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Trabalho Pratico do Curso de 
NR 5 CIPA
Documentação desenvolvida pelo futuro Técnico em Segurança do Trabalho 
Estudante: ROGÉRIO LEITE DOS SANTOS
Data de produção : 03 / 02 / 2022 
Sumário
Sobre a atividade	3
– Designação da comissão eleitoral	4
– Convocação para as inscrições dos candidatos a representantes dos empregados na CIPA	5
– Comunicado do início do processo eleitoral ao sindicato da categoria profissional	6
– Comprovante de inscrição para eleição CIPA	7
– Edital de convocação para eleição CIPA	8
– Cédula de votação CIPA	9
– Ata de eleição da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA	10
– Ata de instalação e posse da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA	11
– Calendário anual das reuniões ordinárias – CIPA	12
- Cronograma de processo eleitoral CIPA	13
- Modelo de documento para Membro designado pelo empregador	14
- Ata de reunião Ordinária CIPA	15
- Formulário para membros designados pelo empregador	16
- Lista de presença na eleição CIPA	17
- Comunicado interno de resultado de eleição CIPA	18
- Certificado para curso de CIPA	19
- Recibo de Ata de CIPA	20
- Edital de convocação para reunião ordinária CIPA	21
Sobre a atividade
Você como Técnico de Segurança do Trabalho da Empresa de Ônibus Vai Que é Mole , localizada a Rua das Pedras , 13 , Bairro Fura Fura , na cidade de Buracos , com CEP 171.171.000, CNPJ 000.000.000/0001-01, que possui 230 funcionários, e atua na área de transporte urbano de passageiros, ficou responsável por implementar a CIPA .
Sendo assim Estruture neste documento Trabalho Pratico da Disciplina de CIPA , todos os documentos necessários, conforme a listagem abaixo e publique o referido documento na área de entrega
· – Designação da comissão eleitoral
· – Convocação para as inscrições dos candidatos a representantes dos empregados na CIPA
· – Comunicado do início do processo eleitoral ao sindicato da categoria profissional
· – Comprovante de inscrição para eleição CIPA
· – Edital de convocação para eleição CIPA
· – Cédula de votação CIPA
· – Ata de eleição da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA
· – Ata de instalação e posse da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA
· – Calendário anual das reuniões ordinárias – CIPA
· - Cronograma de processo eleitoral CIPA
· - Modelo de documento para Membro designado pelo empregador
· - Ata de reunião Ordinária CIPA
· - Formulário para membros designados pelo empregador
· - Lista de presença na eleição CIPA
· - Comunicado interno de resultado de eleição CIPA
· - Curso de CIPA
· - Certificado para curso de CIPA
· - Recibo de Ata de CIPA
· - Edital de convocação para reunião ordinária CIPA
– Designação da comissão eleitoral
Empresa de Ônibus Vai Que é Mole LTDA
Rua das Pedras, 13, Bairro Fura Fura, cidade de Buracos, 
 CEP 171.171.000, CNPJ 000.000.000/0001-01
ATA DE REUNIÃO PARA CONSTITUIR A COMISSÃO ELEITORAL
CIPA 2022 /2023 – da Empresa Vai que é Mole Transporte de Passageiros LTDA
Aos 01 dias do mês de fevereiro do ano de dois mil e vinte e dois, foi constituída a Comissão Eleitoral para acompanhar a Eleição da CIPA, gestão 2022/2023, cuja eleição será realizada no dia 17 de fevereiro de 2022, a partir das 08:00 horas.
Ficou também decidido que o Treinamento para os componentes da CIPA, nova Gestão, será ministrado por Rogério leite (Técnico de Segurança), no auditório da empresa.
Componentes da Comissão:
- João Paulo e Ana Luiza
- Maria Emília e Eduarda Ferreira
 Buraco – AL, 25 de janeiro de 2022.
Designação da Comissão Eleitoral da CIPA
Ramo da empresa:
Empresa de Transporte Urbano
Número de Funcionários:
230
Grupo de CIPA:
C-24-c
Serão necessários: Efetivos: 02 Suplentes: 02 
NOTA
Sendo assim de acordo com a NR 05, os empregados elegeram 02 membros eleitos efetivos e 02 membros suplentes posteriormente o empregador designará 02 membros eleitos efetivos e 02 membros suplente.
Desta forma a CIPA da Empresa de Transporte Vai que é Mole, que possui 230 funcionários e que atua na área de Transporte Urbano passageiros terá seu quadro composto por 8 membros cipeiros: 4 votados e 4 indicados.
– Convocação para as inscrições dos candidatos a representantes dos empregados na CIPA
AOS FUNCIONARIOS DA
VAÍ QUE É MOLE TRANSPORTE DE PASSAGEIROS LTDA
CONVOCAÇÃO
	Convocamos a todos os funcionários a participarem da formação da COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES – CIPA, para eleição dos membros representantes dos empregados, que será realizada no dia 17/02/22, no horário das 08:00 às 12:00 horas, dentro do expediente da empresa, em local a ser definido dentro das dependências da empresa.
	Os interessados em disputar um cargo na CIPA, deverão procurar a “Comissão Eleitoral”, divulgada em Edital e fazerem suas inscrições entre os dias 04/02/022 à 16/02/22.
OBS: A Comissão Eleitoral estará responsável por executar todos os trabalhos de Processo Eleitoral para eleição da CIPA.
	Contamos com a colaboração e a participação de todos.
– Comunicado do início do processo eleitoral ao sindicato da categoria profissional
Empresa de Ônibus Vai Que é Mole LTDA
Rua das Pedras, 13, Bairro Fura Fura, Cidade de Buracos, 
 CEP 171.171.000, CNPJ 000.000.000/0001-01
Buraco, 01 de janeiro de 2022.
AO
SINDICATO DOS RODOVIARIOS DO ESTADO DE ALAGOAS 
