Câncer de próstata

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Referência: aula do prof. Leandro Tavares 
Anatomia da próstata 
Divisão por zonas: 
 
A maior zona é a periférica. Em uma próstata 
normal, ela representa 70% do volume, já a de transição 
representa 20% e a central 10%. Também há um estroma 
fibromuscular anterior, acima da uretra. 
A HPB (hiperplasia prostática benigna) se 
desenvolve exclusivamente na zona de transição. Esses 
20% é de onde se origina a hiperplasia. É ao redor da 
uretra, e é por isso que, quando há um crescimento da 
zona de transição, obstrui essa parte da uretra. 
Os tumores de próstata se originam, 85% das 
vezes, na zona periférica, daí a importância do toque retal. 
Diferentemente da HPB, o câncer de próstata também 
pode se desenvolver na zona de transição, embora seja 
um percentual bem menor 10-15%. A característica 
especial desses tumores é a produção de altos níveis de 
PSA. Pode ser um tumor menos agressivo em fase inicial, 
mas que já tem PSA bem elevado. 
Epidemiologia 
• Tumor sólido mais comum do homem 
o 65.840 novos casos em 2020 (Brasil) 
o 233.000 (USA) 
o Paraíba: 1.740 casos 
• Segunda causa de morte oncológica no homem: 
perde apenas para o câncer de pulmão. 
o 15.893 mortes em 2019 (Brasil) 
o 191.000 mortes em 2020 (USA) 
• Incidência em elevação e maior em países 
desenvolvidos 
• No passado, o diagnóstico era feito pela 
sintomatologia, o que significava que era 
descoberto já em fase avançada. 
• Atualmente, 80% dos tumores que são 
diagnosticados são impalpáveis – diagnóstico 
precoce. 
• Incidência crescente: devido ao aumento da 
longevidade e do estilo de vida ocidental (dieta 
calórica e sedentarismo). 
• Risco de 1 caso a cada 6 homens (18%): mesma do 
câncer de mama nas mulheres. 
• Mortalidade vem caindo: devido ao diagnóstico 
mais precoce, melhora no arsenal terapêutico, 
cirurgia com maior potencial de cura, radioterapia 
mais avançadas, bem como quimioterapia e 
hormonioterapias mais eficazes e com menos 
efeitos colaterais. 
A crescente incidência vem acontecendo devido 
ao aumento da longevidade. Quanto mais se vive, maior a 
probabilidade de se ter câncer de próstata. É ideal 
perguntar sobre o estilo de vida do paciente. 
Incidência por países 
 
Fatores de risco 
Não são fatores de risco: história de 
DST/prostatite, vasectomia, níveis séricos de estrogênios 
e androgênios, deficiência de vitamina D (vitamina D inibe 
a proliferação celular prostática – protege para que a 
proliferação seja menor, mas trabalhos mostraram que 
não há relação com CA de próstata), tabagismo, etilismo. 
São reconhecidamente fatores de risco: 
• Idade avançada 
• Cor negra: possuem uma sequência CAG CURTA 
no braço longo do cromossomo Xq11-12 – maior 
sensibilidade dos andrógenos e aumento na 
proliferação celular. Asiáticos têm sequência 
longa, o que os protege do câncer de próstata. 
• História familiar (10 a 20% dos casos) 
• Mutações BRCA-1 e BRCA-2 
 
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• Mutação HPC-1 (Hereditary Prostate Cancer 1) 
• IGF-1: aumenta a proliferação celular e inibe a 
apoptose 
• Estilo de vida: dieta rica em gorduras, obesidade 
(eleva os níveis de insulina e do IGF-1, o que 
aumenta proliferação celular e leva a um estado 
de inflamação no paciente). 
Estudos de autópsia vs. presença de câncer: não 
necessariamente se reflete em câncer de próstata clínico. 
 
