Sindrome dos Ovários Policisticos

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A SOP afeta em torno de 6-16% das mulheres em idade reprodutiva do 
mundo, sendo portanto a endocrinopatia mais comum. As principais 
características clínicas dessa síndrome são a presença de 
hiperandrogenismo, com diferentes graus de manifestação clínica, e a 
anovulação crônica. 
 
A fisiopatologia é marcada pela hipersecreção de LH e consequente 
aumento na produção de androgênios, principalmente a testosterona. 
O ambiente mais androgênico impede o desenvolvimento folicular 
normal, aumentando o recrutamento e a ativação folicular de forma 
intensa, porém com menor atresia folicular prematura, o que confere ao 
ovário a morfologia policística. 
 
Como não há corpo luteo, devido a atresia precoce dos folículos, as taxas 
de progesterona são baixas, diminuindo sua oposição com o estrogênio 
– que estimula continuamente o endométrio – aumentando as chances 
de hiperplasia de endométrio e sangramento uterino irregular. No 
futuro, aumenta as chances de CA de endométrio. 
 
Há uma diminuição do SHBG (proteínas carregadora dos esteroides 
sexuais) e do IGFBP-I (proteína carregadora da insulina) produzidas no 
figadoconsequentemente há um aumento da testosterona livre, 
estrogênios e IGF-I. 
 
O IGF-I é o fator de crescimento semelhante a insulina e influencia numa 
resistência insulínica e hiperinsulinemia compensatória, independente 
da presença ou não da obesidade. 
 
O aumento da insulina circulante tem efeito direto na produção de 
androgênios ovarianos, uma vez que esta possui ação sinérgica ao LH nas 
células da teca, estimulando a produção de androgênios. Além disso, a 
insulina também está envolvida na redução da produção da proteína 
carreadora de androgênios (SHBG) pelo fígado; esses dois efeitos 
somados aumentam a concentração de testosterona livre, ou seja, da 
fração ativa do hormônio. 
 
As pacientes obesas ainda contam com uma produção estrogênica no 
tecido adiposo, formando o di-hidrotestosterona (DHT), um androgênio 
mais potente que contribui para o hirsutismo. 
 
Sabendo disso, a clinica é marcada por: 
ANOVULAÇÃO Irregularidade menstrual 
Infertilidade 
 
HIPERANDROGENISMO 
Acne 
Alopécia 
Hirsutismo 
RESISTENCIA 
INSULINICA 
Acantose nigricante 
Obesidade 
 
A irregularidade menstrual pode se manifestar por oligomnorreia (ciclos 
com intervalos >35 dias) amnorreia secundaria (ausência de 3 ciclos 
menstruais com ciclos anteriores regulares ou ausência de menstruarão 
por >6 meses com ciclos anteriormente irregulares) e por sangramento 
disfuncional. 
 
Relembrando a fisiologia menstrual na SOP: 
Anovulação crônica 
↓ 
Falta do corpo luteo 
↓ 
Sem produção de progesterona 
↓ 
Sem queda de progesterona ao final do ciclo 
↓ 
Oligomnorreia ou amnorreia 
 
Portanto, nestas pacientes podemos realizar o teste de progesterona: 
administrar progesterona por 7-10 dias e suspender, esperando o 
sangramento ao final. Se sangrar é possível afirmar que havia um 
estimulo de estrogênio sobre o endométrio, porem uma anovulação e 
falta de progesterona que impediam a menstruação. 
 
O hirsutismo é o excesso de pelos adquirindo um padrão masculino 
(grosso e pigmentado); a quantificação da distribuição de pelos pode ser 
feita utilizando a Escala de Ferriman-Gallwey, devendo considerar 
hisurtismo se: 
Etnia oriental 4 
Outras etnias 6 
 
Na hipertecose ovariana temos um hiperandrogenismo grave com 
virilização da paciente, como clitomegalia, calvice frontal e alteração da 
voz. 
 
A acantose nigricans pode ser encontrada no dorso do pescoço, axilas, 
abaixo das mamas, face interna das coxas e vulva. 
 
Alguns pacientes desenvolvem síndrome metabólica (≥3 critérios 
abaixo), tendo risco aumentado de IAM, AVC e DM2: 
Obesidade abdominal cintura >88 cm 
Triglicérides ≥150 mg/dl 
HDL <50 mg/dl 
PA ≥ 130/85 mmHg 
Glicemia de jejum ≥100 mg/dl 
 
A SOP é considerada um diagnóstico de exclusão, considerando-se 2 dos 
3 critérios abaixo: 
 Ciclos anovulatórios (oligomnorreia ou disfunção menstrual, 
ciclo >42 dias) 
 Hiperandrogenismo laboratorial ou clinico 
 Ovarios policísticos em USG 
 
As adolescentes devem ter os 3 criterios, e se não formos considerar o 
critério da morfologia ovariana, o hiperandrogenismo implica 
necessariamente a presença de hisurtismo ou hiperandrogenemia. Alem 
disso, devemos reavaliar o diagnostico 8 anos após a menacne. 
 
A alteração menstrual aqui considerada é a amnorreia >90 dias ou <9 
ciclos/ano. 
 
