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SINAIS SEMIOLÓGICOS DOR ABDOMINAL A dor abdominal pode ter origem visceral, parietal ou ser referida. A dor pode ser transmitida ao cérebro através de dois tipos de fibras aferentes - a do tipo A delta, termina no tálamo e faz com que o cérebro reconheça com maior precisão a localização da dor. Estas fibras estão presentes na pele e peritônio parietal. A estimulação direta destas estruturas permitem a localização precisa da origem da dor. Enquanto que as vísceras abdominais recebem inervação de fibras tipo C, com terminação no tronco cerebral, tornando a percepção da dor no sistema nervoso mais difícil de se localizar. Portanto as dores são mais profundas, de caráter lento, de localização mais vaga. Quanto a etiologia dos quadros dolorosos pode-se agrupá-los em cinco diagnósticos sindrômicos: - Inflamatório: apendicite, diverticulite, pancreatite, colangite; - Obstrutivos: bridas, volvo; - Perfurativos: úlcera péptica, divertículos, ferimentos; - Isquêmicos: isquemia mesentérica, colite isquêmica; - Hemorrágico: ruptura de vísceras e de aneurismas, ferimentos. Pode-se ainda suspeitar da origem das patologias segundo a localização da dor: Quadrante superior direito: doenças da vesícula, hepatite, hepatomegalia; Quadrante superior esquerdo: IAM, pneumonia, crise falcêmica, linfoma, esplenomegalia, "gastrite". Quadrante inferior direito: apendicite, doença de Crohn, doenças ginecológicas (ruptura de cisto de ovário, gravidez ectópica, DIP), causas renais (litíase, pielonefrite). Quadrante inferior esquerdo: diverticulite, obstrução intestinal, colite isquêmica/ulcerativa/ulcerosa, sacroileíte, doenças ginecológicas (ruptura de cisto de ovário, gravidez ectópica, DIP), causas renais (litíase, pielonefrite). Mesogástrio: dispepsia, DRGE, pancreatite, apendicite inicial, doença ulcerosa péptica. Suprapúbica: cistite, prostatite, retenção urinária aguda, causas ginecológicas. Difusa ou generalizada: parede abdominal, doença celíaca, constipação, diarreia crônica, síndrome do intestino irritável, ruptura de aneurisma de aorta abdominal, traumatismo. SINAIS DE ALARME São fatores preditivos de ocorrência de patologias de maior gravidade e risco de morte: - Dor que muda de localização; - Dor que desperta o sono; - Dor que persiste por período maior que 6 h; - Dor seguida de vômitos; - Emagrecimento involuntário. ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO Apendicite Aguda É a causa de maior frequência, provavelmente a doença cirúrgica mais comum no abdome. Tem maior incidência nas segunda e terceira décadas de vida, sendo seu agente fisiopatológico a obstrução do lúmen apendicular por fecalito ou processo inflamatório. O quadro clínico caracteriza-se por dor iniciada em epigástrio e região periumbilical e posteriormente em fossa ilíaca direita (FID); dor de caráter contínuo ou intermitente, agravada pelos movimentos, acompanhada de náuseas e vômitos, febre. Não há comprometimento do estado geral do paciente. Na palpação do abdome procura-se identificar a localização da dor, resistência voluntária ou espontânea, ou presença de massas (plastrão ou tumor inflamatório). Ausculta: pode-se evidenciar a diminuição dos ruídos abdominais. Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca em FID; Sinal de Rovsing: dor referida em FID ao se realizar a palpação profunda de fossa ilíaca esquerda (FIE) e flanco esquerdo; Sinal de Lapinski: dor em FID quando realizada a palpação profunda em ponto de McBurney com o membro inferior hiperestendido e elevado. A percussão deve começar em ponto distante do ponto de McBurney, em direção à FID, nela ocorrerá dor à percussão, expressão do processo de irritação peritoneal. Tratamento: cirúrgico. Diagnósticos diferenciais: adenite mesentérica, gastroenterocolites virais ou bacterianas. Outras doenças do aparelho digestivo tais como: divertículo de Meckel, diverticulites de ceco e colônica, doença de Crohn, úlcera péptica perfurada, colecistite aguda. Doenças do aparelho urinário, como infecção urinária, nefrolitíase, abscesso perirrenal, afecções ginecológicas, tais como infecções anexiais, cistos ovarianos rotos. Colecistite Aguda Caracterizada como inflamação química ou bacteriana da vesícula biliar, geralmente desencadeada por obstrução do ducto cístico. A litíase biliar é a principal causa desta patologia, sendo que