Hérnias da Parede Abdominal

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Mariana Costa Teixeira 
CLÍNICA CIRÚRGICA 
 
Definição 
Protrusão anormal de um órgão ou tecido por um 
defeito em suas paredes circundantes. 
 
Embora uma hérnia possa ocorrer em vários locais do 
corpo, esses defeitos mais comumente envolvem a 
parede abdominal, em particular a região inguinal. As 
hérnias da parede abdominal ocorrem apenas em locais 
onde a aponeurose e a fáscia não são cobertas por 
músculo estriado. 
 
 
Esses locais incluem mais comumente as áreas inguinal, 
femoral e umbilical, a linha alba, a porção inferior da 
linha semilunar e locais de incisões anteriores. 
 
 
 
O denominado colo ou orifício de uma hérnia é 
localizado na camada musculoaponeurótica mais 
interna, enquanto o saco herniário é revestido por 
peritônio e faz protrusão no colo. Não existe relação 
consistente entre a área do defeito da hérnia e o 
tamanho do saco herniário. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hérnia Redutível x Hérnia Irredutível (encarcerada) 
Redutível: quando seus conteúdos podem ser 
reposicionados por entre a musculatura circundante. 
Irredutível ou encarcerada quando não pode ser 
reduzida. 
 
Hérnia Estrangulada 
Possui o suprimento sanguíneo comprometido para seus 
conteúdos, o que é uma complicação grave e 
potencialmente fatal. 
 
Ocorre estrangulamento com mais frequência nas 
hérnias grandes que têm pequenos orifícios. 
Nessa situação, o pequeno colo da hérnia obstrui o fluxo 
sanguíneo arterial, a drenagem venosa, ou ambos, para 
os conteúdos do saco herniário. 
Um tipo pouco comum de estrangulamento é a hérnia 
de Richter. Nessa hérnia, uma pequena porção da 
parede antimesentérica do intestino é aprisionada 
dentro da hérnia, e pode ocorrer estrangulamento 
parcial do lúmen sem a presença de obstrução intestinal. 
 
 
 
 
Hérnia Externa x Hérnia Interna 
Uma hérnia externa faz protrusão através de todas as 
camadas da parede abdominal. 
Hérnia interna é uma protrusão do intestino através de 
um defeito no interior da cavidade peritoneal. 
 
Hérnia Interparietal 
Uma hérnia interparietal ocorre quando o saco herniário 
é contido na camada musculoaponeurótica da parede 
abdominal. 
 
 
HÉRNIAS INGUINAIS 
Epidemiologia 
75% das hérnias ocorrem na região inguinal, sendo 2/3 
do tipo indireta e o restante constituído por hérnias 
inguinais diretas. 
Hérnias femorais compreendem apenas 3% das hérnias 
inguinais. 
Maior prevalência em homens (25x). 
 
Conceitos 
Fáscia de Camper: superficial, delicada e bem 
vascularizada 
Fáscia de Scarpa: mais espessa, facilmente identificada, 
sobre o oblíquo externo 
Ligamento inguinal ou de Poupart: é o espessamento 
aponeurótico do oblíquo externo que segue da espinha 
ilíacatubérculo púbico. 
Ligamento lacunar: é formado pela inserção do 
ligamento inguinal ao púbis 
Limite anterior: oblíquo externo 
Limite posterior e superior: Obliquo interno e 
transverso 
Profundamente ao obliquo interno: fáscia transversalis 
 
Tanto as hérnias inguinais indiretas como as hérnias 
femorais ocorrem mais comumente no lado direito. 
Atribui-se isso a uma demora na atrofia do processo 
vaginal após a descida mais lenta normal do testículo 
direito para o escroto durante o desenvolvimento fetal. 
Acredita-se que a predominância de hérnias femorais do 
lado direito se deva ao efeito de tamponamento do 
cólon sigmoide no canal femoral esquerdo. 
 
A prevalência e risco de complicações aumenta com a 
idade. 
A maioria das hérnias estranguladas são hérnias 
inguinais indiretas; entretanto, as hérnias femorais têm 
a maior taxa de estrangulamento (15% a 20%) de todas 
as hérnias e, portanto, se recomenda que todas as 
hérnias femorais sejam reparadas no momento da 
 
 
descoberta. 
 
