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Estética Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Biomedicina Descomplicada A formação é o mecanismo chave para a plena atuação do profissional que deseja atuar integralmente no ramo estético. 1 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra Mísia Helena Anatomofisiologia da pele Pele ✓ Função Barreira: Reveste o corpo ✓ Função sensorial: Percepção dos sentidos ✓ Termorreguladora: Vasodilatação e vasoconstrição ✓ Imunológica: Processamento de antígenos cutâneos ✓ Hormonal: receptores de vitamina D Estrutura histológica da pele Epitelial: Tecido de revestimento. A pele é um exemplo de tecido epitelial com sensibilidade e com células específicas para a secreção como as Glândulas Sebáceas. A pele é composta pela epiderme, derme e hipoderme. Epiderme: Tecido estratificado pavimentoso e queratinizado e avascular. Espessura de 0,1 mm Derme: É a camada de tecido conjuntivo localizada logo abaixo da epiderme, nesse local estão os anexos cutâneos, vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. A derme possui projeções, as chamadas papilas dérmicas, que se projetam da derme para a epiderme. É constituída de duas camadas: papilar e reticular. Hipoderme: É a camada mais profunda da pele constituída por células de gorduras, os chamados adipócitos. Resumindo... 2 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra Mísia Helena Epiderme • Camada Basal: É a camada mais profunda, nela encontram-se células tronco (responsáveis pela renovação da epiderme), possui queratinócitos, melanócitos e células de Merkel. • Camada espinhosa: Possui várias camadas de células que são ligadas por desmossomos conferindo um aspecto espinhoso e contribui para a coesão e resistência da epiderme ao atrito. • Camada Granulosa: As células são achatadas e com núcleo enrrugado. Possuem grânulos de querato-hialina, que formam uma barreira entre as células impedindo a passagem de compostos e água. • Camada lúcida: os núcleos apresentam sinais de degeneração, a maioria das organelas já desapareceu. As células são parcialmente preenchidas por queratina. • Camada córnea: constituída por células achatadas (corneócitos) e células mortas em lâminas sobrepostas, anucleadas e com o citoplasma rico em querato-hialina Células da epiderme ▪ Queratinócitos: Sintetizam a queratina para constituição da camada córnea ▪ Melanócitos: São células dendriticas produtoras de melanina. ▪ Essas células se encontram na junção derme e epiderme ou na camada basal. ▪ Célula de Langerhans: Participam da resposta imune, fagocitando antígenos estranhos. ▪ Células de Merkel: Estão ligadas a terminações nervosas sensoriais, auxiliam na percepção. 3 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra Mísia Helena Anexos epidérmicos • Pelos, unhas, glândulas sebáceas e sudoríparas. • Pelos: Os Pelos crescem dentro do folículo piloso e podem cair ou serem retirados. Quando isso ocorre um novo pelo é formado. O ciclo de desenvolvimento do pêlo passa por uma alternância de fases de crescimento e repouso que variam de dois a sete anos de pessoa para pessoa Derme É constituída de tecido conjuntivo. Localizado abaixo da epiderme e rico em substância fundamental amorfa. Na derme encontra-se vasos sanguíneos e linfáticos, além de nervos e os anexos cutâneos. ✓ Dá suporte e nutrição a epiderme; ✓ Sua espessura pode variar conforme a região da pele; ✓ Composta por 3 camadas: derme papilar, derme reticular e hipoderme; ✓ Preenche os espaços intercelulares e tecidual; ✓ Atua como lubrificante; ✓ Atua na proteção, prevenindo a penetração de microrganismos nos tecidos; ✓ É um veículo de difusão de substâncias hidrossolúveis; ✓ Derme reticular: É formada de tecido conjuntivo denso não modelado. Fibras de colágeno I e III e de elastina se cruzam paralelamente a superfície cutânea ✓ Derma papilar: É formada de tecido conjuntivo frouxo, possuem fibroblastos que sintetizam colágeno e elastina e células do sistema imune. Observação: Importância estética das fibras colágenas – Flacidez • Deficiência de Vitamina C e envelhecimento. Importância das fibras elásticas – Estrias (desestruturação das fibras elásticas) • Gravidez, crescimento acelerado, obesidade e uso prolongado de glicocorticoides. 4 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra Mísia Helena Células da derme • Fibroblástos: são responsáveis pela formação das fibras colágenas, reticulares e elásticas • Adipócitos: São responsáveis pela síntese e armazenamento das gorduras neutras. • Pericitos: Permanecem com papel pluripotencial. Localizam-se perto dos capilares sanguíneos. • Plasmócitos: originam-se dos linfócitos B. • Mastocitos: armazenam mediadores químicos da inflamação, como heparina, histamina, serotonina... Estrutura histológica da hipoderme • Representa de 15 a 30% do peso corporal • Os lipídeos armazenados são os triglicerídeos • Protege o organismo contra choques e constitui uma manta térmica Semiologia e avaliação Paciente ou Cliente? Qual o melhor terno quando se trata de atendimento na estética? Num âmbito hospitalar, clínicas 0u policlínicas, postos de saúde, UPAs (Unidade de Pronto Atendimento) ou até mesmo em consultas por profissionais da saúde, o termo paciente é comumentemente usado quando se prefere ao atendido. No entanto, quando o assunto é voltado para tratamentos estéticos, o termo na qual se trata o atendido confunde muitos profissionais., até mesmo devido a semelhanças de conceitos. Numa clínica de estética, o termo certo ao se referir o atendido é CLIENTE. O cliente está em busca da beleza e bem-estar e, ambos, não estão associados a saúde ou a ser saudável. No entanto, a forma como direcionar os termos, em alguns casos, podem ser confusas e levantar discussões, não sendo este o caso neste Guia de Estética. O importante é considerar que, independentemente do tratamento realizado, chamar o atendido de paciente pode parecer equivocado, pois de certa forma, é seu cliente. O cliente te contrata para que você venha prestar serviços, isso leva a custos, marcação de atendimentos e, se seu serviço for de qualidade, com certeza terá boas indicações e o cliente retornará a você para novos procedimentos. Mas então... qual a sua opinião? 5 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra Mísia Helena Atendimento: Segue alguns pontos importantes quanto ao atendimento para os profissionais da estética. ✓ Atenção ao uso das expressões, seja cauteloso com as palavras; ✓ Demonstre seriedade e dedicação; ✓ Cuide-se: Você é será um profissional da beleza; ✓ Use roupas que imponha respeito e profissionalismo; ✓ Estude, atualiza-se e seja embasado cientificamente. Pré-consulta: ✓ Verificar as reais expectativas do cliente. “O que você busca?”; ✓ Como o paciente chegou até você; ✓ Analise se o paciente já fez algum procedimento estético; ✓ Avaliar a queixa. “O mais te incomoda?” Observação: • No atendimento inicial. enquanto o cliente estiver falando, escute-o com atenção (nunca ficar de cabeça baixa ou fazendo anotações, olhar para o cliente); • Após o relato do cliente, anotar os dados no prontuário. • Quando o cliente te procura ele está insatisfeito com a sua imagem. Pode até estar desesperado! Dê atenção! • Explicar de maneira simples, mas detalhada qual é o procedimento e como ele funciona. Anamnese • Do grego ana=trazer de novo e mnesis=memória. • É uma entrevista realizada pelo profissional da saúde ao seu cliente, que tem a intenção de ser um ponto inicial no diagnóstico de uma disfunção estética baseado no histórico do cliente. • Após a anamnese érealizado o exame físico, onde se procuram os sinais e sintomas da disfunção estética. 6 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra Mísia Helena Esse processo é importante para que o profissional identifique a real queixa do cliente e a melhor forma de atendimento. Ocorre um contato maior entre o profissional e cliente, sendo assim, é importante o profissional deixar o cliente o mais confortável possível. Após a anamnese e avaliação física, é importante explicar ao atendido o passo-a-passo de todo o procedimento e as possíveis dúvidas levantadas. Como construir a ficha do cliente? ❖ Motivo da consulta ❖ Profissão ❖ Hábitos sociais ❖ Hábitos alimentares ❖ Tratamento estético anterior ❖ Doença Pré-existente ❖ Origem genética (Fototipo pai/mãe/avós) ❖ Características da pele ❖ Identificar motivos para o atual quadro clínico ❖ Buscar informações como: Uso de contraceptivos, gestação, aumento de peso, exposição solar, cirurgia, tratamento medicamentoso ATENÇÃO ✓ O Cliente deve estar à vontade, ele não está acostumado a ficar de trajes íntimos; 7 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra Mísia Helena ✓ Qualquer constrangimento pode alterar os sinais clínicos. Para análise fácil, é importante considerar: ✓ Tipo de pele ✓ Textura ✓ Rugas ✓ Linhas de expressão ✓ Sulcos ✓ Elasticidade ✓ Olheiras ✓ Hipercromias ✓ Hipocromias ✓ Efélides ✓ Cicatriz de acne e acne ativa ✓ Envelhecimento Cronológico, precoce ✓ Rosácea ✓ Vascularização TESTES ✓ Análise visual ✓ Teste para flacidez - Teste da prega ✓ Identificação do fototipo ✓ Exames tecnológicos • Luz de wood/dermaview • Análise de tecidos Lupa/dermatoscópio ✓ Registro fotográfico • Cores de fundo • Marca no chão 8 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra Mísia Helena Registros fotográficos - Cuidados Qual a importância da fotodocumentação na estética? A fotodocumentação é o ato de registrar imagens fotográficas dos clientes com o objetivo demonstrar os resultados alcançados em um determinado tratamento, produto ou protocolo. Assim o cliente consegue acompanhar todas as evoluções do seu corpo ao longo do tratamento estético. Alguns detalhes nesse processo podem causar situações e interpretações em que o profissional da estética não espera. Sendo assim, é importante dar a devida atenção a qualidade das fotos, assim como a permissão do cliente quanto a exposição dos mesmos. Primeiramente, a autorização de imagem é o passo fundamental para que haja registros por imagem do paciente e até a sua divulgação. É importante utilizar sempre o mesmo aparelho de iluminação e captação das imagens para que não haja distorção e alterações de cor. Manter uma padronização do fundo é de extrema importância ao de tratar de observar detalhes da transformação. No entanto, mantenha sempre o mesmo local fixo (se possível, deixe o chão demarcado) para que o registro das imagens seja mais semelhante possível. Ao fundo, dê preferencias a cores neutras (preto ou branco) e lisas. Segue abaixo uma imagem ilustrativas contento exemplos de como o cliente deve se posicionar, caso o protocolo seja corporal: Imagem da internet. 