Rua R. Dezesseis de Setembro, Nº 89 – Sala 
Bairro Levada
CEP.: 57017-020 -Buraco– AL
Prezados Senhores:
Remetemos em anexo, o Edital de Convocação para Eleição da CIPA, da empresa VAI QUE É MOLE TRANSPORTE DE PASSAGEIROS LTDA, de BURACO (AL).
Favor protocolar uma via dos documentos e nos devolver, para que possamos compor o processo da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA Gestão 2022/2023.
Atenciosamente,
– Comprovante de inscrição para eleição CIPA
COMPROVANTE DE INSCRIÇÃO PARA ELEIÇÃO DA CIPA
Certificamos que o(a) Sr(a). _________________________________, inscrito(a) no CPF sob o nº _____________________________, registrou sua inscrição como candidato(a) a representação dos empregados na Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA, para gestão 2022/2023, da empresa Vai que é Mole Transporte de Passageiros LTDA.
Buraco – AL, 04 de fevereiro de 2022.
_________________________________
(assinatura)
(Rogerio Leite)
(Tec. Segurança do Trabalho)
– Edital de convocação para eleição CIPA
EDITAL DE CONVOCAÇÃO DE ELEIÇÃO
A VAI QUE É MOLE TRANSPORTE DE PASSAGEIROS LTDA, através da Comissão Eleitoral formada por João Paulo e Ana Luiza, convocam os empregados desta empresa para eleição dos membros da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA, de acordo com a Norma Regulamentadora – NR-5, aprovada pela Portaria nº 08 de 23/02/99 baixada pelo Ministério do Trabalho, a ser realizada, em escrutínio secreto, no dia 17 de fevereiro de 2022 , com início às 08:00 horas, no Escritório, sito à Rua das pedras, nº 13 , nesta cidade.
Estão disponibilizadas 04 vagas para membros efetivos e 04 vagas para membros suplentes, conforme NR-5.
Apresentaram-se e serão votados os seguintes candidatos:
01- João Chapado; Lara do Copo
02- Tiru; Tata toma uma
03- Casa de Sogra; Vida de Cunhado
04- Belinho; Motor Zuado
 Buraco– AL, 16 de Fevereiro de 2022 .
– Cédula de votação CIPA
	VAI QU É MOLE 
Eleição Membros da CIPA 2022/2023
( ) João Chapado; 
( ) Lara do Copo
( ) Tiru
( ) Tata Toma Uma
( ) Casa da Sogra
( ) Vida de Cunhado
( ) Belinho
( ) Motor Zuado
	VAI QU É MOLE 
Eleição Membros da CIPA 2022/2023
( ) João Chapado; 
( ) Lara do Copo
( ) Tiru
( ) Tata Toma Uma
( ) Casa da Sogra
( ) Vida de Cunhado
( ) Belinho
( ) Motor Zuado
	VAI QU É MOLE 
Eleição Membros da CIPA 2022/2023
( ) João Chapado; 
( ) Lara do Copo
( ) Tiru
( ) Tata Toma Uma
( ) Casa da Sogra
( ) Vida de Cunhado
( ) Belinho
( ) Motor Zuado
	VAI QU É MOLE 
Eleição Membros da CIPA 2022/2023
( ) João Chapado; 
( ) Lara do Copo
( ) Tiru
( ) Tata Toma Uma
( ) Casa da Sogra( ) Vida de Cunhado
( ) Belinho
( ) Motor Zuado
	VAI QU É MOLE 
Eleição Membros da CIPA 2022/2023
( ) João Chapado; 
( ) Lara do Copo
( ) Tiru
( ) Tata Toma Uma
( ) Casa da Sogra
( ) Vida de Cunhado
( ) Belinho
( ) Motor Zuado
	VAI QU É MOLE 
Eleição Membros da CIPA 2022/2023
( ) João Chapado; 
( ) Lara do Copo
( ) Tiru
( ) Tata Toma Uma
( ) Casa da Sogra
( ) Vida de Cunhado
( ) Belinho
( ) Motor Zuado
	VAI QU É MOLE 
Eleição Membros da CIPA 2022/2023
( ) João Chapado; 
( ) Lara do Copo
( ) Tiru
( ) Tata Toma Uma
( ) Casa da Sogra
( ) Vida de Cunhado
( ) Belinho
( ) Motor Zuado
	VAI QU É MOLE 
Eleição Membros da CIPA 2022/2023
( ) João Chapado; 
( ) Lara do Copo
( ) Tiru
( ) Tata Toma Uma
( ) Casa da Sogra
( ) Vida de Cunhado
( ) Belinho
( ) Motor Zuado
	VAI QU É MOLE 
Eleição Membros da CIPA 2022/2023
( ) João Chapado; 
( ) Lara do Copo
( ) Tiru
( ) Tata Toma Uma
( ) Casa da Sogra
( ) Vida de Cunhado
( ) Belinho
( ) Motor Zuado
– Ata de eleição da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes CIPA
ATA DE ELEIÇÃO DOS REPRESENTANTES DOS 
EMPREGADOS DA CIPA - Gestão 2022
Aos dezessete dias do mês de fevereiro do ano de dois mil e vinte e dois, no local designado no Edital de Convocação, com a presença dos senhores ROGERIO LEITE, JOÃO PAULO E ANA LUIZA, instalou-se a mesa receptora e apuradora dos votos para a Eleição da CIPA de 2022 - Representantes dos Empregados. Às 08:30 horas, o Sr. Presidente da Mesa declarou iniciados os trabalhos, passando as chaves da urna para Sr. Ulisses Ferreira Ozório (Gerente Administrativo), que ficou responsável pela sua guarda e posteriormente pela abertura da urna. Às 16:00 horas, o Sr. Presidente declarou encerrados os trabalhos de eleição, verificando que votaram 115 empregados de um total de 230 funcionários, validando o processo eleitoral, pois votaram mais de 50% dos funcionários. Em seguida, passando à apuração, na presença de quantos desejassem, solicitou ao Sr. Ulisses a abertura da urna e após a contagem dos votos, verificou o seguinte resultado:
	TITULARES
	VOTOS
	SUPLENTES
	VOTOS
	Motor Zuado
	50
	João Chapado
	15
	Casa da Sogra
	39
	Vida de Cunhado
	14
	Tiru
	31
	Belinho 
	13
	Tata Toma Uma
	19
	Lara do Copo
	 12
Após a classificação dos representantes dos empregados, por ordem de votação, dos titulares e suplentes, esses representantes elegeram o Motor Zuado para Vice-Presidente.
E, para constar, orientou o Sr. Presidente da Mesa para que fosse lavrada a presente ATA, por mim, ANA LUIZA, secretária, sendo assinada por mim e demais membros da mesa.
____________________________ ___________________________ ROGERIO LEITE JOAO PAULO _________________________________
ANA LUIZA
Secretária
 
