roteiro_pedagogico_para_anamnese PORTO

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Este roteiro está disponível para download em www.grupogen.com.br. Neste mesmo site, com o título Habilidades clínicas, 
encontram-se vídeos com as várias etapas do exame clínico.
Roteiro pedagógico
para anamnese
Identificação do paciente:
Nome:
Idade: Sexo/gênero: Feminino ( ) Masculino ( ) Cor/etnia: Branca ( ) Parda ( ) Preta ( ) Indígena ( ) Asiática ( ) 
Estado civil: Casado(a) ( ) Solteiro(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Viúvo(a) ( ) Outros ( ) 
Profissão: Ocupação atual/Local de trabalho: 
Naturalidade Procedência: 
Residência: 
Nome da mãe:
Nome do responsável/cuidador/acompanhante (em caso de criança, adolescente, idoso ou incapaz): 
Religião: Plano de saúde:
Queixa principal (motivo principal que levou o paciente a procurar o médico, repetindo, se possível, as expressões por ele utilizadas): 
História da doença atual (Permita ao paciente falar de sua doen ça. Determine o sintoma-guia. Descreva o sintoma com suas características e analise-o minuciosamente. Use o 
sintoma-guia como um fio condutor da história e estabeleça relações das outras queixas com ele em ordem cronológica. Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim. Não 
induza respostas. Apure evolução, exames e tratamentos já rea li zados).
Interrogatório sintomatológico
Estado geral: febre; calafrios; sudorese; mal-estar; astenia; alteração peso (kg/tempo); edema; anasarca. 
Pele e fâneros: prurido; icterícia; palidez; rubor; cianose; alterações na pele (textura; umidade; temperatura; sensibilidade); diminuição tecido subcutâ neo; alterações de 
sensibilidade; dormência, lesões cutâ neas; queda de cabelos; pelos faciais em mulheres; alterações das unhas.
Promoção da saú de: exposição solar (protetor solar); cuidados com pele e cabelos.
Cabeça: cefaleia; enxaqueca; tonturas; traumas.
Olhos: dor ocular; ardência; lacrimejamento; prurido; diplopia; fotofobia; nistagmo; secreção; escotomas; acuidade visual; exoftalmia; amaurose; olho seco.
Promoção da saú de: uso de óculos ou lentes de contato; último exame de vista.
Ouvidos: dor; otorreia; otorragia; acuidade auditiva; zumbidos; vertigem; prurido.
Promoção da saú de: uso de aparelhos auditivos; exposição ruí dos ambientais; uso de equipamentos de proteção in di vi dual (EPI); limpeza dos ouvidos (cotonetes, outros objetos, pelo 
médico).
Nariz e cavidades paranasais: dor; espirros; obstrução nasal; coriza; epistaxe; alteração do olfato; dor facial.
Cavidade bucal e anexos: sialose; halitose; dor de dentes; sangramentos; aftas; ulcerações; boca seca; uso de próteses dentárias; dor na ar ticulação temporomandibular (ATM).
Promoção da saú de: escovação (dentes e língua) – quantas vezes/dia; último exame odontológico.
58 Exame Clínico
Faringe: dor de garganta; pigarro; roncos.
Laringe: dor; alterações na voz.
Promoção de saú de: cuidados com a voz (gargarejos, produtos usados).
Vasos e linfonodos: pulsações; turgência jugular; adenomegalias.
Mamas: dor; nódulos, retrações; secreção papilar (especificar qual mama).
Promoção da saú de: autoexame mamário; última ultrassonografia/mamografia (mulheres com idade > 40 anos).
Sistema respiratório: dor torácica; tosse; expectoração; hemoptise; vômica; dispneia; chieira; cianose.
Promoção da saú de: exposição a alergênios (qual); última radiografia de tórax.
Sistema cardiovascular: dor precordial; palpitações; dispneia aos esforços; dispneia em decúbito; ortopneia; dispneia paroxística noturna; edema; síncope; lipotímia; cianose 
progressiva; sudorese fria.
Promoção da saú de: exposição a fatores estressantes; último check-up cardiológico.
Sistema digestório: alterações do apetite (hiporexia; anorexia; perversão; compulsão alimentar); disfagia; odinofagia; pirose; regurgitações; eructações; soluços; dor abdominal; 
epigastralgia; dispepsia; hematêmese; náu seas; vômitos; ritmo intestinal (normal; diarreia; obstipação intestinal); esteatorreia; distensão abdominal; flatulência; enterorragia; 
melena; sangramento anal; tenesmo; incontinência fecal; prurido anal.
Promoção da saú de: uso de antiá cidos; uso de laxantes; uso de chás digestivos.
Sistema urinário: dor lombar; disúria; estrangúria; anúria; oligúria; poliú ria; polaciú ria; nictúria; urgência miccional; incontinência urinária; retenção urinária; hematúria; colúria; 
urina com mau cheiro; edema; anasarca.
