DOR ABDOMINAL

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SINAIS SEMIOLÓGICOS
DOR ABDOMINAL
A dor abdominal pode ter origem visceral, parietal ou ser
referida. A dor pode ser transmitida ao cérebro através de
dois tipos de fibras aferentes - a do tipo A delta, termina no
tálamo e faz com que o cérebro reconheça com maior
precisão a localização da dor. Estas fibras estão presentes
na pele e peritônio parietal. A estimulação direta destas
estruturas permitem a localização precisa da origem da
dor. Enquanto que as vísceras abdominais recebem
inervação de fibras tipo C, com terminação no tronco
cerebral, tornando a percepção da dor no sistema nervoso
mais difícil de se localizar. Portanto as dores são mais
profundas, de caráter lento, de localização mais vaga.
Quanto a etiologia dos quadros dolorosos pode-se
agrupá-los em cinco diagnósticos sindrômicos:
- Inflamatório: apendicite, diverticulite, pancreatite,
colangite;
- Obstrutivos: bridas, volvo;
- Perfurativos: úlcera péptica, divertículos,
ferimentos;
- Isquêmicos: isquemia mesentérica, colite
isquêmica;
- Hemorrágico: ruptura de vísceras e de
aneurismas, ferimentos.
Pode-se ainda suspeitar da origem das patologias
segundo a localização da dor:
Quadrante superior direito: doenças da vesícula,
hepatite, hepatomegalia;
Quadrante superior esquerdo: IAM, pneumonia, crise
falcêmica, linfoma, esplenomegalia, "gastrite".
Quadrante inferior direito: apendicite, doença de Crohn,
doenças ginecológicas (ruptura de cisto de ovário,
gravidez ectópica, DIP), causas renais (litíase,
pielonefrite).
Quadrante inferior esquerdo: diverticulite, obstrução
intestinal, colite isquêmica/ulcerativa/ulcerosa, sacroileíte,
doenças ginecológicas (ruptura de cisto de ovário,
gravidez ectópica, DIP), causas renais (litíase,
pielonefrite).
Mesogástrio: dispepsia, DRGE, pancreatite, apendicite
inicial, doença ulcerosa péptica.
Suprapúbica: cistite, prostatite, retenção urinária aguda,
causas ginecológicas.
Difusa ou generalizada: parede abdominal, doença
celíaca, constipação, diarreia crônica, síndrome do
intestino irritável, ruptura de aneurisma de aorta
abdominal, traumatismo.
SINAIS DE ALARME
São fatores preditivos de ocorrência de patologias de
maior gravidade e risco de morte:
- Dor que muda de localização;
- Dor que desperta o sono;
- Dor que persiste por período maior que 6 h;
- Dor seguida de vômitos;
- Emagrecimento involuntário.
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
Apendicite Aguda
É a causa de maior frequência, provavelmente a doença
cirúrgica mais comum no abdome. Tem maior incidência
nas segunda e terceira décadas de vida, sendo seu
agente fisiopatológico a obstrução do lúmen apendicular
por fecalito ou processo inflamatório.
O quadro clínico caracteriza-se por dor iniciada em
epigástrio e região periumbilical e posteriormente em fossa
ilíaca direita (FID); dor de caráter contínuo ou intermitente,
agravada pelos movimentos, acompanhada de náuseas e
vômitos, febre. Não há comprometimento do estado geral
do paciente.
Na palpação do abdome procura-se identificar a
localização da dor, resistência voluntária ou espontânea,
ou presença de massas (plastrão ou tumor inflamatório).
Ausculta: pode-se evidenciar a diminuição dos ruídos
abdominais.
Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca em FID;
Sinal de Rovsing: dor referida em FID ao se realizar a
palpação profunda de fossa ilíaca esquerda (FIE) e flanco
esquerdo;
Sinal de Lapinski: dor em FID quando realizada a
palpação profunda em ponto de McBurney com o membro
inferior hiperestendido e elevado.
A percussão deve começar em ponto distante do ponto de
McBurney, em direção à FID, nela ocorrerá dor à
percussão, expressão do processo de irritação peritoneal.
Tratamento: cirúrgico.
Diagnósticos diferenciais: adenite mesentérica,
gastroenterocolites virais ou bacterianas. Outras doenças
do aparelho digestivo tais como: divertículo de Meckel,
diverticulites de ceco e colônica, doença de Crohn, úlcera
péptica perfurada, colecistite aguda. Doenças do aparelho
urinário, como infecção urinária, nefrolitíase, abscesso
perirrenal, afecções ginecológicas, tais como infecções
anexiais, cistos ovarianos rotos.
