9 - Osteomielite

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Osteomielite 
Introdução e conceito 
• É um processo infeccioso caracterizado pela destruição pro-
gressiva do osso cortical e cavidade medular 
• O diagnóstico precoce é fundamental, pois permite o trata-
mento imediato e a prevenção das complicações e sequelas 
Epidemiologia 
• Tipo mais comum de infecção óssea 
• Normalmente em crianças 
• Pico bimodal 
− Menor de 2 anos 
− Entre 8 e 12 anos 
• Metade das crianças com osteomielite tem menos de 5 anos 
• Pode envolver qualquer osso, mas acomete fêmur, tíbia e 
úmero em 92% dos casos 
Classificação 
• Em relação a duração dos sintomas 
− Aguda 
− Subaguda 
− Crônica 
• Em relação a resposta do hospedeiro 
− Piogênica 
− Não-piogênica 
 
 
 
 
• Quanto ao padrão de acometimento 
− Intramedular – geralmente decorrente de contiguidade de 
pinagem intramedular 
− Superficial – geralmente decorrente de contiguidade de úl-
cera de pressão 
− Permeativa estável - a infecção penetra a camada cortical 
e adentra a medular, mas o osso permanece biomecani-
camente estável 
− Permeativa instável - em que a infecção é extensa, aco-
mete a camada cortical e medular, e o osso é biomecani-
camente instável 
 
Disseminação 
• Endógena (via hematogênica - 89% dos casos) 
− Corrente sanguínea com foco infeccioso a distância 
• Exógena 
− Continuidade (inoculação direta): ferimento puntiforme, 
PAF, fraturas expostas, cirurgias, punção óssea (1%) 
− Contiguidade (indireta): foco contínuo de infecção → te-
cidos moles, dentes, seios paranasais (10%) 
Por contaminação direta (artrite séptica em RN) 
• Em crianças abaixo dos 18 meses a placa epifisária ainda não 
é barreira epifisária para a disseminação 
• Em crianças acima dos 18 meses, a fise já está desenvolvida 
e funciona como barreira 
• Nos adultos não existe distribuição vascular como nas crian-
ças, ocorrendo anastomose livre entre os vasos metafisários 
e epifisários. 
 
Osteomielite hematogênica aguda 
• Infecção óssea causada por germes piogênicos que se proli-
feram no tecido ósseo após disseminação pela circulação 
sanguínea. 
• Acomete a área metafisária dos ossos longos 
− Fêmur distal 
− Tíbia próximal 
− Úmero proximal 
• Anatomia vascular – por que a metáfise? 
− Artérias nutrientes terminais → lagos venosos sinusoidais 
− Baixa velocidade de fluxo 
− Multiplicação de bactérias 
− Menos células fagocíticas (células do retículo endotelial) 
− Lentidão circulatória numa região ricamente vascularizada 
 
Fases da infecção 
Início da infecção 
• Resposta inicial → INFLAMAÇÃO 
• Aumento da vascularidade → ingurgitação vascular 
• Infiltração leucocitária 
• Edema dos tecidos vizinhos 
• Formação de abscesso 
 
Depois do abscesso... 
• A infecção dissemina-se para o canal medular, através do sis-
tema de Havers e canais de Volkmann, e para o espaço sub-
periosteal, elevando o periósteo que se rompe e o material 
purulento invade as partes moles, além de se propagar pela 
diáfise (havers), e para baixo e circunferencial ao osso. 
• Artéria nutridora (2/3 internos do córtex) é destruída 
• Destruição de todo o osso 
• Metáfise intra-articular → artrite séptica 
− Colo do fêmur 
− Úmero 
− Tornozelo (tíbia distal) 
 
