2- Consulta puerperal e consequências

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Perguntas
- Condições da gestação;
- Condições do atendimento ao parto e ao recém-nascido;
- Dados do parto (data; tipo de parto; se cesárea, qual a indicação);
- Se houve alguma intercorrência na gestação, no parto ou no pós-parto (febre, hemorragia, hipertensão, diabetes, convulsões, sensibilização Rh);
- Se recebeu aconselhamento e realizou testagem para sífilis ou HIV durante a gestação e/ou parto;
- Uso de medicamentos (ferro, ácido fólico, vitamina A, outros)
- Aleitamento (frequência das mamadas – dia e noite –, dificuldades na amamentação, satisfação do RN com as mamadas, condições das mamas)
- Alimentação, sono, atividades
- Dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinárias, febre
- Planejamento familiar (desejo de ter mais filhos, desejo de usar método contraceptivo, métodos já utilizados, método de preferência)
- Condições psicoemocionais (estado de humor, preocupações, desânimo, fadiga, outros)
- Condições sociaisComplicações Pós Parto
Puerpério 
Qual o exame físico?
- Verificar sinais vitais;
- Observar estado geral: pele, mucosas, presença de edema, cicatriz (parto normal com episiotomia ou laceração/cesárea) e membros inferiores;
- Examinar mamas, verificando a presença de ingurgitamento, sinais inflamatórios, infecciosos ou cicatrizes que dificultem a amamentação;
- Examinar abdôme, verificando a condição do útero e se há dor à palpação
- Examinar períneo e genitais externos (verificar sinais de infecção, presença e características de lóquios – rubros; serosos e brancos – até cerca de 40 dias)
- Verificar presença de corrimento com odor fétido, sangramentos intensos
- Observar e avaliar a mamada para garantia do adequado posicionamento e pega da aréola. O posicionamento errado do bebê, além de dificultar a sucção, comprometendo a quantidade de leite ingerido, é uma das causas mais frequentes de problemas nos mamilos
Quais as orientações?
- Orientar sobre: higiene, alimentação, atividades físicas; atividade sexual, informando sobre prevenção de DST/Aids; – cuidado com as mamas, reforçando a orientação sobre o aleitamento (considerando a situação das mulheres que não puderem amamentar); cuidados com o recém-nascido; direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas)
- Orientar sobre planejamento familiar e ativação de método contraceptivo, se for o caso: informação geral sobre os métodos que podem ser utilizados no pós-parto
- Oferecer teste anti-HIV e VDRL, com aconselhamento pré e pós-teste, para as puérperas não aconselhadas e testadas durante a gravidez e o parto
Prescrever suplementação de ferro: 40 mg/dia de ferro elementar, até três meses após o parto, para mulheres sem anemia diagnosticada
- Tratar possíveis intercorrências
- Registrar informações em prontuário
- Imunização – imunoglobulina Anti-D
- Agendar consulta de puerpério até 42 dias após o parto
Infecção de Ferida Operatória
- Acomete 4 a 12% das pacientes após cesariana e pode ocorrer na episiotomia
Fatores de risco: obesidade, diabetes, hospitalização prolongada antes da cesariana,
ruptura prolongada das membranas, corioamnionite, endomiometrite, trabalho de parto prolongado, anemia
Pré natal não feito direito, má higiene, pilificação na região genital muito alta 
Sinais e sintomas: Febre sem causa aparente, com calor, rubor, hiperemia que persiste até o quarto ou quinto dia pós operatório sugere fortemente uma infecção na ferida
- Se tiver ponto de flutuação (ponto do liquido, áreas moveis, endurecidas) tem processo infeccioso, e é preciso drenar
Obs: Eritema e sensibilidade na ferida podem não ser evidentes até vários dias após a cirurgia
Prevenção: higienização das mãos, antissepsia da pele, evitar tricotomia, preparo com iodo-povidine, técnica cirúrgica adequada, hemostasia cuidadosa, destruição tecidual mínima, controle glicêmico rigoroso, retirar sonda vesical nas primeiras 24 horas, vigilância pós-alta e orientar cessar o tabagismo no mínimo 4 semanas antes da cirurgia. Administração de antibiótico antes da cesariana
- A ferida operatória deve ser lavada todos os dias com soro fisiologico
- Tratamento: Tirar todo o conteúdo com pus e lavar com soro fisiologico, quando necessário desbridar todo o tecido necrosado ou desvitalizado e deixar cicatrizar sozinho (2° intenção)
Curativo: 2-3 vezes ao dia com solução antisséptica e compressa de gazes. (Uma mistura 1:1 de peróxido de hidrogênio e salina pode ser usada para facilitar remoção de exsudato. Solução de iodo -povidine não é aconselhada.