a obstrução é consequente à impactação do cálculo em região do infundíbulo- colocística, desencadeando estase, fenômenos vasculares e inflamatórios e consequente proliferação de bactérias. Se o cálculo mover-se, o quadro involui. Se tal fato não ocorrer, há evolução do quadro com formação de empiema, necrose e perfuração da vesícula; esta pode ser bloqueada ou ser liberada para o peritônio. Eventualmente, pode ocorrer colecistite alitiásica, com fisiopatologia não esclarecida. A colecistite tem maior ocorrência no sexo feminino, podendo ser a primeira manifestação da litíase biliar. O quadro clínico é caracterizado por dor, inicialmente tipo cólica, havendo progressão do quadro a dor assume o padrão contínuo; a dor localiza-se em hipocôndrio direito, irradiando-se para epigástrio; geralmente acompanhada de náuseas e vômitos, febre e em 20% dos pacientes icterícia discreta. Ao exame físico há dor em hipocôndrio direito à palpação profunda, sendo o sinal de Murphy positivo. A vesícula pode estar palpável em 25 % dos pacientes. Tratamento: colecistectomia. Pancreatite Aguda Doença desencadeada por processo inflamatório, em decorrência da ativação incorreta de enzimas pancreáticas, que levam a edema, hemorragia e necrose pancreática e peripancreática. Tem repercussão sistêmica desde hipovolemia até a comprometimento de diversos órgãos e sistemas, podendo evoluir para óbito. A pancreatite necrotizante é a forma de maior gravidade, tendo maior mortalidade. Sendo que 80% dos casos estão relacionados ao Etanol e litíase biliar. Outras causas estão relacionados à hipertrigliceredemia, hipercalcemia, trauma abdominal, trauma operatório e reação à fármacos. 30% dos casos podem ser desencadeados por microcálculos de vesícula biliar não diagnosticados. Os quadros de pancreatite podem ser classificados em: Leve: quadros pouco sintomáticos, onde não há necessidade de internação. Grave: recebe a definição de pancreatite associada à falência orgânica e/ou surgimento de complicações locais: coleções líquidas, formadas a partir da instalação do quadro, não capsulado; pseudocistos com a evolução do quadro há tendência de formação de pseudo cápsulas, formadas pelas estruturas adjacentes; necrose que se estabelece em resultado da digestão do pâncreas e gordura adjacentes. Os dois últimos podem se infectar, sendo os agentes infecciosos a Escherichia coli, Klebsiella sp e Enterococcus sp. É essencial a correta classificação do quadro para instituição da melhor conduta, para isto recomenda-se a utilização de critérios como os de Ranson, Glasgow e Apache II. O exame físico irá depender da intensidade do quadro. Caracterizada por dor abdominal intensa, iniciada em epigástrio, com irradiação para região dorsal, em faixa, acompanhada de náuseas e vômitos e parada de eliminação de fezes e gases, com sintomas sistêmicos. Nas formas leves (80- 90%) o paciente encontra-se em regular estado geral, desidratado, taquicárdico e às vezes em posição antálgica. Apresenta abdome com distensão, difusamente doloroso à palpação profunda, particularmente em andar superior de abdome. Os ruídos hidroaéreos estão diminuídos. Nas formas graves, há comprometimento geral do paciente que está desidratado, ansioso, hipotenso, taquicárdico e dispneico. Abdome distendido, doloroso difusamente, com sinais de irritação peritoneal, ruídos hidroaéreos diminuídos a abolidos. Pode estar presente o sinal de Cullen e o de Grey Turner. Tratamento: Nos casos classificados como leves, o paciente será submetido a analgesia, mantido dieta oral se aceitar, sonda nasogástrica se o paciente estiver com náuseas e vômitos. Não havendo melhora após 48 a 72 h, fazer nova estratificação de gravidade. Nos casos graves o paciente deve ser internadoem unidade de terapia intensiva. Diagnóstico Diferencial: doença ulcerosa péptica complicada, colecistite aguda, obstrução intestinal, infarto mesentérico e isquemia miocárdica. Diverticulite dos Cólons A doença diverticular pode estar presente em todo o cólon, com predominância em sigmóide e raramente abaixo da reflexão peritoneal. è uma patologia decorrente de dieta pobre em fibras, sua incidência aumenta com a idade, sendo estimado que 60% dos pacientes com idade superior a 80 anos tenham doença diverticular colônica. Dias et al (2009), relata que 10 a 25% dos pacientes irão evoluir com diverticulite, de localização em 95% das vezes