PATOLOGIA DO ESTÔMAGO - Patologia

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PATOLOGIA E ANATOMIA PATOLÓGICA Bruna Pitanga MED 104C 
 PATOLOGIA DO ESTÔMAGO 
 Introdução 
 A mucosa gástrica tem essa coloração um pouco mais avermelhada/rósea 
 dada pelas glândulas da mucosa gástrica, podemos ver o pregueamento 
 gástrico na parede anterior e posterior; na região da pequena curvatura o 
 pregueamento é longitudinal, chamamos de rio gástrico, pois parece um rio, 
 o pregueamento desaparece. 
 Aqui temos a região do antro piloro, o antro a esquerda, e a região 
 pré-pilórica, que é antro também e a região do piloro que é o músculo, então 
 o alimento é deglutido, metabolizado, começa a se transformar por ação 
 enzimas gástricas e a partir de quando ele está completamente irudido esse 
 anel, esse esfíncter pilórico relaxa, passa o alimento e depois se fecha, pode 
 haver refluxo do duodeno para o estômago. Então algumas gastrites podem 
 se dar, também, por refluxo do suco ou do alimento do duodeno para o 
 estômago, principalmente suco pancreático, alguma secreção ali, levando a 
 inflamação dessa região do antro-gástrico. 
 Aqui para entendermos melhor como as coisas acontecem a 
 nível da microscopia, nesta imagem temos a histologia 
 normal do estômago. Então temos essas fossetas que são 
 glândulas simples que temos células com secreção de muco 
 produzindo quase sempre muco básico rico em bicarbonato 
 que é lançado na luz do estômago. Essas fossetas é uma 
 região onde temos uma regeneração do epitélio gástrico a 
 partir dessas fossetas, então quando existe lesão do epitélio 
 gástrico a regeneração é feita através das fossetas. 
 Temos ainda as glândulas gástricas também chamadas 
 glândulas oxínticas, essas glândulas têm tanto secreção 
 exócrina quanto secreção endócrina. Secreção exócrina se dá 
 pelo ácido clorídrico e a pepsina (secreção prurido péptico) 
 liberada na luz gástrica; e temos através das células parietais 
 a secreção de fator intrínseco que vai ter uma atividade endócrina. Então temos duas atividades exócrinas com a 
 secreção ácido clorídrico péptico quanto endócrina pela secreção de fator intrínseco dado pelas células parietais. 
 Dividindo a mucosa que está aqui da submucosa, temos a muscularis mucosae ou muscular da mucosa, então aqui 
 delimita a mucosa da submucosa. Então isso é a mucosa do corpo e do fundo, é o mesmo padrão microscópico, não 
 muda. 
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 Já no antro a coisa se torna mais simples. No antro não temos mais a 
 chamada glândulas oxínticas, não produz nada de ácido clorídrico, pepsina, 
 nem de fator intrínseco; nessa região vamos apenas produzir muco nas 
 fossetas e nas glândulas profundas também. 
 A diferença daqui para a mucosa do corpo é que aqui vamos ter algumas 
 células com atividades endócrinas que não são células epiteliais glandulares 
 que são as chamadas células G que produzem gastrina. A gastrina é 
 produzida nessa região do antro do piloro e também podemos ter outras 
 células com atividades neuroendócrinas que são as chamadas células 
 argentafins, estas células não vemos nessa coloração de hematoxilina e 
 eosina, para identificarmos teríamos que fazer uma coloração especial ou 
 com reação de cromo ou de prata, daí o nome argentafins; se fizermos uma reação pela prata vamos corar essas 
 células. 
 Entendido isso, vamos passar a discutir as alterações patológicas do estômago. São situações dinâmicas que 
 podem variar de um para outro, podendo ter ao mesmo tempo um ou outra patologia. 
 Gastrites 
 Gastrite aguda = como sabemos é uma situação em que se tem um tempo para durar essa gastrite, portanto a 
 gastrite aguda é temporal, um tempo rápido, mediato, não dura muito tempo. 