Patologia 
O tipo histológico predominante é o 
adenocarcinoma acinar (95% dos casos). O não 
adenocarcinoma representa apenas 5% dos casos: 
• Carcinomas de células de transição (90%): as 
células de transição podem vir da uretra 
prostática ou pode ser tumor de bexiga que 
invade a próstata por contiguidade. 
• Carcinomas neuroendócrinos (células pequenas): 
são muito agressivos e não elevam PSA. 
• Sarcomas: geralmente não elevam PSA, crescem 
rápido e obstruem rápido. São mais comuns em 
adultos jovens e têm prognóstico bem ruim. 
Adenocarcinoma acinar 
 
• 70% estão localizados na zona periférica 
posterior, daí a importância do toque retal. 
• 80% dos casos é multifocal, acometendo várias 
regiões, e geralmente são bilaterais. Isso é 
importante, porque tem alguns tratamentos para 
câncer de próstata tentando não retirar a próstata 
do paciente, tratando focalmente, mas ainda são 
experimentais. 
• Organização glandular: tem menor tamanho, alta 
aproximação, pouca ou nenhuma ramificação, 
bem como ausência da camada externa de células 
basais. 
Quando o patologista tem dúvida na biópsia, ele 
pede um exame imunohistoquímico para identificar se 
tem ou não a camada de células basais, pois o câncer de 
próstata é o único que perde essa camada. 
• Quanto mais distorcida a glândula, pior o grau 
histológico e pior o prognóstico. 
A célula do adenocarcinoma tem um citoplasma 
abundante, nucléolo proeminente e pleomorfismo baixo. 
Apesar de ser totalmente diferente da célula de 
arquitetura normal, entre elas, são mais parecidas. 
• Para diagnóstico mais preciso: 
o Imunohistoquímica: anfametilacil 
coenzima A racemase (AMACR) 
• High Grade Prostatic Intraepitelial neoplasia 
o Possível lesão precursora do câncer de 
próstata. 
o Lesão idêntica à do câncer de próstata, 
porém com arquitetura preservada. 
 
Proliferação atípica de pequenos ácinos (ASAP) 
Não confirma o diagnóstico de câncer, mas eleva 
o risco de ter câncer de próstata em outras áreas que não 
o local biopsiado. Há uma chance de até 30% de haver 
câncer em uma nova biópsia, em áreas próximas a ele. É 
como se fosse uma lesão satélite. 
• Conduta: repetir a biópsia dentro de 6 a 8 
semanas. 
Escore de Gleason 
 
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• Varia de 1 a 5 de acordo com o aspecto 
histopatológico da arquitetura glandular 
• Soma do grau primário (em maior quantidade na 
lâmina) + grau secundário (segundo em maior 
quantidade). Quando se soma tudo, pode variar 
de 2 a 10. 
o 2 a 5 – bem diferenciado: pode optar por 
conduta vigilante 
o 6 a 7 – moderadamente diferenciado 
o 8 a 10 – pouco diferenciado: mais 
agressivos. Esse paciente tem uma 
chance altíssima de morrer em pouco 
tempo devido ao câncer. 
Obs.: a atual classificação é a da ISUP 2016 (de 1 a 
5). 
Formas de disseminação 
• Disseminação local: bexiga, uretra, vesícula 
seminal, linfonodos. 
• Disseminação hematogênica: ossos; através do 
plexo de Batson, invade primeiro vértebras 
lombares e depois disseminam pelo esqueleto. 
• Disseminação linfática: linfonodos pélvicos. 
Podem haver micrometástases em qualquer uma 
dessas três situações. 
Metástases 
• Por via hematogênica: segue a sequência → 
coluna lombar → fêmur proximal → pelve → 
coluna torácica → costelas. 
As lesões ósseas metastáticas são osteoblásticas, 
ou seja, produzem mais osso, mas vão destruindo a 
arquitetura do órgão com mais tecido ósseo. São lesões 
hiperdensas ou radiopacas. 
 