no sigmoide. As complicações como perfuração, fístulas, obstrução ou estenose irá acometer 1/4 destes pacientes. O quadro clínico é variável, sendo que os pacientes poderão referir dor aguda, geralmente em quadrante inferior esquerdo, porém pode localizar-se em hipogástrio e quadrante inferior direito de abdome. Apresentando ainda náuseas e vômitos, febre não muito elevada, alteração de ritmo intestinal- diarreia ou constipação. ao exame físico há sinais de irritação peritoneal. A confirmação diagnóstica será dada pela TC que tem valor preditivo de 88% na inflamação pericólica e 100 nos casos que houver espessamento de parede. Permite ainda classificar a diverticulite em não complicada e complicada, aliada à classificação de Hinchey, definindo o tratamento que deverá ser instituído. Classificação de Hinchey - Abscesso pericólico; - Abscesso intra-abdominal ou retroperitoneal; - Peritonite purulenta; - Peritonite fecal; Tratamento O paciente será submetido a tratamento clínico-hospitalar, exceto nos casos onde houver complicações em decorrência da doença. Os princípios do tratamento são: - Analgesia; - Reposição Volêmica; - Reposição de Eletrólitos; - Tratamento do Íleo adinâmico; Tratamento de falências orgânicas, sendo as mais comuns: insuficiência renal, cardiocirculatória, respiratória, metabólica. Coagulopatia pode ocorrer na septicemia. Antibioticoterapia. Colangite Caracterizada por obstrução do ducto biliar e infecção secundária, podendo evoluir para septicemia. Pode ser causada por cálculos biliares, seguida de estenose, neoplasias e raramente parasitas, coledococele e manipulação de via biliar por colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER). Os agentes etiológicos da infecção são a Escherichia coli, Klebsiella sp., Enterococcus e Bacterioides. O quadro clínico é caracterizado pela tríade de Charcot: dor em hipocôndrio direito, febre e icterícia. Este quadro pode evoluir para a Pentade de Reynalds, caracterizada por confusão mental e septicemia. Tratamento Cerca de 5% dos casos o tratamento será cirúrgico. Os pacientes deverão ainda receber antibióticos de largo espectro. ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO Síndrome caracterizada por presença de obstáculo mecânico ou funcional que leve a interrupção da progressão do conteúdo intestinal. Pode ser classificado segundo: - Altura do obstáculo: alto (delgado proximal) ou baixo (delgado distal ou cólon); - Fatores desencadeantes: intraluminais ou extraluminais; - Grau de oclusão: total ou parcial; - Tempo de instalação: agudo ou crônico; - Situação de irrigação e vitalidade de alças: simples ou estrangulada; - Forma de obstrução: alça aberta (obstrução apenas distal) ou fechada(obstáculo em dois níveis). A seguir as patologias que podem resultar em obstrução intestinal: Intestino delgado: aderências, hérnias inguinais, íleo biliar, bezoar, bolo de áscaris, estrongiloidíase, tuberculose, massas abdominais tumorais (linfoma, adenocarcinoma, metástases peritoniais, tumores mesentéricos e massas abdominais não tumorais tais como apendicite, diverticulite, invaginação, doença de crohn, pólipos, hematomas intramurais. Pode haver também obstrução intestinal desencadeada por abscessos, pseudocistos, aneurismas. Cólon: 55% dos pacientes têm adenocarcinoma primário de cólon, torção de volvo 12% dos casos, diverticulite em 10% dos pacientes. Se há comprometimento de grandes extensões abdominais é importante pensar em: carcinoma, diverticulite e volvo. Em adultos as causas de maior frequência são as aderências, hérnias e doença de Crohn, enquanto nos idosos deve-se pensar em neoplasias, diverticulites e fecalomas. A obstrução por causas mecânicas podem ser classificadas segundo a sua etiologia. Pode ocorrer redução da luz desencadeada por retração e espessamento de parede por doenças intestinais, obstrução desencadeadas por causas extrínsecas ao intestino, como nas aderências. Assim como fatores que podem desencadear alteração da motilidade intestinal levando a íleo paralítico ou neurogênico. Obstrução da luz intestinal: intussuscepção intestinal; íleo biliar, impactação por bolo de áscaris, bário ou bezoar. Doenças de parede: congênitas (atresias e estenoses, divertículo de Meckel); traumáticas; inflamatórias (Doença de Crohn, diverticulites); Neoplasias; endometriose. Doenças extrínsecas: aderências, hérnias, massas extrínsecas (pâncreas anular, vasos anômalos, abscessos, hematomas, neoplasia, volvo) Alterações de motilidade do intestino delgado: íleo paralítico, íleo espástico, oclusão vascular. Fisiopatologia Obstrução Intestinal Mecânica Simples As alterações são em decorrência do acúmulo de gases e líquido acima da área obstruída e alteração da motilidade intestinal. Ocorre a perda de líquidos e eletrólitos por vômito e sequestro na alça intestinal. O líquido movimenta-se entre luz intestinal e sangue de duas formas: absorção (líquido da luz intestinal para a corrente sanguínea) e secreção (movimento do líquido do sangue para a luz intestinal). Levando a acúmulo de líquidos e eletrólitos no interior do intestino. Com a evolução do processo há incremento do processo de secreção, levando a comprometimento das porções proximais à obstrução intestinal, com consequente congestão venosa, aumento da distensão de alças e edema de parede intestinal. O edema de parede intestinal provoca a perda de líquidos através da serosa para cavidade peritoneal. Estas perdas levam à hemoconcentração, hipovolemia, insuficiência renal, choque e morte se não forem corrigidas. A peristalse intestinal estará aumentada na tentativa de se promover a propulsão do bolo fecal. Os períodos de aumento de persitalse serão intercalados com momentos de acalmia, estes irão variar conforme a altura da obstrução; variando de 3 a 4 minutos na obstrução alta e 10 a 15 minutos na obstrução baixa. Os movimentos peristálticos aumentados poderão agravar o edema de parede por traumatizá-las. Obstrução Intestinal com Estrangulamento Obstrução em Alça Fechada Íleo Paralítico Quadro Clínico Alteração do estado geral, com desidratação, hipotensão arterial. A febre pode ocorrer quando há complicação do quadro. Dor abdominal: tipo cólica, início brusco, evolui em salvas, de localização variável, dependendo da etiologia. Quando há mudança do padrão da dor para continuada, pode-se suspeitar de comprometimento vascular. Os sítios de localização das dores levam à suspeição do fator que desencadeou o quadro. Dores em região superior de abdome indicam obstrução intestinal alta (estenose pilórica, tumores duodenais, tumores periampulares). Dores em região periumbilical demonstram a ocorrência de obstrução de intestino delgado (bridas e aderências, hérnias encarceradas, bolo de áscaris, estenoses inflamatórias, tumores e carcinomatose). Dores em hipogástrio sugere obstrução de intestino grosso (hérnias encarceradas, corpo estranho, intussuscepção, volvo de cólon, fecaloma, tumores de cólon e reto). Náuseas e vômitos: surgem precocemente nas obstruções altas, eliminando material estagnado e de aspecto biliar. Nos quadros onde há obstrução baixa, pode não haver vômitos com conteúdo entérico. Parada de eliminação de fezes e gases: estes são sintomas tardios e demonstram a completa obstrução do intestino. Quando há suboclusão intestinal, o paciente pode continuar a eliminar gases. Distensão abdominal simétrica ou assimétrica: surge após poucas horas da instalaçãodo quadro, sendo discreta ou inexistente nos quadros de obstrução alta. O exame físico inicial é pobre, os sinais vitais estarão alterados somente na vigência dos sintomas de dor. Em abdome, observa-se defesa de parede à palpação, presença de massas. Os ruídos hidroaéreos estão altos, agudos e metálicos na vigência das cólicas; tornam-se diminuídos com a evolução do quadro, podendo tornar-se ausentes. Com a evolução do quadro há instalação de desidratação e aumento da distensão abdominal (VIDAL, 2005). Tratamento Reposição de líquidos e eletrólitos, jejum, descompressão do trânsito intestinal através de instalação de sonda nasogástrica. Os pacientes devem ser reavaliados entre 24 a 48 h, não tendo resolução espontânea, avalia-se a necessidade de cirurgia. Os quadros de abdome agudo obstrutivo causados por hérnia estrangulada, volvo de sigmóide, intussuscepçao, neoplasia intestinal, e isquemia mesentérica devem receber tratamento cirúrgico com maior brevidade possível. ABDOME AGUDO PERFURATIVO Dentre as urgências abdominais não traumáticas, o Abdome Agudo Perfurativo é uma das síndromes mais frequentes. É a terceira causa de abdome agudo, depois do inflamatório e do obstrutivo. Sua etiologia é variada e podem ser decorrentes de processos inflamatórios (úlcera péptica e diverticulite), neoplásicos, infecciosos, ingestão de