Hemorragia digestiva alta

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QUADRO CLÁSSICO 
• Hematêmese 
• Melena 
• Repercussões da hemorragia (taquicardia, hipotensão, 
anemia) 
*Conduta imediata: estabilizar o paciente 
• 24 hrs: avaliação endoscópica (sangramento péptico 
ou varicoso) 
• Classificação risco de ressangramento – Forrest 
• Úlcera péptica: inibidor de bomba de prótons+ 
classificação de Forrest dependendo da classificação indica 
dupla terapia endoscópica. 
• Varizes esofágicas: Terlipressina+ ligadura elástica 
endoscópica com varizes em fundo gástrico: escleroterapia por 
cianoacrilato 
→ Propranolol + ligadura elástica seriada 
(profilaxia HDA) 
ETIOLOGIA 
• Úlcera péptica 
→ Frequentemente relato de uso prolongado de 
AINEs. 
• Varizes esofágicas 
• Sangramentos acima do ângulo de Treitz 
QUADRO CLÍNICO 
• Taquicardia, hematêmese, melena e repercussões 
hemodinâmicos hipotensão variação no grau de choque 
hemorrágico (alargamento no tempo de enchimento capilar, 
mucosas descaradas, pulsos finos) 
• Varicosas (varizes de fundo gástrico/gastropatia 
hipertensiva e varizes esofágicas) 
• Não varicosas (úlceras pépticas) 
HDA NÃO VARICOSA (PÉPTICA) 
• Causa mais frequente 
• Uso crônico de AINEs, Tabagismo, "gastrites" 
recorrentes, doença péptica e H. pylori 
HDA VARICOSA 
• 20% de HDA é por hipertensão portal 
• Ascite e circulação colateral em cabeça de medusa 
• Varizes esofágicas ou de fundo gástrico 
• Hepatopatia crônica é a principal causa de circulação 
colateral. 
→ Hepatopatia crônica: telangeciasias, redução da 
pilificação, ginecomastia, eritema palmar, Flapping e 
encefalopatia hepática. 
• Hepatopatia crônica e causada por esteatose hepática 
(alcoólica e não), hepatites B e C. 
• Etilismo crônico + sinais de hepatopatia crônica - HDA 
de causa varicosa. 
• Hepatite C: sorologia+ ou histórico de Transfusão 
anterior a 1980. 
• Hepatite B: analisar sorologia 
→ HBSAG (antígeno HBV):+ hepatite B aguda ou 
crônica. 
→ Anti- HBS (anticorpo anti HBV):+ indica 
proteção; Se -, HBS Ag + infecção, HBSAg - 
suscetibilidade. 
→ Anti-HBc (anticorpo contra proteína não 
vacinal): contato prévio com o vírus selvagem não 
vacinal. Anti-HBs + e Anti-HBc +: proteção pós hepatite. 
Anti-HBs + e Anti-HBc -: proteção pós vacina. 
• Hipertensão porta sem hepatopatia crônica -
esquistossomose 
→ Obstrução pré- sinusoidal 
VARIZES ESOFÁGICAS US. VARIZES DE FUNDO 
GÁSTRICO 
• 90% dos casos têm causas esofágicas com trombose 
de veia esplênica. 
• Varizes de Fundo gástrico sem esofágicas (hipertensão 
porta seletiva). 
ABORDAGEM INICIAL DE HDA 
• História + exame físico completo para procurar a 
origem do sangramento. 
• Diagnóstico após compensação clínica. 
• Avaliar: perfusão periférica, PA, diurese e laboratorial 
inicial (HB, plaquetas e INR) 
• Inibidor de H+ em dose dobrada (estabilização do 
coágulo) 
• Em caso de hepatopatias + suspeita de varizes 
esofágicas nos análogos da somatostatina (terlipressina e 
octreoridel) 
• Endoscopia após estabilização (normocardia FC< 100 
bpm, normotensão PAS 90 mmHg PAD 60 mmHg, diurese>0,5 
ml/ kg/h) 
ENDOSCOPIA 
• 12-24 h após instalação da HDA. 
• Paciente estável, correção de anemia e coagulopatias. 
• Normalmente é diagnóstica, podendo ter aplicações 
terapêuticas (injeção de vasoconstritor, clipes metálicos, 
ligaduras elásticas, eletro cauterização, injeção de 
cianoacricato). 
MANEJO HDA PÉPTICA 
 ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA 
• Identificação de doença ulcerosa e se o sangramento 
é ativo. 
• A endoscopia digestiva alta avalia o sangramento e a 
existência de H. pylori. 
• A classificação de Forrest orienta a conduta 
• Lesões de alto risco (1A,1 B e 2A): dupla terapia com 
adrenalina + 2º método (eletro cauterização, colocação de 
hemoclipes) 
• Lesões de risco intermediário (2B): remover o coágulo 
e reclassificar. 
• Lesões de baixo risco (2A, 3): não precisa de Terapia 
endoscópica. 
 
 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
• Inibidor de bomba de prótons em dose dobrada em 
dose plena por 4 semanas. 
• Suspender AINES em caso de uso prévio. 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
• Insucesso em estabilizar o paciente para e na dupla 
terapia endoscópica + omeprazol 
• Falha terapêutica em 2 endoscopias seguidas. 
