Seminário 05 Abdome Agudo

Prévia do material em texto

Abdome Agudo
Caio Oslo Oliveira Cardoso
Victória Maria Alves Rêgo
03
01
02
04
Abdome Agudo
A expressão “abdome agudo” denota dor abdominal súbita, espontânea, não traumática e intensa, com evolução inferior a 24 horas.
O quadro requer diagnóstico rápido e específico, uma vez que diversas etiologias demandam intervenção cirúrgica urgente
Deve-se pensar na possibilidade de abdome agudo mesmo em paciente com apresentação leve ou atípica.
A história e o exame físico sugerem uma causa, permite a formulação de diagnóstico diferencial e orienta a escolha dos exames diagnósticos.
Anamnese
A dor é o sintoma mais comum e predominante no quadro de abdome agudo. A avaliação cuidadosa de local, intensidade, forma de instalação e de progressão, além do caráter da dor, sugere uma lista preliminar de possíveis diagnósticos.
Localização da dor
-A localização da dor serve apenas como guia geral para o diagnóstico;
 
-Devido às redes de nervos sensitivos viscerais e parietais da região abdominal, a dor não tem localização tão precisa no abdome quanto nos membros;
 
-A sensibilidade visceral é mediada por fibras aferentes tipo C localizadas nas paredes das vísceras ocas e nas cápsulas dos órgãos sólidos;
 
-A dor visceral é desencadeada por distensão, inflamação ou isquemia estimulando os neurônios receptores, ou por envolvimento direto dos nervos sensitivos;
 
-A dor visceral é uma sensação percebida em nível central, com instalação lenta, de caráter surdo, mal localizada e prolongada;
Localização da dor
- A dor parietal é mediada por fibras nervosas dos tipos C e A-δ, esta última responsável pela transmissão de sensação dolorosa mais aguda e mais bem localizada.
 
-A irritação direta do peritônio parietal leva à dor mais precisamente localizada.
 
-A dor parietal é mais facilmente localizada que a visceral porque as fibras somáticas aferentes são dirigidas somente a um dos lados do sistema nervoso.
 
-A dor abdominal pode ser referida ou estar deslocada para locais distantes dos órgãos afetados;
 
-A distorção da percepção central de dor é explicada pela confluência de fibras nervosas aferentes de áreas díspares no interior do corno posterior da medula espinal;
 
-A cronologia da dor pode ser tão importante quanto a própria localização.
Forma de instalação e progressão da dor
-A forma de instalação da dor reflete a natureza e a gravidade do processo subjacente;
 
-A instalação pode ser explosiva (em segundos), rapidamente progressiva (ao longo de 1-2 horas) ou gradual (ao longo de várias horas);
 
-Uma dor súbita, excruciante e generalizada sugere catástrofe intraabdominal, como víscera perfurada ou ruptura de aneurisma, gravidez ectópica ou abscesso;
 
-Sinais sistêmicos (taquicardia, sudorese, taquipneia, choque) enfatizam a necessidade de reanimação rápida e laparotomia;
 
-Um quadro clínico menos drástico é o de dor constante e leve que se torna intensamente concentrada em uma região bem-definida ao longo de 1 a 2 horas;
O quadro é mais característico de colecistite, pancreatite aguda, intestino estrangulado, infarto mesentérico, cólica renal ou ureteral e obstrução proximal de intestino delgado;
- A dor pode ser contínua ou intermitente;
 
-A dor pode ter intensidade constante ou flutuante, mas estará sempre presente;
Caráter da dor
Caráter da dor
 
-O “dolorimento” da dor ulcerosa, a dor em “facada que suspende a respiração” da pancreatite aguda e do infarto mesentérico, a dor em “aperto” da obstrução intestinal e a dor “dilacerante” do aneurisma roto da aorta continuam sendo descrições adequadas;
 
-A intensidade da dor mantém relação com a gravidade da lesão;
 
