Aula 4 - Diarreia aguda e Desidratação

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DIARREIA AGUDA E DESIDRATAÇÃO 
Aula 3 Medcel – 01/02/2022 
Professor Gilvan da Cruz 
 
“Os princípios fundamentais para o tratamento da diarreia aguda são a terapia de 
reidratação e a manutenção de alimentação que atenda as necessidades nutricionais 
do paciente.” (OMS) 
 
INTRODUÇÃO 
 
 Diarréia = principal causa de desidratação em crianças 
 Desidratação: Mortalidade elevada no passado, em declínio: 
o Terapia de reidratação oral (TRO) – Soro de reidratação oral (SRO) 
o Melhoria das condições de vida 
o Conhecimento do manejo pelos profissionais 
 1980 – 24,3% da mortalidade infantil 
 2005 – 4,1% da mortalidade infantil 
 2006 – Acréscimo da vacina contra rotavírus – calendário de vacinação do Brasil – Ministério da saúde 
 Ainda ocorrem 580.000 óbitos/ano em menores de 2 anos 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
 Diarréia = Ocorrência de 3 ou mais evacuações com fezes amolecidas ou líquidas em 24 horas 
 A diarréia provoca desequilíbrio entre absorção e secreção de líquidos 
 
Fisiopatologia 
 Agente agressor entra no organismo atravez da via aérea e vence mecanismos de defesa do TGI 
 Adesão na mucosa 
 Liberação de enterotoxinas e citotoxinas 
 Lesão na mucosa 
 Alteração na motilidade intestinal 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DA DIARREIA 
 
Classificação – Organização Mundial da Saúde(WHO) 
 Diarréia aguda aquosa 
o Até 14 dias de evolução 
o Perda de grande volume de líquidos – 
desidratação 
 Diarréia aguda com sangue – Disenteria 
o Lesão maior na mucosa 
o Desidratação 
 
ETIOLOGIA 
 
Maioria: Infecciosa 
 Vírus: Rotavírus, coronavírus, adenovírus, astrovirus, norovírus 
 Bactérias: Shighella, Salmonella, Echerichia coli, Campilobacter jejuni, Yersinia, Vibrio cholerae, 
Clostridium difficille 
 Parasitas: Entamoeba coli, Giardia lamblia, Cryptosporium 
 Fungos: Candida albicans (menos frequente, normalmente em imunocomprometidos) 
Aryane dos Reis . 
Mecanismos de lesão: 
 Diarréia osmótica 
 Diarréia secretora 
 Diarréia inflamatória 
 Diarréia persistente 
o Mais de 14 dias 
o Alto risco de complicações e elevada 
letalidade 
o Normalmente pacientes tem 
doenças de base 
Outras causas: 
 Alergias alimentares 
 Intolerância a lactose 
 Apendicite 
 Infecção urinária 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 
Quadro clínico 
 Diagnóstico da diarréia 
 Avaliação da desidratação 
 História (HDA) detalhada 
 Exame físico cuidadoso 
 Conduta adequada 
 
 
 
Pacientes de maior risco para desidratação grave: 
o Menores de 2 meses 
o Doença de base grave: Diabetes, insuficiência renal 
o Condições sociais precárias 
o Vômitos persistentes 
o Mais de 8 episódios ao dia 
 
Exame fisico 
 
 Estado geral: Atividade, irritabilidade, letargia 
 Avaliar hidratação: 
o Presença de saliva - sede 
o Presença de lágrimas 
o Diurese 
o Turgor da pele 
 
 Perda de peso – difícil avaliar 
o Até 5% - desidratação leve 
o 5 a 10% - desidratação moderada 
o Acima de 10% - desidratação grave 
 
 Nível de consciência 
o Irritação / torpor / coma 
 Pulso e enchimento capilar 
 Fontanela deprimida 
 Palidez de extremidades 
 Extremidades frias 
 Hipotensão arterial 
 Padrão respiratório - taquipnéia 
o Acidose metabólica 
 
Exames complementares 
Na maioria dos casos desnecessários, mas podem ser 
solicitados  
 Uso de antimicrobianos 
 Uso de Laxantes 
 SIDA 
 Outras doenças crônicas 
 
HDA 
 Número de episódios ao dia 
 Presença de sangue nas fezes 
 Presença de vômitos – número de episódios 
 Febre 
 Estado de ingesta – Líquidos e alimentos 
 Presença de diurese 
 Uso de medicamentos 
 Ingesta alimentar diferente recente 
 Hemograma 
 Eletrólitos 
 Gasometria 
 Uréia e Creatinina 
 PH Fecal (menor que 5,5) e substâncias 
redutoras 
 Parasitológico de fezes (suspeita de giardia, 
ameba) 
CLASSIFICAÇÃO DO GRAU DE DESIDRATAÇÃO 
 
 Desidratação isonatrêmica/Isotônica 
o Na+: 130-150 mEq/l 
o Maioria dos casos 
o Perda proporcional de sódio e água 
 
 Desidratação hiponatrêmica/hipotônica 
o Na+ abaixo de 130 mEq/l 
o Reposição de líquidos hipotônicos – LEC  LIC 
o As células ficam ingurgitadas e odem gerar: Edema cerebral, convulsões 
 
 Desidratação hipernatrêmica/Hipertônica 
o Na+ acima de 150 mEq/l 
o Perda de água maior – LIC  LEC 
o RN e lactentes jovens – Desidratação intracelular 
o Hipertermia, sede excessiva, irritabilidade, convulsões 
 
TRATAMENTO 
 
3 planos de tratamento 
 Diarréia sem desidratação: Plano A 
 Diarréia com desidratação leve: Plano B 
 Diarréia com desidratação moderada/grave: Plano C 
 