Colecistite Aguda
Caracterizada como inflamação química ou bacteriana da
vesícula biliar, geralmente desencadeada por obstrução do
ducto cístico. A litíase biliar é a principal causa desta
patologia, sendo que a obstrução é consequente à
impactação do cálculo em região do infundíbulo-
colocística, desencadeando estase, fenômenos vasculares
e inflamatórios e consequente proliferação de bactérias.
Se o cálculo mover-se, o quadro involui. Se tal fato não
ocorrer, há evolução do quadro com formação de
empiema, necrose e perfuração da vesícula; esta pode ser
bloqueada ou ser liberada para o peritônio.
Eventualmente, pode ocorrer colecistite alitiásica, com
fisiopatologia não esclarecida.
A colecistite tem maior ocorrência no sexo feminino,
podendo ser a primeira manifestação da litíase biliar.
O quadro clínico é caracterizado por dor, inicialmente tipo
cólica, havendo progressão do quadro a dor assume o
padrão contínuo; a dor localiza-se em hipocôndrio direito,
irradiando-se para epigástrio; geralmente acompanhada
de náuseas e vômitos, febre e em 20% dos pacientes
icterícia discreta.
Ao exame físico há dor em hipocôndrio direito à palpação
profunda, sendo o sinal de Murphy positivo. A vesícula
pode estar palpável em 25 % dos pacientes.
Tratamento: colecistectomia.
Pancreatite Aguda
Doença desencadeada por processo inflamatório, em
decorrência da ativação incorreta de enzimas
pancreáticas, que levam a edema, hemorragia e necrose
pancreática e peripancreática. Tem repercussão sistêmica
desde hipovolemia até a comprometimento de diversos
órgãos e sistemas, podendo evoluir para óbito. A
pancreatite necrotizante é a forma de maior gravidade,
tendo maior mortalidade.
Sendo que 80% dos casos estão relacionados ao Etanol e
litíase biliar. Outras causas estão relacionados à
hipertrigliceredemia, hipercalcemia, trauma abdominal,
trauma operatório e reação à fármacos. 30% dos casos
podem ser desencadeados por microcálculos de vesícula
biliar não diagnosticados.
Os quadros de pancreatite podem ser classificados em:
Leve: quadros pouco sintomáticos, onde não há
necessidade de internação.
Grave: recebe a definição de pancreatite associada à
falência orgânica e/ou surgimento de complicações locais:
coleções líquidas, formadas a partir da instalação do
quadro, não capsulado;
pseudocistos com a evolução do quadro há tendência de
formação de pseudo cápsulas, formadas pelas estruturas
adjacentes;
necrose que se estabelece em resultado da digestão do
pâncreas e gordura adjacentes.
Os dois últimos podem se infectar, sendo os agentes
infecciosos a Escherichia coli, Klebsiella sp e
Enterococcus sp.
É essencial a correta classificação do quadro para
instituição da melhor conduta, para isto recomenda-se a
utilização de critérios como os de Ranson, Glasgow e
Apache II.
O exame físico irá depender da intensidade do quadro.
Caracterizada por dor abdominal intensa, iniciada em
epigástrio, com irradiação para região dorsal, em faixa,
acompanhada de náuseas e vômitos e parada de
eliminação de fezes e gases, com sintomas sistêmicos.
Nas formas leves (80- 90%) o paciente encontra-se em
regular estado geral, desidratado, taquicárdico e às vezes
em posição antálgica. Apresenta abdome com distensão,
difusamente doloroso à palpação profunda,
particularmente em andar superior de abdome. Os ruídos
hidroaéreos estão diminuídos.
Nas formas graves, há comprometimento geral do
paciente que está desidratado, ansioso, hipotenso,
taquicárdico e dispneico. Abdome distendido, doloroso
difusamente, com sinais de irritação peritoneal, ruídos
hidroaéreos diminuídos a abolidos. Pode estar presente o
sinal de Cullen e o de Grey Turner.
Tratamento:
Nos casos classificados como leves, o paciente será
submetido a analgesia, mantido dieta oral se aceitar,
sonda nasogástrica se o paciente estiver com náuseas e
vômitos. Não havendo melhora após 48 a 72 h, fazer nova
estratificação de gravidade.
Nos casos graves o paciente deve ser internadoem
unidade de terapia intensiva.
Diagnóstico Diferencial: doença ulcerosa péptica
complicada, colecistite aguda, obstrução intestinal, infarto
mesentérico e isquemia miocárdica.
Diverticulite dos Cólons
A doença diverticular pode estar presente em todo o cólon,
com predominância em sigmóide e raramente abaixo da
reflexão peritoneal. è uma patologia decorrente de dieta
pobre em fibras, sua incidência aumenta com a idade,
sendo estimado que 60% dos pacientes com idade
superior a 80 anos tenham doença diverticular colônica.
