DOENÇAS DO ESÔFAGO E ESTÔMAGO

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DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
A DRGE é uma das enfermidades do aparelho digestivo
com maior prevalência mundial. A DRGE tem
manifestações típicas e atípicas, e evolução benigna na
grande maioria dos casos. Sua etiologia é multifatorial,
está relacionada com o desequilíbrio entre fatores de
proteção e agressão.
Todos os indivíduos normais apresentam episódios de
refluxo gastroesofágico ao longo do dia. A defesa normal
esvazia o esôfago rapidamente e os fatores de defesa
protegem a mucosa esofágica. O hábito alimentar,
utilização de etanol e tabaco interferem diretamente neste
mecanismo.
Quadro Clínico:
Sintomas de pirose/ azia e regurgitação são muito
sugestivos de DRGE.
Atualmente o diagnóstico é fechado por um quadro clínico
compatível e a presença de sintomas típicos por mais de
duas vezes por semana e mais de dois meses de duração.
Exames subsidiários:
Endoscopia digestiva alta identifica a presença de
esofagite em apenas metade dos portadores de DRGE,
sendo muito útil para o estadiamento da intensidade desta
doença. Guias de conduta americanos sugerem
tratamento direto, sem investigação complementar nos
casos de sintomas típicos, quando não houverem sinais
de complicações ou sinais de alerta:
- Anemia Ferropriva
- Anorexia
- Disfagia/Odinofagia
- Sangramento Gastrointestinal
- Perda Ponderal
- Idade > 50 anos
- Icterícia
- Massa Abdominal
- História de Neoplasia Abdominal
O segundo e o terceiro Consensos Brasileiros sugerem a
realização de EDA sempre que possível/disponível para
definir a gravidade da doença e orientar o tratamento,
segundo este mesmo autor.
Exames complementares:
A pHmetria esofágica prolongada consiste no exame do
pH intra-esofágico por 24 horas, realizado por sonda
específica para tal dosagem. É indicada principalmente
quando há dúvida diagnóstica e para avaliação de
sintomas atípicos. Nestes casos, recomenda-se o
diagnóstico e tratamento por médicos especialistas.
Tratamento:
Baseia-se na reeducação alimentar e hábitos de vida
Tabela 3 e no bloqueio da secreção ácida gástrica.
Deve-se realizar um plano terapêutico individualizado para
as necessidades do paciente, abordando questões como
hábitos de vida, utilização de drogas lícitas, além de
aspectos emocionais.
Antiácidos tem o efeito curto e aliviam os sintomas
podendo ser prescritos para portadores de sintomas
esporádicos, contudo tem baixa capacidade de
cicatrização.
As medicações que bloqueiam o receptor histamínico
(cimetidina, ranitidina e famotidina) representaram uma
grande evolução por causarem o bloqueio competitivo
deste receptor, causando aumento do pH intragástrico e
levando a cicatrização nos casos leves. Estas medicações
podem perder o efeito durante o uso prolongado, pelo
aumento da secreção de histamina (taquifilaxia).
Ranitidina 150 mg duas vezes ao dia, por período de um a
dois meses.
Após o desenvolvimento dos inibidores da bomba de
prótons (IBP), as drogas do grupo anterior estão caindo
em desuso. Os IBPs inutilizam permanentemente o
receptor mencionado, promovendo uma elevação do pH
intragástrico por período prolongado (alguns se
aproximam de 24h). Como não há perda deste efeito e
têm poucos efeitos adversos, estas drogas podem ser
prescritas por períodos prolongados com segurança.
O omeprazol e o lansoprazol são os representantes mais
utilizados do grupo, nos casos de doença leve
recomenda-se o uso em dose plena Tabela 4 por 2 meses,
associados às medidas comportamentais Tabela 3. Nos
casos de doença intensa não complicada a sugestão é
prescrição de dose dobrada por períodos prolongados
com redução periódica.
Nos casos de DRGE leve, os portadores passam por
períodos de atividade de doença e por períodos de
remição, quando não será necessário medicações. As
medidas listadas na tabela 3 podem ajudar estes
pacientes a manterem longos períodos de remissão. Já
aqueles com formas mais acentuadas de DRGE podem
necessitar de medicação contínua, podendo ser
beneficiados pelo tratamento cirúrgico.
Portadores de formas graves, nos casos de complicações
como úlcera, estenose e esôfago de Barrett, sugere-se o
acompanhamento de especialista, assim como portadores
de sintomas respiratórios.
ÚLCERA PÉPTICA
Trata-se de uma doença onde os fatores de proteção da
mucosa gastroduodenal são vencidos pelos fatores
agressivos. Em cerca de 80% das úlceras gástricas e 95%
das duodenais, a bactéria espiralada H. pylori toca o papel
central da etiologia. Nos casos H. pylori negativos o uso
de drogas anti-inflamatórias não hormonais (AINEs) são o
principal fator desencadeante. Outras situações raras,
devem ser cuidadosamente examinadas e sugerimos
avaliação de especialista.
