PATOLOGIAS OSTEOMETABÓLICAS

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Ortopedia 
Bruna Argolo 
 
PATOLOGIAS OSTEOMETABÓLICAS 
• Osteoporose 
• Doença de Paget 
• Tumores ósseos 
OSTEOPOROSE 
• Todo médico generalista deve saber tratar a osteoporose, pois é uma doença muito comum 
• Osteoporose é uma doença óssea metabólica caracterizada por uma baixa densidade do osso que 
predispõe a um maior risco de fraturas 
• Não causa dor 
• A qualidade óssea é modulada pela microarquitetura, taxa de remodelação, número de 
microfraturas e grau de mineralização 
- Se houver qualquer alteração em algum desses aspectos, ocorre o desenvolvimento do processo 
degenerativo da osteoporose 
• Sítios mais comuns de fraturas associadas a osteoporose: coluna vertebral (mais comum e mais 
importante), rádio distal, fêmur proximal e úmero proximal 
• Sempre que um paciente tem uma fratura associada a osteoporose, ele já pode ser classificado como 
osteoporose grave 
• O pico de massa óssea ocorre por volta dos 30 anos e a partir dos 50 anos ocorre a queda 
- Gênero, hábitos de vida, sistema endócrino e fatores genéticos estão envolvidos no pico de massa 
óssea do indivíduo 
- A queda da massa óssea é bem mais drástica nas mulheres 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
• Doença afeta 200 milhões de mulheres mundialmente 
• 1 em cada 3 mulheres com mais de 50 anos sofrerão fraturas osteoporóticas 
• 1 em cada 5 homens com mais de 50 anos 
• 10 milhões de brasileiros são afetados pela doença 
• No brasil, a osteoporose custa 1,2 bilhão de reais anualmente 
• 61% deste montante está associado à perda de produtividade 
• As despesas com hospitalização representam 234 milhões de reais e os custos cirúrgicos, 162,6 
milhões de reais 
FATORES DE RISCO: 
• Idade avançada – principalmente, acima de 50 anos 
• Fraturas prévias 
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• Fratura por trauma de pequena intensidade em parente de primeiro grau 
• Baixo peso 
• Tabagismo 
• Córticoterapia > 3 meses 
• Déficit visual 
• Déficit estrogênico – pacientes que não fazem reposição hormonal após a menopausa ou a 
andropausa 
• Descontinuação de terapia estrogênica 
• Demência 
• Baixa atividade física 
• Quedas recentes 
• Mobilidade deficitária 
• Baixa ingesta de cálcio – leva a perda da massa óssea 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CAUSAS SECUNDÁRIAS: 
• Alguma alteração do neuro-eixo que 
vai regular o metabolismo do cálcio e 
fosforo acaba levando a osteoporose: 
- Drogas 
- Hipogonadismo 
- Abuso de álcool 
- Deficiência de vitamina D 
- Hiperparatireoidismo 
- Hipertireoidismo 
- Síndrome de má digestão, mieloma 
- Hipercalciúria, deficiência de cálcio 
 