9 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra Mísia Helena Caso o protocolo seja facial, serão realizadas somente imagens do rosto com os braços posicionados para baixo e na lateral do corpo. Essa imagem é de autoria de Buona Vita Luz de Wood ▪ A luz de Wood ou lâmpada de Wood é um aparelho comumentemente usado no diagnóstico dermatológico e na estética para observar a presença de possíveis lesões na pele e suas características, utilizando a luz UV de baixo comprimento de onda.A avaliação com a lâmpada de Wood é feita complementando a análise dermatológica sob a luz normal. ▪ O uso desse aparelho é indicado principalmente para diagnosticar doenças de pele e unhas causadas por fungos e bactérias, no diagnóstico de porfiria, manchas de pele (escuras ou claras), vitiligo e melasma, assim como para observar sinais de oleosidade ou ressecamento da pele. Após essa análise, o profissional pode direcionar o cliente (ou o paciente, em caso de dermatologia e tratamento de pele) a melhor forma de intervenção e terapia. ✓ Azul - Pontos normais e saudáveis ✓ Branco - Camada grossa de células epiteliais mortas ✓ Roxo florescente - desidratação ✓ Marrom - Pigmentação ✓ Laranja - Oleosidade ✓ Amarelo claro ou laranja claro - acne ou comedões ✓ Branco amarelado ou cobre - Pitiriase versicolor ✓ Verde Fluorescente - Pseudomonas ✓ Vermelho - Eritrasma ✓ Roxo escuro em grandes áreas - maquiagem ou bloqueador solar 10 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra Mísia Helena Dermaview O Dermaview, também conhecido como Derma-Scan é um eficiente equipamento de análise facial da pele. Utilizando lentes de cristal, o profissional consegue uma ótima visualização facial da cliente. Lupa e medidor de hidratação da pele Como medir os níveis de hidratação da pele? Uma pele hidratada é um dos pilares importantes para uma pele bonita, rejuvenescida e iluminada. Para um profissional da estética, medir os níveis de água da pele apontará ao profissional quais as técnicas e procedimento são necessários para o tipo de pele do cliente e, além disso, é de extrema necessidade para o profissional reconhecer qual a melhor preparação da pele antes de qualquer procedimento. Os níveis de oleosidade da pele também são importantes para o profissional reconhecer o estado da pele do cliente pré e pós-procedimento. 11 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra Mísia Helena Quais são os níveis adequados? • Nível de umidade: são considerados desejáveis acima de 40% na pele da face e acima de 50% no restante do corpo. • Nível de oleosidade: o ideal é está abaixo de 32%. A absorção de água da pele prejudicada quando o nível de oleosidade excede de 33%. A face, conhecida como rosto, é a parte anterior da cabeça, nas quais pode-se observar o nariz, olhos e a boca. A face tem seu formato determinado pelos ossos que o compõe. O conhecimento anatômico das regiões faciais é de extrema importância para os procedimentos estéticos, sendo necessário o profissional da estética reconhecer cada região facial. É importante lembrar que na face existem estruturas nobres que, caso venham sofrer alguma lesão, pode gerar condições irreparáveis para os clientes. Sendo fundamental o preparo e qualificação do profissional. 12 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra Mísia Helena Classificação de Fitzpatrick ✓ Forma de classificação para cor de pele humana; ✓ Classificação mais usada, relacionada aos peelings químicos; ✓ Em função da particularidade que tem a pele de se proteger ou se queimar à exposição aos raios UV; ✓ Determinante de quais pacientes irão responder bem ou mal aos peelings químicos, laser, e quais terão alto risco de pigmentação anormal nestes procedimentos. 13 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra Mísia Helena Avaliação de Fitzpatrick Tabela de classificação dos fototipos de pele 14 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra Mísia Helena Classificação quanto ao nível de oleosidade Classificação da pele fotodanificada Os 4 Níveis de Envelhecimento classificação de GLOGAU A classificação de Glogau é um dos critérios mais utilizados no tratamento de harmonização orofacial. Esta escala, observa-se as alterações na pele devido a exposição cumulativa à luz do sol. 15 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra Mísia Helena Esse tipo de classificação varia conforme o tipo de pele: tipo I ao tipo IV. Cada escala fornece ao profissional os seguintes parâmetros para avaliação: ✓ Tipo I: pode-se observar rugas mínimas, foto envelhecimento em estado inicial, alteração suave na pigmentação, pode-se observar ausência de queratoses ou lentigos senis; normalmente observado em pessoas com idade entre 20 a 30 anos; ✓ Tipo II: a pele permanece lisa na ausência de movimentos, mas durante o movimento (sorriso, franzir a testa etc) as rugas aparecem, observa-se a presença de lentigos senis e telangectasias iniciais, mas não possui queratoses visíveis; acomete pessoas com idade de 30 a 40 anos; ✓ Tipo III: rugas visíveis mesmo na ausência de movimentação facial, observa-se a presença de lentigos senis, telangectasias e queratoses solares; acomete pessoas acima dos 50 anos; ✓ Tipo IV: rugas generalizadas, diminuição da espessura da epiderme, pele com coloração amarelo- acizentado (pelo aumento da espessura da camada córnea), maior tendência a câncer de pele; acomete pessoas acima dos 60 anos. O uso de maquiagens não é indicado, pois pode ressecar e fragmentar a pele. Tipos de rugas ❖ Rugas Finas (Estáticas) São linhas de expressão mais finas. Podem aparecer em pessoas com idade entre 20 e 30 anos. Está associada à perda de colágeno e a exposição solar excessiva, que pode acelerar o aparecimento das rugas finas. Nessa fase os tratamentos de prevenção são altamente indicados e melhoram o aspecto da pele. Alguns outros procedimentos, como: limpeza de pele, peelings e aplicação preventiva de toxina botulínica são procedimentos ideais para a manutenção das linhas. ❖ Linhas de Expressão (Dinâmicas) Associado a movimento. Essas linhas de expressão aparecem no momento em que movimentamos a face ao falar, sorrir... ou seja, neste caso, a face, quando em repouso, não apresenta nenhum tipo de linha de expressão. As linhas dinâmicas normalmente surgem nas idades entre 30 e 40 anos. O tratamento ideal para esse tipo de pele é a aplicação de botox (toxina botulínica), como forma de prevenção efetiva para as RUGAS mais PROFUNDAS. Preenchimento com ácido hialurônico também auxilia em algumas regiões nas quais a toxina botulínica não é aplicada. ❖ Rugas Profundas (Dinâmicas) Nessa fase, é possível observar as rugas mesmo com a face relaxada. As linhas profundas ficam marcadas na pele e facilmente observadas. Normalmente, o surgimento dessas rugas surge em torno dos 40 a 50 anos de idade. O tratamento mais eficaz para rugas profundas pode ser por meio da aplicação de botox e preenchimentos faciais, no entanto, são necessários outros procedimentos https://karengoulart.com.br/botox-entenda-tudo-parte-1/ 16 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra Mísia Helena para que o resultado seja mais efetivo, como: radiofrequência fracionada, microagulhamento e peelings. ❖ Rugas Gravitacionais Esse tipo de alteração está associado a flacidez dos músculos e é comum em pessoas com idade entre os 60 e 70 anos. A pele fica mais flácida e fina, sendo observado em locais como: pescoço, colo e terço inferior do rosto. Tratamentos para a estimulação da elastina e colágeno são mais eficazes nesse tipo de pele. Acne é uma doença de pele caracterizada por inflamações nas glândulas sebáceas. A acne pode ser classificada em 5 graus: ❖ Acne Grau I: caracterizado por aparecer apenas cravos, sem a presença de lesões inflamatórias; ❖ Acne Grau II: caracterizado pelo aparecimento de cravos e espinhas pequenas, com pequenas lesões inflamadas e presença de pontos amarelos de pus, as pústulas; ❖ Acne Grau III: apresenta como característica cravos, espinhas pequenas e lesões maiores e mais profundas, com sensações dolorosas e aparência avermelhadas e bem inflamadas (cistos). ❖ Acne Grau IV: caracterizado pelo surgimento de cravos, espinhas pequenas e grandes lesões císticas na pele com múltiplos abscessos e cicatrizes irregulares e mais profundas, resultando em deformidade da área afetada. Chamada de acne conglobata. ❖ Acne Grau V: conhecido com acne fulminans. É um quadro mais grave e também raro, na qual o paciente apresenta quadros de febre, dor nas articulações e musculares. Alto risco de marcas profundas na pele e o paciente precisa ser tratado com medicamentos. Querer ação de profissionais da dermatologia ou medicina. 