Hérnias inguinais são classificadas como direta ou 
indireta. 
 
HÉRNIA INGUINAL INDIRETA 
São as mais frequentes. 
Secundárias a alterações congênitas decorrentes do não 
fechamento do conduto peritoneovaginal. 
O saco herniário inguinal indireto passa do anel inguinal 
interno obliquamente em direção ao anel inguinal 
externo e, por fim, para a bolsa escrotal. 
 
 
HÉRNIA INGUINAL DIRETA 
Não são resultados de alterações congênitas e sim 
adquiridas. 
- Fraqueza da parede posterior 
- Ocorre no triângulo de Hesselbach: quando estruturas 
abdominais empurram a fáscia transversalis na região do 
triângulo de Hesselbach e cai no canal inguinal. 
TRIÂNGULO DE HESSELBACH: área na fáscia 
transversalis ainda mais vulnerável a ser projetada pelas 
estruturas peritoneais. Essa área é formada pelos vasos 
epigástricos inferiores, projeção posterior do lig. 
Inguinal e pela borda lateral do reto abdominal. 
 
É área de maior fraqueza. 
Limites: 
- Inferior: lig. Inguinal 
- Medial: borda reto abdominal 
- Lateral: vasos epigástricos inferiores. 
OBS: 
Essa distinção é de pouca importância, pois o reparo 
cirúrgico desses tipos de hérnias é semelhante. Quando 
os dois componentes, hérnia indireta e hérnia direta, 
encontram-se juntos, temos uma hérnia do tipo em 
pantalona. 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
Uma saliência na região inguinal ainda é o principal 
achado diagnóstico na maioria das hérnias inguinais. 
A maior parte dos pacientes terá dor associada ou um 
vago desconforto na região, mas um terço dos pacientes 
não terá nenhum sintoma. 
As hérnias da região inguinal em geral não são muito 
dolorosas a menos que tenha ocorrido encarceramento 
ou estrangulamento. 
Na ausência de achados físicos, causas alternativas de 
dor precisam ser levadas em consideração. Algumas 
vezes, os pacientes podem ter a sensação de parestesias 
relacionadas com compressão ou irritação dos nervos 
inguinais pela hérnia. Outras massas além de hérnias 
podem ocorrer na região inguinal. O exame físico 
isoladamente em geral diferencia a hérnia inguinal e 
essas massas. 
 
 
 
A região inguinal é examinada com o paciente em ambas 
as posições, supina (decúbito dorsal) e em pé (posição 
ortostática). 
- Inspecionar 
- Palpar e avaliar simetria, abaulamento ou presença de 
massa. 
- Manobra de Valsava (facilitar identificação) 
À palpação: 
- Ponta do dedo no canal inguinal: 
1. Uma protuberância movendo-se de lateral para 
medial no canal inguinal sugere uma hérnia indireta. 
2. Se a protuberância progredir de profunda para 
superficial através do assoalho inguinal, suspeita-se de 
uma hérnia direta. 
CLASSIFICAÇÃO 
 
 
Exame de Imagem 
A ultrassonografia também pode ajudar no diagnóstico. 
Existe um alto grau de sensibilidade e especificidade do 
ultrassom na detecção de hérnias ocultas, direta, 
indireta e femoral. 
A tomografia computadorizada do abdome e pelve pode 
ser útil para o diagnóstico de hérnias obscuras e 
incomuns, bem como para massas atípicas da região 
inguinal. 
 
OBS: 
A hérnia incisional é uma protrusão que acaba sendo 
formada sobre, ou muito próxima, a uma cirurgia 
abdominal. A protrusão é o principal sintoma, porém, 
em casos complicados como a hérnia, pode-se 
apresentar encarceramento ou estrangulamento do 
intestino. 
 
 
 
Diagnóstico Diferencial de TU da Região 
Inguinal 
 
 
 
TRATAMENTO 
Não Cirúrgico 
- Pacientes com sintomas mínimos ou sem sintomas: 
deve-se ponderar quanto ao procedimento cirúrgico 
pelo risco de encarceramento e estrangulamento a 
longo prazo (aumento progressivo de volume e 
enfraquecimento da parede). 
Em geral, aceita-se que o tratamento não operatório não 
é usado para hérnias femorais em função da alta 
incidência de complicações associadas, particularmente 
estrangulamento. 
 