Já o hiperandrogenismo deve ter ≥1 dos seguintes: 
 Acne 
 Hirsutismo 
 Alopecia 
 Hiperandrogenismo laboratorial 
 
Os critérios da FEBRASGO do USG pélvico transvaginal é a presença de ≥20 
folículos com diâmetro médio de 2 - 9 mm e/ou volume ovariano total 
≥10 cm³ (exceto se houver cisto funcional; nesse caso deve-se repetir o 
exame no ciclo seguinte), em um ou ambos os ovários. 
 
São exames laboratoriais que podem ser solicitados para auxiliar o 
diagnóstico: 
 LH e FSH 
 TSH 
 Prolactina 
 Testosterona total e livre 
 SDHEA 
 Androstenediona 
 SHBG 
 17-OH progesterona 
 Beta HCG 
 
 
 
 
 
Alguns destes resultados já podem nos guiar para diagnósticos 
diferenciais: 
Tumor ovariano produtor de androgênio →Testosterona >200 ng/ml 
Tumor adrenal →DHEA-S alto 
Hiperplasia adrenal congênita → Dosagem 17OHP alto 
Insuficiência ovariana → FSH 
Cushing → Cortisol alto 
 
O tratamento é individualizado de acordo com a queixa do paciente. Em 
primeiro lugar, é preciso instituir mudança no estilo de vida com dieta e 
exercícios físicos. 
 
Para controle do ciclo menstrual usamos ACO combinados ou DIU de 
levonorgestrel (Mirena). 
 
Os ACO também auxiliam no hirsutismo e acne, podendo optar por uma 
pílula com progesterona de ação antiandrogenica (ciproterona) – uma 
das mais famosas é o Diane 35. 
 
Outras medicações são a finasterona e a espironolactona. 
Etinilestradiol + ciproterona (0,035 + 2 mg) MID 
Etinilestradiol + dropirenona (0,03 + 3 mg) MID 
Etinilestradiol + drospirenona (0,02 + 3 mg) MID 
 
Espironolactona (25-50 mg/cp) 50-100 mg BID 
Finasterida (5 mg/cp) 5 mg MID 
 
A resistência insulina pode ser resolvida com metformina ou 
pioglitazona. A posologia da metformina é de, usualmente, 1.000 a 
1.500 mg por dia (2-3 cp comprimidos de 500 mg) BID/TRID, podendo 
chegar até 2.500 mg. Aconselha-se iniciar o tratamento com dose baixa 
(1 cp de 500 mg por dia) e aumentar gradualmente a dose (1 cp de 500 
mg a cada semana) até atingir a posologia desejada. Em alguns casos, 
pode ser necessário o uso de um comprimido de 850 mg, BID/TRID 
(1.700 a 2.250 mg por dia). 
 
Metformina 850 mg TRID 
Metformina XR 500 – 1 000 mg MID ou BID 
Pioglitazona (15-30-45 mg/cp) iniciar com 15-30 mg/dia 
 
Assumindo-se a anovulação como a causa da infertilidade na SOP, a 
indução da ovulação para o coito programado é considerada como 1ª 
linha de abordagem. Para tanto, são comumente utilizadas drogas 
antiestrogênicas, inibidores da aromatase (letrozol – ainda não há no 
Brasil) ou gonadotrofinas, podendo-se combinar a eles, em casos 
selecionados, drogas adjuvantes. Cabe dizer que o risco de gravidez 
múltipla aumenta com o uso dos indutores de ovulação e, portanto, 
considera-se o monitoramento ultrassonográfico da resposta como um 
ponto importante para a boa prática clínica. 
Dieta e atividade física 
↓Sem ovulação? 
Terapia com clomifeno 
↓ Sem ovulação? 
Terapia clomifeno + metformina 
↓ Sem ovulação? 
Terapia com gonadotrofina ou Fertilização in vitro 
 
O tratamento com clomifeno costuma ser realizado da seguinte forma: 
(1) inicia-se citrato de clomifeno 50 mg/dia por 5 dias; (2) realiza-se USG 
transvaginal entre os dias 11 e 14 do ciclo; (3) constatada resposta 
ovariana, orienta-se o coito regular, diário ou em dias alternados, a 
partir do 10º dia do ciclo e até o dia seguinte ao previsto para a 
ocorrência da ovulação. 
 
Ao se observar a existênciade folículo dominante pré-ovulatório 
(diâmetro médio ≥ 17 mm), é facultativo o desencadeamento 
farmacológico da ovulação pela administração de 5.000 UI de 
gonadotrofina coriônica altamente purificada ou 250 mcg de 
gonadotrofina coriônica recombinante; a ruptura folicular deve 
acontecer em torno de 38 horas após essa aplicação. 
 
Na ausência de resposta folicular, inicia-se imediatamente o protocolo 
stair-step, pela administração do citrato de clomifeno 100 mg/dia por 
mais 5 dias; repete-se a USG transvaginal depois de 1 semana e, 
constatada resposta ovariana, orienta-se o coito; constatada nova 
ausência de resposta folicular, inicia-se imediatamente a administração 
do citrato de clomifeno 150 mg/dia por mais 5 dias; repete-se a USG 
transvaginal depois de uma semana. A ausência de resposta folicular à 
dose máxima de 150 mg por dia caracteriza resistência ao indutor. 
 
 
 
 
 
 
RESULTADOS DOS EXAMES LABORATORIAIS 
↑ Testosterona total e livre 
↑ Androstenediona 
↑ S-DHEA 
↑ LH 
↑ Estrogênio 
↑ Prolactina (as vezes) 
↑ Glicemia 
↓FSH 
↓SHBG