Viroses respiratórias

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Bibliografia: MURRAY, Patrick R.; ROSENTHAL, Ken S.; PFALLER, Michael A. Microbiologia médica - 8. ed. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2017. 
Atividade - Vírus respiratórios (google.com)
	VÍRUS INFLUENZA
	Família 
	Orthomyxoviridae
	Gêneros
	Influenza vírus A: aves, suínos, equinos e humanos
Influenza vírus B: humanos
Influenza vírus C: humanos e suínos 
- Apenas A e B circulam no Brasil
- Influenza tipo A é o mais virulento: A/H1N1, A/H2N2, H3N2
	Genoma
	RNA de fita simples, segmentado (8 moléculas), de sentido negativo (transcrever um RNA molde que aí é positivo, para assim começar a tradução)
	Características
	- Envelope: 
· Proteína hemaglutinina viral (HA): ligação ao ácido siálico (receptor celular)
H1, H2, H3 (3 hemaglutininas)
· Proteína neuraminidase (NA): cliva o ácido neuramínico (presente no muco) e facilita a entrada e liberação dos novos vírions
N1, N2 (2 neuraminidases) 
Observação: há a rinorreia bem líquida no início da infecção
Apenas h1n1, h2n2 circulam no Brasil
- Pode haver o rearranjo genético comum entre os membros do mesmo gênero
- Carregam a sua própria RNA polimerase viral: transcrever a fita de RNA negativo em positivo
No entanto, a replicação viral ocorre no núcleo (algo incomum, pois deveria ocorrer no citoplasma)
- Provoca viremia
	Tropismo
	Tropismo por células do sistema respiratório (causa lesão primária no epitélio ciliado e consequentemente, descamação da mucosa superficial)
	Transmissão
	Vírus é sazonal: 2 dias até 5 dias após o início dos sintomas
Direta: pessoa para pessoa por gotículas e/ou aerossóis (permanece viáveis por várias horas)
Indireta: por meio da mão (permanece viável por 2 a 4 horas)
	
Sinais e sintomas
	- Febre (39°), calafrios, tremores
- Rinorreia, espirros, tosse, rouquidão
- Dor de cabeça, dor na garganta, dor muscular, mal-estar, cansaço
Duração: 1 a 4 dias
Caso mais grave: Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)
- Febre acima de 38°
- Tosse
- Dispneia, acompanhada ou não de:
· Aumento da frequência respiratória
· Hipotensão
· Batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação (em crianças)
Observação: alta taxa de mortalidade em crianças menores de 10 anos e em idosos maiores de 60 anos
- Alterações laboratoriais: leucocitose, linfocitose
- Raio X: infiltrado intersticial localizado ou difuso
	Grupo de risco
	Imunodepressão, doenças respiratórias crônicas, neurológicas e cardiovasculares
- Idade inferior a 2 anos e superior a 60 anos
- Gestante
	Complicações
	- Pneumonia viral primária
- Pneumonia bacteriana associada (3x mais comum)
- Pneumonias bacterianas após infecções por influenza
- Otite média, sinusite, exacerbação de asma
	Resposta imune
	Resposta citotóxica: 
- Apresentação de antígenos por LT T CD8 por via MHC I 
- Síntese de: Interferon, IL-1, IL-6
- Chama NK e CD8 para matar a célula e também CD4 para a liberação de citocinas
	
Diagnóstico laboratorial
	Amostra de secreção de nasofaringe, colhido de preferência nos três primeiros dias do aparecimento de sintomas
- Teste rápido de detecção de antígenos:
Observação: o C é controle e é obrigatório a ascender
- PCR em tempo real
- Imunofluorescência
	Tratamento
	- Oseltamivir (tamiflu): tipo A e B
É um inibidor de neuraminidase 
	