 A gastrite aguda não se cronifica, ou ela vai se curar ou vai evoluir para essas úlceras pépticas agudas. Se chama 
 úlcera péptica porque a gastrite aguda se dá principalmente em estados de isquemia da mucosa gástrica com 
 lesão isquêmica das glândulas, levando a uma necrose isquêmica das glândulas, essa necrose quando você lesa as 
 glândulas vai liberar pepsina, então vai lesar a mucosa formando úlceras, daí o nome de úlceras pépticas agudas . 
 Essas úlceras são rasas e podem ser solitárias ou múltiplas, na maior parte das vezes são múltiplas. Essas úlceras 
 que evoluem da gastrite aguda tem vários nomes que são conhecidas, como por exemplo: 
 ↳ são chamadas úlceras de stress que acontece em estado de choque, sepse, isquemia ou traumatismo 
 grave, o paciente politraumatizado pode fazer essas úlceras de stress no estômago, portanto são úlceras 
 superficiais, rasas que pela lesão da mucosa costumam sangrar muito; 
 ↳ um outro tipo de úlcera aguda são chamadas de úlceras de Curling, tem esse nome porque ocorre em 
 paciente com queimaduras graves, com mais de 75% do corpo queimado, ou indivíduos com queimaduras de 1º, 2º 
 ou 3º grau podem desenvolver ou quase sempre desenvolvem esse tipo de úlcera; 
 ↳ outro epônimo que se dá a essas úlceras, são as úlceras de Cushing que temos em consequência de 
 doenças cranianas, tumores intracranianos, edema intracraniano, edema cerebral, trauma com hemorragias 
 intracerebrais; 
 ↳ temos também as úlceras causadas pelos chamados antiinflamatórios não esteroides (AINES), são 
 pessoas que fazem muito uso de antiinflamatório. 
 A morfologia dessas úlceras agudas são: 
 ↳ Superficiais, são rasas, com lesão do epitélio glandular - não ultrapassando a muscular da mucosa, quase 
 sempre são na mucosa; 
 ↳ Fundo com coloração marrom ou negra - por conta da reação do sangue com o ácido clorídrico; 
 ↳ Múltiplas (a maior parte das vezes) ou únicas; 
 ↳ Ausência de cicatrização (não cicatriza porque ocorre na mucosa, ou ela se cura, desde que você melhore 
 o quadro do paciente e não evolui para fase crônica) e espessamento dos vasos; 
 ↳ Cura com reepitelização completa; 
 Nesta imagem podemos ver uma gastrite aguda - tem muito edema, não 
 está na fase de úlcera, só na fase de agudização do edema e também 
 hiperemia, podemos ver que o estômago se encontra avermelhado. 
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 Nesta imagem estamos vendo após que se evolui para úlcera - temos a 
 direita o esôfago e o estômago - interessante é que nas úlceras 
 múltiplas não tem local escolhido no estômago para ela aparecer, 
 podendo aparecer no fundo, no corpo, no antro, enfim, lesar todo o 
 estômago. Enfim, essas úlceras tem que ter muito cuidado quem 
 trabalha no CTI, os intensivistas ficam muito atentos ao aparecimento 
 de sangramento, porque é o risco de aparecer essas úlceras agudas, 
 isso tem que ser constantemente monitorado em pacientes graves. 
 Nesta imagem podemos ver uma úlcera isolada, aqui não está com 
 fundo negro, mas está com fundo meio pardacento, meiomarrom. E 
 temos também uma pequena úlcera. 
 Microscopicamente vemos lesão por isquemia das glândulas e reações 
 inflamatórias levando a necrose. 
 Aqui temos uma área que temos algumas glândulas ainda, restando, a 
 reação inflamatória, a hemorragia, caracterizando o fundo negro ou 
 marrou da úlcera e necrose extensa. 
 A gastrite aguda não evolui para a gastrite crônica , as etiologias são diferentes. 