17 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra Mísia Helena Comedões e Pústulas ✓ Comedões: Conhecidos como cravos, são causados pelo entupimento dos folículos pilosos devido ao acúmulo de sebo. ✓ Pápulas: São pequenas lesões sólidas de característica elevada, apresentando uma aparência arredondadas, endurecidas e, em alguns casos, avermelhadas. ✓ Pústulas: são as pápulas que se diferem por contém pus, em outras palavras, espinhas. Milium Efélides Telangectasias É uma anomalia de pele caracterizado pelo aparecimento de pequenos cistos de queratina. Apresenta uma cor branca ou amarelada, localizada superficialmente sob a pele. Seu surgimento está ligado a alta exposição solar ou ao uso de produtos altamente perolados em sua composição. São popularmente conhecidos como sardas. São pequenas manchas causadas pelo excesso de produção de melanina, dando esses pequenos pigmentos sobre a pele. Conhecido popularmente como vasinhos. São pequenos vasos sanguíneos dilatados na superfície da pele ou mucosas, medindo entre 0,5 e 1 mm de diâmetro. 18 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra Mísia Helena Olheiras As olheiras podem estar associadas à vários fatores, desde a exposição excessiva ao sol, inchaço abaixo dos olhos, pele fina e transparente, assim como o envelhecimento. Fatores genéticos podem ser a causa do surgimento de olheiras e não deve ser ignorada. A combinação de alguns tratamentos estéticos, permitem o cliente a alcançar os melhores resultados na eliminação das olheiras. Causas de alteração do contorno das pálpebras inferiores: ❖ Flacidez da pálpebra por fotoenvelhecimento, com atrofia da pele devido à perda de colágeno e gordura ❖ Configuração do osso da órbita com a formação de sulcos palpebromalares e nasojugais profundos, que fazem sombra na pálpebra inferior ❖ Bolsas palpebrais inferiores, causadas pela flacidez do septo orbital e pela protuberância da gordura retro septal Tratamentos mais indicados para clientes com Olheiras: ❖ Carboxiterapia; ❖ Laser; ❖ Luz pulsada; ❖ Injeção de ácido hialurônico; ❖ Peeling com ácidos; ❖ Preenchimento com gordura ou plasma; ❖ Cremes para olheiras. A nossa pele possui uma coloração natural, caracterizada pela síntese de melanina. A melanina é o pigmento que define o tom de pele de casa indivíduo, além de ter a função de proteção natural contra os raios solares. Diversos fatores podem desequilibrar a coloração natural da pele, resultado em marcas mais claras ou escuras e que pode ser tratado por meio de procedimentos estéticos. Alguns desses fatores podem estar ligados a alta exposição a raios solares, alimentação, alterações hormonais e genética. Hábitos como o uso do tabaco e ausência do protetor solar podem levar ao surgimento de manchas na pele. Essas manchas são classificadas de duas formas: • Hipercromia: caracterizado pelo excesso de pigmentação na pele, resultando em manchas mais escuras; • Hipocromia: caracterizadopela falta de pigmentação na pele, o que resulta em manchas claras. 19 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra Mísia Helena Avaliação corporal A avaliação corporal segue os seguintes passos: • Consulta/anamnese • Inspeção • Palpação • Perimetria • IMC • Plicometria • Bioimpedância • Registro fotográfico • Avaliação postural Inspeção • Considerações: Gênero, Biotipo, alterações da pele e distribuição da gordura. Palpação • Áspera, lisa, ondulada, ressecada, hidratada, elástica. Perimetria São as medidas de circunferência, que devem ser realizadas em diferentes pontos do tronco, dos membros superiores e dos membros inferiores durante o processo de avaliação corporal. • Braço Bilateral • Busto / tórax • Abdome • Quadril • Culote • Coxa Bilateral • Perna 20 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra Mísia Helena Por que a avaliação é tão importante? Por que eu não uso apenas o peso como forma de avaliação? Fazer uma avaliação da massa corporal é importante pois, além de ajudar a paciente a compreender se está acima ou abaixo do peso, a distribuição do peso pode não está associada a massa magra e sim, a massa de tecido adiposo. É ideal o cliente apresentar em torno de 30% de massa muscular. Para um emagrecimento Para que o profissional da estética possa medir a circunferência abdominal, basta apenas posicionar sua fita métrica em torno da barriga do paciente, mais precisamente sobre a região do umbigo. Para as mulheres, a circunferência abdominal ideal é abaixo de 88cm e para homens, abaixo de 102cm. 21 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra Mísia Helena saudável, o profissional deve focar na diminuição da massa de gordura e na manutenção ou ganho de massa muscular. Sempre acompanhando o peso ideal do cliente. 22 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra Mísia Helena Avaliação postural e fotodocumentação A postura é definida como a posição que o corpo adota no ambiente em que se encontra. Para uma boa postura, é fundamental que tenhamos um equilíbrio do sistema neuromusculoesquelético, e é aqui que observamos a importância da avaliação postural. É importante ressaltar que algumas causas que podem aumentar as chances de problemas posturais. Entre alguns dos fatores, estão: ✓ má postura; ✓ obesidade; ✓ anomalias congênitas/ou adquiridas; ✓ atividades físicas inadequadas ou sem orientação; ✓ desequilíbrios musculares; A dobra é definida como uma medida da espessura de duas camadas de pele e a gordura subcutânea adjacente. A adipometria avalia a densidade corporal através do montante de gordura corporal. Esse aparelho é um dispositivo que mede a espessura de uma dobra de pele com a sua camada interna de gordura. http://patricialacombe.com.br/blog/entenda-mais-sobre-educacao-postural-e-sua-importancia/ http://patricialacombe.com.br/blog/confira-6-dicas-para-evitar-lesoes-durante-as-atividades-fisicas/ 23 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra Mísia Helena Como coletar as medidas? Não solte os dedos da mão esquerda até terminar de fazer a leitura. É muito importante que se segure com firmeza a dobra da pele para que a pinça que está medindo a espessura da dobra consiga fazer a medição com precisão. Você deve anotar a leitura na escala antes de liberar a pressão. Trícepes A parte de trás do braço (tríceps). Bem no meio entre as articulações do ombro e do cotovelo. A dobra é tomada numa direção vertical no centro da parte de trás do braço. Bícepes A parte da frente do braço (bíceps). Faremos igual foi feito no tríceps. Escápula Agora faremos a medida logo abaixo da escápula (subescapular). Note-se que a dobra é tomado em ângulo de 45 graus. Com a mão direita puxe a dobra de pele com a camada interna de gordura e com sua mão esquerda segure com as pontas dos dedos como mostra a figura 1. Então segure a Pinça em sua mão direita coloque a boca do adipômetro na pele dobrada, como mostra a figura 2. Cintura Na cintura (supra-ilíaca) a medida da dobra é tomada na horizontal. https://www.meumundofit.com.br/conteudo/como-medir-gordura-corporal-usando-o-adipometro/ 24 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra Mísia Helena 1 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina Aqui, conversaremos sobre cosmecêuticos. Para isso, abordaremos alguns dos assuntos comuns associado a esse ramo da estética. A dermatologia e a indústria estética identificam os “cosmecêuticos” como cosméticos que têm benefícios semelhantes aos de remédios. O termo cosmecêutico foi primeiramente utilizado por Albert Kligman para descrever um produto cosmético que exerce um benefício terapêutico na aparência da pele, mas não necessariamente um efeito biológico na função da pele, o que o classificaria como um medicamento. ✓ O tipo de pele é definido por um equilíbrio entre a epitelização e a descamação, secreção sebácea e hidratação. ✓ O tipo de pele pode ser classificado objetivamente, mas frequentemente é uma avaliação subjetiva de áreas de desequilíbrio tangíveis ou visíveis. Pele Normal: é definida como uma pele com equilíbrio de reepitelização e descamação, secreção sebácea e hidratação. Dessa forma, não se detectam áreas de desequilíbrio tangíveis ou visíveis. Uma minoria das pessoas se apresenta com tipo de pele normal, e as características de pele normal podem, facilmente, mudar com a idade, temperatura do ambiente, umidade e com o estresse mecânico ou químico. Pele Oleosa: é engordurada ou brilhosa pode ser decorrente de um aumento na produção de sebo durante a adrenarca, a presença de acne devido a um desvio na produção de androgênios, queratinização anormal e proliferação de Propionibacterium acnes ou seborreia. Pele Seca: autodiagnosticada, ocorre geralmente como consequência de um defeito da função de barreira do estrato córneo, com um aumento na PATE e uma sensação subsequente de pele rachada, esticada e descamativa. A pele seca é geralmente uma manifestação secundária do excesso de limpeza, que provoca a perda dos lipídios naturais do estrato córneo, da radiação UV, da exposição a climas extremos ou de tratamento com agentes como os retinoides. Pele Sensível: apresenta um limiar baixo para a irritação. Pacientes com pele sensível desenvolvem ardência, queimação ou dermatite disseminada com a aplicação de produtos tópicos, principalmente os com fragrâncias, pH ácido ou alcalino ou com preservativos. 