DIAGNÓSTICO: 
• Entre -1 e -2,5 desvio padrão do T-score = osteopenia 
• Menor que – 2,5 desvio padrão do T-score = osteoporose 
• Avaliação laboratorial: 
- Hemograma 
- Função renal 
- Cálcio sérico 
- TSH, T4 livre e T3 
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- Vitamina D 
- Clearence creatinina e calciúria em 24 horas 
- Testosterona livre e total 
- Estrogênio e progesterona 
- PTH 
- Eletroforese de proteínas – para avaliar mieloma múltiplo 
- Fosfatase alcalina – marcador de formação óssea 
OBS: Não se dá diagnóstico de osteoporose por Raio X 
 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO: 
• Boa nutrição geral 
• Adequada ingesta de cálcio 
• Adequado aporte de vitamina D (exposição ao sol – 15 min e suplementação dietética) 
• Exercícios regulares 
• Evitar tabaco e álcool 
• Prevenção de quedas 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: 
• Cálcio e Vitamina D3 – usado desde a osteopenia 
• Calcitonina 
• Teriparatide 
• Raloxifeno 
• Bisfosfonatos: Alendonato, Risedronato, Ibandronato e Zolendronato (mais utilizados) 
• Estrógeno – reposição hormonal em pacientes sem contraindicação 
• Ranelato de estrôncio 
• Denosumabe 
FRATURA DO COLO DO FÊMUR: 
• Perfil comum de paciente: 
- Mulher 
- Média de 75 anos 
- Caucasianas 
• Relação altíssima com osteoporose 
• Dor inguinal 
• Membro em rotação externa e encurtado 
• Impossibilidade de colocar o pé no chão 
OBS: É muito raro ocorrer fratura da cabeça do fêmur, e sua ocorrência costuma ser relacionada a 
traumas de alta energia – a fratura do colo do fêmur é extremamente mais comum 
TRATAMENTO: 
• O tratamento conservador não deve ser realizado, pois suas 
consequências são muitas, devido ao paciente precisar ficar deitado: 
- Dor 
- Escaras 
- Pneumonia e ITU 
- Perda da independência 
- Demência 
• A conduta é iminentemente cirúrgica: 
- Osteossíntese – fratura sem desvio – faz-se a fixação do colo do fêmur com parafusos 
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- Artroplastia – fratura desviada (colo do fêmur foi desviado) – não se preserva a cabeça do fêmur 
nesse caso, pois a chance de necrose é muito grande, então prefere-se fazer logo a artroplastia 
DOENÇA DE PAGET 
• Prevalência aumenta com a idade – incomum antes dos 40 anos 
• História familiar positiva 
• Descendentes do norte europeu 
• Doença crônica e progressiva do sistema esquelético 
• Alteração primária no turnover ósseo 
• Aumento no número e hiperativividade dos osteoclastos – reabsorção muito intensa 
• Excessiva formação óssea (osteoblastos), entretanto, é formado um osso deformado 
 
 
 
 
FISIOPATOLOGIA: 
• QUATRO FASES: 
- Intensa atividade osteoclástica 
- Atividade osteoblástica desorganizada – aumento da vascularização 
- Redução da atividade osteoclástica, com predomínio de formação óssea 
- Redução da atividade osteoblástica – pouca ou nenhuma atividade de remodelação 
• Fase quente: intensa reabsorção e formação 
• Fase mista: fases intermediarias 
• Fase fria: estágio final da doença, com um osso totalmente 
desorganizado 
OBS: No raio X vemos alterações do lado esquerdo do paciente, em 
comparação ao lado direito normal 
 