corpo estranho, traumatismos e iatrogênicas. A mortalidade pode chegar a 10%. Uma das principais características desta urgência médica é a dor de início súbito, intensa e difusa em todo abdome, levando o paciente a procurar rapidamente os serviços de urgência/emergência. Frequentemente a dor vem acompanhada de choque e sinais de septicemia. O quadro normalmente exuberante pode ser mascarado pela idade avançada do paciente e outras entidades que levem à imunossupressão. Nas perfurações altas, como por exemplo, as causadas pela úlcera péptica, os sucos digestivos que extravasam, levam a uma peritonite química, seguido de proliferação bacteriana e consequente processo infeccioso. Nas perfurações baixas do trato digestivo, a peritonite é infecciosa desde o início, evoluindo rapidamente de um quadro focal, para um sistêmico. Outro fator que interfere na localização, intensidade e gravidade do quadro é o grau de distribuição dos líquidos extravasados na cavidade abdominal. Pode haver um bloqueio parcial da área lesionada, com consequente localização da dor e dos sinais de peritonite. O tempo decorrido do início do quadro até a intervenção médica e a etiologia da perfuração, também são fatores determinantes da evolução e desfecho do caso. Tem como fatores etiológicos processos inflamatórios (Úlcera péptica, Crohn), infecções por salmonella, citomegalovírus, tuberculose intestinal e neoplasia intestinal e iatrogênicas (procedimentos diagnósticos e terapêuticos). O quadro abaixo mostra as principais causas de abdome perfurativo não traumático. Uma investigação clínica bem dirigida e um exame físico minucioso, além de enquadrar a urgência como um abdome agudo perfurativo, podem ainda dar pistas importantes sobre a etiologia, extensão e gravidade do quadro abdominal. O quadro clínico é caracterizado por dor abdominal súbita, intensa, irradiada para todo o abdome, agravada pelo movimento, acompanhada por náuseas e vômitos, febre, alteração de ritmo intestinal. O quadro clínico dependerá do tamanho da lesão, quantidade de líquido extravasado, comorbidades, situação de nutrição e tempo de atendimento. Sinais de septicemia, hipotensão ou choque são frequentes. No exame físico além da dor à palpação é possível identificar a presença do sinal de Jobert, caracterizado pela perda da macicez hepática à percussão. Importante avaliar os seguintes parâmetros: - Peritonite é química ou bacteriana; - Nível da perfuração; - Tempo de evolução do quadro; - Presença de comprometimento sistêmico; - Etiologia da perfuração; Tratamento O tratamento é cirúrgico. Entretanto, as ações do médico da atenção básica começam na prevenção do evento perfurativo , através do diagnóstico precoce e tratamento dos agravos que podem evoluir com complicações agudas. Uma vez que o profissional se depare com um paciente em Abdome Agudo Perfurativo, realizar o diagnóstico sindrômico, com a identificação dos riscos imediatos e estabilização do paciente visando à prevenção do choque, com encaminhamento imediato para os serviços de urgência/emergência. Úlcera Péptica A perfuração da úlcera péptica é responsável por 5-10% das cirurgias abdominais de urgência. Caracteriza-se pela ruptura da lesão, com extravasamento do conteúdo digestivo (alimentos e suco gástrico, etc). Pode ser decorrente de úlceras agudas (história de Etanol, corticoterapia, antinflamatórios, aas), ou úlceras de evolução crônica, cujos sintomas habituais subitamente mudam, com exacerbação da dor, desaparecimento dos movimentos peristálticos e sinais de peritonite. A dor é o sintoma preponderante, com as características citadas no início do capítulo. No exame físico observa-se defesa involuntária, com contratura de todo abdome. Além disso, existe a diminuição ou paralização dos movimentos peristálticos, distensão abdominal e com a evolução, sinais de septicemia. A história clínica é essencial para determinar a etiologia do evento perfurativo. São pacientes que geralmente tem história arrastada de epigastralgia, pirose e/ou azia. É necessário também investigar o uso de medicamentos como corticoides e antinflamatórios não hormonais, além do uso de Etanol. No exame do abdome, há sinais evidentes de peritonite, ausência de macicez hepática (sinal de Jobert) e de ruídos hidroaéreos. O tratamento se baseia em uma abordagem cirúrgica de emergência. Divertículos A doença diverticular predomina no