Plano A - Diarréia sem desidratação 
 TRO com SRO em domicílio 
 Alimentação habitual 
 Manter leite materno 
 Observar sinais de piora – orientação aos pais 
 Acrescentar zinco 
 Evitar refrigerantes, sucos artificiais, isotônicos 
 
Soro de Reidratação Oral – SRO 
 Glicose 
 Sódio 
 Potássio 
 Cloro 
 Citrato 
 
 
 
 
Plano B - Diarréia com desidratação leve 
 TRO com SRO em ambiente hospitalar sob supervisão 
 Suspender alimentação, exceto leite materno 
 50 a 100ml/kg em 2 a 4 horas – respeitando aceitação 
 Em pequenos volumes – colher, copo, mamadeira 
 Reavaliação a cada hora por 6 horas 
 Se melhora: Plano A 
 
Plano C - Diarréia com desidratação moderada/grave 
 Hidratação parenteral 
 Punção de veia calibrosa(2) – intra-óssea 
 2 fases 
o Fase rápida ou de expansão 
o Fase de manutenção 
 
Fase rápida ou de expansão 
 Oferta rápida de volume – Soro fisiológico 0,9%(SF) – algumas literaturaturas sugerem ringer lactato, mas 
o prof falou que o SF é melhor 
 Menores de 5 anos: SF – 20ml/kg em 30 minutos a 1 hora 
 Maiores de 5 anos: SF – 30ml/kg em 30 minutos a 1 hora 
 Cardiopatas ou Recém nascidos: 10ml/kg em 30 minutos a 1 hora 
o Pode repetir dosagem se não hidratou o suficiente 
o Manter jejum 
 
Fase Manutenção: 24 horas 
 
Regra de Holliday e Seggar(1957) 
 
 Até 10 kg = 100ml/kg 
 Entre 11 e 20kg = 50ml/kg 
 Acima de 20kg = 20ml/kg 
 Exemplo criança de 25kg: 1000 + 500 + 100 = 1600ml em 24 horas 
 
 Incluir: Glicose, sódio, cloro, potássio, cálcio 
 
TERAPIAS ADJUVANTES 
 
ZINCO 
 Faz parte das estruturas das enzimas 
 Papel no crescimento celular 
 Papel no sistema imunológico 
 WHO – em menores de 5 anos(10 a 14 dias) 
o 20mg nos maiores de 6 meses 
o 10mg nos menores de 6 meses 
 WHO – Justificativa: Elevada deficiência em crianças em países não desenvolvidos 
 
 
ANTIMICROBIANOS 
 Não indicado na maioria dos casos 
 Indicações: Disenteria grave, sinais de septicemia, imunodeprimidos 
 Coprocultura e antibiograma 
 1ª Escolha: Ciprofloxacina 15mg/kg – 12/12h (3 dias). Não há em solução 
 2ª Escolha: Azitromicina 10mg/kg – 1x ao dia (5 dias) 
 3ª escolha: Ceftriaxone: 50 a 100mg/kg - 12/12h (3 dias) 
 Sulfametoxazol + Trimetropima  evita-se, pois hoje já há muita resistência 
 Giardíase ou amebíase: Metronidazol ou Nitazoxanida 
 
 
PROBIÓTICOS 
 Repositores de flora intestinal 
 Micoorganismos vivos 
 Interagem com microbiota intestinal 
 Reduz duração e gravidade da diarréia ?? 
 Indicados por ESPGHAN e Diretriz Ibero-Americana 
 WHO e MS – Não indica 
 Saccrhomyces Boulardii 
 Lactobacillus GG 
 
 
RACECADROTILA 
 Inibidor da encefalinase 
 Reduzem secreção intestinal de água e eletrólitos 
 Redução de tempo e intensidade da diarréia??? 
 Indicados por ESPGHAN e Diretriz Ibero-Americana 
 Sachê e comprimidos 
 Suspender assim que cessar a diarréia 
 
 
ANTIEMÉTICOS 
 Pode ser útil 
 Vômitos melhoram após reidratação 
 Efeitos colaterais 
 Poucas doses são suficientes 
 Ondansentrona – é sublingual. Reduz internações? 
 
Caso clínico: 
PHVS, 2 anos, natural e procedente de Cajazeiras PB, sexo masculino, católico. Chega ao pronto socorro 
apresentando quadro de diarréia há 3 dias, com fezes líquidas, 5 a 6 vezes ao dia, sem sangue. Há24 horas iniciou 
quadro de vômitos, 4 episódios e dificuldade em aceitar ingesta. Houve febre nos dois primeiros dias. Não há relato 
de ingesta de alimentos diferentes dos habituais. O irmão de 6 anos tem quadro de diarréia, mas de menor 
intensidade. Há pouca diurese nas últimas 24 horas. Usou medicação apenas para febre. 
Ao exame: Criança apática, saliva escassa, turgor da pele diminuído, eupneica, afebril, acianótica, pulsos finos, 
extremidades frias. 
 
 
 
Perguntas: 
1- Qual a classificação da diarréia e do grau de desidratação dessa criança? 
 Diarreia aquosa aguda. Grau moderado a grave 
2- Qual a provável etiologia desse quadro? 
 Quadro viral (transmissão do irmão, não tem disenteria, febre não foi intensa (comum dos quadros 
virais) 
3- Como definir se a desidratação é isotônica, hipotônica ou hipertônica? 
 Provavelmente isotônica 
4- Que exames solicitar nesse momento? 
 Nenhum. Primeiramente devemos reidratar esse paciente. 
5- Qual a conduta inicial para esse quadro? 
 Iniciar o Plano C de reidratação.