SEMIOLOGIA E PROPEDEUTICA UROLOGICA

Prévia do material em texto

Urologia 
Bruna Argolo 
 
SEMIOLOGIA E PROPEDEUTICA UROLOGICA 
• A semiologia é estudo dos sinais e sintomas de uma doença, a sintomatologia. 
• A propedêutica é o conjunto de indagações orais e de técnicas de exame físico que serve como base 
para orientar a investigação e chegar ao diagnóstico. 
• A urologia está relacionada a diversos grupos: pré-natal, criança, adolescente, adulto, geriátrico. 
• Possui habilidades diagnósticas, além de fornecer tratamento clínico e cirúrgico das doenças do 
sistema genito-urinário. 
• A história completa e o exame físico minucioso são fundamentais da prática clínica da urologia. 
ANATOMIA: 
• Os órgãos genitais externos 
compreendem o pênis, a bolsa 
escrotal, os testículos, os epidídimos, 
os cordões espermáticos e os canais 
deferentes. 
• A uretra mantém estreitas relações, 
anatômicas e funcionais, com os 
órgãos genitais internos e externos. 
• Os órgãos genitais internos são 
constituídos de próstata e vesículas 
seminais, além da bexiga que lhes é 
solidária, anatômica e funcionalmente. 
 
PÊNIS: 
• O pênis compreende uma parte fixa, denominada raiz do pênis, situada no períneo e composta de 3 
massas de tecido erétil, alojadas no triângulo urogenital, e uma parte livre, chamada corpo do pênis, 
também constituída de estruturas alongadas de tecido erétil, capazes de sofrer considerável 
aumento ao se ingurgitarem de sangue durante a ereção. 
• Os corpos cavernosos são envolvidos por uma membrana fibrosa e separados entre si por um septo. 
• O corpo esponjoso aloja-se na parte inferior dos corpos cavernosos e é atravessado em toda a sua 
extensão pela uretra; é circundado por uma bainha fibrosa (túnica albugínea). 
• Próximo da extremidade do pênis, o corpo esponjoso forma um alargamento cônico que constitui a 
glande peniana, que tem uma borda proeminente em sua face dorsal, denominada coroa. 
• A pele que recobre o pênis dobra sobre si mesma, formando o prepúcio; entre a coroa e o corpo do 
pênis, situa-se o sulco balanoprepucial; na superfície uretra, encontra-se o freio. 
• O prepúcio é separado da glande por um espaço virtual: o saco prepucial. 
• Na glande, há numerosas e diminutas glândulas (glândulas de Tyson), responsáveis pela produção do 
esmegma. 
• A ereção do pênis é um fenômeno essencialmente vascular. 
• O sangue penetra rapidamente nos espaços cavernosos através das artérias helicinas, causando 
distensão dos corpos cavernosos. 
• A ereção pode ser iniciada por estímulos locais, que alcançam os centros lombossacros, via nervos 
pudendos, ou por estímulos puramente psíquicos nascidos no cérebro, com grande participação dos 
centros hipotalâmicos. 
Urologia 
Bruna Argolo 
 