 A Gastrite crônica são três principais: 
 ↳ Gastrite causada pelo Helicobacter pylori - H.pylori - é uma bactéria que fica na região do antro , portanto 
 numa situação crônica inicial a gastrite pelo H.pylori começa na região do antro, se não curar aquele H.pylori, se 
 não erradica, pode evoluir para uma pangastrite , isto é, ela pode ocorrer inicialmente no antro, indo até o corpo 
 ou até mesmo ao fundo. Quando temos inflamação do antro, corpo e fundo chamamos de pangastrite , mas na 
 maior parte das vezes é só no antro. Essa bactéria se concentra no muco superficial das fovéolas /fossas . Provoca 
 infiltrado leucocitário no cólon e no epitélio que chamamos exocitose , quando temos infiltrado de leucócitos, 
 neutrófilos no epitélio é chamado de exocitose e pode formar microabscessos , sendo uma das características 
 dessa gastrite. Além disso, temos o aumento do número de plasmócitos no córion , linfoplasmocitário; podendo 
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 também ter presença de agregados linfóides com centro germinativo , formando folículos linfóides na mucosa 
 gástrica , que não é comum. E finalmente, essa bactéria pode induzir a chamada metaplasia intestinal que é a 
 transformação do epitélio mucoso gástrico em epitélio intestinal , processo metaplásico. 
 Aqui é uma imagem de uma coloração pelo método Giesen que 
 usamos para identificar o H.pylori, então ele fica dentro das fovéolas, 
 fica no muco gástrico que recobre o estômago e também dentro das 
 fovéolas em que temos a bactéria. Essa bactéria tem patogenicidade 
 para lesões de células, tendo ainda alguns elementos que ela induz a 
 proliferação de linfócitos na mucosa, então existe uma grande 
 quantidade de linfócitos formando aquele folículos linfóides, podendo 
 levar a um tipo de linfoma, de câncer gástrico, que esse linfoma é 
 chamado de linfoma malt, linfoma originado do tecido linfóide 
 associado a mucosa. É interessante porque se fizermos o diagnóstico 
 de linfoma malt e fizermos um tratamento e erradicamento do 
 H.pylori muitas vezes esse tumor regride/desaparece. Então, prova 
 que tem relação íntima com o H.pylori. 
 ↳ O segundo tipo de gastrite crônica é chamada de gastrite autoimune , já vimos na imunologia que temos 
 alguns tipos de doenças autoimunes e uma delas é a gastrite autoimune. E ssa gastrite autoimune é o seguinte a 
 presença de anticorpos contra células parietais que produzem fator intrínseco e contra o próprio fator 
 intrínseco , esses anticorpos destroem as células, provocam uma inflamação para a destruição das células 
 parietais ; reduz a produção de pepsinogênio e também de fator intrínseco . Vamos ter hiperplasia das células 
 endócrinas antrais , as células G ; se não tem bloqueio a célula G, porque ela estimula a produção/liberação de fator 
 intrínseco, se destrói a célula parietal você libera a célula G para produzir gastrina, tendo a hiperplasia das células 
 G no antro. Consequentemente, por deficiência do fator intrínseco não vamos ter a absorção de vitamina B12 e aí 
 vamos ter a chamada anemia megaloblástica - não absorve B12. Vai ter acloridria que é a redução do ácido 
 clorídrico gástrico por lesão na célula principal, mas o problema é mais na célula parietal . Vamos ter atrofia difusa 
 da mucosa por lesão da célula . Infiltrado linfoplasmocitário e de macrófagos levando às vezes o infiltrado maciço 
 lá do estômago e também pode ter a metaplasia intestinal como na gastrite pelo H.pylori. 
 Obs.: existe também a gastrite crônica de refluxo que o paciente fica com refluxo do conteúdo duodenal para o 
 estômago provocando inflamação - gastrite de refluxo; da mesma maneira que temos a esofagite de refluxo. 
 Úlceras péptica 
 A úlcera péptica crônica tem uma etiologia diferente, é uma inflamação crônica da mucosa gástrica formando 
 uma úlcera. 