Quadro Clínico:
A dor epigástrica com ritmo é o sintoma mais típico. No
caso da úlcera duodenal o ritmo é dói-come-passa
enquanto nos portadores de úlcera gástrica é
come-doí-passa. Outro sintoma considerado típico é o
“clocking” caracterizado pelo despertar noturno com dor
que é aliviada por ingestão de alimentos alcalinos. Muitos
pacientes, entretanto, podem não apresentar sintomas, ou
mesmo abrir o quadro clínico com complicações como
perfuração ou sangramento, que são emergências
médicas, necessitando internação.
Exames Subsidiários:
Frente a suspeita clínica de doença ulcerosa péptica, o
diagnóstico é confirmado pelo exame endoscópico da
mucosa gastroduodenal, popularmente conhecido como
endoscopia digestiva alta (EDA). A sua solicitação deve
acompanhar o pedido de pesquisa de H. pylori.
Por convenção, o achado de uma úlcera gástrica deve
acompanhar-se de biópsia das bordas da lesão para
diagnóstico diferencial com câncer em fase inicial. A
biópsia deve ser realizada porque os primeiros estudos
identificaram até 30% de erro na diferenciação de lesões
pépticas e lesões malignas. Acreditamos que este número
seja bem menor hoje, com os aparelhos modernos que
possibilitam melhor visualização da mucosa.
Tratamento:
O tratamento da doença ulcerosa péptica consiste em
remover o agente causal, AINEs ou erradicar o H. pylori e
na cicatrização das lesões. A integralidade deve ser
considerada no tratamento do indivíduo.
Para erradicar o H. pylori prefere-se o tratamento tríplice
com 1 g de amoxacilina, 500 mg de claritromicina e 30 mg
de lansoprazol, tomados duas vezes a dia por 7 dias.
Este esquema tríplice tem altas taxas de sucesso e está
disponível nas medicações disponibilizadas pelo Ministério
da Saúde, separadamente. Para a cicatrização das
úlceras o uso de qualquer IBP em dose plena por 8
semanas é eficaz para a grande maioria dos pacientes.
Tabela 4 apresenta as doses plenas e equivalente dos
IBPs disponíveis no Brasil até o momento da edição deste
artigo, nota-se entretanto que o omeprazol pode ser usado
na dose de 20 mg/ dia.
Não é incomum que complicações sejam a manifestação
inicial da doença ulcerosa péptica, entre elas destacam-se
a estenose pilórica e duodenal, que pode ser tratada
endoscopicamente com dilatação em associação com
IBPs. As úlceras perfuradas apresentam-se com abdome
agudo e foram abordadas no módulo II. No caso das
úlceras hemorrágicas, deve-se garantir o acesso venoso
de preferência com duas veias calibrosas permitindo a
pronta ressuscitação com volume cristalóide e transfusão,
além de usar os IBPs. O procedimento endoscópico deve
ser realizado, idealmente, nas primeiras horas e
consegue-se controlar o sangramento em
aproximadamente 90%.
DISPEPSIA FUNCIONAL
Trata-se de doença funcional do aparelho digestivo com
alta prevalência. Utiliza-se a classificação de Roma III para
definir os distúrbios funcionais do aparelho digestivo e o
principal para o sistema gastroduodenal é dispepsia
funcional, cujos critérios são:
- Dor epigástrica;
- Queimação epigástrica;
- Saciedade precoce;
- Plenitude / empanzinamento pós prandial.
A presença de pelo menos um dos sintomas acima, por no
mínimo três meses, associados a ausência de doença
estrutural é suficiente para o diagnóstico de dispepsia
funcional. O terceiro consenso brasileiro acrescenta a
orientação de excluir ou tratar parasitose intestinal antes
deste diagnóstico.Quadro clínico:
De forma semelhante à doença do refluxo
gastroesofágico, pacientes jovens e sem sinais de alerta
podem ser tratados sem investigação clínica.
Muita atenção com neoplasia pancreática em pacientes
com mais de 50 anos que podem apresentar apenas
sintomas vagos. Neste grupo o diagnóstico diferencial é
sempre mandatório.
A dispepsia funcional pode ser exacerbada por distúrbios
emocionais que frequentemente a acompanham, mas não
são necessárias para seu diagnóstico. Muitas vezes estes
devem ser abordados durante o tratamento.
Outra causa frequente são medicações, principalmente o
grupo de anti-inflamatórios não hormonais; sempre que
possível devem ser descontinuados.
Exame subsidiários:
Exame endoscópico, sempre que disponível é desejável
para diagnóstico diferencial.
Tratamento:
O tratamento deve ser individualizado com reforço ao
estilo de vida saudável, uso de drogas antissecretoras por
períodos variados em dose plena ou metade da dose e
drogas pró-cinéticas (metoclopramida ou domperidona) 10
mg precedendo cada refeição, até quatro vezes ao dia.
A erradicação do Helicobacter pylori, quando presente
pode ser indicada, pois este pode estar associado aos
sintomas.