-A dor agonizante denota doença grave ou avançada;
-A dor em cólica geralmente é rapidamente aliviada por analgésicos; 
 
-A dor isquêmica por intestino estrangulado ou por trombose mesentérica é apenas ligeiramente mitigada até mesmo por opioides;
 
-A dor abdominal inespecífica geralmente é leve, mas é possível haver dor leve em quadros de úlcera perfurada que se tornou localizada e de pancreatite aguda leve;
Outros sintomas
Vômitos
-O íleo reflexo frequentemente é induzido por fibras viscerais aferentes estimulando fibras eferentes do sistema nervoso autônomo simpático para redução da peristalse intestinal; 
 
-A constipação, por si só, dificilmente é um indicador absoluto de obstrução intestinal. Contudo, a constipação é fortemente sugestiva de obstrução intestinal mecânica se houver distensão abdominal progressivamente dolorosa ou vômitos repetidos.
-Quando suficientemente estimulados por fibras viscerais secundárias, os centros bulbares do vômito ativam fibras eferentes que induzem o reflexo do vômito; 
 
-A dor no abdome agudo cirúrgico geralmente precede os vômitos, enquanto ocorre o oposto nas doenças clínicas;
 
-O vômito é um sinal proeminente nas doenças gastrintestinais altas, como síndrome de Boerhaave, síndrome de Mallory-Weiss, gastrite aguda e pancreatite aguda;
Constipação
Outros sintomas
Diarreia
-A febre é um marcador de inflamação e pode estar presente em diversos quadros cirúrgicos no abdome, caso se permita que evoluam. 
 
-A sensibilidade desse achado é baixa; 
 
-Para muitas das doenças causadoras de abdome agudo, a febre tende a ser baixa ou a estar ausente;
-Diarreia copiosa líquida é característica de gastrenterite e de outras causas não cirúrgicas de abdome agudo;
 
-Diarreia com sangue sugere colite ulcerativa, doença de Crohn ou disenteria bacilar ou amebiana; 
Febre
Outros sintomas 
-Perda ponderal significativa sugere câncer ou isquemia mesentérica crônica; 
 
-Icterícia sugere doença hepatobiliar; 
 
-Hematoquezia ou hematêmese sugerem lesão gastroduodenal ou síndrome de Mallory-Weiss; 
 
-Melena sugere sangramento gastrintestinal mais baixo ou isquemia do colo do intestino; 
 
-Hematúria sugere cólica ureteral ou cistite;
 
-Eliminação de coágulos ou de restos de mucosa necrótica pode ser a única evidência de isquemia intestinal avançada;
História patológica pregressa
-Uma história patológica pregressa completa é essencial para identificar tanto doenças clínicas quanto doenças associadas aos sistemas pulmonar, renal e circulatório capazes de mimetizar o quadro de abdome agudo em suas apresentações;
 
-Sempre se deve avaliar a condição cardiovascular e pulmonar antes de levar o paciente ao centro cirúrgico; 
 
-A presença de doença hepática deve ser observada, pelo risco de sangramento gastrintestinal e, nos casos graves, pode estar complicada por ascite e peritonite bacteriana espontânea;
 
-O paciente também deve ser indagado sobre história de traumatismo recente;
História cirúrgica
-Qualquer história de cirurgia abdominal, inguinal, vascular ou torácica pode ser relevante para a doença atual; 
 
-Deve-se dar atenção particular ao tipo de cirurgia (laparoscópica, aberta, endovascular), e alguma reconstrução anatômica pode esclarecer aspectos da queixa atual;
História Ginecológica
-A história menstrual é essencial para os diagnósticos de gravidez ectópica, dor da ovulação (causada por ruptura de folículo ovariano) e endometriose;
 
-A história de corrimento vaginal ou de dismenorreia pode indicar doença inflamatória pélvica; 
 