 As suas localizações são no antro gástrico , 1ª porção do duodeno , terço inferior do esôfago (GRED ou mucosa 
 gástrica ectópica , não é comum ) e Divertículo de Meckel - é um divertículo intestinal, se dá por uma formação 
 sacular, 20-30 cm antes da valva ileocecal, é dado porque é consequente a permanência do conduto 
 onfalomesentérico, lá do umbigo, lá do feto o conduto onfalomesentérico não se fecha próximo ao intestino 
 formando esse divertículo de Meckel, esse divertículo é uma característica, tendo quase sempre a presença de 
 mucosa gástrica no intestino, se tem mucosa gástrica lá, ele pode muito bem induzir a presença pela secreção de 
 pepsina e ácido clorídrico a formação de uma úlcera crônica. 
 A morfología dessas úlceras pépticas: 
 ↳ Solitária - 80% dos casos 
 ↳ Superficiais - menores de 0,3 cm ou 3 mm 
 ↳ Profundas - maiores de 0,6 cm e já escavando a parede gástrica 
 ↳ Lesão em saca-bocado, redonda a oval - como se tivesse arrancando a mucosa 
 ↳ Borda nítidas 
 ↳ Fundo branco nacarado, liso e limpo - diferente das úlceras agudas que tem um fundo hemorrágico ou 
 negro. Esse fundo branco é dado pela presença de necrose fibrinóide, existe uma necrose que se parece com 
 fibrina na primeira camada da úlcera, daí dá essa coloração de branco nacarado. 
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 ↳ Necrose fibrinóide, tecido de granulação, fibrose - além da necrose fibrinóide, vamos ter um tecido de 
 granulação tentando a cura da úlcera e fibrose; o tecido de granulação se dá naquela cicatrização e finalmente a 
 fibrose, mas como é um processo progressivo, como temos sempre ácido clorídrico e pepsina aquilo vai 
 progressivamente aumentando, você vai escavando mais e mais aquela úlcera, forma-se o tecido de granulação 
 para tentar a cura, mas não cura, vai escavando, podendo chegar até a serosa do estômago. 
 ↳ Mucosa da borda pode estar atrófica 
 As características clínicas e complicações de uma úlcera péptica: 
 ↳ Dor em queimação ou epigástrica, 1 a 3 horas após as refeições - então a pessoa come e 1 a 3 horas depois 
 dor em queimação ou epigástricas 
 ↳ Náuseas, vômitos e eructações 
 ↳ Anemia ferropriva 
 ↳ Hemorragia - quando essa úlcera escava tanto que rompe determinados vasos mais calibrosos 
 ↳ Perfuração - da parede gástrica 
 Temos aqui o aspecto da úlcera - processo inflamatório crônico; a mais comum 
 é no estômago, podendo ser também no duodeno. Na imagem podemos ver a 
 borda da úlcera, a úlcera propriamente dita e temos a primeira camada que é a 
 necrose fibrinóide e depois a granulação e mais embaixofibrose. 
 Isso é um processo progresivo, importante é que a borda da úlcera 
 abruptamente para, necrosa e depois começa a própria úlcera, tecido de 
 granulação e embaixo fibrose. Como é um processo inflamatório pode ter a 
 presença de folículos linfóides na mucosa. 
 Aqui temos um detalhe da mucosa gástrica e de repente ela se interrompe e 
 começa essa inflamação e aí falamos em lesão saco-bocado. 
 Nesta imagem podemos ver uma parede gástrica, onde temos a serosa, a 
 parede, temos um vaso calibroso - essa úlcera vem comendo a parede do 
 estômago, podendo chegar no vaso e romper esse vaso e provocar hemorragia 
 profusa naquela úlcera gástrica. 
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 Pólipos 
 O pólipo é uma protuberância da mucosa para dentro da luz de um órgão oco. Esse pólipo pode ser constituído 
 pelas glândulas que revestem aquela mucosa ou não. Podem formar um pedículo, ficar como se fossem soltos ou 
 pode ser um político com a base mais larga não formando um pedículo. 
 Os pólipos, portanto, é uma projeção da mucosa ou de algo que compõe a mucosa para dentro da luz do estômago. 