• Úlcera duodenal sangra pela parede posterior ao 
atingir artéria gastroduodenal. 
→ Hemostasia: pilorotomia ou duodenotomia. 
→ Diminuição de secreção de ácido gástrico: 
vagotomia troncular (+ piloroplastia para evitar 
disfunção pilórica) ou antrectomia com vagoplastia. 
• Úlcera gástrica: sutura da lesão + ressecção é a melhor 
alternativa. 
→ Em pacientes para alto risco de úlcera 
maligna: vagotomia + piloroplastia + biopsia da lesão. 
MANEJO HDA VARICOSA 
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO 
• Depende do local das varizes: 
→ Varizes esofágicas: ligadura elástica. 
→ Varizes de fundo gástrico: escleroterapia por 
cianoacrilato. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
• Vasoconstritores esplâncnicos: terlipressina (mais 
usado) e octreotide. 
→ Redução do fluxo portal, controle do 
sangramento, diminuição da chance de ressangramento 
e prevenção da síndrome hepatorrenal. 
• Profilaxia da peritonite bacteriana: norfloxacino ou 
quinolona. 
• Paciente estabilizado: propranolol para profilaxia de 
ressangramento. 
Indicação de tratamento cirúrgico da HDA 
péptica: instabilidade hemodinâmica e 2ª 
refratariedade pós endoscopia terapêutica. 
Conduta úlcera péptica sangrante: dupla 
terapia endoscópica (adrenalina e outro 
método) + omeprazol (dose dobrada) + 
erradicação do H. pylori 
Tratamento da HDA por varizes esofágicas: 
ligadura elástica + terlipressina. 
BALÃO DE SENGSTAKEN BLAKEMORE 
• Dispositivo para hemostasia da HDA varicosa para 
paciente que não atinge estabilidade clínica após EDA 
(insucesso ou indisponibilidade da EDA). 
• 2 balões = 1 na cárdia + 1 no esôfago 
→ Por no máximo 24 hrs até tornar o paciente 
apto para EDA terapêutica. 
INTERVENÇÕES 
• Descompressão do sistema porta por shunts 
portossistêmicos: última alternativa de tratamento. 
→ TIPS: procedimento endovascular que coloca 
stent entre uma veia hepática e a veia porta. 
→ Anastomose vascular cirúrgica portocava 
(não seletivo) ou esplenorrenal (seletivo) 
→ Os shunts podem promover encefalopatia 
hepática. 
PREVENÇÃO DE RESSANGRAMENTO 
• Profilaxia primária (varizes sem sangramento prévio): 
ligadura elástica seriada das varizes ou uso de betabloqueador 
(propranolol). 
→ Pacientes com varizes de calibre grosso ou 
médio; varizes de baixo calibre com fatores de risco para 
sangramento. 
• Profilaxia secundária (varizes que sangraram e foram 
estabilizadas): ligadura elástica seriada e betabloqueador. 
OUTRAS CAUSAS DE HDA 
SÍNDROME DE MALLORY-WEISS 
• Laceração longitudinal da mucosa distal do esôfago e 
da cárdia: vômitos de repetição prévios. 
→ Vômitos de repetição contribuem para o 
aumento da pressão intragástrica, contribuindo para a 
ocorrência dessas lesões. 
→ Frequente em abuso de álcool, hérnia de 
hiato e avanço da idade. 
• 5-10% dos casos de HDA. 
• Diagnóstico: endoscopia digestiva alta e tratamento 
conservador com supressão ácida + antieméticos. 
ANGIODISPLASIA E LESÃO DE DIEULAFOY 
• Angiodisplasia: anomalia vascular do trato 
gastrointestinal. 
• Lesão de Dieulafoy: vaso submucoso aberrante 
sangrante. 
→ Hematêmese e/ou melena de grande 
quantidade de forma repentina. 
• Endoscopia diagnóstica e terapêutica. 
→ Dieulafoy: ligadura com clipe. 
→ Angiodisplasia: ablação por plasma de 
argônio. 
FÍSTULA AORTOENTÉRICA 
• Decorrente da ruptura de um aneurisma de aorta 
abdominal ou de uma complicação de um tratamento desse 
aneurisma. 
• Diagnóstico: tomografia. 
→ Não é possível fazer endoscopia. 
• Tratamento: reparo cirúrgico aberto. 
ÚLCERAS DE CAMERON 
• Lesões de mucosa gástrica em hérnia de hiato. 
• Frequentes em pacientes com hérnia hiatal 
sintomática. 
• Diagnóstico: endoscopia. 
• Tratamento: dupla ou monoterapia + indicaçãode 
supressão ácida. 
HEMOBILIA 
• Hemorragia para o trato biliar secundária a uma fistula 
arteriobiliar, que atinge o trato digestivo na papila duodenal. 
• Grupo de risco: pacientes submetidos a 
instrumentação biliar ou hepática recente ou em caso de 
trauma abdominal contuso ou penetrante. 
• Tratamento: conservador e expectante inicialmente; 
embolização arterial hepática por radiointervenção em caso de 
persistência do sangramento. 
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