BOLSA ESCROTAL: 
• O escroto é constituído de uma bolsa cutânea que contém os testículos, os epidídimos e a parte mais 
proximal dos cordões espermáticos. 
• Um septo de tecido conjuntivo - a rafe mediana - divide o escroto em 2 sacos. 
• De fora para dentro, o escroto é formado pela pele, tecido subcutâneo, fáscia cremastérica externa, 
músculo cremaster ou músculo eritroide, fáscia cremastérica interna e túnica vaginal própria. 
• O escroto serve de sustentação para os testículos e tem importante papel na regulação da 
temperatura com relação ao ambiente. 
TESTÍCULOS: 
• Os testículos são estruturas ovais, pares, localizadas no interior das bolsas escrotais. 
• A borda anterior tem formato arredondado e é livre, enquanto sobre a borda posterior repousa o 
epidídimo. 
• Sua cobertura externa - a túnica albugínea - é esbranquiçada, espessa e constituída de tecido 
conjuntivo fibroso. 
• No seu interior, existem vários septos de tecido conjuntivo e nos compartimentos situados entre os 
septos, encontram-se os túbulos seminíferos, que constituem a maior parte da massa testicular. 
• A maior parte do testículo - exceto sua parte posterior - é recoberta pela túnica vaginal, que 
representa, na verdade, a porção mais inferior do processo vaginal do peritônio. 
• As funções dos testículos são secretar hormônios esteroides e produzir espermatozoides. 
EPIDÍDIMOS: 
• O epidídimo é um órgão em formato de vírgula que recobre a parte posterior e a extremidade 
superior do testículo, sendo constituído de 3 partes: cabeça, corpo e cauda. 
• No seu interior os espermatozoides sofrem alterações físico-químicas para se tomarem maduros. 
PRÓSTATA: 
• A próstata tem uma estrutura musculoglandular e mede em torno de 4 cm no sentido transversal, 
tem 3 cm de diâmetro vertical e mais ou menos 2 cm de diâmetro antero-posterior. 
• É atravessada pela porção prostática da uretra, em curva suave, em uma extensão de 
aproximadamente 2,5 cm. 
• Situa-se abaixo da bexiga em torno do colo vesical – adiante do reto e atrás da sínfise pubiana. 
• Separando-a do reto, encontra-se a aponeurose prostatoperitoneal ou o septo retrovesical. 
• Acima da próstata, estão as vesículas seminais. 
• Posteriormente, perfuram-na os condutos ejaculatórios. 
• A próstata localiza-se de tal maneira que sua face 
posterior fica bem próxima do reto, o que toma possível 
palpá-la pelo toque retal. 
• A próstata é uma glândula sexual acessória, cuja 
principal função consiste em criar um meio de 
transporte líquido adequado para os espermatozoides. 
BEXIGA: 
• A bexiga é um órgão muscular oco localizado no assoalho pélvico em estreita relação com as 
vesículas seminais e a próstata. 
Urologia 
Bruna Argolo 
 
• Primariamente destinada à acumulação da urina, função do sistema urinário, pode, em certos 
casos, participar do quadro clínico das doenças que acometem os órgãos genitais. 
URETRA: 
• Compreende 3 partes: prostática, membranosa e esponjosa. 
• Na uretra prostática, deságuam os duetos ejaculatórios. 
• Na parte inicial da uretra bulbar, desembocam os duetos das 
glândulas de Cowper (bulbouretral). 
OBS: Em pacientes idosos, os pelos pubianos podem diminuir 
e adquirir cor acinzentada. O tamanho do pênis diminui e os 
testículos alojam-se em posição mais baixa na bolsa escrotal. 
ANAMNESE: 
• HISTÓRIA: É o princípio da avaliação do paciente. Permite elucidar o diagnóstico provável. Possui 
dificuldades como ansiedade, relação médico-paciente, uso da linguagem, nível educacional e 
cultural. Deve-se deixar o paciente confortável e captar a sua confiança. Além de oferecer tempo 
suficiente entre paciente e médico. 
• QUEIXA PRINCIAL: Sintomas urinários ou não. Permite a procura direta do urologista como primeira 
consulta ou através de encaminhamento. Em resumo, a queixa principal é o início da formulação do 
diagnóstico, porém identifica também outros problemas. Levar em conta a duração, severidade, 
cronicidade, periodicidade, grau de incapacidade. 
• DOR: Dor do trato gênito-urinário pode ser severa, associa-se à obstrução ou inflamação. A 
inflamação envolve o parênquima do órgão (edema e distensão da cápsula – prostatite, pielonefrite 
e orqui-epididimite). A mucosa – bexiga e uretra, mais desconforto. 
• ANTECEDENTES FAMILIARES: 
- Doenças genéticas: renal policística, esclerose tuberosa, doença de von hippel-lindau, acidose 
tubular renal e cistinúria 
- História familiar: urolitíase 
- Câncer de próstata: 8 a 10% com história familiar 
• ANTECEDENTES PESSOAIS: 
- Diabetes mellitus: disfunção autonômica, alterações urinárias e disfunção sexual 
- Tuberculose: função renal, obstrução ureteral 
- Hipertensão arterial e IAM: disfunção sexual e uso de medicamentos 
- Doenças neurológicas 
- Anemia falciforme: necrose papilar e priapismo 
- Cirurgias anteriores 
- Alterações anatômicas locais, aderências e fibrose 
- Radioterapia prévia 
- Alergias: sempre questionar para a prevenção de complicações 
• USO DE MEDICAMENTOS: 
- Disfunção erétil: anti-hipertensivos 
- Disfunção ejaculatória: psicotrópicos, bloqueadores alfa-adrenérgicos 
- Priapismo: antipsicóticos, antidepressivos, drogas intracavernosas 
- Redução da espermatogênese: quimioterápicos,drogas ilícitas, anabolizantes, antiandrogênicos 
- Incontinência urinária: relaxantes musculares, histamina 
- Retenção urinária: anticolinérgicos, agonistas alfa-adrenérgicos, anti-histamínicos (Loratadina) 
Urologia 
Bruna Argolo 
 