Dias et al (2009), relata que 10 a 25% dos pacientes irão
evoluir com diverticulite, de localização em 95% das vezes
no sigmoide. As complicações como perfuração, fístulas,
obstrução ou estenose irá acometer 1/4 destes pacientes.
O quadro clínico é variável, sendo que os pacientes
poderão referir dor aguda, geralmente em quadrante
inferior esquerdo, porém pode localizar-se em hipogástrio
e quadrante inferior direito de abdome. Apresentando
ainda náuseas e vômitos, febre não muito elevada,
alteração de ritmo intestinal- diarreia ou constipação. ao
exame físico há sinais de irritação peritoneal.
A confirmação diagnóstica será dada pela TC que tem
valor preditivo de 88% na inflamação pericólica e 100 nos
casos que houver espessamento de parede. Permite ainda
classificar a diverticulite em não complicada e complicada,
aliada à classificação de Hinchey, definindo o tratamento
que deverá ser instituído.
Classificação de Hinchey
- Abscesso pericólico;
- Abscesso intra-abdominal ou retroperitoneal;
- Peritonite purulenta;
- Peritonite fecal;
Tratamento
O paciente será submetido a tratamento clínico-hospitalar,
exceto nos casos onde houver complicações em
decorrência da doença.
Os princípios do tratamento são:
- Analgesia;
- Reposição Volêmica;
- Reposição de Eletrólitos;
- Tratamento do Íleo adinâmico;
Tratamento de falências orgânicas, sendo as mais
comuns: insuficiência renal, cardiocirculatória, respiratória,
metabólica. Coagulopatia pode ocorrer na septicemia.
Antibioticoterapia.
Colangite
Caracterizada por obstrução do ducto biliar e infecção
secundária, podendo evoluir para septicemia. Pode ser
causada por cálculos biliares, seguida de estenose,
neoplasias e raramente parasitas, coledococele e
manipulação de via biliar por colangiopancreatografia
endoscópica retrógrada (CPER).
Os agentes etiológicos da infecção são a Escherichia coli,
Klebsiella sp., Enterococcus e Bacterioides.
O quadro clínico é caracterizado pela tríade de Charcot:
dor em hipocôndrio direito, febre e icterícia. Este quadro
pode evoluir para a Pentade de Reynalds, caracterizada
por confusão mental e septicemia.
Tratamento
Cerca de 5% dos casos o tratamento será cirúrgico. Os
pacientes deverão ainda receber antibióticos de largo
espectro.
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Síndrome caracterizada por presença de obstáculo
mecânico ou funcional que leve a interrupção da
progressão do conteúdo intestinal.
Pode ser classificado segundo:
- Altura do obstáculo: alto (delgado proximal) ou
baixo (delgado distal ou cólon);
- Fatores desencadeantes: intraluminais ou
extraluminais;
- Grau de oclusão: total ou parcial;
- Tempo de instalação: agudo ou crônico;
- Situação de irrigação e vitalidade de alças:
simples ou estrangulada;
- Forma de obstrução: alça aberta (obstrução
apenas distal) ou fechada(obstáculo em dois
níveis).
A seguir as patologias que podem resultar em obstrução
intestinal:
Intestino delgado: aderências, hérnias inguinais, íleo
biliar, bezoar, bolo de áscaris, estrongiloidíase,
tuberculose, massas abdominais tumorais (linfoma,
adenocarcinoma, metástases peritoniais, tumores
mesentéricos e massas abdominais não tumorais tais
como apendicite, diverticulite, invaginação, doença de
crohn, pólipos, hematomas intramurais. Pode haver
também obstrução intestinal desencadeada por
abscessos, pseudocistos, aneurismas.
Cólon: 55% dos pacientes têm adenocarcinoma primário
de cólon, torção de volvo 12% dos casos, diverticulite em
10% dos pacientes.
Se há comprometimento de grandes extensões
abdominais é importante pensar em: carcinoma,
diverticulite e volvo. Em adultos as causas de maior
frequência são as aderências, hérnias e doença de Crohn,
enquanto nos idosos deve-se pensar em neoplasias,
diverticulites e fecalomas.
A obstrução por causas mecânicas podem ser
classificadas segundo a sua etiologia. Pode ocorrer
redução da luz desencadeada por retração e
espessamento de parede por doenças intestinais,
obstrução desencadeadas por causas extrínsecas ao
intestino, como nas aderências. Assim como fatores que
podem desencadear alteração da motilidade intestinal
levando a íleo paralítico ou neurogênico.
Obstrução da luz intestinal: intussuscepção intestinal;
íleo biliar, impactação por bolo de áscaris, bário ou bezoar.