QUADRO CLÍNICO: 
• Dor, edema e calor local, pior à noite ou ao repouso 
• Crescimento ósseo – cabeça do paciente pode aumentar de tamanho 
• Deformidades (arqueamento, cifose) – podem acontecer por todo o corpo 
• Fraturas patológicas – devido ao trabeculado anormal dos ossos formados 
• Neuropatias compressivas (coluna e surdez) 
• ICC – pode acontecer devido ao hiperfluxo ósseo, fazendo faltar sangue na circulação 
DIAGNÓSTICO: 
• Aumento sérico da fosfatase alcalina e hidroxiprolina – marcadores de metabolismo ósseo 
• Aumento da hidroxiprolina urinária 
• Hipercalcemia por hiperparatireoidismo secundário em 10% dos indivíduos 
• Elevação de ácido úrico (gota secundária) 
• A cintilografia óssea é um exame fantástico para avaliar Paget, principalmente na fase quente 
(hipercaptante) 
• Sobre as radiografias abaixo: 
- A deformidade que vemos no fêmur na segunda radiografia é uma deformidade clássica do Paget, 
chamada de cajado de pastor, onde o fêmur se “encurva”, vai arqueando 
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TRATAMENTO: 
• Bifosfonados (padrão ouro) 
• Calcitonica subcutânea (pouco usada) 
• Analgésicos 
• AINES 
• Cirurgia – pode ser necessário devido a fraturas, deformidades ou osteoartrite 
TUMOR ÓSSEO 
• Mieloma múltiplo – tumor ósseo mais comum 
• Metástases 
• Lesões pseudotumorais 
• Tumores benignos 
• Tumores malignos 
MIELOMA MÚLTIPLO: 
• Tumor maligno primário do osso que se origina da medula óssea 
• Malignidade primária mais comum do osso 
• Predomina nos homens 2:1 
• Incidência 5ª a 7ª década 
• Deve ser incluído junto com metástase no diagnóstico diferencial de qualquer 
paciente com mais 40 anos com tumor ósseo 
• Aspectos visuais do osso: 
- Aspecto como se tivesse sido roído por traças 
- Aspecto em sal e pimenta 
DIAGNÓSTICO: 
• Radiografias: múltiplas lesões osteolíticas em “saca-bocado” (roído por traças) 
• Na coluna podem ser observadas múltiplas fraturas por compressão 
• Cintilografia: frequentemente normal ou hipocaptante 
- A substituição do tecido normal pelo plasmocitoma, diminuindo a captação regional 
- Só é positiva em áreas em que ocorreneoformação óssea reacional 
• Ressonância magnética: lesões com baixo sinal em T1 e alto sinal em T2 
• Anemia, aumento de VHS, hipercalcemia – podem ser observados no paciente 
• Mielograma = plamócitos com atipia celular > 15% com um ou mais núcleos atípicos 
- É como é dado o diagnóstico definitivo 
• Presença de proteínas anormais no sangue e urina (Bence-Jones) – também bem especifico de 
mieloma múltiplo 
• A eletroforese de proteínas fecha o diagnóstico a partir da identificação de um pico monoclonal de 
imonoglobulinas – o plasmócito é produtor de imunoglobulina, e quando esse plasmócito é 
cancerígeno ele começa a produzir um tipo de imunoglobulina especifica (IgG é mais comum), então 
ao pedir a eletroforese de proteínas, provavelmente será visto um pico monoclonal de IgG 
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TRATAMENTO: 
• Quimioterapia é o principal tratamento – hematologista 
• Lesões ósseas sintomáticas respondem rapidamente à radioterapia 
- Radioterapia feita nas lesões isoladas 
• Prognóstico = ruim – tumor muito agressivo 
• Fixação profilática se existir risco de fratura 
- Em caso de risco de fratura, o ortopedista pode fazer a fixação desse osso antes de quebrar 
METÁSTASE ÓSSEA: 
• Êmbolos neoplasicos ou invasão de células neoplásicas que habitam tecidos vizinhos no osso 
• Em 15 a 30% dos casos o local primário é desconhecido 
• Estadiamento identifica 85% das lesões 
• A maioria se origina de próstata ou mama -> seguido por pulmão, rim, tireoide e TGI 
• Os pacientes em que se desconhece o sítio primário, as malignidades mais comuns são pulmão e rim, 
que são sítios mais silenciosos, nem sempre sendo identificados, e sã também mais agressivos 
• É estimada incidência de 50 a 80% de metástases ósseas na ocasião da morte de pacientes 
portadores de carcinoma 
• Então, se descobrimos que o paciente tem uma metástase óssea, o primeiro passo é investigar na 
busca pelo sitio primário e realizar o estadiamento; em caso de esse sitio primário não ser 
identificado, provavelmente a origem é de pulmão ou rim 
ESTADIAMENTO – BUSCA POR SÍTIO PRIMÁRIO: 
• História clínica e exame físico 
• Exames mamário, prostático e da tiroide na busca pelo sítio primário 
• Exames gerais – HMG, UR, CR, Na, K, Ca, T3, T4 livre, TSH, PTH, AST, ALT, GGT e FA 
• PSA, CA 125 – marcadores cancerígenos sanguíneos 
• Urina I – avalia o estado urinário do paciente, se ele tem alguma alteração no cálcio ou no fosforo 
• Eletroforese de proteínas – investigação de mieloma 
• Radiografias locais – radiografias do local da metástase 
• TC tórax, abdome e pelve – avaliação de sítio primario 
• Cintilografia – procura por outras metástases 
• PET-CT e RNM – o PET-CT é muito útil tanto para identificar o sítio primário quanto para avaliar 
metástases, enquanto a RNM é utilizada para fazer o estudo daquela metástase e ver se realmente 
não tem chance de ser um sítio primário ósseo 
 
 
 
 
 
 
 
 
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TRATAMENTO ORTOPÉDICO – EVITAR FRATURAS: 
 
 
 
 
 