Sintomas 
Vai depender da fase do tumor. Se for uma doença 
localizada, é assintomático. Os sintomas aparecem na 
doença avançada e vão depender de onde estão as 
metástases. 
• Uretra, colo vesical ou trígono da bexiga: queixas 
miccionais obstrutivas ou irritativas. 
• Ossos: dor óssea. 
• Coluna vertebral e medula espinhal: sintomas de 
compressão medular (parestesias, fraqueza das 
extremidades inferiores, incontinência urinária ou 
fecal). 
Portanto, é preciso fazer exame anual na busca da 
doença. 
Sinais 
São percebidos através do exame físico 
• Toque retal: endurecimento ou nodularidade. 
• Exame das extremidades: linfedema. 
• Exame neurológico: sinais de compressão 
medular (fraqueza e espasticidade em MMII) e 
exaltação do reflexo bulbocarvenoso. 
Esses sinais eram mais vistos antigamente, 
quando haviam diagnósticos tardios de câncer de 
próstata. 
Achados laboratoriais 
• Doença localizada: alteração do PSA. 
• Doença avançada 
o Azotemia: obstrução ureteral bilateral ou 
de extensão do câncer para o trígono da 
bexiga. 
o Aumento da fosfatase ácida sérica: 
liberada através do osso;ocorre em 
doença localmente avançada. 
o Anemia: doença metastática (invasão de 
osso e medula óssea), síndromes 
paraneoplásicas. 
Antígeno prostático específico 
• Em 30% dos casos, o câncer de próstata vem com 
PSA normal. É preciso combinar com toque retal e 
biópsia. 
Trata-se de uma protease sintetizada no epitélio 
prostático, sendo excretada no fluido seminal. Contudo, 
uma parte é liberada para o sangue. A função dessa 
enzima é a liquefação do fluido seminal, para facilitar que 
o espermatozoide possa nadar até o óvulo, durante a 
fecundação. 
As células cancerígenas causam mais lise celular e 
elevam sua concentração sérica, não é porque as células 
 
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produzem mais PSA, mas sim porque elas proliferam 
muito, causam lise celular e jogam PSA na circulação 
sanguínea. 
Embora o PSA seja órgão-específico, ele não é 
câncer específico, pois existem outras situações a nível de 
próstata que podem alterar os níveis dessa enzima. 
• Fatores que não alteram o PSA: toque prostático, 
cateterismo vesical, cistocospia. 
• Fatores que alteram o PSA: idade, prostatite, 
infarto prostático, ITU, HPB, retenção urinária, 
cálculos, ejaculação (não ter relação sexual 48h 
antes da coleta), exercícios físicos. 
PSA = antígeno prostático específico 
• Produzido por tecidos prostáticos benignos e 
malignos, podendo circular na forma livre ou 
ligada. 
• Marcador usado como método diagnóstico e de 
controle terapêutico. 
• Estratifica o risco de câncer. 
Risco de CaP em pacientes com PSA abaixo de 4,0 ng/dl 
 
Não pode dizer que não há probabilidade de 
câncer de próstata em casos de PSA baixo. É importante 
pedir PSA anualmente para justamente acompanhar esse 
marcador, porque isso vai dar um resultado mais 
fidedigno. 
Métodos de refinamento dos resultados do PSA 
• Cinética do PSA: quanto mais rápida, maior a 
probabilidade. É por isso que é importante 
acompanhar o PSA anualmente. Existe um limite 
de 0,5 ng/dl por ano. 
• Densidade do PSA: volume de próstata e nível de 
PSA; acima de 0,1-0,15, maior probabilidade. Pega 
o tamanho da próstata (ex.: 50g) e divide por 10, 
esse será o valor de PSA máximo que o paciente 
pode ter (ex.: 50/10 = 5 ng/dl). 
• Relação PSA livre/PSA total: ligado a proteínas. 
• PSA vs. idade: tabela de Osterling. 
Tabela de Osterling – valores normais do PSA 
 