Doenças de parede: congênitas (atresias e estenoses,
divertículo de Meckel); traumáticas; inflamatórias (Doença
de Crohn, diverticulites); Neoplasias; endometriose.
Doenças extrínsecas: aderências, hérnias, massas
extrínsecas (pâncreas anular, vasos anômalos, abscessos,
hematomas, neoplasia, volvo)
Alterações de motilidade do intestino delgado: íleo
paralítico, íleo espástico, oclusão vascular.
Fisiopatologia
Obstrução Intestinal Mecânica Simples
As alterações são em decorrência do acúmulo de gases e
líquido acima da área obstruída e alteração da motilidade
intestinal. Ocorre a perda de líquidos e eletrólitos por
vômito e sequestro na alça intestinal. O líquido
movimenta-se entre luz intestinal e sangue de duas
formas: absorção (líquido da luz intestinal para a corrente
sanguínea) e secreção (movimento do líquido do sangue
para a luz intestinal). Levando a acúmulo de líquidos e
eletrólitos no interior do intestino. Com a evolução do
processo há incremento do processo de secreção, levando
a comprometimento das porções proximais à obstrução
intestinal, com consequente congestão venosa, aumento
da distensão de alças e edema de parede intestinal. O
edema de parede intestinal provoca a perda de líquidos
através da serosa para cavidade peritoneal. Estas perdas
levam à hemoconcentração, hipovolemia, insuficiência
renal, choque e morte se não forem corrigidas.
A peristalse intestinal estará aumentada na tentativa de se
promover a propulsão do bolo fecal. Os períodos de
aumento de persitalse serão intercalados com momentos
de acalmia, estes irão variar conforme a altura da
obstrução; variando de 3 a 4 minutos na obstrução alta e
10 a 15 minutos na obstrução baixa. Os movimentos
peristálticos aumentados poderão agravar o edema de
parede por traumatizá-las.
Obstrução Intestinal com Estrangulamento
Obstrução em Alça Fechada
Íleo Paralítico
Quadro Clínico
Alteração do estado geral, com desidratação, hipotensão
arterial. A febre pode ocorrer quando há complicação do
quadro.
Dor abdominal: tipo cólica, início brusco, evolui em salvas,
de localização variável, dependendo da etiologia. Quando
há mudança do padrão da dor para continuada, pode-se
suspeitar de comprometimento vascular. Os sítios de
localização das dores levam à suspeição do fator que
desencadeou o quadro.
Dores em região superior de abdome indicam obstrução
intestinal alta (estenose pilórica, tumores duodenais,
tumores periampulares).
Dores em região periumbilical demonstram a ocorrência
de obstrução de intestino delgado (bridas e aderências,
hérnias encarceradas, bolo de áscaris, estenoses
inflamatórias, tumores e carcinomatose).
Dores em hipogástrio sugere obstrução de intestino grosso
(hérnias encarceradas, corpo estranho, intussuscepção,
volvo de cólon, fecaloma, tumores de cólon e reto).
Náuseas e vômitos: surgem precocemente nas obstruções
altas, eliminando material estagnado e de aspecto biliar.
Nos quadros onde há obstrução baixa, pode não haver
vômitos com conteúdo entérico.
Parada de eliminação de fezes e gases: estes são
sintomas tardios e demonstram a completa obstrução do
intestino. Quando há suboclusão intestinal, o paciente
pode continuar a eliminar gases.
Distensão abdominal simétrica ou assimétrica: surge após
poucas horas da instalaçãodo quadro, sendo discreta ou
inexistente nos quadros de obstrução alta.
O exame físico inicial é pobre, os sinais vitais estarão
alterados somente na vigência dos sintomas de dor. Em
abdome, observa-se defesa de parede à palpação,
presença de massas. Os ruídos hidroaéreos estão altos,
agudos e metálicos na vigência das cólicas; tornam-se
diminuídos com a evolução do quadro, podendo tornar-se
ausentes.
Com a evolução do quadro há instalação de desidratação
e aumento da distensão abdominal (VIDAL, 2005).
Tratamento
Reposição de líquidos e eletrólitos, jejum, descompressão
do trânsito intestinal através de instalação de sonda
nasogástrica. Os pacientes devem ser reavaliados entre
24 a 48 h, não tendo resolução espontânea, avalia-se a
necessidade de cirurgia.
Os quadros de abdome agudo obstrutivo causados por
hérnia estrangulada, volvo de sigmóide, intussuscepçao,
neoplasia intestinal, e isquemia mesentérica devem
receber tratamento cirúrgico com maior brevidade
possível.