-Uma anamnese sexual completa deve ser realizada quando indicada, e todas as mulheres em idade fértil devem ser investigadas quanto à possibilidade de gravidez.
História familiar e viagens
Com frequência, a história familiar fornece ótimas informações sobre causas clínicas ou hereditárias de abdome agudo;
O relato de viagens recentes pode levantar a suspeita de abscesso amebiano hepático ou cisto hidático, baço malárico, tuberculose, infecção da região ileocecal por Salmonella typhi, ou disenteria.
História medicamentosa
-O uso de medicamentos, podemter impacto direto sobre a condução do caso; 
 
-Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou ácido acetilsalicílico podem ser causas de úlcera gástrica ou duodenal; 
-Anticoagulantes foram relacionadosa hematomas retroperitoneais e intramurais no duodeno e no jejuno. Pacientes em uso de anticoagulantes ou em terapia antiplaquetária requerem correção ou avaliação adicional antes do tratamento cirúrgico; 
-Os contraceptivos orais podem causar a formação de adenomas hepáticos benignos e em infarto mesentérico venoso; 
 
-Corticosteroides ou outros quimioterápicos e imunossupressores podem mascarar sinais clínicos de peritonite avançada;
 
-O paciente deve ser questionado sobre consumo de bebidas alcoólicas, já que isso pode estar associado à doença hepática, úlcera, gastrite e pancreatite; 
Exame Físico 
Deve-se iniciar o exame com uma avaliação dos sinais vitais; o paciente deve estar em posição supina. 
O paciente com sinais sistêmicos de choque deve ser agressivamente reanimado concomitantemente com a avaliação em curso; 
A ausculta cardíaca e pulmonar deve ser realizada como parte da avaliação pré-operatória e para afastar a possibilidade de doenças torácicas como origem da dor abdominal.
Exame Físico
Exame Físico 
A observação geral dá uma ideia bastante confiável da gravidade da situação clínica; 
A inquietação dos pacientes com dor visceral contrasta com a rigidez e a imobilidade daqueles com dor parietal.
A redução das respostas aos estímulos ou a alteração do nível de consciência sugerem doença mais avançada ou grave e podem anunciar colapso cardiopulmonar iminente.
Sinais Sistêmicos 
Deve-se prosseguir rapidamente com o exame e com quaisquer exames para excluir causas extra-abdominais e iniciar o tratamento. 
Palidez extrema, hipotensão, hipotermia, taquicardia, taquipneia e diaforese sugerem grande hemorragia intra-abdominal.
Os quadros rapidamente progressivos ou avançados de abdome agudo geralmente são acompanhados por sinais sistêmicos. 
Se excluída doença extra-abdominal, esses achados são marcadores de doença intra-abdominal grave ou rapidamente progressiva e indicadores de laparotomia de emergência.
Febre
 
-Desorientação ou letargia extrema combinada com febre muito alta (> 39 °C) ou febre com calafrios e tremores indica choque séptico iminente. 
A febre é baixa ou ausente em idosos, indivíduos cronicamente enfermos ou pacientes imunossuprimidos, mesmo em caso de abdome agudo grave;
Febre baixa constante é comum em quadros inflamatórios como diverticulite, colecistite aguda e apendicite; 
Febre alta com dor à palpação do abdome inferior em mulher jovem sem sinais de doença sistêmica sugere salpingite aguda. 
Inspeção
Deve-se procurar por cicatrizes, hérnias, evidências de traumatismo, estigmas de doença hepática, massas evidentes, distensão e sinais de peritonite. 
Um abdome tenso e distendido com cicatriz antiga sugere a presença e a causa (aderências) de obstrução de intestino delgado.
Um abdome escafoide e contraído é encontrado em casos de úlcera perfurada
 