Vacinação
	Vírus inativado contra influenza A e B
- É preparada em ovos
- Purificadas: tem muita hemaglutinina
- Trivalente: 
A: H3N2 e H1N1
B: Victória
- Tetravalente (privada):
A: H3N2 e H1N1
B: Victória e Yagamata
Anualmente as vacinas são revisadas 
Casos clínicos
	Homem, 35 anos de idade, professor, procura AMA em outubro relatando que estava a vários dias com tosse, febre alta, mal-estar e mialgias. Declara que os sintomas apareceram a três dias, com cefaleia e fadiga, e que vários alunos e professores na escola onde trabalha foram recentemente diagnosticados com “gripe”. Diante da suspeita de infecção viral aguda foram colhidos exames para a pesquisa do vírus H1N1. A confirmação diagnóstica com PCR foi positiva da secreção nasofaríngea.
Uma mulher de 50 anos de idade apresentou febre de início rápido acompanhada de cefaleia, mialgia, dor de garganta e tosse não produtiva. Diante da suspeita de infecção viral aguda foram colhidos exames para a pesquisa do vírus H1N1 – Influenza tipo A, com resultado positivo.
	VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO
	Doença
	Bronquiolite viral aguda (BVA)
	Família
	Paramyxoviridae
	Gênero
	Pneumovírus – VSR – Vírus Sincicial Respiratório
	Genoma
	Vírus RNA fita simples, não segmentado, de sentido negativo
	Características
	- Envelopado com subtipos A e B
· Proteína G: adsorção do vírus na célula hospedeira
· Proteína S: proteína de fusão de células ao redor para que o vírus possa se transmitido, forma-se sincício (células fusionadas – multinucleadas) – isso o faz demorar causar sintomas
- Não gera resposta imunológica (não tem como gerar vacina)
- Se replica no citoplasma
- Não gera viremia
	Tropismo
	Células do sistema respiratório – compromete vias aéreas de pequeno calibre por meio de um processo inflamatório agudo levando a um quadro obstrutivo
	Etiopatogênese
	1) Partícula viral infectante funde-se com a membrana plasmática e libera nucleocapsideo viral no citoplasma
2) Transcrição e replicação no genoma
3) Transporte das proteínas virais sintetizadas para a membrana plasmática
4) Vírions são liberados por brotamento
	Transmissão
	Gotículas e aerossóis
	
Sinais e sintomas
	Período de incubação: 2 a 8 dias
Duração da BVA: 7 a 12 dias
Início inespecífico (2 a 4 dias)
- Febre
- Coriza
- Perda de apetite
- Irritabilidade
- Tosse
Piora progressiva: 3 a 7 dias – sibilos, dispneia e taquipneia
	
Grupo de risco
	Prematuros, crianças cardiopatas e portadoras de doença pulmonar crônica 
Porque?
- As vias aéreas dos bebes são mais estreitas, logo são facilmente estreitadas
- O anticorpo materno é insuficiente para proteger o bebe
- A infecção natural não previne uma possível reinfecção
Em adultos o quadro se assemelha a um resfriado
	Diagnóstico 
	Imunofluorescência da secreção demonstrando o VSR
- PCR
- ELISA
	Tratamento
	Utilização de oxigênio (oxigenioterapia) 
- Em casos graves de bebes ate 30 semanas: anticorpo monoclonal (Palivizumabe) 
Caso clínico
	Um lactente de 2 meses de idade foi internado para investigação de taquipneia, tosse e dessaturação (SatO2=88%). O Raio X de tórax evidenciou atelectasia parcial do pulmão direito. Uma coleta de amostra nasofaríngea apresentou positividade para vírus sincicial respiratório, confirmando-se o diagnóstico de bronquiolite viral aguda.
	 VÍRUS SARS-COV-2
	Doença
	Covid-19
	Família
	Coronoviridae
	
Gênero
	Alphacoronavirus
Betacoronavirus – SARS-COV-2
Deltacoronavirus
Gammacoronavirus
Cada gênero inclui muitos vírus que causam doença no homem ou animais 
	Genoma
	RNA fita simples, não segmentados, sentido positivo (+ssRNA)
- Possui RNA polimerase (replicação no citoplasma)
- O genoma está associado a proteína N para formar o nucleocapsideo
	