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
Dentre as urgências abdominais não traumáticas, o
Abdome Agudo Perfurativo é uma das síndromes mais
frequentes. É a terceira causa de abdome agudo, depois
do inflamatório e do obstrutivo. Sua etiologia é variada e
podem ser decorrentes de processos inflamatórios (úlcera
péptica e diverticulite), neoplásicos, infecciosos, ingestão
de corpo estranho, traumatismos e iatrogênicas. A
mortalidade pode chegar a 10%.
Uma das principais características desta urgência médica
é a dor de início súbito, intensa e difusa em todo abdome,
levando o paciente a procurar rapidamente os serviços de
urgência/emergência. Frequentemente a dor vem
acompanhada de choque e sinais de septicemia. O quadro
normalmente exuberante pode ser mascarado pela idade
avançada do paciente e outras entidades que levem à
imunossupressão.
Nas perfurações altas, como por exemplo, as causadas
pela úlcera péptica, os sucos digestivos que extravasam,
levam a uma peritonite química, seguido de proliferação
bacteriana e consequente processo infeccioso. Nas
perfurações baixas do trato digestivo, a peritonite é
infecciosa desde o início, evoluindo rapidamente de um
quadro focal, para um sistêmico. Outro fator que interfere
na localização, intensidade e gravidade do quadro é o
grau de distribuição dos líquidos extravasados na
cavidade abdominal. Pode haver um bloqueio parcial da
área lesionada, com consequente localização da dor e dos
sinais de peritonite.
O tempo decorrido do início do quadro até a intervenção
médica e a etiologia da perfuração, também são fatores
determinantes da evolução e desfecho do caso.
Tem como fatores etiológicos processos inflamatórios
(Úlcera péptica, Crohn), infecções por salmonella,
citomegalovírus, tuberculose intestinal e neoplasia
intestinal e iatrogênicas (procedimentos diagnósticos e
terapêuticos). O quadro abaixo mostra as principais
causas de abdome perfurativo não traumático.
Uma investigação clínica bem dirigida e um exame físico
minucioso, além de enquadrar a urgência como um
abdome agudo perfurativo, podem ainda dar pistas
importantes sobre a etiologia, extensão e gravidade do
quadro abdominal.
O quadro clínico é caracterizado por dor abdominal súbita,
intensa, irradiada para todo o abdome, agravada pelo
movimento, acompanhada por náuseas e vômitos, febre,
alteração de ritmo intestinal. O quadro clínico dependerá
do tamanho da lesão, quantidade de líquido extravasado,
comorbidades, situação de nutrição e tempo de
atendimento. Sinais de septicemia, hipotensão ou choque
são frequentes.
No exame físico além da dor à palpação é possível
identificar a presença do sinal de Jobert, caracterizado
pela perda da macicez hepática à percussão.
Importante avaliar os seguintes parâmetros:
- Peritonite é química ou bacteriana;
- Nível da perfuração;
- Tempo de evolução do quadro;
- Presença de comprometimento sistêmico;
- Etiologia da perfuração;
Tratamento
O tratamento é cirúrgico. Entretanto, as ações do médico
da atenção básica começam na prevenção do evento
perfurativo , através do diagnóstico precoce e tratamento
dos agravos que podem evoluir com complicações
agudas. Uma vez que o profissional se depare com um
paciente em Abdome Agudo Perfurativo, realizar o
diagnóstico sindrômico, com a identificação dos riscos
imediatos e estabilização do paciente visando à prevenção
do choque, com encaminhamento imediato para os
serviços de urgência/emergência.
Úlcera Péptica
A perfuração da úlcera péptica é responsável por 5-10%
das cirurgias abdominais de urgência. Caracteriza-se pela
ruptura da lesão, com extravasamento do conteúdo
digestivo (alimentos e suco gástrico, etc).
Pode ser decorrente de úlceras agudas (história de Etanol,
corticoterapia, antinflamatórios, aas), ou úlceras de
evolução crônica, cujos sintomas habituais subitamente
mudam, com exacerbação da dor, desaparecimento dos
movimentos peristálticos e sinais de peritonite.
A dor é o sintoma preponderante, com as características
citadas no início do capítulo. No exame físico observa-se
defesa involuntária, com contratura de todo abdome. Além
disso, existe a diminuição ou paralização dos movimentos
peristálticos, distensão abdominal e com a evolução,
sinais de septicemia.
A história clínica é essencial para determinar a etiologia do
evento perfurativo. São pacientes que geralmente tem
história arrastada de epigastralgia, pirose e/ou azia. É
necessário também investigar o uso de medicamentos
como corticoides e antinflamatórios não hormonais, além
do uso de Etanol. No exame do abdome, há sinais
evidentes de peritonite, ausência de macicez hepática
(sinal de Jobert) e de ruídos hidroaéreos.
