Doenças Anexiais e Ovarianas

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Nanda Prado – Turma 91 – Ginecologia e Obstetrícia 
 
 
Doenças Anexiais e Ovarianas
 
Introdução 
 
O câncer ovariano representa uma doença grave, inclusive 
de maior gravidade em relação às neoplasias mamárias, 
endometriais e uterinas, de forma que cerca de 2/3 das 
mulheres com essa condição falecem 
 
No Brasil, representa o oitavo câncer mais comum em 
mulheres, apesar de apresentar incidência reduzida quando 
comparado aos países desenvolvidos, e, de uma forma 
geral, é considerado 23% de todos as neoplasias malignas 
ginecológicas, mas abarca cerca de 47% das mortes 
 
 
 
Afeta especialmente mulheres de idade superior a 60 anos 
de idade e seu diagnóstico é dado em estágios avançados 
por ser uma condição assintomática e os métodos de 
rastreios serem pobres e falhos 
 
Nesse sentido, a maioria das pacientes é diagnosticada nos 
estágios 3 e 4, quando o câncer de ovário passa a 
manifestar sintomatologia exuberante com presença de 
ascite, distensão abdominal e massas palpáveis, enquanto 
 
alguma minoria recebe diagnóstico em estágio 1 como um 
achado ocasional de prognóstico excelente, notadamente 
sobrevida em 5 anos de 93% 
 
 
 
O principal fator de risco para câncer de ovário é a idade, 
com mediana de incidência aos 63 anos (acima de útero e 
mama) e queda do risco após os 80, seguido de histórico 
familiar em caso de um parente direto, especialmente 
linhagem materna, e, por fim, nuliparidade com aumento 
do risco em cerca de 2 a 3 vezes 
 
 
Carcinoma Seroso de ovário estágio 3C em tomografia 
computadorizada que demonstra tumor volumoso e heterogêneo, 
ascite (líquido escuro circundando a lesão e praticamente todo o 
abdome) e linfonodos retroperitoniais aumentados (seta menor) 
 
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A história familiar se relaciona a genes oncológicos 
importantes, tais como BRCA 1 (41 a 46%) e BRCA 2 (10 a 
27%) mutantes, além da própria Síndrome de Lynch, com 
risco em até 10%, embora predomine casos de neoplasias 
intestinais e endometriais 
 
Dentre os fatores de proteção, se destaca a multiparidade, 
notadamente três ou mais filhos; o uso prolongado de 
anticoncepcionais (> 5 anos); idade de primeiro parto 
precoce (< 25 anos); menopausa precoce (< 45 anos); e 
salpingectomia: prévia, com redução de 50% do risco 
 
Nesse sentido, é recomendada a realização de 
salpingectomia em mulheres que irão realizar histerectomia 
ou laqueadura com intuito de prevenir o desenvolvimento 
desse câncer 
 
Massas Anexiais 
 
As massas anexiais são eventos muito comuns ao longo 
da vida das mulheres, ultrapassando 25% de incidência na 
pré-menopausa, especialmente após a popularização da 
ultrassonografia, sendo que a grande maioria representa 
cistos simples benignos 
 
 
Cistoadenoma ovariano, neoplasia benigna representada com cápsula 
fina e homogênea com interior fluido e límpido, retirado por imagem 
suspeita mista sólido-cística 
Os achados das massas anexiais podem variar com a fase 
do ciclo, podendo representar corpo lúteo hemorrágico ou 
folículo ovariano não rompido, enquanto na pós-
menopausa há um aumento do risco de câncer, mas não 
necessariamente 
 
Dentre os diagnósticos diferenciais de massas anexiais e 
ovarianas de causas ginecológicas e benignas, se destacam 
os cistos funcionais, derivados do processo ovulatório 
folicular ou corpo lúteo hemorrágico, sendo facilmente 
reconhecidos pela clara correlação com fase do ciclo 
menstrual 
 
Nessa mesma classificação, se destacam endometriomas, 
notadamente massas homogêneas de conteúdo denso 
associadas a foco de sangramento e reabsorção na 
formação do ‘‘cisto chocolate’’; abcesso tubo-ovariano, o 
qual se apresenta com manifestações clínicas relevantes 
associadas; e teratoma maduro, um tumor germinativo 
resultante de células dos 3 folhetos embrionários, 
apresentando densidades totalmente diferentes que 
favorece processos de torção ovariana (abdome agudo 
com indicação cirúrgica imediata) 
 