PCA3 – marcador urinário 
• Especificidade: 83% 
• Valor preditivo negativo: 90% 
• Exclusivo da próstata 
• Não é alterado pela HPB, prostatite, idade ou pelo 
volume prostático. 
• Redução de biópsias desnecessárias: tirar dúvida 
para saber se pode só observar ao invés de fazer 
biópsia. 
• O resultado vem: positivo ou negativo. 
• Alto custo 
Diagnóstico 
• Paciente assintomático 
• Dosagem de PSA total 
• Exame de toque retal 
• Biópsia de próstata 
 
Estadiamento 
 
 
 
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O tumor mais identificado, hoje em dia, é o T1C. 
Estratificação pelo risco 
 
Exames de imagem 
• Ressonância magnética endorretal: é o método de 
escolha. 
o Avalia: extensão tumoral extracapsular, 
invasão de vesículas seminais, doença 
linfonodal e metástases ósseas pélvicas. 
o Acurácia maior com a RM 
multiparamétrica, 3 Tesla e Bobina ER 
▪ Anatômica: sequência ponderada 
em T2. 
▪ Funcional: difusão + perfusão + 
espectroscopia. 
• Tomografia computadorizada: valor limitado, 
baixa resolução quando comparada à RNM, 
reservada apenas para pacientes com alto risco de 
doença linfonodal. 
• RM multiparamétrica 
• Cintilografia óssea: altamente sensível, mas pouco 
específica (não diferencia metástase de lesão 
regenerativa ou degenerativa); na dúvida, faz 
biópsia ou RNM. Está indicada em caso de dor 
óssea, PSA > 20 ng/dl, T3, Gleason ≥ 7. 
o Geralmente, em paciente com PSA abaixo 
de 20, a cintilografia vai dar negativa. 
• PET SCAN 
o Medicina nuclear 
o Radiofármaco habitual é o FDG (18-
FLUORO-DEXOXIGLICOSE): 
▪ Não é bom, porque detecta áreas 
de metabolismo celular 
aumentado e o metabolismo 
celular do câncer de próstata é 
baixo. Além disso, ele é excretado 
pela urina e o câncer de próstata 
fica muito próximo, então não se 
sabe se é tumor ou apenas 
eliminação do marcador. 
o Atualmente, faz PET com PSMA, que 
detecta metástases ósseas, linfonodais e 
recidiva local. 
o Positiva em PSA a partir de 0,5 ng/dl. 
Screening 
• Permanece a controvérsia, uma vez que não 
consegue separar os tumores normais dos 
indolentes. 
Prevenção 
• Mudar estilo de vida: exercícios físicos, dieta 
hipocalórica, relações sexuais frequentes. 
• Ingestão de inibidores da 5-alfa-redutase, 
vitaminas e macronutrientes, licopeno: sem 
evidência. 
• Exposição solar – vitamina D: sem evidência. 
Tratamento 
O tratamento depende do estadiamento, se é 
doença localizada, localmente avançada ou avançada. 
• Fatores a serem considerados: idade, expectativa 
de vida, comorbidades, atividade e interesse 
sexual, perfil psicológico, nível do PSA, 
estadiamento e escore de Gleason. 
1. Doença localizada: vigilância ativa, cirurgia radical, 
radioterapia. 
1.1 Vigilância ativa: geralmente em tumores indolentes. 
• Homens com câncer localizado e em estágio inicial 
– baixo ou muito baixo risco. 
• Idosos (> 70 anos) com comorbidades ou baixa 
expectativa de vida. 
• Apenas intervir quando houver evolução da 
doença. 
• Avaliações seriadas de toque retal e PSA. 
• Biópsias de seguimento a cada ano ou a cada 2 
anos. 
• Mudança de conduta no primeiro sinal de 
progressão clínica. 
• Tumores com características indolentes. 
• Série de Toronto (DR, Klotz) – 70% de pacientes 
em vigilância não precisaram de tratamento. 
1.2 Prostectomia radical 
• Método mais utilizado – padrão-ouro 
• Técnica de preservação dos feixes 
neurovasculares (Patrick Walsh): são nervos 
importantes para a continência e para a ereção. 
• Melhor para pacientes mais jovens 
• Estimular reinício da atividade sexual o mais 
precoce possível 
• Baixos índices de incontinência grave (< 3%) 
 
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• Oferece uma boa qualidade de vida pós-
operatória. 
 