2 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina A hidratação da pele depende do fator de hidratação natural (NMF) do corneócito e dos corpos lamelares da matriz extracelular. Uma vez que os níveis de água do extrato córneo caiam abaixo de um ponto crítico, medido como o aumento em 1% da PATE, a função enzimática necessária para a descamação fica prejudicada. Isso leva a um aumento na adesão dos corneócitos, resultando no acúmulo de escamas e na aparência seca e descamada da pele. ✓ Os hidratantes contêm lipídios e ingredientes com propriedades emolientes, umectantes e oclusivas. ✓ A seleção do hidratante ideal depende do tipo de pele, do veículo e das necessidades do paciente. Os hidratantes têm como função restaurar a hidratação da barreira epidérmica. A água contida no hidratante produz apenas um aumento transitório na hidratação do estrato córneo. Lipídios fisiológicos, quando aplicados juntos,em concentrações equimolares, estimulam o mecanismo de síntese de lipídios do próprio estrato córneo. Lipídios não fisiológicos não penetram no estrato córneo, em vez disso, fornecem uma proteção de barreira, pois se intercalam entre os corneócitos, criando uma superfície hidrofóbica e impermeável difusa. Nenhuma dessas categorias de lipídios, quando aplicada externamente, retarda a produção normal de lipídios no interior do estrato córneo. Os hidratantes disponíveis no momento apresentam combinações diferentes de lipídios fisiológicos e não fisiológicos, bem como ingredientes com propriedades emolientes, umectantes e oclusivas. 3 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina ✓ Sabonetes e loções de limpeza contêm surfactantes que suspendem a sujeira e ajudam na solubilidade e na absorção dos óleos. ✓ Detergentes sintéticos leves (syndets) combinam um surfactante leve com um hidratante. ✓ Os produtos para limpeza da pele com propriedades emolientes fornecem uma hidratação maior do estrato córneo. Os produtos para limpeza da pele são produtos desenvolvidos para remover debris, maquiagem, secreções, suor, sebo e bactérias, ao mesmo tempo em que auxiliam na descamação do estrato córneo. Os produtos para limpeza da pele são formulados com surfactantes que suspendem a sujeira e auxiliam na solubilidade e na absorção de óleos. Os surfactantes podem ser danosos às proteínas e aos lipídios do estrato córneo, tendo potencial de causar danos à barreira e ressecamento. Todavia, há produtos para limpeza da pele mais novos e leves feitos para minimizar esses danos e, simultaneamente, fornece uma hidratação adicional à pele. Os sabonetes foram as primeiras formas de produtos para limpeza da pele e ainda são amplamente utilizados. Novos desenvolvimentos nos produtos para o banho e para limpeza líquidos incluem os detergentes sintéticos leves (syndets), que combinam um surfactante leve com uma loção hidratante que contém agentes umectantes, emolientes e oclusivos. Esses sabonetes líquidos hidratantes contêm mais emolientes que surfactantes em sua lista de ingredientes, sendo a água o primeiro ingrediente informado e óleos ou vaselina o segundo. Com isso, utilizar um produto para limpeza que contenha um 4 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina emoliente fornece uma hidratação maior do estrato córneo, em comparação ao uso de um sabonete ou um produto para limpeza leve sem emoliente. Sabonetes e syndets geralmente contêm ingredientes distintos e pHs diferentes. Os syndets são neutros ou ácidos. Em contraste, os sabonetes são alcalinos e comprovadamente mais irritantes aos lipídios do estrato córneo. Estudos com pacientes portadores de dermatite atópica, acne, rosácea, sensibilidade a retinoides e no pós- peeling químico revelam capacidades de limpeza similares entre sabonetes e syndets. No entanto, o uso de syndets e de produtos para limpeza leves oferece uma suavidade maior da pele e menor irritação em comparação aos sabonetes. Outros produtos para cuidados da pele: máscaras e adstringentes ✓ As máscaras fornecem uma esfoliação mecânica. ✓ Tônicos e adstringentes são produtos utilizados primariamente nos tratamentos contra acne ou com funções antissépticas e antimicrobianas. ✓ Os tônicos à base de álcool podem ser irritantes à pele. O mercado de produtos para cuidados da pele se expandiu imensamente ao longo da última década devido à inclusão de outros produtos de esfoliação da pele. Esses produtos frequentemente contêm diversos outros ingredientes cosmecêuticos, incluindo ácido salicílico, vitaminas, minerais e derivados de plantas. As máscaras, originalmente derivadas dos banhos de lama, são feitas de polivinil álcool (o que permite que as mesmas sejam destacadas da pele) ou são à base de argila (o que permite que elas sequem na pele e sejam enxaguadas). As máscaras podem ser utilizadas para esfoliação química ou mecânica, ou como veículo para levar um agente terapêutico. 5 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina A maioria das máscaras é aplicada semanalmente para melhorar a hidratação da pele, esfoliar e desobstruir os poros. São também adicionados abrasivos químicos para aumentar a esfoliação mecânica. Há uma diversidade de máscaras no mercado. As máscaras contra acne podem incluir ingredientes como o ácido salicílico ou enxofre, enquanto as máscaras tranquilizantes contêm mel ou chá verde. Outras máscaras são feitas com algas, pepino, óleos essenciais e soja. Os tônicos são produtos utilizados após a limpeza da pele para remover os resíduos dos sabonetes, ou das loções de limpeza, e retirar o sebo remanescente e a maquiagem removida incompletamente com os produtos para limpeza. A nomenclatura incoerente leva a uma confusão, na medida em que tônicos também são referidos como adstringentes, refrescantes da pele, loções tônicas, clarificadoras ou para os poros. Os tônicos podem ter uma base alcoólica ou não alcoólica. Seu uso na dermatologia é predominantemente integrado aos tratamentos contra acne ou para funções antissépticas e antimicrobianas. Diferentes formulações desenvolvidas para benefícios contra acne contêm ácido salicílico ou conteúdo elevado de taninos. Os tônicos desenvolvidos para pele seca contêm mel, alantoína e aloe vera. Hamamélis, óleo de melaleuca, eucalipto e α-hidroxiácidos estão presentes em muitos dos novos adstringentes e tônicos utilizados sem prescrição. Os efeitos adversos incluem dermatite de contato e irritação, dependendo da concentração de álcool ou de solventes que rompem a função de barreira da epiderme. Independentemente da nomenclatura, esses produtos são amplamente utilizados e, devido à sensação estética agradável que fornecem à pele, são geralmente bem aceitos pelos pacientes. 6 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina Fotoenvelhecimento ✓ O fotodano corresponde aos efeitos visíveis e tangíveis da radiação UV. ✓ A radiação UV danifica o colágeno, aumenta a degradação de elastina e altera as proteínas da membrana extracelular na pele. ✓ O fotodano também produz radicais livres, o que leva a uma degradação das membranas celulares, de proteínas e do DNA. O conceito do fotodano envolve o dano visível e tangível à pele que ocorre como resultado da exposição à radiação UV. A pele exposta ao sol pode provocar o desenvolvimento de rugas, aspereza, discromia e câncer de pele. A exposição à radiação UV causa espessamento da epiderme e ruptura da arquitetura normal do tecido conjuntivo no interior da derme. Ela danifica a estrutura de ligação cruzada das fibras de colágeno e de elastina e diminui as quantidades de glicosaminoglicanos (GAG), particularmente do ácido hialurônico, dentro da derme. O dano UV crônico leva a um acúmulo anormal de elastina e de fibrilina, denominado elastose solar. A radiação UV também causa lesão às proteínas da membrana extracelular, ou seja, as 7 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina GAGs que se ligam à água e ajudam a hidratar e dar suporte à pele. Na pele fotodanificada, as GAGs estão preferencialmente depositadas nas áreas de elastose, em vez de estarem em sua localização normal entre as fibras de colágeno e de elastina, causando a aparência característica de couro. O fotodano produz radicais livres, os quais degradam as membranas celulares, as proteínas e o DNA. Pesquisas mostram que essas alterações refletem uma ativação do fator de transcrição ativador de proteína (AP)-1, que ativa a degradação de colágeno e bloqueia o gene de expressão do colágeno, prejudicando ainda mais a síntese de colágeno. Os radicais livres também levama uma ativação do fator de transcrição nuclear (NF)- κB, que estimula a liberação de citocinas pró-inflamatórias como o fator de necrose tumoral (TNF)-α, interleucina (IL)-1, IL-6 e IL-8. Dentro da derme, a perda de colágeno resulta no aparecimento de linhas delicadas e de uma pele flácida e mais fina. As complexas mudanças da pele envelhecida refletem a redução da adesão e diferenciação celular, a perda de colágeno e de GAG e a maior degradação de tecido elástico. Antioxidantes ✓ A radiação UV induz a formação de espécies reativas de oxigênio na pele. ✓ As espécies reativas de oxigênio estão envolvidas no câncer de pele e no fotoenvelhecimento cutâneo. 