INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO EM CRIANÇAS

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Nefropediatria 
Bruna Argolo 
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO EM CRIANÇAS 
• A infecção de trato urinário (ITU) constitui uma das infecções bacterianas mais frequentes em 
Pediatria. É, provavelmente, a infecção bacteriana mais prevalente no lactente. 
• A importância do diagnóstico precoce da ITU é prevenir e minimizar a formação e progressão da 
cicatriz renal, principalmente no neonato e lactente mais suscetíveis à formação de cicatrizes. 
• Como consequência de uma cicatriz renal, numa fase mais tardia, pode ocorrer hipertensão e/ou 
insuficiência renal crônica. 
• A importância imediata de detectar uma ITU em uma criança é prevenir uma evolução para sepse e 
comprometimento sistêmico. 
• Já a importância a longo prazo envolve prevenir a formação de cicatriz renal, condição que a longo 
prazo leva a uma perda renal e Doença Renal Crônica (DRC). 
PREVALÊNCIA: 
• É uma doença que acomete principalmente 
o sexo feminino podendo chegar a 20:1 
casos, embora, do período neonatal, até os 
seis meses de idade, pode haver 
predominância no sexo masculino. 
• No caso do sexo feminino tem relação com 
a predisposição anatômica, já que na 
menina a uretra é menor que a do menino, 
favorecendo ITU. 
• No caso dos meninos de 0 a 6 meses tem 
relação com malformação do trato urinário. 
• O aumento da incidência ocorre entre 3 a 5 
anos de idade, havendo outro pico na 
adolescência, muito provavelmente devido 
às alterações hormonais (que favorecem a 
colonização bacteriana) e, em alguns casos, 
início precoce de atividade sexual. 
FISIOPATOGENIA: 
• A urina e o trato urinário são normalmente 
estéreis, exceto o terço final da uretra, que é 
coloniza por bactérias. 
• O prepúcio de meninos não circuncidados é um 
reservatório para várias espécies de Proteus, ou 
seja, esses meninos não circundados quando tem 
uma ITU, tem uma alta probabilidade ser Proteus. 
• 80% das infecções urinárias adquiridas na 
comunidade são causadas pela E. coli 
uropatogênica (UPEC). Outros agentes estão 
listados no quadro: 
• A infecção pode acontecer por várias bactérias, mas a principal em 80% dos casos é a E.Coli. 
• No caso das gram + como estafilococos e estreptococos, são mais comuns nas ITU de adolescentes 
(principalmente a estafilococos) em razão de alterações hormonais e atividade sexual. 
• Algumas bactérias, principalmente do trato gastrointestinal, colonizam a região perineal e algumas 
tem alguns mecanismos que facilitam a movimentação delas, são os mecanismos de virulência. 
• Entre esses mecanismos de virulência tem as fímbrias, que facilitam a adesão no uroepitélio, 
favorecendo a ascensão da bactéria até a bexiga e as vezes até a pelve renal. 
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• Ou seja, Pili ou fimbrias facilitam a sua ascensão da bactéria ao trato urinário por mecanismo de 
contra-corrente por aderirem ao epitélio tanto da bexiga como do trato urinário superior. 
CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM SINTOMAS: 
• BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA (atenuação de bactérias, ou bactérias não-virulentas, ou 
leucocitúria sem sintomas): É o caso que o paciente terá uma infecção, mas não apresentará 
sintomas. Via de regra, não é tratada, exceto quando ocorrer em gestantes ou em pacientes que vão 
necessitar de manipulação do trato urinário, seja para uma cirurgia ou para exploração diagnóstica. 
• ITU SINTOMÁTICA: 
- Cistite -> é a ITU baixa (bexiga) 
- Pielonefrite -> é a ITU alta (envolve rins e pelve renal) 
CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A LOCALIZAÇÃO: 
• CISTITE – TRATO URINÁRIO INFERIOR – INFLAMAÇÃO DA MUCOSA DA BEXIGA: 
- Os sinais e sintomas envolvem disúria, 
aumento da frequência e urgência urinária, 
pode ter odor fétido da urina, incontinência, 
hematúria e dor suprapúbica 
- A hematúria é uma condição mais frequente 
na cistite e está associada a alteração da 
permeabilidade vascular, o que ocasiona 
extravasamento de hemácias 
• PIELONEFRITE – TRATO URINÁRIO SUPERIOR – INFECÇÃO EM PELVE E PARÊNQUIMA RENAL: 
- Sinais e sintomas mais comuns envolvem febre (38,8ºC) e dor lombar 
- Em crianças pequenas a manifestação é muito inespecífica, sendo sintomas que aparecem em uma 