A cirurgia pode ser feita pela técnica aberta 
(retropúbica ou perineal), laparoscópica ou robótica. 
Existem controversas sobre a necessidade de 
linfadenectomia. O prognóstico depende do grau 
anatomopatológico, estágio da doença e resposta do PSA. 
• Toda vez que faz cirurgia, o PSA tem que ficar 
abaixo de 0,2 ng/ml já nos 30 dias iniciais. 
• Sobrevida livre de doença aos 10 anos: 70 a 90%. 
• Morbidades associadas ao ato cirúrgico: 
sangramentos, incontinência, disfunção erétil etc. 
• Melhor resultado oncológico que a radioterapia e 
que a observação vigilante. 
• O PSA deve cair a níveis não detectáveis dentro de 
6 semanas da cirurgia, na maioria dos casos. 
 
 
Para pacientes com obesidade mórbida, a melhor 
técnica é a perineal. Só muda a via de acesso, a cirurgia é 
a mesma (remoção da próstata e das vesículas seminais, 
depois une bexiga com uretra remanescente). 
 
 
Complicações 
• Hemorragia intra e trans-operatória 
• Disfunção erétil 
• Incontinência urinária 
• Estenose da anastomose vésico-uretral 
• Linfocele 
• Abscesso pélvico – Grave!! 
1.3 Radioterapia conformacional – 3D 
• Terapia com feixe externo – conformacional 3D: 
analisa forma, tamanho e volume da próstata de 
cada paciente e faz uma dose de radiação 
selecionada para cada indivíduo. 
• Uso de privação de androgênios neoadjuvante: 
reduzir volume prostático. 
• Braquiterapia (Iodo-125, Ouro ou Paladium) 
• Colocação de sementes radioativas por meio de 
USTR 
• Efeitos colaterais: complicações retais e vesicais, 
dose entre 72 e 80Gγ, ruim se tiver HPB associada. 
Tratamento em pacientes super selecionados (não 
suportam cirurgia ou são muito idosos) 
1.4 Crioterapia 
• Ablação tecidual usando temperaturas 
extremamente baixas (< 40°C) em 2 ciclos 
• Lesão celular direta e vascular 
• Aparelho criocirúrgico com sondas múltiplas 
• Via percutâneaguiado por USTR – via períneo (2h) 
• Acompanhamento é difícil 
• Disfunção erétil como efeito colateral a 
considerar 
• Resultados controversos na literatura 
O grande problema é que o câncer de próstata é 
multifocal, então é difícil de destruir todos os focos. 
1.5 HIFU – USG focada em alta intensidade 
• Destruição focal: poupando a próstata normal e 
estruturas ao redor. 
• Temperaturas acima de 100°C 
• Perda do PSA como indicador confiável 
 