- Insuficiência renal aguda: antimicrobianos (aminoglicosídeos), quimioterápicos (cisplatina), anti-
inflamatório não hormonal. 
• HÁBITOS DE VIDA: 
- Tabagismo: risco de câncer urotelial de bexiga, doenças vasculares periféricas e disfunção erétil 
- Alcoolismo: neuropatia periférica e autonômica, disfunção hepática, redução de testosterona, 
atrofia testicular e perda de libido 
- Orientações: Parar de fumar em pré operatório -> ideal = 8 semanas ou até 48horas – benefício da 
função pulmonar e cardiovascular 
DOR RENAL: 
• Localização: ângulo costovertebral, lateral ao músculo sacroespinhal e sob a 12ª costela 
• Irradiação: flanco, umbigo, região supra-púbica, testículo e lábios vaginais 
• Renal -> retroperitoneal (pense anatomicamente sempre!) 
• Constante (inflamação) X Intermitente (obstrução) 
• Cólica: obstrução ureteral – intensifica com a peristalse ureteral e aumento da pressão intrapiélica 
DOR VESICAL: 
• Distensão ou inflamação da bexiga 
• Retenção urinária aguda X Retenção urinária crônica (diabéticos e bexiga neurogênica) 
• Dor suprapúbica intermitente: cistite/bexiga hiperativa 
DISÚRIA: 
• Micção difícil 
• Estrangúria: forma extrema de disúria, dificuldade e dor à micção, acompanhada de espasmos em 
intensa cistite 
DOR PROSTÁTICA: 
• É uma dor secundária à inflamação 
• Há edema e distensão da cápsula prostática 
• Localização: abdome inferior, inguinal, uretral perineal, lombo-sacral e/ou retal 
• Frequentemente associada à sintomas urinários irritativos 
• Pode causar retenção urinária aguda 
DOR PENIANA: 
• Na flacidez: secundário à inflamação da bexiga e uretra com reflexo para o meato uretral externo 
• Na ereção: doença de Peyronie, priapismo, neoplasia, inflamação/infecção 
• Parafimose: complicação da fimose e ocorre quando o indivíduo portador de algum grau de fimose 
consegue expor a glande, mas não consegue recobri-la, isto é, trazê-la de volta à posição original 
DOR TESTICULAR: 
• Relacionada a: trauma, edema/abscesso, folículo piloso infectado ou cisto sebáceo, epididimite ou 
torsão testicular 
• Gangrena de Fournier – infecção necrotizante que se origina no escroto e pode progredir e ser fatal 
• Dor escrotal crônica: hérnia inguinal, hidrocele, varicocele, neoplasia 
 