 
 
 
Cirúrgico 
- Reparo Anterior 
- Reparos de Tecido 
- Reparo de hérnia inguinal livre de tensão anterior 
- Reparo pré-peritoneal 
- Reparo laparoscópico 
 
HÉRNIAS INCOMUNS 
Hérnia de Spiegel 
Essas hérnias em geral são interparietais, com o saco 
herniário situando-se posteriormente à aponeurose do 
oblíquo externo. A maioria das hérnias de Spiegelé de 
pequeno tamanho (1 a 2 cm de diâmetro) e se 
desenvolve durante a quarta até a sétima década de 
vida. Os pacientes em geral apresentam-se com dor 
localizada na região, sem uma protuberância, porque a 
hérnia se localiza abaixo da aponeurose do oblíquo 
externo. 
O ultrassom ou a TC do abdome podem ser úteis para 
estabelecer o diagnóstico. 
A hérnia de Spiegel ocorre através da fáscia de Spiegel, 
que é composta do folheto aponeurótico entre o 
músculo reto medialmente e a linha semilunar 
lateralmente. Quase todas as hérnias de Spiegel ocorrem 
na linha arqueada ou abaixo dela. A ausência da fáscia 
na parte posterior do reto pode contribuir para uma 
fraqueza inerente nessa área. 
CONDUTA: Uma hérnia de Spiegel é reparada em função 
do risco de encarceramento associado a seu colo 
relativamente estreito. 
 
 
 
 
 
Hérnia do Obturador 
O canal do obturador é formado pela união dos ossos 
púbis e ísquio. Esse canal é atapetado por uma 
membrana trespassada na borda medial e superior pelo 
nervo obturador e vasos. O enfraquecimento da 
membrana do obturador pode resultar no alargamento 
do canal e formação de um saco herniário, que pode 
levar ao encarceramento intestinal e estrangulamento. 
O paciente pode apresentar evidência de compressão 
do nervo obturador, que causa dor na face 
anteromedial da coxa (sinal de Howship-Romberg), que 
é aliviada pela flexão da coxa. 
Quase 50% dos pacientes com hérnia do obturador 
evoluem com obstrução intestinal parcial ou completa. 
Se necessário, uma tomografia computadorizada do 
abdome pode estabelecer o diagnóstico. 
 
 
Hérnia Lombar 
As hérnias lombares podem ser congênitas ou adquiridas 
após uma operação no flanco e ocorrem na região 
lombar da parede abdominal posterior. 
Hérnias através do triângulo lombar superior (triângulo 
de Grynfeltt) são as mais comuns. 
O triângulo lombar superior é limitado pela 12ª costela, 
músculos paraespinais e músculo oblíquo interno. 
 
 
Menos comuns são as hérnias através do triângulo 
lombar inferior (triângulo de Petit), que é limitado pela 
crista ilíaca, músculo grande dorsal e músculo oblíquo 
externo. 
A fraqueza da fáscia lombodorsal através de quaisquer 
dessas áreas resulta em protrusão progressiva de 
gordura extraperitoneal e um saco herniário. As hérnias 
lombares não são propensas ao encarceramento. 
Pequenas hérnias lombares são frequentemente 
assintomáticas. Hérnias maiores podem estar associadas 
à dor lombar. A TC é útil para o diagnóstico. 
 
Hérnia Interparietal 
As hérnias interparietais são raras e ocorrem quando o 
saco herniário se localiza entre os músculos da parede 
abdominal. 
Essas hérnias ocorrem mais frequentemente após 
incisões prévias. 
As hérnias de Spiegel são quase sempre interparietais. O 
diagnóstico pré-operatório correto da hérnia 
interparietal pode ser difícil. Muitos pacientes com 
hérnias interparietais complicadas apresentam-se com 
obstrução intestinal. A TC abdominal pode ajudar no 
diagnóstico. Volumosas hérnias interparietais em geral 
exigem a colocação de uma tela como prótese para sua 
correção. Quando isso não pode ser realizado, a técnica 
de separação dos componentes musculares pode ser útil 
para proporcionar tecidos naturais para obliterar o 
defeito.