Ainda nesse grupo, se destacam cistoadenoma seroso, 
uma neoplasia benigna de imagem de risco representada 
por massa mista o que acaba determinando abordagem 
cirúrgica; cistoadenoma mucinoso, notadamente os 
maiores tumores em seres humanos; e hidrossalpinge, 
como resultado de doença inflamatória pélvica crônica, que 
se apresenta com uma imagem tortuosa da trompa pela 
presença de líquido na simulação de septos tumorais 
ovarianos 
 
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Cistadenoma Mucinoso ovariano, um tumor benigno que, quando se 
rompe, determina a formação de pseudomixoma por disseminação da 
mucina no peritônio, determinando implantes císticos nas mais variadas 
localizações de cavidade abdominal 
 
Por fim, ainda dentro desse grupo, se considera a prenhez 
ectópica como importante diagnóstico diferencial, inclusive, 
deve ser a primeira hipótese em mulheres na menacme, 
demandando a solicitação de B-HCG; além de mioma 
subseroso (metade das massas pélvicas é mioma e a outra 
metade é câncer), que não são bem identificados ao 
ultrassom; e resquícios mullerianos, notadamente 
fragmentos embriológicos 
 
 
Prenhez ectópica, com imagem demonstrando útero vazio e em sua 
periferia, lesão mista sólido-cística (periferia solida e interior cístico) 
com vesícula vitelínica central 
 
Dentre o grupo dos diagnósticos diferenciais de causas 
ginecológicas e malignas, se destacam os tumores malignos 
de cinco famílias diferentes, notadamente carcinomas 
epiteliais (seroso, mucinoso, borderline, coriocarcinoma e 
endometrioide), tumores de linhagem germinativa 
(disgeminoma comótimo prognóstico e teratoma imaturo 
com prognóstico péssimo), tumor de cordões sexuais 
(tumor da granulosa e tecoma, ambos de prognóstico 
bom, afetando faixa etária de 40 a 50 anos, com pelo 
menos 50% deles produzindo estradiol e testosterona); 
tumor do estroma (mesenquimais, sarcomas, linfomas e 
neuronal) e metastático (mais famoso é o tumor de 
Krukenberg, quando o foco primário é algum câncer de 
TGI com metástases para ovário, portanto, é obrigatória a 
investigação desse sistema diante de massa pélvica, 
preferencialmente por endoscopia e colonoscopia) 
 
Dentre as etiologias não ginecológicas, se destacam causas 
benignas, tais como diverticulite; abcesso apendicular de 
origem proctológica; tumor de bainha neural como 
Swichannoma; divertículo de ureter; rim pélvico; e 
divertículo de bexiga, enquanto dos quadros malignos 
podem ser primários ou metastáticos, relacionados 
principalmente ao trato gastrointestinal ou urinário 
 
 
Carcinoma Seroso de ovário tipo 2A (pela invasão das trompas), com 
tomografia computadorizada demonstrando massa amplas ocupando a 
área entre as duas setas, de característica císticas e sólidas 
 
Diagnóstico 
 
O médico generalista deve ser capaz de extrair história 
clínica detalhada, com detalhamento do interrogatório dos 
diversos aparelhos, especialmente trato gastrointestinal e 
urinário, e antecedentes familiares e pessoais; realizar o 
exame físico e solicitar os exames de ultrassonografia 
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transvaginal e CA-125, sendo que outros testes 
complementares estão a cargo do especialista 
 
As principais manifestações clínicas associadas a massas 
anexiais e ovarianas incluem dor ou peso abdominal (50%); 
distensão abdominal por ascite (50%); tumoração palpável 
pelo paciente (50%); queixas gastrointestinais (20%), 
incluindo diarreia, constipação, tenesmo e meteorismo, 
refletindo compressão de vísceras; queixas urinárias 
(20%), polaciúria, noctúria e tenesmo vesical, associadas à 
compressão de bexiga; emagrecimento (15%), sendo um 
dos tumores que mais induzem caquexia pelo alto 
consumo de albumina pela ascite, geralmente paradoxal 
(braços e pernas magras e barriga grande); distúrbios 
menstruais ou sangramentopós-menopausa (2%) 
 