8 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina ✓ Vitaminas, minerais e produtos naturais com propriedades antioxidantes foram amplamente incorporados nos produtos para cuidado da pele. ✓ É necessária maior pesquisa para identificar a capacidade desses agentes de sequestrar radicais livres quando aplicados por via tópica. A pele está sujeita diariamente às espécies reativas de oxigênio (ERO) exógenas como a poluição, radiação UV e medicamentos. A radiação UV induz a formação de ERO na pele e prejudica a capacidade da pele de neutralizar essas ERO. A pele tem a habilidade de enfrentar as ERO por meio de mecanismos endógenos que sequestram radicais livres, ligam íons metálicos e removem compostos danificados pela oxidação. Foram realizados longos estudos na última década a respeito das ERO e do envelhecimento. As ERO incluem o ânion superóxido, peróxidos e o oxigênio singlete, todos eles gerados pela exposição da pele à radiação UV. Estudos in vitro demonstram uma ativação do fator de transcrição AP-1 induzido por ERO, um aumento na atividade metaloproteinases da matriz (MMPs), causando degradação de colágeno e liberação de mediadores inflamatórios induzida por NF-κB, contribuindo, todos, para o processo de envelhecimento. Antioxidantes nos produtos para cuidados da pele ✓ Vitamina A ✓ Vitamina E ✓ Vitamina C ✓ Vitamina B ✓ Pantenol ✓ Ácido lipoico ✓ Coenzima Q10 (ubiquinona) ✓ Glicopiranosídeos ✓ Polifenóis ✓ Cisteína ✓ Glutationa ✓ Alantoína ✓ Furfuriladenina ✓ Niacinamida ✓ Dimetilaminoetanol (DMAE) ✓ Ácido úrico ✓ Carnosina ✓ Capturadores de spin ✓ Melatonina ✓ Catalase ✓ Superóxido dismutase ✓ Peroxidase 9 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina Quadro com Antioxidante Antioxidante Descrição Melatonina A melatonina é um hormônio endógeno secretado pela glândula pineal, que apresenta a habilidade de recolher radicais livres. Relatos anedóticos demonstraram a capacidade da melatonina de suprimir o eritema induzido pelos raios UV. Não há nenhum estudo bem controlado a respeito de sua eficácia nos produtos cosmecêuticos. Catalase A catalase é um antioxidante endógeno presente em todas as células humanas. Bioquimicamente, sua função reside em sua capacidade de catalisar a decomposição do peróxido de hidrogênio em água e oxigênio. Glutationa A glutationa é um peptídeo hidrossolúvel onipresente, que pode ser encontrado em todas as células humanas, formado por ácido glutâmico, cisteína e glicina. Também funciona como um antioxidante ao se ligar aos radicais livres induzidos pela radiação UV. Glicopiranosídeo s Os glicopiranosídeos são antioxidantes potentes que também são conhecidos como polydatins. Eles são frequentemente encontrados em frutas e vegetais, com maiores proporções na casca de uvas. Eles servem para prevenir a peroxidação lipídica de membranas celulares. Cisteína Comumente conhecida como N-acetilcisteína (NAC), um precursor da glutationa, a cisteína é um antioxidante endógeno potente. Foi demonstrado que a NAC protege contra a imunossupressão induzida pela radiação UV e pode modular a expressão de oncogenes e de genes supressores de tumor. Furfuriladenina A furfuriladenina é um fator de crescimento encontrado em plantas, que diminui a velocidade de envelhecimento natural das plantas. Folhas cortadas expostas à furfuriladenina permanecem verdes, enquanto as folhas não expostas tornam-se marrons. É utilizada em produtos antienvelhecimento da pele, uma vez que estudos in vitro demonstraram alguns benefícios antienvelhecimento. Foram realizados poucos ensaios clínicos bem controlados abordando sua eficácia in vivo. Carnosina A carnosina (β-alanil-L-histidina) forma complexos com íons metálicos. Acredita-se que ela rejuvenesça culturas senescentes de fibroblastos humanos. Ácido úrico Acredita-se que o ácido úrico, um produto do metabolismo das purinas, funcione quelando ferro e cobre. 10 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina Hidroxiácidos ✓ A esfoliação química é o mecanismo pelo qual produtos sintéticos são utilizados para descamar corneócitos coesos. ✓ São utilizados na dermatologia três quimioesfoliantes principais, que incluem: α- hidroxiácidos, β-hidroxiácidos e polihidroxiácidos. ✓ Foi demonstrado que esses agentes melhoram a textura da pele, a função de barreira da pele e o aparecimento do fotoenvelhecimento. O envelhecimento e muitas desordens da pele são devidos a defeitos na capacidade do estrato córneo de descamar. Existem técnicas de esfoliação térmica, mecânica e química. Esta seção tem como foco a esfoliação química, um mecanismo pelo qual produtos naturais ou sintéticos são utilizados para descamar corneócitos coesos. Esses agentes químicos incluem os α-hidroxiácidos (AHAs), β-hidroxiácidos (BHAs) e poli- hidroxiácidos (PHAs). Tipos de hidroxiácidos α-Hidroxiácidos β-Hidroxiácidos Poli-hidroxiácidos Ácido glicólico Ácido salicílico Ácido glucônico Ácido lático β-Lipo-hidroxiácido (β-LHA) Ácido lactobiônico Ácido tartárico Ácido trópico Galactose Ácido cítrico 11 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina Os AHAs são ácidos carboxílicos derivados de plantas e produzidos sinteticamente para uso em produtos químicos para esfoliação. Muitos desses ácidos de origem natural são neutralizados para uso sem prescrição. Em concentrações baixas, esses produtos diminuem a adesão dos corneócitos, reduzindo, dessa forma, as escamas. Quando aplicados em concentrações mais elevadas e em valores de pH baixos, esses mesmos AHAs causam epidermólise via clivagem dos sítios de ligação desmossômica da camada basal. Esse efeito pode, então, produzir graus variados de esfoliação da pele. Os diferentes AHAs incluem o ácido glicólico (derivado da cana-de-açúcar), o ácido lático (derivado do leite coalhado), o ácido cítrico (derivado de frutas cítricas), o ácido mandélico, o ácido málico e o ácido tartárico (derivado de uvas). Os AHAs são úteis no tratamento de diversas condições cosméticas e dermatológicas, incluindo pele seca, dermatites seborreicas, calosidases, cicatrizes de acne, ceratoses actínica e seborreica, verrugas e pele fotodanificada. O uso cosmético do AHA chamou grande atenção ao longo da última década, na medida em que estudos demonstraram a melhora da textura da pele, pois uma epiderme mais fina tem melhor qualidade de reflexão da luz. Os BHAs, dos quais o mais conhecido é o ácido salicílico, também aumentam a descamação da epiderme. Outros BHAs incluem o β-lipo-hidroxiácido (β-LHA) e o ácido trópico. O papel primário desses agentes é aumentar a descamação de corneócitos sem qualquer benefício significativo na derme mais profunda. O ácido salicílico é lipofílico e pode penetrar no infundíbulo folicular rico em secreção sebácea da unidade pilossebácea. É amplamente utilizado nos produtos para acne semprescrição, na medida em que foi demonstrado em muitos estudos que ele tem a capacidade de expelir comedões e evitar a formação de novos. Os PHAs são uma nova geração de hidroxiácidos desenvolvidos para fornecer efeitos benéficos similares, mas com menos irritação que os AHAs. Os poli-hidroxiácidos 12 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina incluem o ácido lactobiônico, a galactose e o ácido glucônico. Em comparação aos AHAs, que são moléculas de cadeias simples, os ácidos PHAs são moléculas maiores e de cadeias múltiplas com menos penetração na pele, absorção mais lenta e menor potencial de irritação. Os PHAs podem ser utilizados nos pacientes com pele sensível, incluindo os com rosácea, e dermatite atópica. Os PHAs também têm propriedades umectantes e podem aumentar a função de barreira do estrato córneo. De forma similar aos AHAs, os PHAs apresentam propriedades antioxidantes e são utilizados para melhorar o aspecto de pele fotodanificada. Mecanismo de clareamento da pele Tanto o ácido glicólico como o ácido lático podem inibir a atividade da tirosinase, suprimindo, dessa forma, a formação de melanina. Os efeitos secundários são a maior penetração de agentes clareadores da pele por uma elevação do turnover epidérmico e a melhora na aparência da hiperpigmentação por um aumento na descamação de queratinócitos. Pode-se formular AHA entre 10% e 40% em conjunto com hidroquinona a 4% para uso noturno no tratamento da pele fotoenvelhecida e da despigmentação. 