 
• Esse escore diz quando deve ser feita a fixação do osso antes que ele quebre 
• São levados em consideração 4 critérios, que podem ser classificados em 3 graus, somando pontos 
• ESCORE DE MIRELS: 
- 4 a 7 pontos: tratamento conservador 
- 8 pontos: avaliar características do doente 
- 9 a 12 pontos: cirúrgico – fixação profilática 
LESÕES PSEUDOTUMORAIS: 
• Cisto ósseo simples – a mais comum das lesões pseudotumorais 
• Lesões pseudotumorais: são “defeitos” no osso, que não tem aspecto nem 
de tumor benigno e nem de tumor maligno, e por isso, são pseudotumorais 
• Cavidade óssea repleta de um líquido claro ou sanguinolento, revestida por 
uma membrana de espessura variável 
• As fraturas patológicas são comuns secundarias a esse cisto e costumam 
modificar as características macroscópicas e microscópicas das lesões 
CARACTERÍSTICA CLÍNICA: 
• Infância e adolescência – descoberto principalmente após fraturas 
• Metáfise proximal do úmero (50%) e do fêmur, tíbia proximal e distal 
• Homens (2:1) 
• Tipicamente apresenta-se com dor 
• Com ou sem fraturas 
• Achado de exame – achados por acaso em raio x que foi realizado para 
uma outra investigação 
TRATAMENTO: 
• Acompanhamento – clínico e radiográfico 
• O cisto só irá aumentar de tamanho enquanto o paciente 
ainda estiver crescendo, depois que para de crescer o cisto 
estabiliza 
• No caso de piora da dor ou risco aumentado de fraturas por 
fragilidade indicamos a curetagem (retira o material de 
dentro – esvazia o cisto), seguida do preenchimento com 
enxerto autólogo ou homólogo 
• Possibilidade de injeção local de corticosteróides após esvaziamento do 
conteúdo cístico, com bons resultados (técnica de Scaglietti - 1976) 
• O preenchimento também pode ser feito com cimento ósseo como é o 
caso na radiografia ao lado 
• O material sempre é mandado para a anatomia patológica, mas 
geralmente é apenas feita a confirmação de que é um cisto ósseo 
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TUMORES ÓSSEOS BENIGNOS: 
• Osteocondroma (“chifre” que se forma no osso – imagem 1) 
• Encondroma (região mais clara na região da estrutura óssea – imagem 2) 
- É um tumor ósseo que não incomoda em nada, sendo geralmente descoberto como achado de 
exame, ou seja, o exame é feito por outra razão e descobre esse achado 
• Osteoma osteóide / osteoblastoma (é visto um “nicho” dentro da cortical óssea – imagem 4) 
- Pode levar a dor 
• Tumor de células gigantes (visto na região do joelho/face proximal da tíbia – imagem 3) 
- É uma alteração um pouco mais agressiva 
- Tratamento cirúrgico 
 
TUMORES ÓSSEOS MALIGNOS: 
• Osteossarcoma (alterações chamadas em “raio de sol” – imagem 1) 
- É um tumor maligno formador de osso 
• Condrossarcoma (imagem 2) 
- Pega pacientes mais idosos 
- Intensa formação cartilaginosa, que destrói progressivamente a cortical óssea 
• Tumor de Ewing (imagem 3) 
- Acomete crianças dos 8 aos 12 anos de idade 
- Se assemelha muito a osteomielite – paciente apresenta dor, febre, sinais flogisticos locais 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO: 
• Quimioterapia neoadjuvante 
• Cirurgia (ressecção ou amputação) 
• Quimioterapia adjuvante 
• Possibilidade de radioterapia 
MARGEM CIRÚRGICA: 
• Intralesional: plano de dissecção cirúrgica é dentro do tumor – somente dentro da cavidade da lesão 
- Pode ser descrito como redução de massa, pois deixa para trás tumor macroscópio 
- Pode ser usado para lesão benigna sintomática 
• Marginal: é obtida quando o plano de dissecção mais próximo passa através da pseudocapsula 
- Resseca a pseudocapsula do tumor, mas não resseca osso normal 
- Esta ressecção portanto, deixa pra trás doença microscópica que pode levar a recorrência local 
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- Usado para tratar lesões benignas e algumas malignidades de baixo grau 
• Ampla: obtida quando o plano de dissecção é o tecido normal 
- Resseca uma margem de segurança de 4 a 5 cm de osso normal 
- Esta opção constitui o objetivo da maioria dos procedimentos para malignidade de alto grau 
• Radical: obtida quando todos os compartimentos que contém o tumor são removidos em bloco 
- Retira todo o seguimento ósseo – em geral, ocorre a amputação do membro 
- Para tumores que invadem feixe neurovascular, tumores irressecaveis, tumores com 
comprometimento de partes moles