 
Sensibilidade e especificidade de sintomas associados ao câncer 
ovariano, note que sintomas isolados são pouco específicos, enquanto 
combinados tornam a especificidade alta 
 
Em relação ao exame físico, primeiramente é necessária 
a avaliação do estado geral, especialmente na procura de 
caquexia; seguida de um exame abdominal rigoroso, 
verificando a presença de massas e/ou ascite 
 
Além disso, o exame de toque bimanual deve ser realizado 
com intuito de identificar a presença de tumores pélvicos 
ou ovários palpáveis na pós-menopausa, período na qual 
haveria a regressão desses órgãos, porém se trata da faixa 
etária de risco, especialmente quando mais de 5 anos 
menopausada 
 
Além disso, devem ser buscados ao exame físico sinais de 
ação hormonal, notadamente androgenização com 
pilificação aumentada, acne e alopecia ou estímulo 
estrogênico pós-menopausa com vagina rósea e lubrificada 
não característica da paciente em climatério sem 
reposição hormonal, apesar de ser uma minoria de 
tumores que geram esse tipo de alteração 
 
Outras alterações sistêmicas podem estar presentes, com 
destaque para o derrame pleural, um indicativo de 
carcinomatose peritoneal que acarreta a obstrução de 
vasos linfáticos os quais drenam líquido peritoneal e pleural, 
podendo acarretar disseminação para a pleura 
 
Em pacientes com suspeita de massa anexial, a 
ultrassonografia transvaginal é o exame de escolha, exceto 
em crianças e virgens que devem necessariamente fazer 
por via abdominal, embora o padrão ouro para 
investigação etiológica seja a ressonância magnética (não 
é função do generalista) 
 
 
Lesão ovariana cística com vegetações em seu interior, sendo que o 
ideal é associar doppler colorido para detectar vascularização 
(marcador de risco importante para câncer) 
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Na ultrassonografia devem ser analisados os parâmetros 
de morfologia da lesão, na classificação em císticas, quando 
formação de conteúdo anecoico (escuro e totalmente 
homogêneo); mista; e sólida, quando completamente 
espessada e preenchida por tecido 
 
Além disso, outro critério é a ecogenicidade da lesão, 
classificada em homogênea (benignidade) e heterogênea 
(risco), ademais, a presença de características especiais 
denota potencial maligno, tais como espessamento de 
cápsula, septação (transversais ou longitudinais), vegetação 
(especialmente quando alta vasculatização e/ou tamanho 
aumentado) e ascite 
 
 
Ultrassonografia Doppler Colorida de câncer ovariano com aspecto 
misto multiloculado e alta vascularização em seu interior 
 
Por fim, deve ser determinado o volume da lesão, por 
meio de três eixos, sendo dois deles determinado em um 
mesmo corte e terceiro em outro, multiplicados por uma 
constante, notadamente 0,52, de forma que tumores 
muito grandes apresentam indicação de complementação 
com ultrassonografia abdominal 
 
Dentre os exames laboratoriais, deve ser solicitado 
hemograma e outros exames gerais a depender do caso; 
B-HCG em todas as pacientes no menacme, por suspeição 
de prenhez ectópica, mesmo em laqueadas; CA-125, o 
marcador sérico mais importante na investigação de tumor 
anexial na pós-menopausa; e outros marcadores, como 
CEA, alfa-fetoproteína, B-HCG, estradiol, testosterona e 
CA-19-9 devem ser solicitados apenas pelo especialista 
 
 
Cistoadenocarcinoma Seroso border-line de ovário que apresenta 
todas as características de risco na ultrassonografia, tais como cápsula 
espessa, septos grosseiros e vegetações projetadas em áreas císticas 
 
O CA-125 é um exame limitado para pacientes na pré-
menopausa porque ele se encontra positivo em diversas 
condições benignas, tais como endometriose (usado até 
para acompanhar evolução de tratamento), gravidez, 
menstruação e câncer de endométrio, porém dentro de 
um limite porque valores extremamente elevados, como 
2000, obviamente não denotam condições ‘‘benignas’’ 
 
Em mulheres pós-menopausa, deve ser calculado o escore 
para risco de malignidade denominado RMI (risk of 
malignancy indez score), que inclui critérios de 
ultrassonografia, idade e CA-125 
 