Pacientes magros, é possível identificar peristalse visível em caso de obstrução intestinal avançada; e em casos de íleo paralítico inicial ou de trombose mesentérica, observa-se plenitude pastosa e mole.
Ausculta
A ausculta do abdome deve preceder à palpação. 
O abdome silencioso, exceto por guinchos raros, caracteriza obstrução intestinal tardia ou peritonite difusa. 
As muitas variações nos quadros abdominais tornam a ausculta, em grande parte, inútil para um diagnóstico específico.
Tosse para dor: Solicita-se ao paciente que tussa e aponte para a área com dor máxima. 
Percussão
A dor à percussão é análoga à manobra de descompressão rápida: ambas refletem irritação peritoneal e dor parietal. 
A presença de som timpânico próximo da linha média em abdome distendido indica sequestro de ar no interior de alças intestinais distendidas. 
Em caso de víscera perfurada, o ar livre acumulado sob o diafragma pode eliminar a macicez normal sobre o fígado. 
A presença de líquido livre na cavidade peritoneal pode ser detectada por meio de macicez de decúbito.
Palpação
A palpação deve ser realizada com o paciente confortável em decúbito dorsal. 
Deve-se observar se há hérnia incisional e periumbilical
A dor à palpação que indica inflamação localizada do peritônio é o achado mais importante em pacientes com abdome agudo. 
 A extensão e a intensidade são determinadas por meio de palpação com um ou dois dedos, com início longe da área apontada como dolorosa com a manobra de tosse para gradualmente avançar em sua direção. 
A dor à palpação é bem demarcada nos casos de colecistite aguda, apendicite, diverticulite e salpingite aguda. 
Manobras
A dor referida ao ponto de McBurney a partir da palpação do quadrante inferior esquerdo (sinal de Rovsing) está associada à apendicite aguda.
Anéis inguinais e femorais
Os anéis inguinais e femorais em ambos os sexos e os órgãos genitais de pacientes do sexo masculino devem ser examinados.
Exame retal  
A sensibilidade dolorosa ao toque é inespecífica, mas a sensibilidade do lado direito do reto acompanhada por dor de rebote no abdome inferior indica irritação peritoneal causada por apendicite pélvica ou abscesso pélvico. 
Exame da pelve 
-O diagnóstico equivocado de abdome agudo é mais frequente nas mulheres, mais jovens. 
 
-O exame da pelve é essencial nas mulheres com leucorreia, dismenorreia, menorragia ou dor no quadrante inferior esquerdo. 
 
-Um exame da pelve bem-realizado é inestimável para diferenciar entre doenças inflamatórias agudas da pelve que não requerem tratamento cirúrgico e apendicite aguda, torção de cisto ovariano ou abscesso tubo-ovariano.
Exames complementares
Com a anamnese e o exame físico, chega-se ao diagnóstico em dois terços dos casos de abdome agudo. 
Exames básicos devem ser solicitados em todos os pacientes, exceto naqueles em estado críticos, enquanto outros exames menos vitais podem ser deixados para mais tarde de acordo com a necessidade
Justifica-se o uso mais liberal de exames diagnósticos em idosos ou em pacientes gravemente enfermos, nos quais os achados na história clínica e no exame físico possam ser menos confiáveis.
Exames laboratoriais
A. Exames de sangue
 
Hemoglobina, hematócrito e contagens global e diferencial de leucócitos devem ser realizados à admissão. 
Leucocitoses crescente ou acentuada (> 13.000/µL), assim como leucopenia (< 5.000/µL), indicam infecção grave. 
O aumento de neutrófilos (desvio à esquerda) pode sugerir infecção, mesmo com contagem global de leucócitos normal.
As dosagens séricas de eletrólitos, nitrogênio ureico e creatinina são importantes, sobretudo quando há suspeita de hipovolemia 
A gasometria arterial e a dosagem de lactato devem ser obtidas em pacientes com hipotensão, peritonite generalizada, pancreatite, suspeita de isquemia intestinal e septicemia.
Níveis séricos elevados de lactato indicam isquemia intestinal devido à correlação com o metabolismo anaeróbio.
 