Formação de sequestro e invóluro 
1. Necrose óssea: a trombose dos vasos metafisários e a eleva-
ção do periósteo 
2. Forma-se tecido de granulação entre osso vivo e morto 
3. Sequestro – osso morto isolado com tecido de granulação 
4. Invólucro – processo de reparação no periósteo com formação 
de novo osso 
5. O invólucro se rompe e ocorre a drenagem do pus. 
Instalação da bactéria na região metafisária
Proliferação bacteriana
Reação inflamatória
Necrose isquêmica óssea local
Formação de abscesso
Crescimento do abscesso
Aumento da pressão intramedular
Isquemia cortical
Uma vez que a placa epifisária não funciona como uma 
barreira, a osteomielite pode evoluir concomitantemente, 
para artrite séptica, tornando-se um quadro mais grave, 
uma vez que a cabeça do osso é revestida de cartilagem. 
O sentido oposto também pode ocorrer, ou seja, a artrite 
séptica evoluir para osteomielite. Essas situações são 
muito comuns no quadril. 
6. Formação de cavidades e acúmulo de bactérias, tecido de gra-
nulação e sequestro 
7. Osteomielite crônica – formação de fístulas 
 
 
Resposta de defesa do organismo 
• Simultânea ao processo fisiopatológico 
• Hiperemia reacional local aporte de leucócitos 
− Dura em torno de 48 horas 
− Ainda não ocorreu necrose tissular 
− Circulação ainda presente 
− Antibioticoterapia eficiente 
• Após a ocorrência e abscesso encapsulado por tecido necro-
sado o antibiótico não resolve! 
Principais agentes etiológicos 
• Crianças mais velhas e adultos 
− S. aureus é o mais comum (85%) 
• Usuários de drogas EV 
− Pseudomonas 
• Anemia falciforme e hemoglobinopatias 
− Salmonella 
− Osteomielite DIAFÍSÁRIA 
Patógenos mais comuns por faixa etária 
• S. aureus 
− Crianças mais novas 
• Streptococcus grupo B 
− Mais provável em criança de 2 – 4 semanas sem outras 
comorbidades (canal de parto) 
• Gram negativos 
− Prematuros que passaram por UTI (junto com o S. aureus) 
− 40% têm envolvimento multifocal 
• Haemophilus influenzae 
− Criança de 6 meses a 4 anos, mas caiu com a vacinação 
• MRSA 
− Número crescente – mais complicações 
• Infecção granulomatosa 
− Tuberculose, fungos, sífilis (raros) 
Diagnóstico clínico 
• Dor metafisária 
• Piora da dor com a movimentação do membro 
• Febre (75 a 80% dos casos) 
− Recém-nascidos não apresentam febre 
• Sinais flogísticos locais (celulite) 
• Recém-nascidos: 
− Irritabilidade 
− Recusa alimentar 
− Ausência de febre 
− Pseudoparalisia (recusa em movimentar o membro) 
Diagnóstico laboratorial 
• Leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda 
• VHS e PCR – Diagnóstico diferencial e evolução 
VHS 
− Alta sensibilidade e baixa especificidade 
− Pico entre 48 e 72h 
− Normaliza-se 2 a 4 semanas após o final da 
infecção 
− Não confiável em neonatos, anemia falci-
forme e uso de corticoide 
 
PCR 
− Eleva-se 24h após o início 
− Regride ao normal após uma semana do tra-
tamento 
• Hemograma 
− Leucocitose com características de infecção aguda 
− Desvio à esquerda 
− Hb e Ht baixo nas infecções graves após a 2ª semana 
• VSG 
− Aumentada desde as fases iniciais 
− Mais sensível e valiosos no diagnóstico da osteomielite 
hematogênica 
− Pode ser de 15 mm na 1ª hora elevando-se com a evolu-
ção 
− Sua normalização é critério de cura laboratorial 
• Hemocultura – identificar o agente 
− Positiva em 50% os casos 
− Útil no diagnóstico diferencial 
− Mostra bacteremia e sua sensibilidade aos antibióticos 
• Punção óssea e biópsia 
 
 
 