– Ata de instalação e posse da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA
ATA DE INSTALAÇÃO E POSSE DA COMISSÃO INTERNA
DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES – CIPA 200 /200 – da Empresa
A LTDA
Aos 17 dias do mês de fevereiro do ano de 2022 , nesta cidade, presente o Gerente da Empresa, bem como os demais presentes, reuniram-se para Instalação e Posse da CIPA desta empresa, conforme o estabelecido pela Portaria nº 08/99, BELINHO , representante da Empresa e Presidente da sessão, tendo convidado a mim Tiru, para Secretária da mesma, declarou abertos os trabalhos, lembrando a todos os objetivos da Reunião, quais sejam: Instalação e Posse dos componentes da CIPA. Continuando, declarou instalada a Comissão e empossados os Representantes do Empregador:
	TITULARES
	SUPLENTES
	- Belinho 
-Vida de cunhado 
	- Tata Toma Uma
-Lara do copo
Da mesma forma declarou empossados os Representantes eleitos pelos Empregados:
	TITULARES
	SUPLENTES
	- Motor Zuado
- Casa da Sogra
	- João Chapado
- Tiru
A seguir, foi designado para Presidente da CIPA BELINHO, tendo sido escolhido entre os Representantes eleitos dos Empregados MOTOR ZUADO para Vice-Presidente. Os Representantes do Empregador e dos Empregados, em comum acordo, escolheram também TIRU para Secretária da CIPA, sendo sua substituta LARA DO COPO. Nada mais havendo para tratar, o Presidente da Sessão deu por encerrada a reunião, lembrando a todos que o período de gestão da CIPA ora instalada será de 01 (um) ano a contar da presente data. Para constar, lavrou-se a presente Ata, que, lida e aprovada, vai assinada por mim, Secretária, pelo Presidente da Sessão, por todos os Representantes eleitos inclusive os suplentes, e pelos membros da Comissão Eleitoral.
– Calendário anual das reuniões ordinárias – CIPA
CALENDÁRIO ANUAL DAS REUNIÕES ORDINÁRIAS DA COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTE DA VAI QUE É MOLE.
	CALENDÁRIO DE REUNIÃO DA CIPA – Gestão 2016/2017
	