variedade de outras doenças, como recusa alimentar, baixo ganho ponderal, irritabilidade, vômitos 
e diarreia, letargia, icterícia e hipotermia 
- Esses dois últimos mais comuns em lactentes menores de 3 meses e RN, pois a manifestação de 
alteração térmica nesse grupo geralmente é hipotermia e não febre 
- Na pielonefrite complicada a gente tem a formação de abcesso e na não complicada, temos 
ausência de abcesso 
CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM EPISÓDIOS: 
• Primeira ITU? 
• Infecção recorrente? Classificação recorrência como ≥ 2 episódios de ITU alta, ou 1 episódio de ITU 
alta + ≥ 1 episódio de ITU inferior, ou ≥ 3 episódios de ITU inferior em um período de 6 meses. 
• Não resolvida? Persistente? Reinfecção? 
OBS: É importante classificar se a infecção é primária ou recorrente, pois isso vai determinar 
condutas diferentes. 
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DIAGNÓSTICO: 
• Crianças maiores de 3 anos vão conseguir verbalizar os sinais e sintomas, a mãe vai dizer que vai ao 
banheiro muitas vezes, que tem perda de urina na roupa, que o filho(a) refere dor ao fazer xixi. 
• Em crianças menores de 3 anos a gente não vai conseguir essas informações em relação as queixas, 
daí teremos mais dificuldade em estabelecer o diagnóstico. 
• Então, por conta disso, toda criança menor de 36 meses (3 anos) com febre sem sinais localizartórios 
e com sintomas inespecíficos, devemos investigar ITU por meio de sumário de urina e urocultura. 
• Tem que avaliar a genitália, pois algumas vulvovaginites podem confundir o diagnóstico: 
- As vezes é uma paciente (menina) com candidíase e tem disúria, e isso não é diagnóstico de ITU 
- Ou paciente que tem uma abrasão na vagina e ao fazer xixi dói, por exemplo 
OBS: Uma coisa que pode ajudar a diferenciar é que disúria inicial, ou seja, de imediato ao início do 
jato, a gente tem que pensar que essa disúria é por outras causas que não cistite. 
OBS: A disúria para cistite é no final da urina. 
• Em meninos a gente pode encontrar uretrite, então é bom ver se tem secreção uretral. 
• Exames complementares como sumario de urina e uroculturas são usados para o diagnóstico. 
• COLETA DA URINA: 
- A validade dos exames depende da coleta adequada - essa coleta 
serve tanto para o sumario como urocultura 
- No paciente sem controle vesical será feito o cateterismo vesical ou 
punção suprapúbica 
- É realizado mais a punção, principalmente em pacientes prematuros 
já que não possuem uma uretra com calibre adequado para passar um 
cateter - a punção tem pouco risco de complicação 
- Saco coletor apesar de ser disseminado, tem alto índice de 
contaminação da amostra, então se torna confiável quando é 
negativo, mas se vier positivo mostrando infecção, a gente não pode 
confiar 100% por conta do risco de contaminação - esse exame não é 
bom para investigação de ITU 
- Só com quase 3 anos de idade para a gente começar a utilizar o 
método de jato médio – é mais ou menos quando a criança tem o 
controle do esfíncter e tudo deve ser feito de forma estéril
ANÁLISE DE URINA: 
• Esse é um sumário de urina normal, de um 
paciente hígido. 
• O sumário não dá o diagnóstico definitivo, 
mas ele vai ajudar na suspeita de ITU. 
• Uma vez estabelecido a suspeita, você 
entra com o antibiótico empírico depois 
de fazer a coleta para urocultura, já que o 
resultado da urocultura demora bastante. 
OBS: Lembrando que o sumário de 
urinário não substitui a urocultura. 
• Corpos cetônicos vão aparecer se o 
paciente tiver em jejum prolongado ou 
cetoacidose diabética. 
• Quando existe piócitos (pus – células de 
defesa) acima do limite preconizado, 
devemos entender isso como leucocitúria. 
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03/08/21 
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• O nitrito e a esterase leucocitária alterados 
(qualquer um dos doisalterados, juntos ou 
isolados) a gente tem um alto índice de suspeição 
de ITU. Dessa forma, indicam a necessidade de 
tratamento precoce e empírico até sair o 
resultado da urocultura. 
• Devemos descartar ITU com (1) fita negativa para 
esterase leucocitária e nitrito; (2) microscopia 
negativa para piúria (piócitos +) e bacterinúria; 
(3) vulvovaginites x disfunções orgânicas. 
UROCULTURA: 
 
