EXAME FÍSICO ABDOMINAL

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DIVISÃO DO ABDOME
INSPEÇÃO
Alterações simétricas:
Abdome retraído: muito achatado no diâmetro
anteroposterior, com visibilidade dos bordos
costocondrais, cristas ilíacas e sínfise púbica. Ocorre em
indivíduos com caquexia, especialmente naqueles com
desidratação importante.
Abdome globoso: apresentando distensão uniforme e
regular; encontrado em indivíduos obesos, portadores de
ascites, em pacientes com grande meteorismo intestinal
(obstrução intestinal) e em portadores de grandes tumores
abdominais.
Abdome de batráquio: caracterizada por dilatação
exagerada de flanco, com aumento de diâmetro lateral,
ocorrendo em indivíduos com ascite e obesos com
diminuição da tonicidade da musculatura de parede
abdominal.
Abdome em avental: caracterizado pela queda do
hipogástrio sobre a sínfise púbica, ocorre em grandes
obesos, associada à fraqueza da parede muscular.
Alterações assimétricas:
Peristalse visível: obstrução do trânsito intestinal. A
peristalse sempre se processa no sentido do
isoperistaltismo, servindo para identificar o segmento
intestinal sede das contrações, indicando assim, a
localização do obstáculo, ponto onde morrem as ondas
peristálticas.
O peristaltismo visível em estômago indica a existência de
obstáculo em piloro ou em 1ª porção do duodeno; o sinal
acústico é a patinhação e o sintoma associado é o vômito
de estase. A causa mais comum de obstrução de antro
gástrico são o câncer gástrico e úlceras pépticas
estenosantes. A presença de contração em estômago e
peristalse visível em duodeno permitem a identificação de
obstáculo em ângulo duodeno-jejunal.
A presença de ondas peristálticas visíveis em intestino
delgado, denominada de agitação peristáltica de
Kussmaul, são caracterizadas por movimentos rotatórios,
acompanhados de fortes ruídos intestinais, denominados
de borborigmos. Pode ocorrer um segundo tipo de ondas
de peristalse, denominada de peristalse em degrau, as
alças se contraem como em degraus de uma escada.
O peristaltismo de intestino delgado é caracterizado por:
sede em região central de abdome; grande intensidade e
vivacidade das ondas; fenômenos acústicos intensos, com
aspecto metálico, audível sem utilização do estetoscópio;
associação de fortes dores que acompanham os
movimentos peristálticos. As causas mais comuns são
tumores, compressões extrínsecas, aderência, hérnias
encarceradas, doença de Chron.
O peristaltismo do intestino grosso, quando visível, é
constituído por ondas lentas, sendo mais evidente o
peristaltismo do cólon transverso, os sintomas associados
são parada de eliminação de fezes e gases, ocorrendo na
presença de megacólon e câncer de cólon.
Retrações:
As retrações generalizadas ocorrem em indivíduos
caquéticos, como nos casos de pacientes com estenose
de esôfago ou piloro ou em desidratados graves.
Importante apontar a retração generalizada que pode
ocorrer na cólica saturnina, no tétano, meningite e nas
crises tabéticas.
Edema de Parede
O edema quando restrito à região abdominal indica a
existência de processo inflamatório intracavitário.
Sistema Venoso
A presença de vascularização visível em parede
abdominal indica obstáculo na circulação venosa
profunda. As veias que conduzem um caudal aumentado
são caracterizadas pela sua tortuosidade e dilatação;
deve-se definir o sentido da corrente sanguínea para
identificar qual dos sistemas venosos está obstruído. Para
isto utiliza-se a manobra de esvaziamento de um
segmento venoso dilatado
Tipos de circulação colateral:
- Circulação colateral tipo portal: ocorre quando há
obstáculo ao fluxo venoso proveniente do tubo digestivo e
baço em direção ao fígado. É o tipo de circulação colateral
mais frequente, caracterizada por manter o sentido normal
da circulação, sempre centrífuga em relação ao umbigo.
Geralmente melhor percebidas acima da cicatriz umbilical,
quando exuberantes em torno do umbigo confere o
aspecto denominado cabeça de medusa.
- Circulação colateral tipo cava inferior: observa-se ectasia
venosa em andar inferior de abdome e regiões laterais,
sentido da corrente é ascendente. Ocorre quando há
trombose de cava inferior.
- Circulação colateral tipo cava superior- observam-se
ectasias de vasos em andar superior de abdome, sendo o
sentido da corrente, descendente.
- Circulação colateral do tipo misto - associa-se a
circulação colateral tipo portal e de cava inferior, com
sentido da corrente, ascendente.
Outras alterações de parede abdominal
Ainda na inspeção do abdome observar: presença de
cicatrizes cirúrgicas, estrias, herniações. Em pacientes
com hemorragias peritoniais, pode surgir, na região
periumbilical, uma coloração azulada que é denominada
de sinal de Cullen (exemplo: prenhez tubária rota). Em
pacientes com pancreatite hemorrágica pode ocorrer
sangramento retroperitoneal, conferindo uma coloração
azulada em regiões lombares, sinal de Grey Turner.