sigmóide, podendo, entretanto, surgir em todo cólon, atingindo até 60% dos pacientes com mais de 80 anos. Destes, até 25% irão evoluir com diverticulite, sendo que ¼ destes pacientes vão apresentar complicações como a perfuração. A dor é aguda e intensa, variando entre localizada e generalizada, dependendo de fatores como extensão da lesão, conteúdo extravasado e bloqueio ou não. Ainda sinais de septicemia e de irritação peritoneal. O médico assistente, na suspeita de Abdome Agudo Perfurativo deve pesquisar a existência de diagnóstico prévio de doença diverticular, principalmente em pacientes idosos. Na suspeita de abdome agudo o paciente deve ser encaminhado para serviço de maior complexidade, a fim de resolver o seu problema de saúde. Ferimentos O trauma abdominal é muito comum em situações de emergência. A dificuldade em determinar a dinâmica do trauma, lesões em tórax e nádegas que podem repercutir no abdome e alterações do sensório, devido a traumatismo cranioencefálico, podem dificultar o diagnóstico e o tratamento do trauma abdominal. As manifestações clínicas do traumatismo abdominal, são decorrentes tanto de manifestações hemorrágicas, quanto das perfurativas. As vísceras ocas podem ser lesadas em traumas contusos, mas o mais comum, é que as manifestações relacionadas ao pneumoperitôneo ocorram pela ação de agentes penetrantes. Nas armas brancas, as lesões são limitadas à trajetória da arma, enquanto nas lesões por projéteis de arma de fogo, as lesões são variadas, pois o trajeto é variado, além da ação da força de cavitação. Os ferimentos de dorso, períneo, nádegas e tórax podem comprometer estruturas abdominais. Assim, todos os ferimentos que comprometem essas regiões devem ser considerados abdominais, até prova em contrário. O médico da atenção básica, caso receba um paciente vítima de trauma, deve avaliar as condições hemodinâmicas do paciente, estabilizar e encaminhar imediatamente para unidades de emergência. O tratamento depende muitas vezes de uma laparatomia exploratória para identificar a extensão das lesões, especialmente nos pacientes com pneumoperitonio, hipotensão persistente, sinais de irritação peritoneal e sangramento anal ou oral. O uso de drogas opióides deve ser evitado em pacientes com hipovolemia, trauma encefálico ou trauma abdominal,pois podem agravar a hipotensão, levar a depressão respiratória e impedir a valorização clínica dos achados. ABDOME AGUDO ISQUÊMICO O Abdome Agudo Isquêmico é uma síndrome em que uma das principais características é a dor abdominal intensa, desproporcional às alterações do exame físico. A apresentação da doença isquêmica intestinal irá depender da localização, comprometimento do órgão e acometimento vascular. Recebe a classificação de: isquemia mesentérica aguda, isquemia mesentérica crônica e isquemia colônica. Tem como fatores de risco: idade avançada, cardiopatia, doença vascular, fibrilação arterial, doenças valvares e hipercoagulação. A ocorrência deste tipo de abdome agudo não é frequente, porém a mortalidade é alta. Tem seus diagnóstico e conduta realizados de forma tardia. A fisiopatologia baseia-se em uma redução acentuada do fluxo sanguíneo mesentérico, que incapaz de suprir as demandas metabólicas do intestino, leva a graus variados de lesão isquêmica. A extensão e gravidade do episódio dependem da duração e da intensidade do fenômeno isquêmico e da presença de circulação colateral capaz de compensar a diminuição do fluxo na área comprometida. Isquemia Mesentérica Aguda Tem como fator desencadeador o tromboembolismo que leva a interrupção súbita do suprimento arterial, comprometendo tronco celíaco, artéria mesentérica superior ou inferior (principalmente os ramos anteriores emergentes da aorta) ou ramos menores. Podendo levar a infarto, necrose e morte de extensas porções do aparelho digestivo. A isquemia mesentérica representa uma das mais devastadoras condições abdominais em pacientes idosos. Ela pode atingir tanto o intestino delgado quanto o grosso. Pode ser segmentar ou difusa, parcial ou transmural. Responde por cerca de 1% dos casos de abdome agudo, com índice de mortalidade que pode chegar a 90%. As diferentes manifestações clínicas e patologias associadas determinam um alto grau de complexidade e a mortalidade elevada depende da causa e da extensão da lesão isquêmica. O infarto mesentérico ocorre por oclusão arterial ou