 
 
 
 
• Colhida com método adequado é padrão ouro para confirmação de ITU. 
• Quando é feita a punção suprapúbica, qualquer crescimento de bactéria na urocultura indica o 
diagnóstico de ITU. 
• No jato médio, caso tenha uma observação de piúria (pus na urina), basta 50.000 UFC para dar o 
diagnóstico de ITU. 
TRATAMENTO: 
• O tratamento inicial com antibióticos é empírico observando-se a idade e o estado geral do paciente. 
• O tratamento parenteral deve ser reservado principalmente aos lactentes muito jovens e àqueles 
com acometimento do estado geral e com vômitos. 
• O fármaco deve ter sempre propriedades bactericidas e o tratamento nunca deve ser inferior a 
sete dias, e preferentemente por 10 dias contínuos. 
• Quando a opção inicial é de tratamento parenteral não há obrigatoriedade em manter-se esta via 
por 10 dias. Sugere-se reavaliar o paciente em 48 a 72 horas e, havendo melhora, pode-se optar por 
completar o tratamento por via oral com antibiótico de espectro semelhante ao parenteral e/ou 
sabidamente sensível ao teste de sensibilidade antimicrobiana. 
TRATAMENTO ORAL: 
 
• Para crianças sem comprometimento do estado geral e sem vômitos, pode começar pela ordem 
dessa tabela. 
• O bactrim (sulfametoxazol), por existir um alto índice de resistência, não usamos por aqui na Bahia 
como forma de tratamento, acaba ficando apenas para as condições que precisamos fazer profilaxia. 
TRATAMENTO PARENTERAL: 
• As indicações são: 
- Idade menor que 2 meses; 
- Urossepse clínica (por exemplo, aparência toxica, hipotensão, enchimento capilar deficiente); 
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- Sistema imunológico comprometido; 
- Vômito ou incapacidade de tolerar medicação oral; 
- Falta de acompanhamento ambulatorial adequado; 
- Falha em responder à terapia ambulatorial. 
 
OBS: Só usamos piperaciclina para os pacientes que tiveram falha terapêutica com os primeiros 
medicamentos da tabela. 
INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM: 
• Toda criança, independentemente de idade e sexo, que tenha diagnóstico de certeza de ITU merece 
uma investigação por imagem. 
• Pelo menos USG de rins e vias urinarias esses pacientes merecem ser investigados. 
• Se a criança tem o episódio de ITU e não existe a investigação e o devido diagnóstico, poderá ter 
recorrência e alterações como formação de cicatrizes renais e perda de função renal posteriormente. 
• A justificativa para exames de imagem em crianças com ITU é identificar anormalidades que 
requerem avaliação ou tratamento adicional (uropatias obstrutivas, refluxo vesicoureteral – RVU). 
ULTRASSONOGRAFIA: 
• Indicado para menores de 2 anos com uma primeira ITU febril, ITUS febris recorrentes, histórico 
familiar de doença renal ou urológica, bem como crescimento deficiente ou hipertensão, ausência 
de resposta à terapia antimicrobiana apropriada. 
• Serve para ver se a criança tem os dois rins, se tem morfologia normal, se existe alguma dilatação 
do trato urinário, se tem hidroneforese. 
• O USG só NÃO mostra se tem refluxo vesicoureteral (RVU). 
• Uma USG é importante para avaliar o paciente e evitar evolução para um abcesso. 
CINTILOGRAFIA RENAL COM DMSA: 
• É exame padrão ouro na detecção da cicatriz renal e deve ser realizado em todos os lactentes com 
ITU febril, crianças que apresentaram quadro clínico de pielonefrite (mesmo naquelas crianças com 
USG normal de rins e vias urinárias) e pacientes com RVU. 
• Deverá ser realizado após quatro a seis meses do episódio inicial de ITU. 
• É um exame indicado para avaliar cicatriz renal. 
• É injetado um contraste endovenoso no paciente e vamos visualizar a captação do contraste, sendo 
que existe uma diminuição da captação do contraste nos locais de cicatrização renal, enquanto nos 
locais sem a cicatrização, a captação é normal. 
URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL: 
• Indicado quando há dois ou mais episódios de ITUS febris, primeira ITU febril e quaisquer 
anomalias na USG renal, a combinação de T≥ 39ºC e um patógeno diferente de E. Coli, baixo 
crescimento ou hipertensão arterial sistêmica. 
• É um exame que vai sondar a criança (passar a sonda vesical) e quando tiver na bexiga vai injetar o 
contraste. 
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• O ideal é só corar a bexiga, e na criança que não tem refluxo vai acontecer somente isso, mas se 
houver refluxo, a urina volta pelo ureter, corando-o também. 
• O grau de refluxo vai depender do quanto esse contraste volta. 
• Então bota o contraste e faz radiografia simples seriada. 
• Este é o exame para dar diagnóstico de RVU. 
OBS: USG de rins e vias urinais normais não afasta RVU. 
REFLUXO VESICOURETERAL E PROFILAXIA: 
 
• Grau de RVU: 
I – O contraste vai até o terço médio do ureter, não cora todo o ureter. 
II – Cora todo o ureter, até a pelve renal e não tem dilatação ureteral. 
III – Tem dilatação ureteral. 
IV – Tem dilatação ureteral e tortuosidade. 
V – Tem dilatação e tortuosidade completo. 
• Crianças com RVU de alto grau (III, IV e V) e crianças sem RVU, mas que tiveram 3 ITUs febris em 
6 meses ou 4 ITUs totais em um ano tem indicação de antibióticoprofilaxia. 
 
• Sãos os mesmos antibióticos usados para o tratamento, porém só 25% da dose que é utilizado para 
tratamento.