Características
	Peculiaridade: o capsídeo está envolvendo o genoma do vírus
- Proteína Spike (S): fusão do vírus 
- Proteína M: fusão do vírus 
- Proteína E: montagem do vírus
- Proteína N: auxilia na estrutura helicoidal do vírus e forma o nucleocapsideo juntamente com o RNA
- Hemaglutinina esterase
Observação: Pfizer pega a parte 5 do genoma do vírus
Receptor: ECA2 (pode ser 1 ou 2 proteínas S que se ligam à ECA2)
	
Tropismo
	Receptores ECA2 e ácido siálico: pneumócito tipo II, enterócito (TGI), células epiteliais, rins, coração, vasos sanguíneos
- Mucosa nasal, vias áreas inferiores, alvéolo (ordem de importância para o vírus)
	
Etiopatogênese
	Proteína S: RBD subunidade 1 – capacidade de se ligar a receptores de ECA2
Assintomático: vias aéreas superiores – imunidade inata
3 formas de entrar:
Via 1: Proteína S liga-se a ECA2 (adsorção) e a há uma endocitose mediada pela ECA2 – proteína S é clivada e há o desnudamento do vírus e catepsina L ativa a entrada do vírus 
Hidroxicloroquina: pH básico – inativa a catepsina L
 
Via 2:proteína S + eca2 (adsorção) e há a fusão das membranas – TMPRSS2 é uma protease que ativa a entrada do vírus porque vai clivar a proteína S (3° etapa de ativação) somente a partir dela que o vírus vai entrar dentro da célula (processo de desnudamento – genoma do ssRNA + é liberado no citoplasma)
A replicação ocorre no citoplasma: mRNAs virais são sintetizados e então novos ssRNA+ com potenciais infectantes 
Biossíntese: síntese de proteínas estruturais codificadas pelos mRNAs
Montagem e brotamento: nas membranas do RE, nos compartimentos intermediários e/ou no complexo de golgi membranas envolvem o vírus
Liberação por exocitose 
	Transmissão
	- Gotículas: contato da saliva do infectado com a mucosa do suscetível 
- Perdigotos: contato com as mãos com saliva contaminada que depois é levada à mucosa oral e nasal
	
Sinais e sintomas
	
	Grupo de risco
	Idosos
	
Diagnóstico
	Avaliação clínica do paciente 
Identificação do vírus:
· Amostra de sangue, fezes ou secreções nasais
· PCR – por Swab
· Sorologia: pesquisa de IgM, IgA ou IgG
· Pesquisa de antígenos – por Swab
· Tomografia, raio x
· Sequenciamento completo do genoma viral 
	Tratamento
	- Tratamento com anticorpos de pacientes convalescentes
- Anticorpos monoclonais: REGN-COV2 (casos leves e moderados)
- Dexametasona: so melhora a partir de um certo comprometimento pulmonar – fase 2b do comprometimento pulmonar
- Vacinas
	
Complicações
	A virose apresenta viremia e 80% das células do infiltrado inflamatório pulmonar são LT T CD8, levando a um quadro de pneumonia (oportunista) devido à fragilidade pulmonar
· Dano tecidual por multiplicação viral e resposta inflamatória intensa
· Chuva de citocinas: muitas citocinas são chamadas para o local da lesão para que outras células sejam chamadas, e por sua vez o reparo tecidual
· Indução de apoptose por via intrínseca e extrínseca
= resposta inflamatória descontrolada
Caso clínico
	Homem, 72 anos de idade, professor, com história clínica de asma intermitente leve, procura UBS em fevereiro relatando que estava a vários dias com tosse, febre alta, falta de ar e dor no corpo. Declara que os sintomas apareceram a dois dias, com perda de olfato e fadiga, e que havia retornado de uma viagem para a China a 5 dias. Diante da suspeita de infecção viral aguda foram colhidos exames para a pesquisa do vírus H1N1 e Sars-Cov2. A confirmação diagnóstica com PCR foi positiva da secreção nasofaríngea para Sars CoV-2.