13 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina O ácido glicólico melhora a textura da pele, as rugas de expressão e a hiperpigmentação. Ensaios clínicos bem controlados com o uso de cremes à base de ácido glicólico a 8% e de ácido L-lático a 8% mostraram uma diminuição na hiperpigmentação mosqueada, na aspereza e na aparência abatida geral da pele fotoenvelhecida. O AHA em concentrações de 25% aumenta os mucopolissacarídeos ácidos, as fibras elásticas e a densidade de colágeno na derme. Esses agentes melhoram ainda mais a aparência da acne e do fotoenvelhecimento quando utilizados em combinação com a tretinoína, não havendo maior irritabilidade se comparados ao uso isolado da tretinoína. Apesar de as propriedades ceratolíticas do AHA serem mais potentes que as do BHA, recomenda-se o uso cuidadoso desses compostos, uma vez que suas propriedades ácidas podem induzir uma fotossensibilidade significativa, lesão epidérmica e cicatrizes. Muito embora esses agentes diminuam a tumorogenicidade induzida pela radiação UV, a alta taxa de turnover epidérmico aumenta a intensidade de exposição da epiderme e da derme aos raios UV. Os salicilatos que são absorvidos por via percutânea também oferecem o risco potencial de toxicidade pelos salicilatos caso sejam aplicados sobre uma grande área de superfície corporal ou a uma barreira epidérmica comprometida. Esses riscos são tipicamente evidentes com o uso de altas concentrações de pomadas com ácido salicílico ou de ácido salicílico e não nas concentrações ou nas áreas de superfície corporal utilizadas 14 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina nos tratamentos para acne sem prescrição. Esses produtos são de categoria B (ácido lático e glicólico) e C (ácido salicílico), e, dessa forma, devem ser utilizados com grande cautela na gestação, na lactação e em crianças pequenas. Os efeitos multifacetados dos hidroxiácidos contribuem para a capacidade desses agentes de melhorar os sinais do envelhecimento, incluindo a aparência das linhas de expressão, da hiperpigmentação e da textura da pele. Muitos dos produtos previamente mencionados nesse capítulo, incluindo os retinoides, o ácido salicílico e o ácido azelaico são úteis no tratamento da acne. Como mencionado, o ácido salicílico é comedolítico, anti-inflamatório e promove a descamação e o turnover da epiderme. Os produtos à base de retinol eliminam os microcomedões, aumentam o turnover epitelial e diminuem a secreção sebácea. O ácido azelaico é um botânico de ocorrência natural que apresenta atividades antimicrobianas e ceratolíticas leves. Outros cosmecêuticos de ocorrência natural incluem a niacinamida, que aumenta a descamação e reduz a secreção sebácea. As preparações de peróxido de benzoíla sem prescrição são comumente utilizadas por seus benefícios antimicrobianos e anti-inflamatórios. As preparações contendo enxofre a 1%-10% são agentes ceratolíticos leves e bacteriostáticos contra P. acnes. A sulfacetamida sódica também é um agente bacteriostático tanto contra bactérias Gram-negativas como Grampositivas. 15 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina Embora muitos desses produtos tenham efeitos colaterais relativamente leves, incluindo irritação e ressecamento, foi demonstrado que os produtos à base de enxofre induzem reações de hipersensibilidade com risco de vida e devem ser evitados nos pacientes com história de alergia à sulfa. Imagem vista no site: https://www.protocolodapele.com/melhor-tratamento-acne-guia/ 16 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina ✓ A toxina botulínica é um derivado da bactéria Clostridium botulinum e seu uso tem importância nas áreas médica e estética. ✓ A toxina botulínica é eficaz no tratamento de rítides dinâmicas. ✓ Existem vários diferentes sorotipos de toxina botulínica. A BTX-A foi aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) para uso estético nos Estados Unidos e é a droga mais comumente usada. A dosagem é administrada em unidades e não se altera entre os sorotipos, ou mesmo entre as marcas dos mesmos sorotipos. ✓ A toxina botulínica cliva a proteína SNARE, prevenindo a liberação da acetilcolina na junção neuromuscular. ✓ A ação da toxina botulínica para rítides dinâmicas pode durar de 2 a 6 meses, em média 3 meses. ✓ Um conhecimento sobre a anatomia facial é crucial para o sucesso da aplicação da toxina botulínica. Irritação de Pele ✓ É comum a ocorrência de dermatite irritante ou alérgica com o uso de produtos para cuidados da pele sem prescrição. ✓ As fragrâncias, os conservantes e os veículos são os culpados mais comuns pela irritação e hipersensibilidade. ✓ A orientação dos pacientes a respeito dos ingredientes dos produtos e do seu uso correto pode aumentar a adesão e diminuir a irritação da pele. O que você precisar saber: 17 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina ✓ A musculatura facial e, portanto, a dosagem da toxina botulínica varia entre os pacientes. Os homens tendem a necessitar de doses maiores, como se faz nos casos de musculatura mais forte. ✓ Após realizada a aplicação de toxina botulínica, deve-se solicitar que o paciente retorne ao consultório em 2 semanas. ✓ Alguns pacientes, principalmente os que nunca sofreram nenhum procedimento, talvez precisem de aplicação adicional. ✓ Pacientes com rítides dinâmicas, profundas e demarcadas presentes em repouso podem não responder tão bem como os que apresentam apenas rítides passíveis de expressão facial. As expectativas dos pacientes devem ser controladas ativamente. ✓ Podem ocorrer complicações decorrentes da injeção de toxina botulínica, incluindo queda da sobrancelha, ptose palpebral e também diplopia. Sobre o Botox... Clostridium botulinum é uma bactéria, Gram-positiva, anaeróbia em forma de haste com sete sorotipos: A, B, C, D, E, F e G. Cada um deles produz uma única forma de neurotoxina; os tipos A, B e E são comumente encontrados no botulismo humano - uma doença paralíticaflácida que pode ser fatal. 18 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina A toxina botulínica foi usada pela primeira vez no tratamento de doenças em São Francisco, na Smith-Kettlewell Eye Research Foundation, por Alan Scott e Edward Schantz, em 1960, na tentativa de reduzir um estrabismo de forma não cirúrgica. Em 1978, Scott obteve aprovação pela FDA da injeção de toxina botulínica tipo A (BTX-A) para aplicação em pacientes voluntários com estrabismo. Hoje, seu uso na oftalmologia inclui blefarospasmo, estrabismo e outras condições de hiperatividade da musculatura extraocular Contraindicações e precauções A BTX-A é contraindicada na presença de infecções no(s) local(ais) da injeção e nos casos de hipersensibilidade aos ingredientes da fórmula, incluindo a albumina. Deve-se tomar cuidado também ao tratar pacientes com doença neuropática periférica ou desordens da junção neuromuscular como a miastenia grave. Os aminoglicosídeos, se usados concomitantemente, tais quais gentamicina, estreptomicina e/ou outros agentes como a quinidina, podem interferir na transmissão neuromuscular e potencializar o efeito da BTX-A. Na gravidez (categoria C) e lactação, deve- se ter cautela, porém não há dados disponíveis que definam o grau do risco do uso nessas situações. Entretanto, gestantes que tenham injetado inadvertidamente a toxina botulínica apresentaram partos sem complicações. Uma história prévia de cirurgias (cutâneas) é outra situação em que precauções devem ser tomadas, pois a anatomia subjacente pode ter sido alterada. 19 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina Um conhecimento profundo da anatomia facial é fundamental para que os melhores resultados sejam alcançados com as menores complicações. Entender o efeito da paralisia em determinado músculo é a chave para alcançar o resultado exato desejado. A figura ilustra os principais músculos da expressão facial relevantes para quimiodenervação com a toxina botulínica. Iremos aqui, tratar algumas áreas separadamente. É importante avaliar a simetria facial de forma global e estar perfeitamente ciente de que as expressões musculares faciais têm interação intrincada entre si. O objetivo não é eliminar rugas isoladas, mas sim criar um equilíbrio. Por exemplo, tratar de qualquer região da face superior (linhas glabelares, periorbitais ou frontais) pode alterar o formato da sobrancelha e/ou sua posição. O tratamento da área perioral ou do queixo pode alterar a posição da boca ou afetar o sorriso. Outras considerações a serem feitas são relativas a sexo feminino ou masculino. As mulheres tendem a ter uma sobrancelha mais alta e arqueada que os homens, que costumam tê-las mais baixas e horizontais. Esses efeitos potenciais devem ser levados em consideração antes da aplicação. Principais músculos da expressão facial relevantes para a aplicação da toxina botulínica. 20 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina Técnicas de aplicação Um conhecimento profundo da anatomia facial é fundamental para que os melhores resultados sejam alcançados com as menores complicações. Entender o efeito da paralisia em determinado músculo é a chave para alcançar o resultado exato desejado. Aqui, vamos abordar algumas áreas faciais comumentemente trabalhadas: O complexo glabelar Os autores usam tipicamente cinco pontos de aplicação, como recomendado na bula, mas é importante salientar que podem ser considerados mais pontos de injeção acima da borda do orbital superior (fazendo um total de sete pontos). Esses podem ser necessários quando massa maior de músculo está sendo tratada, particularmente nos homens. Preferimos pinçar o corrugador do supercílio entre o polegar e o dedo indicador com a mão não dominante para ajudar a isolar o ventre do músculo e permitir concomitante palpação da crista óssea supraorbital, que é um importante ponto de referência desta área. É importante injetar 1 cm acima da margem. Segurar o prócero de maneira similar na ponte nasal superior também ajuda. Outro ponto-chave é que isso minimiza a difusão da toxina para dentro da órbita. Pontos de aplicação para o tratamento do complexo glabelar. 