 
Saída de material purulento pela cortical
... até o espaço subperiosteal
OSTEOMIELITE CRÔNICA
ATENÇÃO 
FISIOPATOLOGIA TRAUMÁTICA: o osso pode estar pre-
disposto a uma infecção quando um pequeno trauma 
resulta em um coágulo sanguíneo. Contudo, é neces-
sário que haja uma bacteremia, pois apenas o trauma 
não causa osteomielite. 
Diagnóstico por imagem 
Radiografia 
• O exame radiográfico é negativo até sétimo dia 
• A partir do 7 dia, observa-se zona de destruição óssea meta-
fisária circundada por osso descalcificado nas semanas se-
guintes observa-se elevação do periósteo com múltiplas lâmi-
nas paralelas à diáfise 
• Imagem de “corroído de traça” na medula, em direção à diá-
fise 
 
Cintilografia 
• Diagnóstico precoce – antes do 7° dia 
• Não é específico para infecção 
• Pouco valor nas fases crônicas 
• Muita sensibilidade e pouca especificidade 
Tomografia computadorizada 
• Indicada para melhor visualização das lesões ósseas 
Ressonância Nuclear Magnética 
• Restrita as osteomielites da coluna vertebral e pelve 
Diagnóstico diferencial 
• Tumores ósseos 
− Sarcoma de Ewing – reação em casca de cebola e elevação 
do periósteo 
• Artrite séptica 
− A dor é muito intensa aosmínimos movimentos articulares 
(punção articular → pus) 
• Infarto ósseo 
− Na anemia falciforme 
Complicações 
• Artrite séptica 
• Fratura ou luxação patológica 
• Anquilose 
• Disseminação para tecidos moles 
• Abscesso de Brodie 
 
 
Tratamento: 
Antibioticoterapia 
• Antibioticoterapia de URGÊNCIA (antes de 24h) 
• Obter material para cultura, hemocultura ou punção óssea e 
iniciar antibiótico terapia empírica com antibiótico de largo 
espectro. 
• A droga deve ser bactericida e de administração parenteral 
− Mínimo de 4 a 6 semanas completando mais 6 semanas 
via oral 
• Até a chegada dos exames laboratoriais, prefere-se a Oxaci-
lina (50/100 mg/kg/dia) 
Esquemas de antibioticoterapia 
• Neonatos 
− Cefotaxime 100 – 120 mg/kg/dia – 6/6h 
− Oxacilina 150 mg/kg/dia – 6/6h + gentamicina 5 – 7,5 
mg/kg/dia – 8/8h 
• Crianças 
− Oxacilina 150 mg/kg/dia – 6/6h 
• Alergicos a penicilina 
− Clindamicina 2S – 4O mq/kq/dia – 6/6h 
• Usuário de drogas injetáveis 
− Oxacilina + aminoglicosídeo 
• Anemia falciforme 
− Cefotaxime ou ceftriazone 50-70 mg/kg/dia 
− Oxacilina + ampicilina 
• Feridas puntiformes nos pés: 
− Ceforaxime 
− Oxacilina + gentamicina 
− Ciprofloxacina 30 mg/kg/dia - 12/12h 
 Uso limitado em crianças pois intefere com a placa 
de crescimento 
Tratamento cirúrgico 
• Após 48h de antibiótico sem melhora 
• Se há estabelecida lesão óssea 
• Métodos de tratamento 
− Drenagem 
− Método de Compère 
− Técnica de ORR TRUETA 
• Método de Compère – irrigação e aspiração contínua 
1. Realizamos uma janela óssea 
2. Limpamos o canal medular 
3. Em cada extremidade realizados dois orifícios por onde 
colocamos drenos, um de entrada e um de saída 
4. O periósteo, a musculatura e a pele são fechadas 
5. Através da sonda de entrada, lavamos com soro fisiológico 
• Técnica de ORR TRUETA 
1. O periósteo é incisado no ponto de maior sensibilidade 
(geralmente é na metáfise) 
2. O descolamento do periósteo deve ser mínimo 
3. Quando existe abcesso subperiostal, verificamos uma pe-
quena irregularidade da cortical 
4. Efetuamos pequenos orifícios em várias direções até loca-
lizaremos o exsudato intraósseo 
5. A descompressão é feita através da abertura de uma pe-
quena janela óssea 
6. A cavidade é preenchida com gaze, com a finalidade de 
permitir uma drenagem e manter a ferida aberta 
7. A dor alivia rapidamente e os sintomas regridem