A. Exames de sangue
O aumento da amilase ou da lipase sérica corrobora o diagnóstico clínico de pancreatite.
 
Os exames de função hepática (bilirrubina, fosfatase alcalina, aspartato aminotransferase, alanina aminotransferase, albumina e globulina séricas) são úteis para diferenciar entre distúrbios hepáticos cirúrgicos e clínicos e para avaliar a gravidade da doença parenquimatosa subjacente.
Contagem de plaquetas, tempo de protrombina e tempo parcial de tromboplastina podem ser solicitados em pacientes fazendo uso de anticoagulantes, como a varfarina, para assegurar níveis terapêuticos ou para alertar o clínico sobre a necessidade de correção antes da intervenção cirúrgica.
O tempo de protrombina também é um marcador da função de síntese do fígado nas pacientes com doença hepática avançada.
Realizar esfregaço de sangue periférico se a história indicar alguma anormalidade hematológica.
Exame de urina
Urina escura ou com aumento de densidade indica desidratação leve nos pacientes com função renal normal. 
A hiperbilirrubinemia pode fazera urina ter cor de chá preto e espumar quando agitada.
 
Devem ser solicitados exames de gravidez em todas as pacientes em idade fértil caso não tenha sido realizada a dosagem sérica.
Exame de fezes
Sangramento gastrintestinal não é uma característica comum do quadro de abdome agudo. De qualquer forma, a pesquisa de sangue oculto nas fezes deve ser rotineiramente solicitada.
 
Devem ser enviadas amostras de fezes para cultura nos pacientes sob suspeita de gastrenterite, disenteria ou cólera.
Exames de imagem
 1. Radiografias torácicas simples
Uma radiografia torácica com o paciente de pé é essencial em todos os casos de abdome agudo. Pois pode demonstrar doenças supradiafragmáticas capazes de simular abdome agudo (p. ex., pneumonia de lobo inferior ou ruptura de esôfago).
 
Para detecção de ar livre na cavidade peritoneal, a radiografia torácica com o paciente de pé é mais sensível do que a radiografia simples do abdome.
Exames de imagem
2. Radiografias abdominais simples
As radiografias abdominais com o paciente em decúbito dorsal devem ser solicitadas as imagens com o paciente de pé (ou em decúbito lateral)pois contribuem com poucas informações adicionais, exceto nos casos suspeitos de obstrução intestinal, e raramente eliminam a necessidade de outros exames de imagem. 
As radiografias simples estão indicadas em pacientes com sinais e sintomas de obstrução intestinal ou em pacientes com suspeita de ingestão de corpo estranho; não devem ser realizadas em gestantes, indivíduos instáveis nos quais já existam sinais físicos evidentes para indicar laparotomia, ou naqueles com dor leve e inespecífica.
Exames de imagem
 
3. Ultrassonografia
A ultrassonografia tem se tornado mais comum na avaliação inicial de dor abdominal e pode ser utilizada à beira do leito por médicos treinados. 
É um dos primeiros exames para dor no quadrante superior direito de natureza biliar. 
A ultrassonografia tem sensibilidade diagnóstica de cerca de 80% para apendicite aguda e é especialmente útil em gestantes devido à segurança e ao baixo custo.
Exames de imagem
4.Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada (TC) do abdome em geral é rápida e facilmente disponível. 
É útil na investigação de queixas abdominais em pacientes que não tenham indicação bem-definida de laparotomia ou laparoscopia. 
A TC tem excelente acurácia diagnóstica. O uso de contraste deve ser ponderada a cada caso. 
 
Os exames de TC devem ser utilizados com prudência nas gestantes em razão do risco que a radiação impõe ao feto, especialmente no primeiro trimestre. 
Durante a gravidez, a ultrassonografia e a ressonância magnética (RM) são as técnicas de imagem preferenciais.
Exames de imagem
5. Angiografia
A angio-TC (ATC), a angiografia invasiva ou a angiorressonância magnética (ARM) são exames indicados em caso de isquemia intestinal ou quando se suspeita de hemorragia em curso, e devem preceder qualquer estudo contrastado gastrintestinal que possa atrapalhar a interpretação das imagens. 
 