	MÊS/ANO
	DIA
	HORAS
	1
	FEVEREIRO/2022
	18 – Quarta
	07h30min
	2
	MARÇO/2022
	22 – Quarta
	07h30min
	3
	ABRIL/2022
	20 – Quarta
	07h30min
	4
	MAIO/2022
	17 – Quarta
	07h30min
	5
	JUNHO/2022
	21 – Quarta
	07h30min
	6
	JULHO/2022
	19 – Quarta
	07h30min
	7
	AGOSTO/2022
	16 – Quarta
	07h30min
	8
	SETEMBRO/2022
	21 – Quarta
	07h30min
	9
	OUTUBRO/2022
	18 – Quarta
	07h30min
	10
	NOVEMBRO/2022
	22 – Quarta
	07h30min
	11
	DEZEMBRO/2022
	15 – Quarta
	07h30min
	12
	JANEIRO/2023
	19 – Quarta
	07h30min
	Local : REFEITÓRIO 
 
- Cronograma de processo eleitoral CIPA
	
	CRONOGRAMA
PARA ELEIÇÃO DA CIPA - 2022
BURACOS
	SESMET
(SEGURANÇA DO TRABALHO)
	
	DATA
	H I S T Ó R I C O
	ATRIBUIÇÃO
	
	
	