O tratamento se baseia em uma abordagem cirúrgica de
emergência.
Divertículos
A doença diverticular predomina no sigmóide, podendo,
entretanto, surgir em todo cólon, atingindo até 60% dos
pacientes com mais de 80 anos. Destes, até 25% irão
evoluir com diverticulite, sendo que ¼ destes pacientes
vão apresentar complicações como a perfuração.
A dor é aguda e intensa, variando entre localizada e
generalizada, dependendo de fatores como extensão da
lesão, conteúdo extravasado e bloqueio ou não. Ainda
sinais de septicemia e de irritação peritoneal.
O médico assistente, na suspeita de Abdome Agudo
Perfurativo deve pesquisar a existência de diagnóstico
prévio de doença diverticular, principalmente em pacientes
idosos.
Na suspeita de abdome agudo o paciente deve ser
encaminhado para serviço de maior complexidade, a fim
de resolver o seu problema de saúde.
Ferimentos
O trauma abdominal é muito comum em situações de
emergência. A dificuldade em determinar a dinâmica do
trauma, lesões em tórax e nádegas que podem repercutir
no abdome e alterações do sensório, devido a
traumatismo cranioencefálico, podem dificultar o
diagnóstico e o tratamento do trauma abdominal.
As manifestações clínicas do traumatismo abdominal, são
decorrentes tanto de manifestações hemorrágicas, quanto
das perfurativas. As vísceras ocas podem ser lesadas em
traumas contusos, mas o mais comum, é que as
manifestações relacionadas ao pneumoperitôneo ocorram
pela ação de agentes penetrantes. Nas armas brancas, as
lesões são limitadas à trajetória da arma, enquanto nas
lesões por projéteis de arma de fogo, as lesões são
variadas, pois o trajeto é variado, além da ação da força
de cavitação.
Os ferimentos de dorso, períneo, nádegas e tórax podem
comprometer estruturas abdominais. Assim, todos os
ferimentos que comprometem essas regiões devem ser
considerados abdominais, até prova em contrário.
O médico da atenção básica, caso receba um paciente
vítima de trauma, deve avaliar as condições
hemodinâmicas do paciente, estabilizar e encaminhar
imediatamente para unidades de emergência. O
tratamento depende muitas vezes de uma laparatomia
exploratória para identificar a extensão das lesões,
especialmente nos pacientes com pneumoperitonio,
hipotensão persistente, sinais de irritação peritoneal e
sangramento anal ou oral.
O uso de drogas opióides deve ser evitado em pacientes
com hipovolemia, trauma encefálico ou trauma abdominal,pois podem agravar a hipotensão, levar a depressão
respiratória e impedir a valorização clínica dos achados.
ABDOME AGUDO ISQUÊMICO
O Abdome Agudo Isquêmico é uma síndrome em que uma
das principais características é a dor abdominal intensa,
desproporcional às alterações do exame físico.
A apresentação da doença isquêmica intestinal irá
depender da localização, comprometimento do órgão e
acometimento vascular. Recebe a classificação de:
isquemia mesentérica aguda, isquemia mesentérica
crônica e isquemia colônica. Tem como fatores de risco:
idade avançada, cardiopatia, doença vascular, fibrilação
arterial, doenças valvares e hipercoagulação. A ocorrência
deste tipo de abdome agudo não é frequente, porém a
mortalidade é alta. Tem seus diagnóstico e conduta
realizados de forma tardia.
A fisiopatologia baseia-se em uma redução acentuada do
fluxo sanguíneo mesentérico, que incapaz de suprir as
demandas metabólicas do intestino, leva a graus variados
de lesão isquêmica. A extensão e gravidade do episódio
dependem da duração e da intensidade do fenômeno
isquêmico e da presença de circulação colateral capaz de
compensar a diminuição do fluxo na área comprometida.
Isquemia Mesentérica Aguda
Tem como fator desencadeador o tromboembolismo que
leva a interrupção súbita do suprimento arterial,
comprometendo tronco celíaco, artéria mesentérica
superior ou inferior (principalmente os ramos anteriores
emergentes da aorta) ou ramos menores. Podendo levar a
infarto, necrose e morte de extensas porções do aparelho
digestivo.
A isquemia mesentérica representa uma das mais
devastadoras condições abdominais em pacientes idosos.
Ela pode atingir tanto o intestino delgado quanto o grosso.
Pode ser segmentar ou difusa, parcial ou transmural.
Responde por cerca de 1% dos casos de abdome agudo,
com índice de mortalidade que pode chegar a 90%. As
diferentes manifestações clínicas e patologias associadas
determinam um alto grau de complexidade e a mortalidade
elevada depende da causa e da extensão da lesão
isquêmica.