Urologia 
Bruna Argolo 
 
HEMÁTURIA: 
• Presença de sangue na urina, proveniente das vias urinárias acima da uretra anterior 
• Hemouretrorragia/uretrorragia: perda de sangue através do meato uretral externo fora da micção 
• Microscópica (>3hem./campo grande aumento) X Macroscópica 
• Inicial: início da micção, uretro-cérvico-prostática 
• Final: geralmente de origem vesical 
• Total: toda a micção, renal ou ureteral 
• Associada à dor: inflamação ou obstrução do trato 
OBS: Checar sangramento vaginal em idosos 
HEMATÚRIA COM COÁGULOS: 
• Geralmente pode indicar grau maior de sangramento (tumor vesical, varizes, fístula, HPV) 
• Amorfos ou vermiformes (inferior ou superior) - Vermiforme = ureter 
• Macroscópica = ``cistoscopia`` 
SINTOMAS DO TRATO URINÁRIO INFERIOR (STUI OU LUTS): 
• Buscar se o sintoma é irritativo (urgência/dor), obstrutivo ou de esvaziamento 
• Avaliar a frequência miccional diurna e noturna e se houve redução da força do jato urinário 
SINTOMAS IRRITATIVOS: 
• Polaciúria: necessidade imperiosa e frequente de urinar, ``tamúria`` 
• Disúria: dificuldade e dor 
• Urgência miccional: micção urgente com ou sem perda urinária (incontinência) 
• Noctúria: micção noturna frequente (2 ou + micções/noite) 
• Nictúria: predominância do volume urinário noturno em relação ao diurno (aumento do volume 
urinado noturno) 
• Ardor urinário: queimor durante a passagem de urina pela uretra 
• Poliúria: diurese superior a 2.000 ml em 24 horas. 
SINTOMAS OBSTRUTIVOS: 
• Diminuição da força do jato 
• Hesitação miccional: retardo para o início da micção 
• Intermitência: ato involuntário de interromper e reiniciar a micção 
• Gotejamento terminal: perda após o final da micção secundário a resíduo de urina na uretra bulbar 
ou prostática (divertículo) 
• Retenção urinária 
INCONTINÊNCIA: 
• Perda involuntária da urina (sem urgência). 
• Pode ser contínua: devido a fístula (vesicovaginal, ureterovaginal), ureter ectópico 
• Pode ser por esforço: tossir, espirrar, exercício físico – aumento da pressão abdominal 
URGE-INCONTINÊNCIA MICCIONAL: 
• Quando a urgência miccional atinge forma extrema, associando-se à incontinência. 
• Importante diferenciar da incontinência de esforço. 
Urologia 
Bruna Argolo 
 
INCONTINÊNCIA URINÁRIA POR TRANSBORDAMENTO: 
• Iscúria paradoxal 
• Incontinência paradoxal 
• Secundária ao quadro de retenção urinária crônica e avançada com grande volume residual de urina 
(estenose, neurogênica, prostática, bexiga hipotônica) 
• Bexiga urinária sempre distendida e nunca esvazia completamente 
ENURESE: 
• Micção involuntária e inconsciente que surge durante o sono de uma criança que ultrapassou os três 
anos de vida. 
OLIGÚRIA: 
• Diminuição da diurese para volume entre 700ml e 300ml em 24 horas 
• Oligo-anúria: diurese abaixo de 300ml em 24 horas. 
ANÚRIA/ANURESE: 
• Supressão da secreção urinária 
• Pós-renal: excretora ou obstrutiva (via excretora) 
• Pré-renal: secretora (insuficiência circulatória, desidratação, anóxia) 
• Renal: secretora (resulta de lesão do parênquima renal, também consequente de estado de anúria 
pré-renal) 
OUTROS SINAIS E SINTOMAS GERAIS: 
• Opsiúria: eliminação maior de urina em jejum do que na digestão (indica início de hipertensão portal 
– retardo da absorção intestinal) 
• Anisúria: alternância de oligúria com poliúria em afecções hepáticas 
• Pimelúria: presença de gordura na urina, lipúria 
• Pneumatúria: emissão de gás com urina na micção (diabetes mellitus ou fístula entre o intestino e 
bexiga – diverticulite, câncer de cólon, doença Crohn) 
• Quilúria: linfa na urina (comunicação vascular linfático e trato urinário) 
• Planúria: eliminação de urina por via não uretral 
• Piúria: pús na urina 
DISFUNÇÃO SEXUAL: 
• Libido: deficiência androgênica (SNC ou testicular), depressão ou outras doenças associadas 
• Disfunção erétil (impotência): inabilidade de adquirir e manter uma ereção satisfatória para o 
adequado relacionamento sexual. 
EJACULAÇÃO: 
• É o fenômeno reflexo, para a expulsão do esperma através das vias genitais 
• Polução: ejaculação involuntária noturna 
• Retrógrada: emissão do esperma para a bexiga (alfa-bloqueadores, obstrução) 
• Precoce: inabilidade em retardar a ejaculação o suficiente para a satisfação dos parceiros (rápida) 
 