	25/01/2022
	Composição da Comissão Eleitoral, para organização do processo eleitoral.
	Empresa
	28/01/2022
	Afixação do Edital de Inscrição no Quadro de Avisos
	Secretária Comissão
	04/02/22 a 16/02/22
	Inscrição de Candidatos
	Empregados
	16/02/22
	Afixação do Edital de Convocação de Eleição no Quadro de Avisos
	Secretária da Comissão
	01/02/22 a 14/02/22
	Elaboração das Cédulas e Urnas com lacre
	Comissão
	17/02/22
	Eleição
	Empregados
	17/02/22
	Abertura das Urnas e Contagem dos Votos
	Comissão/Fiscais
	17/02/22
	Afixação do Resultado da Eleição no Quadro de Avisos.
	Secretária Comissão
	02/03/22 a 06/03/22
	Curso para os Cipeiros com carga horária de 20 horas.
	Empresa Terceirizada
	15/03/22
	Posse da nova CIPA
	Comissão/Cipeiros/Convidados
	15/03/16 a 31/12/22
	Elaboração de ATAs e Documentação ao sindicato
	Secretária da Comissão
	25/03/22
	1.º Reunião Ordinária da CIPA
	Cipeiros/Convidados
	
	
	
	
	
	
 
- Modelo de documento para Membro designado pelo empregador
	CARTA DE DESIGNADO DA CIPA
VAI QUE É MOLE TRANSPORTE DE PASSAGEIROS LTDA, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº 000.000.000/0001-01, com sede à RUA DAS PEDRAS BAIRRO FURA FURA, N°13, BURACO/AL, vem por meio desta, na forma do item 5.6.4 da NR 5, designar como responsável pela CIPA, gestão 2022/2023, desta empresa o(a) Sr(a). BELINHO, BRASILEIRO, SOLTEIRO, MECANICO, inscrito(a) no CPF sob o nº 333.555.444-32 e no RG nº 123.124.55, residente e domiciliado(a) à FIM DO MUNDO, N°15,LAGOA AZEDA , treinado(a) para o exercício dessa atribuição em 02/03/2022.
BURACO - AL, 17 de março de 2022.
(assinatura)
ZULU 
Chefe de pista
Vai que é Mole Transporte de Passageiros LTDA
(assinatura)
Belinho
- Ata de reunião Ordinária CIPA
Ata de reunião da CIPA gestão 2022/2023
Ata da primeira reunião mensal da CIPA gestão 2022/2023 dos representantes do empregador e dos empregados da Vai que é Mole Transportes de Passageiros LTDA, estabelecida á Rua das Pedras, Número 13, Bairro Fura Fura, Buraco – Alagoas.
A vinte e cinco de Março de dois mil e vinte e dois, as quatorze horas, e um minuto no local designado pelo calendário de reunião mensal da CIPA, sob a presidência da Sr. Belinho, os demais membros titulares e suplentes, se reuniram para realizar a 1° reunião dessa gestão.
A Sr. belinho presidente iniciou lendo a Ata da reunião anterior, e em seguida foi verificadaa lista de presença, e não foi verificada nenhuma falta.
Verificou-se que não houve acidente de trabalho até a presente data.
Sem outra pauta a tratar, e como nada mais foi dito, foi encerrada a presente reunião as quatorze horas a treze minutos (14:13). Sendo lavrada a Ata por mim Ana Luiza, Secretária, que após lida, analisada e discutida será assinada e entregue uma cópia a todos, titulares e suplentes.
Presidente da CIPA _____________________________________________
Secretário da CIPA _____________________________________________
Efetivos:
Vida de Cunhado __________________________________________
Motor Zuado ___________________________________________
Suplentes:
Tata Toma Uma_______________________________________
João Chapado_______________________________________
- Formulário para membros designados pelo empregador
Membros Designado Pelo Empregador CIPA 
A empresa Vai que é mole transportes de passageiros LTDA, por intermédio de seu representante Sr. Zulu, gerente geral, de acordo com a NR-05, da Lei 6.514, vem comunicar a designação dos empregados abaixo como representantes do empregador na CIPA:
Titular 
Belinho ______________________________________________
Casa da Sogra ____________________________________________
Suplente
Tata Toma Uma _________________________________________
Joao Chapado_______________________________________________
Designa ainda, o Sr Belinho para a função de presidente da CIPA.
Atenciosamente,
 