O umbigo geralmente é plano, quando apresenta-se com
protusão, pensar na possibilidade de ascite ou hérnia
umbilical.
Observar a presença de herniações, que podem ser
umbilical, inguinal, crural ou em áreas onde houver
debilidade de parede, por diástase de musculatura do reto
abdominal ou cicatrizes cirúrgicas.
AUSCULTA
Em condições patológicas os ruídos hidroaéreos podem
estar com intensidade aumentada (exemplo: diarreias,
hemorragias digestivas, suboclusão intestinal ou obstrução
intestinal) ou diminuída ou ausente (exemplo: íleo
paralítico). Os ruídos hidroaéreos podem assumir o tom
metálico, nos casos de obstrução de intestino delgado.
Os ruídos vasculares incluem os sopros que podem ser
sistólicos ou contínuos:
Os sopros sistólicos de maior frequência são os
produzidos no aneurisma de aorta, podem ser audíveis,
em linha mediana do abdome.
Pode ocorrer o sopro hepático em área de projeção do
fígado, na presença de aneurisma de artéria hepática,
cirrose e carcinoma hepatocelular.
Sopros esplênicos podem ser audíveis em hipocôndrio
esquerdo, entre as linhas hemiclavicular e axilar, anterior
esquerdas, ocorrendo em pacientes com malária,
leucemia ou tumores esplênicos.
Auscultar artérias renais (paramediana supraumbilical,
bilateralmente), ilíacas (paramediana infraumbilical,
bilateralmente), femorais (região inguinal).
Sopros contínuos são venosos, ocorrendo quando houver
hipertensão portal, audível sobre a circulação colateral em
região periumbilical, podendo gerar um frêmito no local,
Sinal de Cruveillier-Baumgarten.
PALPAÇÃO
Localização: Limita o número de estruturas a considerar
(exemplo: massa em quadrante superior esquerdo,
considerar afecções de baço do ângulo esplênico do colón
e rim esquerdo), tendo em mente a projeção dos
diferentes órgãos na cavidade abdominal e pélvica e do
retro peritônio nas áreas das divisões topográficas do
abdômen.
- Sensibilidade: A dor provocada pela palpação de uma
massa abdominal ocorre devido a um processo
inflamatório (exemplo: plastrão de epiplon, como ocorre na
apendicite aguda, massa inflamatória na doença de
Crohn) ou a distensão da cápsula do órgão (exemplo:
fígado ou baço agudamente distendido).
- Dimensão: Informa o tamanho da estrutura patológica
encontrada.
- Forma: Cisto, pseudocisto pancreático, tumores sólidos,
são, geralmente esféricos.
- Consistência: É verificada pela resistência da massa à
palpação, variando de acordo com o processo patológico
(exemplo: o carcinoma de fígado pode ser pétreo, o baço
aumentado devido a infecção oferece pouca resistência à
compressão).
- Superfície: pode ser lisa (exemplo: cistos ou
pseudocistos, hepatite, esteatose hepática) ou nodular
(exemplo: tumor, cirrose hepática).
- Mobilidade: A massa que se move com movimentos
respiratórios, está relacionada a uma das vísceras móveis
ou ao mesentério, portanto, dentro da cavidade peritoneal.
A massa fixa deve estar localizada em retroperitônio ou
corresponder à neoplasia infiltrativa de estruturas fixas.
- Pulsação: Massa que apresenta pulso corresponde a
uma dilatação da artéria, apresenta aumento intermitente
de volume da massa a cada sístole cardíaca. Massas
sólidas encostadas na aorta podem transmitir a pulsaçãoarterial, porém não apresenta variação de tamanho de
acordo com o pulso sistólico.
PERCUSSÃO
Pode-se identificar quatro tipos de sons: timpânico,
hipertimpânico, submaciço e maciço. A percussão sobre
uma área sólida revela o som maciço; é o típico som
obtido ao se percutir a região hepática.
O som timpânico pode ser melhor identificado em área
gástrica, na posição supina, devido ao conteúdo gasoso
do estômago (bolha gástrica) e no espaço de Traube.
Através da percussão pode-se realizar ainda a
hepatimetria. Importante apontar que não é um método
seguro para se afirmar que existe hepatomegalia, pois o
órgão pode estar rebaixado, como ocorre em pacientes
com enfisema pulmonar. A fim de determinar se há
hepatomegalia, é necessário estabelecer dois pontos de
referência: o primeiro, na parte mais alta do órgão, na
altura do sexto espaço intercostal, determinado pela
percussão; o segundo, a parte inferior do órgão.
Normalmente o tamanho do fígado na linha mediana é de
5 cm, na linha médio-clavicular é de 10 cm e na linha
axilar anterior, 13 cm.
Ao se percutir a região correspondente ao baço, obtém-se
som timpânico. A área de nítido timpanismo é denominada
de espaço de Traube.
SINAIS SEMIOLÓGICOS