21 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina Segurando o músculo corrugador do supercílio durante a aplicação. Linhas horizontais da fronte O frontal é um músculo grande orientado verticalmente na fronte que interage com o prócero, os corrugadores e o orbicular dos olhos. A sua função primária é elevar a sobrancelha. Diferenças individuais no formato da fronte, no tamanho dos sulcos e no formato da sobrancelha devem ser cuidadosamente avaliadas antes de se dar início ao tratamento. Geralmente são necessários quatro a cinco pontos de aplicação. Porém, a localização exata das aplicações é guiada pela observação da movimentação e função muscular individuais. Evitamos a primeira linha horizontal acima da sobrancelha e tentamos ficar nos dois terços superiores da fronte, a fim de prevenir a ptose da sobrancelha. Isso é particularmente importante na região lateral da fronte (lateral à linha mediopupilar), no sentido de evitar uma aparência questionadora ou zombeteira da sobrancelha, a qual pode aparecer com injeções na parte lateral inferior da fronte. É importante que o paciente levante suas sobrancelhas completamente, para ver o quanto as rítides horizontais se estendem lateralmente. Em muitos pacientes, as rítides se estendem além da linha do cabelo. Essas devem ser tratadas para melhor resultado. 22 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina Pontos de aplicação para tratamento do frontal em mulheres. Há uma diferença significante na técnica de aplicação da fronte de homens e mulheres. Os homens geralmente têm sobrancelhas mais retas, menos arqueadas, e, assim, tendemos a injetar horizontalmente à fronte no homem e em “V” na mulher. Linhas de marionete Essas linhas, que se direcionam para baixo radialmente a partir do canto da boca, são formadas pela contração do depressor do ângulo da boca (DAO). Esses músculos são originados do tubérculo mentoniano na mandíbula, lateral ao forame mentoniano e são inseridos no lábio inferior e modíolo (uma densa interface fibromuscular dos músculos que contribuem para a integridade da comissura oral e do movimento). Sua contração resulta em uma retração do ângulo da boca e uma aparência triste. O tratamento com toxina botulínica eleva os cantos da boca no repouso e durante um sorriso completo. Pontos de aplicação para tratamento do frontal em homens. 23 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina O ponto de aplicação fica a 1 cm lateralmente a comissura oral ao nível da mandíbula. O alvo é a borda posterior do músculo, o que evita um efeito excessivo no depressor do lábio inferior, que o DAO sobrepõe. O depressor do lábio inferior revira o lábio, então, se o músculo for afetado inadvertidamente, terá como resultado um sorriso assimétrico. Ponto de aplicação para o tratamento do depressor do ângulo da boca. Os autores abordaram os pacientes com instruções pós-operatórias verbais e escritas. Isso dá a eles uma ideia clara do que esperar. Uma informação importante a incluir é a possibilidade de hematomas e o fato de que o efeito da toxina pode demorar de 10-14 dias para se tornar aparente. Os pacientes são aconselhados a permanecer na posição vertical por 4 horas, não manipular a área tratada para minimizar a difusão da toxina e a exercitar os músculos tanto quanto possível por2-3 horas após a injeção para facilitar a captação celular da toxina. Este último conselho pode ser inconveniente para o paciente e, interessantemente, foi sugerido que talvez apenas 1 hora de contração muscular seja necessária, visto que se leva apenas de 32 a 64 minutos para a ligação da toxina ao receptor colinérgico em músculos ativamente contraídos. Os autores rotineiramente acompanham entre 2 e 3 semanas para avaliar a resposta, abordar qualquer preocupação que o paciente possa ter e fazer retoques, se necessário. 24 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina ✓ As complicações sistêmicas relacionadas com a toxina botulínica são muito raras, quando são usadas doses e técnicas apropriadas. ✓ Complicações locais podem ocorrer, principalmente em mãos menos experientes. ✓ Todo médico que faz procedimentos com toxina botulínica deve saber lidar com tais complicações. ✓ A ptose palpebral pode aparecer depois de injeção glabelar. Pode ser devido à aplicação muito perto da órbita. A solução de apraclonidina ou de felinefrina pode ser usada para estimular o músculo de Mueller e atenuar essa complicação. ✓ Ao se tratar do frontal muito lateralmente e inferior à linha mediopupilar, pode ocorrer ptose de sobrancelha. Os pacientes devem ser avisados antes do procedimento sobre o fato de que as linhas laterais mais baixas da fronte não podem ser tratadas com toxina botulínica. ✓ Uma sobrancelha zombeteira ou estilo “Spock” pode aparecer depois de aplicações no frontal. Podemos tratar esta complicação aplicando uma pequena quantidade de toxina botulínica ao longo da linha de sutura temporal, 2-4 centímetros acima da sobrancelha no local afetado. ✓ O tratamento exagerado do pescoço pode levar a disfagia. ✓ É recomendado inicialmente o uso de doses baixas, como 30 unidades de Botox® e com uma posterior reavaliação em 2 semanas. 25 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina Embora os efeitos locais e complicações sejam inevitáveis, a seleção apropriada dos pacientes, a avaliação e a orientação irão assegurar o melhor resultado possível tanto para o paciente, quanto para o médico. Felizmente, nos casos do tratamento com a toxina botulínica, os efeitos colaterais são mínimos e se resolvem com o tempo, pois o efeito da droga é temporário. De fato, o uso de toxina botulínica para fins estéticos nunca resultou em casos de botulismo e morte. Além disso, os efeitos adversos graves são raros, em particular quando comparados ao uso terapêutico (não estético), principalmente devido ao uso de baixas doses da toxina. Entretanto, apesar da excelente segurança, é importante antecipar e manejar as complicações se essas surgirem. Elas podem ser classificadas como: local de aplicação, específicas do local anatômico e generalizadas (idiossincrásica). Algumas delas foram abordadas na sessão de tratamento, mas vale a pena reforçar. Resumo: ✓ O colágeno bovino é o preenchedor mais estudado e há muito tem sido utilizado como comparação para o desenvolvimento de novos preenchedores. ✓ Os procedimentos estéticos não cirúrgicos já ultrapassam em número os procedimentos cirúrgicos. ✓ O objetivo do uso de preenchedores estéticos é restaurar o aspecto jovem em vez de modificar a aparência natural do paciente. 26 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina A injeção de preenchedores para o aumento de tecidos moles tornou-se um procedimento de fundamental importância na prática da dermatologia estética. O uso injetável de ácido hialurônico é o segundo em número de procedimentos estéticos não cirúrgicos realizados, atrás apenas do uso de toxina botulínica. Ao longo da última década, o aumento dos procedimentos estéticos não cirúrgicos excedeu grandemente em número os cirúrgicos. O conhecimento profundo da anatomia facial é fundamental para otimizar os resultados dos procedimentos do aumento dos tecidos moles. Isso não é importante apenas para entender a dinâmica muscular e as alterações anatômicas relacionadas com a idade, como também é igualmente importante para se familiarizar com a rede vascular facial, a fim de evitar reações adversas e complicações, as quais serão discutidas a seguir. Por exemplo, uma complicação devastadora da injeção da glabela é a necrose da pele decorrente da punção direta da artéria supratroclear ou dos seus ramos perfurantes. O conhecimento da sua posição pode ajudar a guiar a colocação apropriada do preenchedor nessa região comumente abordada. Além disso, é importante reconhecer o vasto número de anastomoses entre os principais ramos. A árvore arterial pode ser encontrada em um plano profundo da gordura subcutânea e é geralmente evitada com a colocação superficial de preenchedores. Contudo, a colocação muito profunda do preenchedor em algumas áreas aumenta a possibilidade de punção arterial. Além disso, o preenchimento de um grande volume dentro de uma pequena arteríola pode exceder a pressão intravascular o suficiente para causar ulceração. 27 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina A B Suprimento arterial da face. (A) Perfil. (B) Vista frontal. 28 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina Uma simplificação comumente ensinada a respeito do envelhecimento é a do “triângulo reverso” no formato da face. A distribuição de gordura continua a mudar da infância até a idade adulta tardia. Quando criança, temos grande distribuição de bolsas de gordura na face inferior e área média da mandíbula. Com o processo zigomático relativamente pequeno nesse estágio, a aparência é de um triângulo orientado para cima quando se olha para a face de frente, com o seu ápice na glabela e sua base no queixo e porção inferior da bochecha (Fig. A). Como os ossos continuam a se desenvolver e a gordura é redistribuída, o queixo e o zigoma tornam-se mais proeminentes e a gordura infiltra a porção média das bochechas após a adolescência. Isso dá uma aparência invertida do triângulo, com o seu ápice em direção ao queixo e uma base larga no zigoma (Fig. B). Com a progressão na meia-idade, os efeitos da elastose solar e da atrofia muscular tornam-se aparentes. Há, também, o adelgaçamento da camada subcutânea da pele do rosto. Com o aplanamento dos contornos, os marcos ósseos tornam-se mais proeminentes e há um extenso sombreamento dos sulcos profundos e das depressões faciais (Fig. C). Conceito do triângulo para o envelhecimento da pele. (A) Criança. (B) Adulto jovem. (C) Adulto mais velho. 