 Esses pólipos podem ser neoplásicos ou não. 
 Os pólipos não neoplásicos podem ser: 
 ↳ Pólipos hiperplásicos ou inflamatórios - em que se tem uma hiperplasia das glândulas ou inflamação 
 das próprias glândulas. Então uma gastrite crônica pode dar um pólipo, se persistir cronicamente pode haver uma 
 hiperplasia e formar um pólipo inflamatório ou hiperplásico. Esses pólipos habitualmente são múltiplos , são 
 menores que 1,0 cm com superfície lisa , nos maiores que 1,5 cm correm o risco de haver displasia (lesão pré 
 cancerosa) . Nesses pólipos podemos ver fovéolas/fossetas irregulares , cisticamente dilatadas , córion edematoso 
 com inflamação aguda ou crônica , podendo haver erosão superficial . 
 ↳ Pólipo de glândulas fúndicas (glandulares) - muito frequente no estômago, praticamente vemos com 
 bastante frequência. Esses pólipos só vão ocorrer na mucosa do corpo e do fundo . É consequente, começam a 
 aparecer após o uso de inibidores da bomba de prótons ( hipersecreção de gastrina - vai levar o aumento da 
 secreção das glândulas oxínticas, das células principais e parietais). Podendo ser assintomáticos ou podem ser 
 associados com náuseas, vômitos ou dor epigástrica, varia a sintomatologia. Vão ocorrer no corpo e no fundo 
 gástrico porque ocorrem nas glândulas principais, glândulas oxínticas que tem as células principais e parietais, 
 são múltiplos e pequenos. Microscopicamente tem dilatação formando pequenos cistos das glândulas oxínticas , 
 r evestidas por células parietais planas e por células principais . Portanto se originam nas glândulas oxínticas 
 após o uso de inibidores da bomba de prótons, liberando a hipersecreção de gastrina . 
 Aqui temos um exemplo de pólipos de glândulas fúndicas ou glandulares - 
 ocorrem sempre no corpo e fundo, são vários, são múltiplos. 
 Aqui microscopicamente tem esse padrão - na imagem podemos ver as 
 glândulas oxínticas, formando os pólipos, sempre formando pequenos cistos e 
 as fovéolas (na parte de cima) 
 Os pólipos neoplásicos que são os Adenomas são mais comum no antro, adenoma tumor benigno de glândula, 
 sendo constituídos por epitélio colunar do tipo intestinal, portanto glândulas gástricas do tipo intestinal, ou 
 metaplasia intestinal. 
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 obs.: Todos os adenomas exibem displasia que pode ser de baixo ou alto grau , portanto um adenoma de alto grau 
 pode evoluir para um carcinoma; já o adenoma/displasia de baixo grau pode evoluir ou não, tendo que acompanhar 
 quando existe esse diagnóstico de displasia de baixo grau. 
 Aqui temos um exemplo de um adenoma - glândulas já transformadas; 
 Displasia de baixo grau - presença de muco nas células. 
 Nesta outra imagem temos um adenoma com Displasia de alto grau - o 
 muco desaparece, temos núcleos alongados e pseudoestratificados e áreas 
 com mitoses. 
 Adenocarcinoma 
 Agora vamos entrar nas neoplasias malignas, sendo que a principal delas no estômago é o adenocarcinoma . 
 Portando, um tumor constituído por glândulas e tem uma divisão macroscópica quanto a : 
 ↳ Profundidade da invasão - podendo ser: 
 Precoce - sendo limitado à mucosa e submucosa, independente ou não de metástases. O adenocarcinoma quando 
 fazemos o diagnóstico e está limitado à mucosa e submucosa consideramos como precoce. Esse precoce não quer 
 dizer que não tenha dado metástase, é precoce pela profundidade da invasão, mas como a submucosa tem vaso, 
 capilares linfáticos e sanguíneos, ele pode ter dado metástase já, é precoce, mas não sabemos se deu ou não 
 metástase. 