RMI = Ultrassom x Idade x CA-125 
 
Para a categoria ultrassom, se considera 1 ponto para cada 
um dos seguintes itens: lesão bilateral, áreas sólidas, cisto 
multilocular, ascite e metástases, sendo que 0 pontos 
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equivalem a score 1; 1 ponto equivale a score 2; e 2 ou 
mais pontos determinam score 3 
 
Quanto a idade, se considera o score 1 para pré-
menopausa e 3 para pós-menopausa, enquanto o valor de 
CA-125 é absoluto na equação, de forma que resultados 
acima de 200 representam alto risco de malignidade 
 
 
Massa anexial mista bastante heterogênea 
 
Por outro lado, para mulheres na pré-menopausa, o escore 
de escolha é o IOTA (International Ovarian Tumor Analysis), 
que abarca critérios de ultrassonografia, status menstrual, 
idade e CA-125 na análise, calculado em softwares online 
 
 
Cisto simples ovariano (< 8 cm) em ovário direito na pré-menopausa, 
característico de cisto folicular, com reabsorção espontânea entre 3 
semanas e 3 meses 
 
Nos casos específicos de cistos simples de baixo risco, é 
considerado apenas o diâmetro como parâmetro, de 
forma que valores acima de 8 a 10 cm na pré ou 6 a 8 cm 
na pós menopausa indicam investigação 
Propedêutica 
 
Pacientes que ainda não tiveram menarca, mas 
apresentaram identificação de massa pélvica, devem ser 
encaminhadas imediatamente para unidade oncológica de 
referência pelo alto risco de neoplasia maligna (25%), 
especialmente aquelas de natureza embrionária congênita 
 
 
Disgerminoma estágio 2A, um tumor ovariano maligno de bom 
prognóstico 
 
Por outro lado, em pacientes gestantes é obrigatório 
excluir gestação ectópica gemelar, na qual um dos sacos 
gestacionais seria tópico e o outro não, embora a etiologia 
mais comum do primeiro trimestre seja o cisto de corpo 
lúteo o qual regride ao longo do segundo 
 
 
Massa sólida extrauterina, compatível com câncer de ovário 
 
Ademais, o luteoma é outro diagnóstico diferencial, sendo 
um tumor sólido específico da gravidez que tendem a 
regredir espontaneamente no pós-parto, após cerca de 3 
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a 6 meses, mesmo quando > 10 cm, portanto a conduta é 
expectante 
 
 
Tecoma ovariano, tumor denso e pesado, mas de comportamento 
positivo, maioria cura sem necessidade de quimioterapia, apenas com 
cirurgia 
 
Por fim, massa anexial em gestante pode ser resultante de 
torção de teratoma maduro (maior risco pelo crescimento 
do útero), quando quadro de abdome agudo, e mais 
raramente de neoplasias malignas 
 
Em mulheres em menacme, devem ser avaliados aspectos 
clínicos, risco familiar e padrões ultrassonográficos, sendo 
que em situações de cisto simples, a conduta é repetição 
da ultrassonografia em 3 a 6 meses, enquanto cistos de 
aspecto de risco demandam solicitação de CA-125 e, caso 
alteração, encaminhamento para unidade especializada 
 
 
Carcinoma Mucinoso de ovário grau 1A, com tomografia 
demonstrando septos finos e massa bem delimitada e homogênea, 
restrito ao ovário com alta taxa de cura 
Por outro lado, em mulheres pós-menopausa deve ser 
solicitada a ultrassonografia transvaginal e CA-125 para 
cálculo do RMI, sendo que cistos simples < 10 cm 
demandam repetição do ultrassom de 3 em 3 meses, 
enquanto outras condições (RMI alto, cisto de risco, lesões 
> 10 cm ou que não regridem em 6 meses) demandam 
encaminhamento para unidade especializada 
 
Em suma, as recomendações para referenciamento de 
pacientes com massas anexiais incluem: 
 
 Qualquer idade com RMI > 200 
 Pós-menopausa com CA-125 alterado ou ultrassonografia 
não cisto simples 
 Ausência de regressão após 6 meses de acompanhamento Pré-menopausa com elevação significativa de CA-125 ou 
massa fortemente suspeita, com ascite, nodulação de 
parede ou evidência de metástase 
 
 
Carcinoma mucinoso de ovário grau 3C, com invasão de alça de 
intestino delgado, retirada cirurgicamente; e perspectiva de cura de 
apenas 40%