Sistema genital masculi no: dor testicular; priapismo; alterações jato urinário; hemospermia; corrimento uretral; fimose; disfunções sexuais.
Promoção da saú de: autoexame testicular; último exame prostático ou PSA; uso de preservativos.
Sistema genital feminino: ciclo menstrual (regularidade; duração dos ciclos; quantidade de fluxo menstrual; data da última menstruação); dismenorreia; TPM (cefaleia, mastalgia, dor 
em baixo ventre e pernas, irritação, nervosismo e insônia); corrimento vaginal; prurido vaginal; disfunções sexuais; uso de anticoncepcionais orais outro tipo de contracepção.
Promoção da saú de: último exame ginecológico; terapia de reposição hormonal; último exame de Papanicolaou; uso de preservativos.
Sistema hemolinfopoé tico: adenomegalias; esplenomegalias; sangramentos.
Sistema endócrino: alterações no desenvolvimento físico (nanismo; gigantismo; acromegalia); alterações no desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou atrasada); tolerância 
a calor e frio; relação entre apetite e peso; nervosismo; tremores; alterações pele e fâneros; ginecomastia; hirsutismo.
Sistema osteo ar ticular: dor óssea; deformidades ósseas; dor, edema, calor, rubor ar ticular; deformidades ar ticulares; rigidez ar ticular; limitação de movimentos; sinais 
inflamatórios; atrofia muscular; espasmos muscula res; cãibras; fraqueza muscular; mialgia.
Promoção de saú de: cuidados com a postura, hábito de levantar peso, como pega utensílios em locais altos ou baixos, movimentos repetitivos (trabalho), uso de saltos muito altos; 
prática de ginástica laboral.
Sistema nervoso: síncope; lipotímia; torpor; coma; alterações da marcha; convulsões; ausência; distúrbio de memória; distúrbios de aprendizagem; alterações da fala; transtornos 
do sono; tremores; incoordenação de movimentos; paresias; paralisias; parestesias; anestesias.
Promoção de saú de: uso de andadores, cadeira de rodas, fisioterapia. 
Exame psíquico e condições emocionais: (ver Roteiro pedagógico para o exame psíquico e avaliação das condições emocionais no Capítulo 7)
Roteiro Pedagógico para Anamnese 59
Antecedentes pessoais
Fisiológicos
Gestação e nascimento: gestação (normal/complicações), condições do parto (normal domiciliar/normal hospitalar/cesáreo/gemelar/uso de fórceps); ordem de nascimento; 
quantidade de irmãos.
Desenvolvimento psicomotor e neural (idade que iniciou a dentição; o engatinhar; o andar; o falar e controle de esfíncteres; desenvolvimento físico; aproveitamento escolar):
Desenvolvimento sexual: puberdade (normal/precoce/tardia); menarca (idade), menopausa (idade), sexarca (idade); orientação sexual (HSM, HSH, HSMH, MSH, MSM, MSMH).
Patológicos
Doenças da infância (sarampo, varicela, caxumba, amigdalites, outras): 
Traumas/acidentes: 
Doenças graves e/ou crônicas (HAS, diabetes, hepatite, malária, artrose, litía se renal, gota, pneumonia, osteo porose, outras):
Cirurgias: Transfusões sanguí neas (no/quando/onde/motivo): 
História obstétrica: 
Gesta: Para: Aborto: (espontâneo ou provocado) Prematuro: Cesárea:
Paternidade: filhos
Imunizações (qual vacina/quando/doses):
Alergias:
Medicamentos em uso atual (qual/posologia/motivo/quem prescreveu): 
Antecedentes familiares
Doenças dos familiares (pais, irmãos, avós, tios, primos, cônjuge e filhos):Hábitos de vida
Alimentação: 
Ocupação atual e ocupações anteriores: 
Viagens recentes (onde, perío do de estadia): 
Atividades físicas diá rias e regulares:
Atividade sexual (no de parceiros/hábitos sexuais mais frequentes/uso de preservativos):
Manutenção do peso: 
Consumo de bebida alcoó lica (tipo de bebida, quantidade, fre quência, duração do vício; abstinência):
Uso de tabaco (tipo, quantidade, fre quência, duração do vício; abstinência):
Uso de outras drogas ilícitas (tipo, quantidade, fre quência, duração do vício; abstinência):
Uso de outras substâncias:
Condições socioeconômicas e culturais (condições de moradia; saneamento básico e coleta de lixo): 
Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e duração):
Vida conjugal e ajustamento familiar (relacionamento com pais, irmãos, cônjuge, filhos, outros familiares e amigos):
Condições econômicas (rendimento mensal, dependência econômica, aposentadoria):