 Avançado - é neoplasia que se estende através da submucosa, invadindo a parede (muscular e/ou serosa). Então 
 quando invade a muscular e serosa é considerado um câncer avançado. 
 Também temos a classificação quanto à profundidade um carcinoma “in situ” (intra-epitelial) só ocorre no epitélio, 
 é como se ele tivesse transformado só o epitélio glandular, não invadindo o córion e nem a lâmina própria, então 
 envolve somente as glândulas gástrica. 
 Morfologia - macroscópica : vegetante (exofítico) , aplanado ou deprimido - desaparece o pregueamento gástrico, 
 fica aquela área planada/lisa, ulcerado (escavado) e infiltrante (difuso - linite plástica) . 
 Linite gástrica = adenocarcinoma infiltrante do estômago - infiltra praticamente todo o estômago . 
 Agora microscopicamente temos esses subtipos histológicos na classificação de Laurén : 
 ↳ Tipo intestinal - formado por glândulas neoplásicas com padrão intestinal, crescimento expansivo ou 
 infiltrativo, mostrando luzes com mucina (luzes com muco). 
 ↳ Tipo difuso - células mucosas do tipo gástrico, que não formam glândulas, permeiam a mucosa com 
 células soltas ou em pequenos ninhos, com crescimento infiltrativo (chamado de carcinoma de células em anel de 
 sinete - tem esse nome porque as células são isoladas e se parecem com anel - tumor infiltrativo) 
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 exemplo de um Tumor aplanado -temos uma depressão. 
 Um exemplo de um tumor ulcerado - forma uma grande úlcera. Importante 
 considerar que a maior parte dos tumores gástricos ocorrem na pequena 
 curvatura e no antro . 
 Aqui a microscopia intestinal de Laurén - quando tenho essa diferenciação 
 formando glândulas é chamado de diferenciado , se não formasse glândulas 
 seria indiferenciado - tipo anel de sinete porque não forma luz glandular. 
 Aqui o tipo chamado Linite plástica - infiltrativo, espessa a parede, infiltra 
 toda a parede e não ulcera, fica esse estromo endurecido, esse tumor 
 quando ocorre no estômago também é chamado de “bolsa de couro" 
 Aqui um infiltrativodifuso com células em anel de sinete. 
 Aqui as células em anel de sinete. Temos o citoplasma contendo grande 
 quantidade de mucina. 
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 O câncer gástrico numa necrópsia, na região do antro, infiltrando até a serosa, 
 envolvendo os linfonodos tando do grande omento, na grande curvatura, 
 quanto também do pequeno omento. 
 Outras neoplasias 
 ⇨ Linfoma gástrico - Linfoma Malt ⇾ relacionado ao H.pylori; Se não for Linfoma Malt, geralmente é de Linfoma 
 B de grandes lá no estômago, não tem relação, pode tratar o H.pylori e ele não regride, porém se for Malt a 
 tendência é regredir. 
 ⇨ Tumor estromal gastrointestinal (GIST) - tumor maligno (quase sempre) ⇾ originados nas células de Cajal (que 
 fica na parede gástrica) - são células marcadoras, dão impulso para a contração da musculatura lisa gástrica 
 ⇨ Tumor de células neuroendócrinas (carcinóide) - argentafins, se coram bem com a prata - esse tumor por ter 
 um aspecto de carcinoma é chamado de carcinóide. Pode ter ou não atividade endócrina, pode ser ou não maligno, 
 vai depender da sua evolução. Secreta histamina e serotonina e dá uma síndrome carcinóide, bem conhecida. 
 ⇨ Schwannoma - tumor benigno das células da bainha de Schwann 
 ⇨ Leiomioma - tumor benigno originário do tecido muscular liso do estômago 
 Obs.: existe um tipo de tumor que é uma adenocarcinoma gástrico que dá metástase para os ovários , 
 bilateralmente que é chamado de Tumor de Krukenberg - é o adenocarcinoma ovariano bilateral consequente a 
 uma metástase de um câncer gástrico. Tem que ser para os dois ovários, caso não for, não será Krukenberg. 
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