29 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina A reposição da gordura subcutânea em algumas dessas áreas é a solução ideal para a perda. Entretanto, a experiência com enxerto de gordura autóloga permanece variável, com publicação somente de relatos anedóticos alegando longevidades de semanas a anos, dependendo da técnica. Além disso, há um tempo de recuperação significativo e complicações potenciais associadas ao procedimento de obtenção e reinjeção da gordura. Todas essas alterações relacionadas com a idade aproximam a superfície epidérmica do esqueleto ósseo e fazem-na cair em direção à região inferior da face. Assim, o formato triangular novamente se reverte para dar a aparência de uma face envelhecida. Esse triângulo é mais acentuado em pacientes acima do peso, nos quais o aspecto da queda da gordura pode mimetizar o da infância. O objetivo do aumento do volume facial é restaurar a aparência jovem natural mediante a colocação apropriada de volume, em vez de criar um efeito que difira da aparência do paciente em um momento anterior da vida. Oprofissional deve estar atento ao paciente que deseja uma mudança na aparência anatômica para a de outra pessoa que não a dele ou dela mesma, como a de uma celebridade, por exemplo. É importante discutir que o preenchimento para o rejuvenescimento pretende restaurar o equilíbrio, a simetria e a harmonia em concordância com um estágio anterior da vida. O responsável pela injeção pode, astutamente, pedir ao paciente que traga suas fotografias da infância, formatura do ensino médio etc. para ajudar a guiá-lo ao resultado ideal. 30 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina Local de injeção A decisão com relação à profundidade de colocação do injetável envolve considerações sobre o tipo do produto a ser usado e o tipo de defeito ao qual será destinado. A escolha correta da colocação do preenchedor é crucial para reduzir o aparecimento de irregularidades localizadas. Em geral, quanto mais profundo o sulco que se está tentando corrigir, maior é a profundidade desejada de colocação do produto. Assim, linhas finas devem ser corrigidas com a colocação do produto na derme papilar, enquanto sulcos profundos devem ser suavizados com a deposição de preenchedor no subcutâneo. O mesmo se aplica para a escolha do produto. Partículas de menor tamanho funcionam bem na derme superior, e partículas de grande tamanho funcionam melhor na gordura subcutânea. A longevidade do produto também pode ser influenciada por sua colocação: a deposição em torno da região mais imunorreativa da pele para cada produto em particular pode aumentar potencialmente seu metabolismo. Colocação do preenchimento de acordo com a indicação. 31 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina Escolhendo o preenchedor correto O “preenchedor ideal” tem diversas propriedades: • É seguro e oferece resultados condizentemente reprodutíveis para a restauração do volume sem o risco de difusão para os tecidos ao redor. • Tem baixa imunogenicidade e baixo potencial de lesão. • Não tem risco de contaminação infecciosa, potencial carcinogênico ou teratogenicidade. • Tem poucos requisitos de preparação pré-procedimento e é de fácil administração. • Tem potencial para várias aplicações, de linhas finas até rítides profundas. • Tem degradação insignificante durante o tempo de vida desejado do produto. • Tem morbidade pós-procedimento insignificante e não tem complicações em longo prazo. • Tem aprovação da Food and Drug Administration (FDA) para sua indicação segura e objetiva. Muitos fatores devem ser considerados na escolha do preenchedor adequado. Se o paciente não teve uma exposição prévia a preenchedores, um produto permanente não biodegradável pode não ser apropriado. Uma vantagem dos preenchedores biodegradáveis é que quaisquer resultados indesejados são temporários. O implante sucessivo de produtos biodegradáveis oferece a possibilidade de individualizar e aperfeiçoar a técnica para alcançar o objetivo desejado para cada paciente. Uma vez que o resultado desejado foi obtido para um paciente em particular, pode-se, 32 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina então, considerar a colocação de um produto mais durável ou permanente. Assim como mencionado, a profundidade do defeito a ser corrigido limitará a escolha do preenchedor. Deve-se identificar se o objetivo é a redução da ruga ou a restauração do volume. Técnica Considerações gerais Em geral, profissionais com mais experiência são a favor de uma abordagem em “zona” em vez de preencher uma única rítide. Essa abordagem se destina à depleção de volume em outras áreas que podem acentuar os sulcos para os quais os pacientes procuram tratamento. Por exemplo, a perda de volume infrazigomático da bochecha destaca sulcos nasolabiais proeminentes devido à flacidez da pele que penderá inferiormente. Assim, através da correção da perda do volume nas bochechas, bem como no sulco nasolabial (preenchimento em “zona”), o resultado final pode ser otimizado. Além disso, a combinação de procedimentos rejuvenescedores permite uma reestruturação estética mais holística que pode maximizar a satisfação do paciente. Esta pode incluir peelings químicos e lasers para a pigmentação mosqueada, toxina botulínica para rugas dinâmicas e injeção de preenchedor para perda do volume de tecidos moles. Também é importante reconhecer quando um preenchedor pode não ser a melhor intervenção. Por exemplo, algumas finas rugas atróficas periorbitais podem ser mais bem tratadas com um procedimento de resurfacing em vez de um preenchedor. 33 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina Preenchedores em ambos os sulcos nasolabiais e comissuras labiais para rejuvenescimento da região inferior da face. (A) Antes, (B) imediatamente após o tratamento e (C) várias semanas depois. Princípios da injeção Não há uma aceitação universal com relação à técnica adequada de implantação dos preenchedores. Técnicas comuns incluem a injeção linear, punção seriada, em leque, em cruzamento e a injeção de depósito (Fig. 4-8). A dor e o risco de ruptura do vaso pode ser minimizados com agulhas de menor calibre. A injeção retrógrada também pode reduzir o risco de injeção no interior de um vaso. Diferentes técnicas de injeção. Injeção linear Com a técnica de injeção linear, a área a ser preenchida é perfurada com a agulha e avançada em direção à posição final para a região a ser aumentada. Por exemplo, para a correção do sulco nasolabial, o ponto médio do sulco é puncionado, então a agulha é avançada em direção à junção entre a asa nasal e a parede nasal lateral. Deve-se manter a agulha paralela à pele, e o preenchedor deve ser depositado no mesmo plano ao longo da injeção. Enquanto a agulha é retirada, uma pressão constante e lenta é aplicada no êmbolo para depositar o preenchedor em uma taxa constante. Para 34 Guia Básico para Estudantes e Profissionais da Estética Biomédica Dra.: Ana Karolina defeitos profundos, uma abordagem por camadas pode ser adotada, na qual sucessivas injeções são feitas em diversas profundidades. A quantidade de preenchedor injetado depende da localização, profundidade e do tipo de preenchedor usado. Há muitas variações nessa técnica. Uma relatada por Alam e Yoo mostrou ótimos resultados pela diferenciação da profundidade com uma abordagem “triangular”. Essa técnica foi utilizada para correção do sulco nasolabial com hidroxiapatita de cálcio. Com a agulha inserida na região média do sulco nasolabial, foi, então, avançada em direção à junção alar. Sucessivas passadas foram realizadas em profundidades variadas, 10º-20º mais baixas que o plano inicial, criando um triângulo com o ápice na região média do sulco nasolabial e a base na junção alar. Punturas seriadas Com essa técnica, microgotículas (menos de 0,03 mL) são depositadas por sucessivas injeções feitas com 2 a 10 mm de distância entre si. A pele pode ser elevada com a agulha inserida para facilitar a deposição das microgotículas. Esse método tem sido descrito como eficaz para injeções de silicone. Leque/cruzamento Técnicas como a do leque e em cruzamento envolvem diversas injeções lineares próximas umas das outras para aumentar grandes áreas de tecido. Essa técnica é mais frequentemente utilizada para correção de concavidade da bochecha (p. ex., lipodistrofia) usando agentes que requerem deposição na derme profunda ou subdérmica como o APLL ou a hidroxiapatita de cálcio. Com a deposição mais profunda, a agulha pode ser orientada com o bisel voltado para cima durante esta técnica, em contraponto ao bisel voltado para baixo nos casos da colocação mais
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