Gerente Geral
________________________________________
Belinho
Buraco -AL, 04 de fevereiro 2022
- Lista de presença na eleição CIPA
	
Lista de presença da eleição CIPA 2022/2023
	ORDEM
	COLABORADOR
	N° CRACHÁ
	ASSINATURA
	1
	
	
	
	2
	
	
	
	3
	
	
	
	4
	
	
	
	5
	
	
	
	6
	
	
	
	7
	
	
	
	8
	
	
	
	9
	
	
	
	10
	
	
	
	11
	
	
	
	12
	
	
	
	13
	
	
	
	14
	
	
	
	15
	
	
	
	16
	
	
	
	17
	
	
	
	18
	
	
	
	19
	
	
	
	20
	
	
	
	21
	
	
	
	22
	
	
	
	23
	
	
	
	24
	
	
	
	25
	
	
	
	26
	
	
	
	27
	
	
	
	28
	
	
	
	29
	
	
	
	30
	
	
	
	31
	
	
	
	32
	
	
	
l
- Comunicado interno de resultado de eleição CIPA
RESULTADO DA APURAÇÃO DOS VOTOS DE ELEIÇÃO DA CIPA/2016
O espaço do SESMT, dá ciência a todos os seus COLABORADORES, que, após a apuração dos votos de eleição dos representantes dos Empregados da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA 2016, chegou-se ao seguinte resultado, por ordens decrescentes de votos:
TITULARES
Motor Zuado.......................................................................	50 votos
Casa da Sogra….…….......................................................	39 votos
TIRU.......................................................................................	31 votos
TATA TOMA UMA................................................................ 	19 votos
SUPLENTES
JOÃO CHAPADO................................................................... 	15 votos
VIDA DE CUNHADO.............................................................. 	14 votos
BELINHO................................................................................	13 votos
LARA DO COPO...................................................................... 	12 votos
Demais votados:
Dos 230 empregados do CAROL, 193 votaram, sendo que, faltaram na eleição 37 empregados.
E após, a classificação dos representantes dos Empregados, por ordem de votação dos Titulares e Suplentes, esses representantes elegeram, o Sr. (a) MOTOR ZUADO para VICE-PRESIDENTE da CIPA. Nada mais, havendo a informar para o momento.
Atenciosamente,
Buraco-AL., 17 de fevereiro de 2022
________________________________________
Rogerio leite
Presidente Comissão Eleitoral
- Certificado para curso de CIPA
CERTIFICADO
Buraco-AL, 15 de Março de 2022
			Conferimos ao Sr. _____________________ o presente certificado, por ter concluído o Curso de Prevenção de Acidentes para Componentes da CIPA, realizado na Empresa Vai que é mole transporte de passageiros LTDA, no período de 02 a 06 de março de 2022, com duração de 20 horas,
	Registro /MTE 004145
	_____________________ ______________________ ______________________ 
 Chefe de RH Instrutor Participante
	
- Recibo de Ata de CIPA
RECIBO DE ENTREGA DA ATA DE ELEIÇÃO
EU________________________________________, declaro para os fins que forem necessários que recebi uma copia da Ata de Eleição da CIPA gestão 2022/2023, idêntica a original.
Data:___________/__________/___________
_________________________ _________________________
Ass. CIPEIRO Ass. Presidente da CIPA
- Edital de convocação para reunião ordinária CIPA
Empresa de Ônibus Vai Que é Mole LTDA
Rua das Pedras, 13, Bairro Fura Fura, Cidade de Buracos, 
 CEP 171.171.000, CNPJ 000.000.000/0001-01
Edital de convocação para reunião Ordinária da CIPA
Ficam convocados os senhores componentes da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA, deste estabelecimento, para se reunirem, em sessão ordinária (ou extraordinária), no dia xxxx de xxxxx de xxxxx as xx:xx horas, na sala xxxxxxx, com a seguinte ordem do dia:
1 Verificação dos xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
2 Verificação de discussão dos xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
3 Rever as ficha de xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Buraco ______ de _______ de 20___
_______________________________________________
Presidente da CIPA
Trabalho da Disciplina : CIPA