Urologia 
Bruna Argolo 
 
EJACULAÇÃO AUSENTE (ANEJACULAÇÃO): 
• Deficiência androgênica (redução secreção próstata e vesículas seminais) 
• Denervação simpática (cirurgias retroperitoneais) 
• Agentes farmacológicos (antagonistas alfa-adrenérgicos) 
• Cirurgia do colo vesical e prostática (ejaculação retrógrada) 
ANORGASMIA: 
• Incapacidade de chegar ao orgasmo, no coito 
• Geralmente psicogênico - uso de medicamentos psiquiátricos 
• Diabéticos com neuropatia periférica 
HEMATOSPERMIA (HEMOSPERMIA): 
• Presença de sangue no esperma, emissão de esperma sanguinolento 
• Após período prolongado de abstinência sexual 
• Processos inflamatórios e infecciosos da próstata e vesículas seminais 
• Investigação específica (importante afastar câncer de próstata) 
• Geralmente de resolução espontânea 
URETRORREIA: 
• Corrimento uretral: uretrite 
• Sangramento: trauma, carcinoma de uretra 
FEBRE: 
• Pielonefrite, prostatite, epididimite 
• I.T.U. associada a obstrução urinária pode evoluir para sepse e necessitar de tratamento de urgência 
EXAME FÍSICO:• GERAL 
• Nutricional: 
- Caquexia – doenças malignas 
- Obesidade – doenças endocrinológicas 
• Edema de extremidades: cardiopatias ou nefropatias 
• Linfadenomegalias: 
- Supraclavicular (neoplasia de próstata e testículo) e inguinal (câncer de pênis, uretra, uretrites) 
RINS: 
• A localização do rim é retroperitoneal bilateral: difícil palpação (diafragma e costelas) 
• Direito mais baixo por conta do fígado 
• Possível palpação do polo inferior em crianças e mulheres magras na inspiração profunda 
• Palpação bimanual: com o paciente deitado, o rim é levantado por pressão de trás para frente com 
uma mão, enquanto com a outra mão realiza-se a compressão do abdome anterior na região do 
flanco 
 
 
Urologia 
Bruna Argolo 
 
EXAME DO PÊNIS: 
• Fimose, tamanho do pênis em crianças 
• Meato uretral externo: estenose, distopia 
• Doenças venéreas (condiloma) 
• Corpo cavernoso: doença de Peyronie, curvatura peniana 
• Tumor de pênis: lesão vegetante ou ulcerativa 
ESCROTO: 
• Pele: infecção, cisto sebáceo 
• Hidrocele: transiluminação 
• Pesquisa de hérnia inguinal 
• Cordão espermático: cistos, varicocele, canal deferente 
• Testículo: tamanho, consistência (elástica, superfície lisa, 
nodulação, área endurecida) 
• Epidídimo: posição, consistência, cistos, dor local 
EXAME DIGITAL RETAL (TOQUE RETAL): 
• Orientação verbal prévia (não 
contrair o esfíncter retal) 
• Posições: decúbito dorsal com pernas 
fletidas e bem elevada, genupeitoral, 
decúbito lateral, ortostática com 
tronco fletido para diante 
• Uso de luva e lubrificante (dedo 
indicador) 
• TÉCNICA: 
- Avaliar tônus do esfíncter anal 
- Introduzir o dedo mais profundo possível e avaliar ampola retal 
- Próstata: 3 a 4cm do ânus, semelhante a uma castanha, triangular com o vértice dirigido para baixo 
e base superior 
- Consistência elástica semelhante à eminência tenar (dedo polegar opondo-se ao dedo mínimo ou 
mediano) 
- Bordas arredondadas divididas simetricamente por sulco mediano longitudinal 
- Indolor à palpação (3cm de altura e 4cm de largura) 
PROSTATITE: 
• Febre 
• Próstata dolorosa e amolecida 
• Áreas de flutuação (abscesso?) 
• Não recomendável massagear 
(desconfortável, dissemina bactérias) 
 
 
 
Urologia 
Bruna Argolo 
 
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA: 
• Consistência elástica e firme, indolor 
• Tamanho aumentado: 
- Pouco (grau I), Moderado (grau II), Severo (grau III) 
• Nodulações 
• Desaparecimento do sulco mediano 
CARCINOMA DE PRÓSTATA: 
• Consistência endurecida, pétrea, nódulos, áreas ou todo o órgão 
• Superfície irregular que pode infiltrar a ampola retal 
• Tamanho normal ou aumentada de volume 
• Indolor ou dolorosa caso tumor com invasão de tecidos vizinhos.