O infarto mesentérico ocorre por oclusão arterial ou
venosa. As oclusões da artéria mesentérica superior
(AMS) correspondem a 60-70% dos casos, e
frequentemente é resultado de tromboembolismo. A
trombose venosa representa 5-10% e as condições não
oclusivas representam aproximadamente 20-30% dos
casos.
Várias condições podem causar oclusão dos vasos
mesentéricos como a fibrilação atrial, doença
aterosclerótica, diabetes, amiloidose e vasculites. Em
pacientes jovens, as microangiopatias trombóticas são as
causas mais comuns. Em crianças, a displasia
fibromuscular é a grande responsável pelos casos de
infarto mesentérico.
As oclusões venosas podem ser primárias ou secundárias
e proximais ou distais. Podem ser causadas por
neoplasias, doenças inflamatórias e estados de
hipercoagulabilidade (policitemia , anemia falciforme,
carcinomatose, etc). A trombose distal, comum nos
estados de hipercoagulabilidade, provoca infarto
transmural, enquanto a trombose proximal, determina
quadros mais amenos devido à circulação colateral.
Nos casos obstrutivos intestinais, pode ocorrer
compressão e estrangulamento das veias, com ou sem
subsequente trombose ou infarto
Além da dor intensa, vômitos, alteração nas características
das fezes e distensão abdominal são sintomas frequentes.
A ausculta abdominal varia muito e pode ser aumentada,
nos casos de isquemia segmentar em que a porção
acometida funciona como uma obstrução, ou diminuída,
quando a extensão comprometida for muito extensa, não
sendo assim de muito valor prático. O toque retal pode
ajudar quando se detecta a presença de fezes com
aspecto de “geleia de amoras”, indicativo de necrose da
mucosa intestinal.
Uma vez que o médico da atenção básica atenda um caso
suspeito de isquemia mesentérica, devido à gravidade do
quadro, alta taxa de mortalidade e ausência de
especificidade dos métodos diagnósticos mais acessíveis,
não se deve perder tempo em confirmar o diagnóstico em
nível de atenção básica. O paciente deve ser
imediatamente encaminhado, para que possa ser operado
o mais breve possível.
Nos quadros agudos há instalação de dor abdominal
intensa, súbita, em região periumbilical, logo evoluindo
para quadro de abdome agudo.
O tratamento, geralmente, é a ressecção do segmento
comprometido. O índice de mortalidade por isquemia
mesentérica antes da instalação de necrose é de 90%.
Colite Isquêmica
A colite isquêmica, como exemplo de lesão parcial ou
superficial, é o tipo de colite mais comum em pacientes
acima de 50 anos e é autolimitada. Esta condição é
resultante do baixo fluxo no mesentério, associada a
diferentes fatores como hipotensão, desidratação,
hipercoagulabidade e vasculite. O lado esquerdo do cólon,
especialmente o ângulo esplênico é a região mais
frequentemente afetada. Neste caso deve ser feito o
diagnóstico diferencial com o megacólon tóxico da
retocolite ulcerativa, que apesar da baixa incidência, tem
alta mortalidade (25% a 30%).
A dor abdominal, associada à diarreia, sangramento
intestinal e inflamação no angulo esplênico do cólon
caracteriza a colite isquêmica.
O tratamento de colite isquêmica consiste em hidratação e
antibioticoterapia. Menos de 20% de pacientes
necessitarão de cirurgia.
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO
A hemorragia intra-abdominal espontânea é rara. Está
presente em aproximadamente 2% dos pacientes adultos
que procuram os serviços de emergência com dor
abdominal. Apesar de rara, pode ser fatal, com taxas de
mortalidade que chegam a 40% nos pacientes
não-operados e de 100% nos operados sem identificação
do foco hemorrágico.
A avaliação dos fatores de risco e das etiologias é
essencial em pacientes onde se suspeita de Abdome
Agudo Hemorrágico. As causas são numerosas e incluem
doenças como a ruptura de aneurisma da aorta ou de
outras artérias viscerais, o traumatismo abdominal, as
neoplasias malignas de vísceras sólidas, os processos
inflamatórios erosivos (pancreatite, por exemplo) e, nas
mulheres, além dessas mencionadas, as afecções
ginecológicas e obstétricas como a gravidez ectópica rota.
A hemorragia intra-abdominal, que não deve ser
confundida com hemorragia digestiva (intraluminar), é
mais frequente após os 50 anos de idade, podendo
ocorrer em qualquer idade. É mais comum em homens na
proporção de 2:1. As causas variam de acordo com o sexo
e a idade.
A dor abdominal varia de intensidade e localização de
acordo com a causa da hemorragia. Pode estar associada
à manifestações de hipovolemia e choque. A
apresentação clínica varia de acordo com o volume
perdido, a velocidade da perda sanguínea, as condições
gerais do paciente e a causa da hemorragia.