Está contraindicada em pacientes instáveis em choque ou com sepse e raramente é indicada quando outros achados ou exames já tenham determinado a realização de laparotomia ou laparoscopia. 
Exames de imagem
6. Cintilografias
A utilização de cintilografias foi muito reduzida pela disponibilização rotineira de exames de TC em ambiente de urgência.
7. Paracentese
Em pacientes com líquido livre na cavidade peritoneal, a aspiração de sangue, bile ou conteúdo intestinal indica enfaticamente a realização de laparotomia.
Exames de imagem
8. Endoscopia
A proctossigmoidoscopia está indicada em qualquer paciente sob suspeita de obstrução de intestino grosso, com sangue vivo evidente nas fezes ou massa no reto.
 
Além de permitir a redução de volvo do sigmoide, a colonoscopia também pode localizar a fonte de sangramento em casos de hemorragia do trato gastrintestinal inferior que tenha cessado. 
A gastroduodenoscopia e a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) geralmente são realizadas de forma eletiva para avaliar quadros inflamatórios menos urgentes (p. ex., gastrite, doença péptica) em pacientes sem sinais de alarme abdominais.
Exames de imagem
9. Laparoscopia
A laparoscopia é uma modalidade terapêutica e diagnóstica.
Em casos de diagnóstico incerto, a laparoscopia ajuda a orientar o planejamento cirúrgico e evita laparotomias desnecessárias. 
Em mulheres jovens, a laparoscopia ajuda a distinguir entre problemas não cirúrgicos (ruptura de folículo de Graaf, doença inflamatória pélvica, doença tubo-ovariana) e apendicite. 
Em pacientes obesos, permite incisão menor e menos agressiva. 
Em pacientes obnubilados, idosos ou em estado crítico, que frequentemente têm manifestações enganosas de abdome agudo, ela pode facilitar o tratamento mais precoce nos pacientes com achados positivos e evitar a morbidade adicional de uma laparotomia nos casos negativos. 
Exames de imagem
9. Laparoscopia
Todos os pacientes sendo submetidos à laparoscopia devem estar preparados e aptos à conversão para procedimento aberto, se necessário.
 
A laparoscopia tornou-se o padrão de atenção no tratamento cirúrgico da apendicite e da colecistite. 
Para a colecistite aguda, a laparoscopia, realizada nas primeiras 48 horas desde a instalação dos sintomas, reduz o risco de conversão para procedimento aberto, o que reforça a importância do diagnóstico precoce. 
A laparoscopia também pode ser utilizada para tratamento de obstruções de intestino delgado, podendo resultar em menor morbidade e retorno mais rápido à dieta normal.
INDICAÇÕES PARA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA
A necessidade de cirurgia é evidente quando o diagnóstico é certo, mas, algumas vezes, a cirurgia é necessária antes que se chegue a um diagnóstico preciso.
	Indicações para cirurgia de urgência em pacientes com abdome agudo
	Achados físicos
Defesa ou rigidez involuntária, especialmente se estiver se estendendo
Sensibilidade dolorosa localizada à palpação crescente ou intensa
Distensão tensa ou progressiva
Massa abdominal ou retal dolorosa com febre alta ou hipotensão
Sangramento retal com choque ou acidose
Achados abdominais ambíguos acompanhados por septicemia (febre alta, leucocitose intensa ou crescente, alteração no nível de consciência ou aumento da intolerância à glicose em paciente diabético)
Sangramento (choque ou acidose sem explicação, queda do hematócrito)
Suspeita de isquemia (acidose, febre, taquicardia)
Deterioração do estado com tratamento conservador
Achados radiológicos
Pneumoperitônio
Distensão abdominal de grande importância ou progressiva
Extravasamento do meio de contraste na cavidade peritoneal
Lesão de massa no exame de imagem, com febre
Obstrução mesentérica na angiografia
Achados endoscópicos
Perfuração ou lesão com sangramento incontrolável
OBRIGADA!