venosa. As oclusões da artéria mesentérica superior (AMS) correspondem a 60-70% dos casos, e frequentemente é resultado de tromboembolismo. A trombose venosa representa 5-10% e as condições não oclusivas representam aproximadamente 20-30% dos casos. Várias condições podem causar oclusão dos vasos mesentéricos como a fibrilação atrial, doença aterosclerótica, diabetes, amiloidose e vasculites. Em pacientes jovens, as microangiopatias trombóticas são as causas mais comuns. Em crianças, a displasia fibromuscular é a grande responsável pelos casos de infarto mesentérico. As oclusões venosas podem ser primárias ou secundárias e proximais ou distais. Podem ser causadas por neoplasias, doenças inflamatórias e estados de hipercoagulabilidade (policitemia , anemia falciforme, carcinomatose, etc). A trombose distal, comum nos estados de hipercoagulabilidade, provoca infarto transmural, enquanto a trombose proximal, determina quadros mais amenos devido à circulação colateral. Nos casos obstrutivos intestinais, pode ocorrer compressão e estrangulamento das veias, com ou sem subsequente trombose ou infarto Além da dor intensa, vômitos, alteração nas características das fezes e distensão abdominal são sintomas frequentes. A ausculta abdominal varia muito e pode ser aumentada, nos casos de isquemia segmentar em que a porção acometida funciona como uma obstrução, ou diminuída, quando a extensão comprometida for muito extensa, não sendo assim de muito valor prático. O toque retal pode ajudar quando se detecta a presença de fezes com aspecto de “geleia de amoras”, indicativo de necrose da mucosa intestinal. Uma vez que o médico da atenção básica atenda um caso suspeito de isquemia mesentérica, devido à gravidade do quadro, alta taxa de mortalidade e ausência de especificidade dos métodos diagnósticos mais acessíveis, não se deve perder tempo em confirmar o diagnóstico em nível de atenção básica. O paciente deve ser imediatamente encaminhado, para que possa ser operado o mais breve possível. Nos quadros agudos há instalação de dor abdominal intensa, súbita, em região periumbilical, logo evoluindo para quadro de abdome agudo. O tratamento, geralmente, é a ressecção do segmento comprometido. O índice de mortalidade por isquemia mesentérica antes da instalação de necrose é de 90%. Colite Isquêmica A colite isquêmica, como exemplo de lesão parcial ou superficial, é o tipo de colite mais comum em pacientes acima de 50 anos e é autolimitada. Esta condição é resultante do baixo fluxo no mesentério, associada a diferentes fatores como hipotensão, desidratação, hipercoagulabidade e vasculite. O lado esquerdo do cólon, especialmente o ângulo esplênico é a região mais frequentemente afetada. Neste caso deve ser feito o diagnóstico diferencial com o megacólon tóxico da retocolite ulcerativa, que apesar da baixa incidência, tem alta mortalidade (25% a 30%). A dor abdominal, associada à diarreia, sangramento intestinal e inflamação no angulo esplênico do cólon caracteriza a colite isquêmica. O tratamento de colite isquêmica consiste em hidratação e antibioticoterapia. Menos de 20% de pacientes necessitarão de cirurgia. ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO A hemorragia intra-abdominal espontânea é rara. Está presente em aproximadamente 2% dos pacientes adultos que procuram os serviços de emergência com dor abdominal. Apesar de rara, pode ser fatal, com taxas de mortalidade que chegam a 40% nos pacientes não-operados e de 100% nos operados sem identificação do foco hemorrágico. A avaliação dos fatores de risco e das etiologias é essencial em pacientes onde se suspeita de Abdome Agudo Hemorrágico. As causas são numerosas e incluem doenças como a ruptura de aneurisma da aorta ou de outras artérias viscerais, o traumatismo abdominal, as neoplasias malignas de vísceras sólidas, os processos inflamatórios erosivos (pancreatite, por exemplo) e, nas mulheres, além dessas mencionadas, as afecções ginecológicas e obstétricas como a gravidez ectópica rota. A hemorragia intra-abdominal, que não deve ser confundida com hemorragia digestiva (intraluminar), é mais frequente após os 50 anos de idade, podendo ocorrer em qualquer idade. É mais comum em homens na proporção de 2:1. As causas variam de acordo com o sexo e a idade. A dor abdominal varia de intensidade e localização de acordo com a causa da hemorragia. Pode estar associada à