Quando a perda sanguínea é lenta e inferior a 15% da
volemia, o quadro pode passar despercebido. Nesta
situação observa-se a pele pálida e fria, lentificação do
enchimento capilar, pulso fino e aumento da frequência
respiratória. Com a piora do quadro, os sinais ficam mais
evidentes, surgindo a taquicardia, hipotensão, taquipnéia,
redução do débito urinário e agitação.
Nos casos de hemorragia intra-abdominal, súbita, maciça
e contínua, o paciente pode evoluir rapidamente para o
choque. Nessa situação, deve-se iniciar as medidas de
reanimação e adiar os procedimentos diagnósticos.
A intervenção cirúrgica torna-se prioritária.
Através da história e do exame físico pode-se suspeitar da
presença do Abdome Agudo Hemorrágico e de sua
possível etiologia, orientando os procedimentos seguintes.
Deve-se buscar sinais de irritação peritoneal,
visceromegalias, massas palpáveis pulsáteis ou não e de
sopros no abdome. Ainda pode-se visualizar o sinal de
Cullen, que é a presença de equimoses na cicatriz
umbilical e sugere hemorragia intraperitoneal, ou o sinal
de Gray-Turney, onde as equimoses são visualizadas na
região dos flancos, e sugere hemorragia retroperitonial.
Ruptura de Vísceras
Ruptura espontânea do fígado
A ruptura espontânea do fígado é uma entidade clínica
rara e resulta em taxas de morbidade e mortalidade muito
elevadas. Em mais de 50% dos casos, deve-se a tumores
benignos (hemangiomas, adenomas)ou malignos. Ainda
são causas, o cisto hidático, a amiloidose hepática,
eclâmpsia, esteatose hepática aguda e síndrome HELLP,
assim como vasculites e doenças do tecido conjuntivo
(lúpus eritematoso sistêmico e síndrome de
Ehlers-Danlos).
São exemplos de tumores benignos o adenoma e a
hiperplasia nodular focal, relacionados ao uso de
anticoncepcionais orais e ao uso de esteroides
anabolizantes e androgênicos durante longo prazo.
Quanto aos tumores malignos, o carcinoma hepatocelular
se destaca, pois é causa de sangramento em até 14% dos
casos. Tumores metastáticos hepáticos também podem
romper-se causando hemorragia.
Ruptura espontânea de baço
Ruptura de Aneurismas
O aneurisma da aorta abdominal (AAA) ocorre em 5% a
7% das pessoas acima de 60 anos de idade e predomina
no sexo masculino. A real incidência da ruptura na
população é desconhecida. Entre os pacientes com
diagnóstico de AAA, a ruptura ocorre em 10% a 40%.
Consideram- se fatores de risco no desenvolvimento do
AAA o sexo masculino, idade superior aos 65 anos, a
hipertensão arterial, o tabagismo, a DPOC, a
arteriosclerose, a síndrome de Marfan, a síndrome de
Ehlers-Danlos e história familiar positiva para AAA.
A localização do aneurisma e o local para onde o sangue
extravasa determina o sítio da dor ou desconforto. Podem
surgir também náuseas e vômitos. Ao exame físico, os
achados de massa pulsátil (principal característica), são
encontrados em menos da metade dos pacientes. A
hipotensão arterial está presente em 25% dos casos no
atendimento inicial.
O grau de instabilidade hemodinâmica define a urgência
necessária na avaliação radiológica e na indicação
cirúrgica.
Hematoma Retroperitoneal Espontâneo
A hemorragia retroperitoneal espontânea pode originar-se
em qualquer órgão ou vaso dessa região. As causas mais
frequentes de hematomas retroperitoneais espontâneos
são doenças dos rins, das glândulas suprarrenais, do
pâncreas, além de doenças vasculares e coagulopatias.
Embora individualmente as doenças que podem resultar
em hematomas espontâneos do retroperitônio sejam
raras, a possibilidade de sua ocorrência deve ser
lembrada quando existem evidências clínicas compatíveis.
A apresentação pode ser aguda, mimetizando a ruptura do
AAA. A diferença é a ausência da massa pulsátil típica do
AAA. A evolução habitual é menos dramática, com dor
abdominal na região dorso-lombar e moderada
instabilidade hemodinâmica.
Em cerca de 60% das hemorragias retroperitoneais
espontâneas, as causas são tumores renais.
O hematoma retroperitoneal é chamado de idiopático
quando não se localiza o foco do sangramento e está
relacionado com a disponibilidade local de recursos
diagnósticos. A intervenção cirúrgica imediata está
contraindicada.