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• Ainda não existem dados robustos que indiquem 
seu uso rotineiro 
2. Doença localmente avançada (T3) 
• Tumores com extensão extracapsular (T3a) ou 
acometimento de vesículas seminais 
• Cerca de 10% dos casos recém diagnosticados 
• Alto risco de progressão 
• Não tem indicação de observação ou vigilância 
ativa 
• O tratamento ideal é reconhecidamente o 
multimodal: prostatectomia radical + radioterapia 
adjuvante. 
Riscos inerentes à cirurgia 
• Incontinência urinária: por lesão do esfíncter 
urinário externo; incontinência de esforço. 
• Disfunção erétil: por lesão dos nervos cavernosos. 
A recuperação da função sexual geralmente 
acontece dentro de 6 a 24 meses após a cirurgia. 
A potência pode ser melhorada com o uso 
precoce de inibidores da 5-fosfodiesterose (PDE-
5) (“reabilitação peniana”). 
3. Doença avançada (metastática ou recidivada) 
 São os tumores que apresentam recorrência após 
tratamento primário curativo ou tumores que se 
apresentam metastáticos desde o seu diagnóstico. A 
opção terapêutica consiste na hormonioterapia, por meio 
do bloqueio de testosterona a níveis de castração. Esse 
tratamento objetiva prolongar a vida do doente e prevenir 
ou postergar os sintomas associados à progressão da 
doença, melhorando a qualidade de vida dos pacientes e 
reduzindo a morbidade do tratamento. 
 O bloqueio hormonal pode ser em diversos pontos 
do eixo: 
• Hipotálamo-hipófise 
• Glândulas suprarrenais 
• Testículo 
• Receptores androgênicos no interior da célula 
prostática 
Efeitos colaterais: diminuição ou ausência de 
libido, impotência, ondas de calor, diminuição dos 
testículos e do pênis, sensibilidade e crescimento do 
tecido mamário, osteoporose, anemia, diminuição da 
agilidade mental, perda de passa muscular, ganho de 
peso, fadiga, aumento do colesterol, depressão. 
Refratário à hormonioterapia: ocorre quando o 
PSA volta a subir, mesmo na vigência do tratamento 
hormonal. Nesse caso, deve-se lançar mão da 
quimioterapia (docetaxel, cabazitaxel, mitoxantrona, 
estramustina). 
O tratamento hormonal deve ser suspenso? Não, 
pois a inibição dos receptores androgênicos sinaliza que 
permitir que os níveis de testosterona voltem a aumentar 
afeta os resultados do tratamento. 
Hoje em dia, alguns protocolos já indicam entrar 
com os dois tratamentos ao mesmo tempo – 
quimioterapia + hormonioterapia. 
Outras opções 
• Cetoconazol: interfere na síntese de esteroides 
pela adrenal e de testosterona pelas células de 
Leydig, levando a uma queda abrupta dos níveis 
de testosterona. 
o Associação com hidrocortisona por 
apresentar um declínio rápido em sua 
eficácia. 
o Dose sugerida: 400 mg de 8 – 8 horas. 
o Considerada terapia de 2ª linha, devido 
aos efeitos adversos. 
• Abiraterona: ela age através da inibição seletiva e 
irreversível da enzima CYP17, responsável pela 
síntese de androgênios na suprarrenal e no 
interior do tumor a partir do precursor 
pregnolona. 
o Usada associada com a prednisona. 
o Dose diária única de 1000 g ao dia (4 
comprimidos de 250 mg) 1h antes ou 2h 
após refeição. 
o Sobrevida média de 14,8 meses vs. 10,9 
meses do grupo placebo: tempo de 
progressão do PSA, sobrevida livre de 
progressão, número de pacientes que 
apresentam redução do PSA após o 
tratamento, atraso na progressão das 
lesões ósseas, menos efeitos adversos. 
• Enzalutamida – Xtandi: ela se liga ao receptor de 
androgênio dentro da célula, inibindo sua 
translocação para o núcleo e ligação com a 
molécula de DNA. Com isso, ela inibe a síntese de 
fatores essenciais para a multiplicação celular. A 
dose recomendada é de 160 mg dose única diária 
(4 cápsulas de 40 mg) e não necessita uso 
concomitante de corticoide. 
o O estudo PREVAIL aleatorizou 1.717 
pacientes com câncer de próstata 
metastático resistente à castração não 
expostos previamente à quimioterapia, 
 
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que receberam enzalutamida ou placebo. 
O estudo foi fechado precocemente, pois 
uma análise pré-planejada já 
demonstrava um benefício para o braço 
enzalutamida (32,4 vs. 30,2 meses). Além 
disso, a droga postergou o tempo até a 
elevação do PSA, tempo até a primeira 
complicação óssea pela doença e, assim 
como a abiraterona, postergou o início da 
quimioterapia. 
o Preço mensal = R$ 13.500,00