manifestações de hipovolemia e choque. A apresentação clínica varia de acordo com o volume perdido, a velocidade da perda sanguínea, as condições gerais do paciente e a causa da hemorragia. Quando a perda sanguínea é lenta e inferior a 15% da volemia, o quadro pode passar despercebido. Nesta situação observa-se a pele pálida e fria, lentificação do enchimento capilar, pulso fino e aumento da frequência respiratória. Com a piora do quadro, os sinais ficam mais evidentes, surgindo a taquicardia, hipotensão, taquipnéia, redução do débito urinário e agitação. Nos casos de hemorragia intra-abdominal, súbita, maciça e contínua, o paciente pode evoluir rapidamente para o choque. Nessa situação, deve-se iniciar as medidas de reanimação e adiar os procedimentos diagnósticos. A intervenção cirúrgica torna-se prioritária. Através da história e do exame físico pode-se suspeitar da presença do Abdome Agudo Hemorrágico e de sua possível etiologia, orientando os procedimentos seguintes. Deve-se buscar sinais de irritação peritoneal, visceromegalias, massas palpáveis pulsáteis ou não e de sopros no abdome. Ainda pode-se visualizar o sinal de Cullen, que é a presença de equimoses na cicatriz umbilical e sugere hemorragia intraperitoneal, ou o sinal de Gray-Turney, onde as equimoses são visualizadas na região dos flancos, e sugere hemorragia retroperitonial. Ruptura de Vísceras Ruptura espontânea do fígado A ruptura espontânea do fígado é uma entidade clínica rara e resulta em taxas de morbidade e mortalidade muito elevadas. Em mais de 50% dos casos, deve-se a tumores benignos (hemangiomas, adenomas)ou malignos. Ainda são causas, o cisto hidático, a amiloidose hepática, eclâmpsia, esteatose hepática aguda e síndrome HELLP, assim como vasculites e doenças do tecido conjuntivo (lúpus eritematoso sistêmico e síndrome de Ehlers-Danlos). São exemplos de tumores benignos o adenoma e a hiperplasia nodular focal, relacionados ao uso de anticoncepcionais orais e ao uso de esteroides anabolizantes e androgênicos durante longo prazo. Quanto aos tumores malignos, o carcinoma hepatocelular se destaca, pois é causa de sangramento em até 14% dos casos. Tumores metastáticos hepáticos também podem romper-se causando hemorragia. Ruptura espontânea de baço Ruptura de Aneurismas O aneurisma da aorta abdominal (AAA) ocorre em 5% a 7% das pessoas acima de 60 anos de idade e predomina no sexo masculino. A real incidência da ruptura na população é desconhecida. Entre os pacientes com diagnóstico de AAA, a ruptura ocorre em 10% a 40%. Consideram- se fatores de risco no desenvolvimento do AAA o sexo masculino, idade superior aos 65 anos, a hipertensão arterial, o tabagismo, a DPOC, a arteriosclerose, a síndrome de Marfan, a síndrome de Ehlers-Danlos e história familiar positiva para AAA. A localização do aneurisma e o local para onde o sangue extravasa determina o sítio da dor ou desconforto. Podem surgir também náuseas e vômitos. Ao exame físico, os achados de massa pulsátil (principal característica), são encontrados em menos da metade dos pacientes. A hipotensão arterial está presente em 25% dos casos no atendimento inicial. O grau de instabilidade hemodinâmica define a urgência necessária na avaliação radiológica e na indicação cirúrgica. Hematoma Retroperitoneal Espontâneo A hemorragia retroperitoneal espontânea pode originar-se em qualquer órgão ou vaso dessa região. As causas mais frequentes de hematomas retroperitoneais espontâneos são doenças dos rins, das glândulas suprarrenais, do pâncreas, além de doenças vasculares e coagulopatias. Embora individualmente as doenças que podem resultar em hematomas espontâneos do retroperitônio sejam raras, a possibilidade de sua ocorrência deve ser lembrada quando existem evidências clínicas compatíveis. A apresentação pode ser aguda, mimetizando a ruptura do AAA. A diferença é a ausência da massa pulsátil típica do AAA. A evolução habitual é menos dramática, com dor abdominal na região dorso-lombar e moderada instabilidade hemodinâmica. Em cerca de 60% das hemorragias retroperitoneais espontâneas, as causas são tumores renais. O hematoma retroperitoneal é chamado de idiopático quando não se localiza o foco do sangramento e está relacionado com a disponibilidade local de recursos diagnósticos. A intervenção cirúrgica imediata está contraindicada.
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