Classificação de cirurgia* – infectada (já entra nela com antibiótico prévio para diminuir risco de contaminação), potencialmente contaminada (quando adentra membro superior e inferior, sem processo de infecção, sem entrar no órgão), contaminada (quando adentra o órgão, exemplo apendicite) e limpa (não tem contato com nenhum órgão)
Essas classificações que determinam qual uso de antibiótico
Cesárea- potencialmente contaminada, potencialmente contaminada é quando adentra TGI
Mastite
- Condição inflamatória que pode ou não ser acompanhada de infecção, em geral é a penetração de bactérias por fissuras mamilares
- Principal causa de febre e complicação puerperal, pode ou não ser acompanhada de infecções
- Quadro clínico: Uma ou ambas as mamas estão sensíveis, eritematosa, inchadas, tensas quentes e aumentadas no exame físico
- O engorgitamento da mama geralmente ocorre no segundo ou terceiro dia pós parto Pode ser vista adenopatia axilar
- A mastite apresenta se uma semana ou mais após o parto (processo infeccioso mais rápido). Em geral, apenas uma mama é afetada e muitas vezes apenas um quadrante ou lóbulo. Pode haver drenagem purulenta e a aspiração pode produzir pus
- Importante colocar compressa fria, nunca compressa quente, pois ela estimula a lactogênese
- Abscesso fazer drenagem, deixar dreno e depois fecha por 2° intenção 
Abscesso mamário
- Processo infeccioso agudo, forma nódulo dolorido e cheio de pus que se desenvolve sob a pele de um dos seios, seguida de uma mastite não tratada ou tratada inadequadamente
- Com formação de ‘’lojas’’ (únicas ou múltiplas) e que pode evoluir para necrose do tecido mamário
- Bactérias da superfície da pele da paciente ou da boca do bebê entram nos ductos lácteos através de uma ruptura da pele do mamilo ou através do ducto de um leite. Se a infecção não for tratada de forma adequada, pode virar abscesso
- Abscessos mamários podem frequentemente ser drenados com uma agulha no momento do exame e o fluido drenado pode ser testado para infecção bacteriana ou outros problemas
Causas possíveis - não esvaziar totalmente os seios durante amamentação, higiene e umidade, lesão no peito, mamilos rachados, diabetes, piercing nos mamilos
Quadro clínico – dor intensa, inchaço ou protuberância sensível em uma área do peito, vermelhidão, calor e sensibilidade, o quadro infeccioso pode cursar com prostração e queda importante do estado geral (febre, dores musculares e mal-estar)
Endometrite
- É a infecção uterina puerperal
- É a infecção puerperal da genitália mais frequente e surge na área de implantação da placenta
- Instala-se 4 a 5 dias pós parto 
- Na endometrite puerperal as bactérias são diferentes da endometrite aguda porque ocorreu um parto instrumental (extrator, vácuo, fórceps) ou cesárea e depois o processo infeccioso se inicia. O maior fator de risco é a cesariana porque os órgãos pélvicos estão externalizados 
Fatores de risco: ruptura prolongada das membranas (mais de 24 horas), corioamnionite, toque vaginal em excesso, trabalho de parto prolongado (mais de 12 horas), toxemia, cateteres de pressão
intrauterinos (mais de 8 horas), monitoramento por eletrodo de escalpo fetal, vaginite ou cervicite preexistente, partos vaginais cirúrgicos, cesariana, anemia intraparto e pós-parto, má nutrição, obesidade, baixo estado socioeconômico e coito próximo do termo
Restos placentários, as bactérias ascendem. Quando tem alguma infecção na hora do parto é perigoso, pois o colo de útero aumenta 10 cm e a vagina e útero se comunicam
Obs: na cesariana a retirada da placenta por massagemtem menos chance de causar endometrite em relação à retirada manual
Sinais e sintomas: Febre (7, a 12 dias pós alta retornam com febre) e útero mole, friável e sensível. Os lóquios podem ter ou não um odor pútrido. Há leucocitose. Em doença mais grave, febre alta, mal estar, desconforto abdominal, íleo, hipotensão e sepse generalizada podem ser vistos. A movimentação do útero provoca aumento da dor. Em geral há queixa de dor abdominal, com hipersensibilidade ao exame abdominal e bimanual
Ao ter febre, lóquios pútridos e útero friável e amolecido pode tratar sem exame de imagem
Diagnóstico – RM
Tratamento – antibiótico
Infecção do Trato Urinário
Nesse período, a bexiga e o trato urinário inferior permanecem um pouco hipotônicos, o 
que resulta em urina residual e refluxo. Esse estado fisiológico alterado, junto com cateterização, trauma no nascimento, anestesia de condução, exames pélvicos frequentes e contaminação quase continua do períneo, é suficiente para explicar a alta incidência de infecções do trato urinário inferior pós parto.
Se a mulher teve uma infecção antes do parto, provável que seja pelo mesmo microrganismo de agora.
Fatores de risco: Histórico prévio de ITU, diabetes, baixo nível socioeconômico, idade baixa, anormalidades anatômicas do trato urinário
Sinais e sintomas: disúria, frequência, urgência e febre de grau baixo
A pielonefrite pode ser acompanhada por febre, calafrios, mal estar e náusea, e vômitos. Sinais característicos de envolvimento renal associado com pielonefrite incluem sensibilidade
do ângulo costovertebral, disúria, piúria e, no caso de cistite nemorrágica, hematúria
Profilaxia: (1cp de cefalexina a noite até 36 semanas, se continuar tomando tem risco de nascer prematuro)
Diagnóstico – Urocultura, E coli é o organismo mais comum isolado na urina infectada
Tratamento: Fora da gestação não se trata. Na gestante e idoso acamado SEMPRE trata
Pielonefrite terapia inicial com altas doses de antibióticos IV
Pielonefrite: Giordano positivo e febre interna
Risco de sepse urinária é muito maior na gestante.