LUXAÇÕES, ENTORSES, LESÕES LIGAMENTARES

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ORTOPEDIA - 2°B
AULA 5 - LUXAÇÕES, ENTORSES, LESÕES LIGAMENTARES
O entorse é uma lesão dos ligamentos de uma articulação sem deslocamento das superfícies articulares. Em caso de entorse, o raio de ação normal de uma articulação é ultrapassado com o efeito do impacto e causa um dano por distorção no aparelho capsulo-ligamentar.
Luxação: é o deslocamento repentino, parcial ou completo, das extremidades dos ossos que compõem uma articulação. Isso quer dizer que um osso se separa do outro e desaparecem os pontos de contato entre eles, o que pode provocar lesões nas estruturas próximas (ligamentos, vasos sanguíneos, etc.), por isso é uma emergência médica.
A tendinite é a inflamação do tendão, uma estrutura fibrosa, como uma corda, que une o músculo ao osso. A inflamação se caracteriza pela presença de dor e inchaço do tendão e pode acontecer em qualquer parte do corpo, mas é mais comum no ombro, cotovelo, punho, joelho e tornozelo.
OBS: Quando pede para o paciente fazer algum movimento que usa o tendão e ele tem dor, isso quer dizer que o paciente tem uma inflamação. Quando o paciente não consegue fazer o movimento, isso quer dizer que o paciente tem lesão total do tendão.
ENTORSE DE TORNOZELO
· 85% de todas as lesões de tornozelo
· 85% dos entorses envolvem mecanismo de inversão lateral (rotação interna do pe)
· 14-21% de todas as lesões esportivas, sendo 40% das lesões no basquetebol e 25% do futebol.
 
Anatomia:
· Sindesmose: consiste de 4 componentes
· Posteriormente: Ligamento tibiofibular anterior inferior → se insere medialmente ao tubérculo tibial anterior, se estende inferior e lateralmente e se insere na fíbula.
· Ligamento tibiofibular: posterior inferior é o componente mais forte
· Ligamento transverso tibiofibular: inferior é profundo e inferior ao Ligamento tibiofibular posterior inferior 
· Anteriormente: ligamento tibiofibular interósseo se insere nas superfícies contínuas da tíbia e fíbula e é contínuo a membrana interóssea proximalmente. Esse ligamento permite a fíbula receber 16% da carga axial
· Tenho ligamentos laterais e mediais e eles formam a sindesmose
Mecanismo:
· Eversão + abdução → lesão do ligamento deltóide (medial)
· Inversão → lesão ligamentar lateral do tornozelo (ligamentos fibulares)
 
Classificação:
· O´Donoghue: 
1. Tipo 1 → estiramento mínimo do ligamento (não tem dor)
2. Tipo 2 → ruptura parcial do ligamento (tem dor aguda)
3. Tipo 3 → ruptura completa do ligamento (tem muita dor)
· Clanton:
1. Tipo 1 → tornozelo estável 
2. Tipo 2 → tornozelo instável com teste da gaveta anterior positivo e/ou tilt talar positivo
· Grau 1: não atleta/ idoso
· Grau 2: atleta ou demanda alta
· Tipo A: Rx stress negativo, tratamento funcional
· Tipo B: teste stress tíbio talar positivo, tto cirúrgico.
· Tipo C: instabilidade subtalar, tto funcional
Diagnóstico: 
Exame físico minucioso deve ser realizado palpando-se as seguintes estruturas: fibulotalar anterior, calcâneo fibular, deltóide, maléolos medial e lateral, base do quinto metatarso, processo anterior do calcâneo, tendão de Aquiles…
 
Teste de inversão, eversão:
· Eversão: ocorre quando o deltóide está completamente roto, com ruptura da sindesmose ou fratura do maléolo lateral; então o Tálus se inclina lateralmente a eversão.
· Iversão: se ruptura completa dos ligamentos laterais o Tálus inclina. 
· Tilt for de 15°: ruptura do LTFA
· Tilt de 15-30°: ruptura do LTFA e LCF
· Tilt > 30°: ruptura do LTFA, LTFP e LCF.
 Teste de inversão
Gaveta:
· Posicionar a polpa do polegar na ponta do maléolo lateral enquanto se palpa o processo lateral do Tálus com a base do polegar. Aplicar a força e verificar o deslocamento anterior do Tálus em relação a tíbia.
· Se positivo indica ruptura do talofibular anterior.
Squeeze test: 
· Compressão da fibula contra a tibia na panturrilha. 
· É positivo se dor surge nos ligamentos interósseos. 
Exames de Imagem:
· RX AP+P → pedir de duas articulações (pe e joelho)
· RX Stress (inversão e eversão) → quando suspeita de lesão ligamentar
· RM: para planejamento cirúrgico.
Tratamento:
O objetivo é prevenir a instabilidade crônica.
Tratamento conservador: 
· É a principal escolha para entorses de tornozelo:
· Grau I e II: limitar a extensão.
· Restaurar a mobilidade e motricidade
· Restaurar a agilidade e a resistência e após 2 semanas deve-se iniciar uma reeducação muscular após restauração da agilidade específica.
· Grau III: pode-se utilizar o mesmo protocolo, porém deve ser utilizado bota gessada no início do tratamento por 6 semanas.
Reparo agudo do deltóide (cirúrgico):
· Pode ser tentado tratamento conservador, no entanto rupturas agudas em jovens ou pessoas de meia idade com lesão palpável no exame físico devem ter o ligamento reparado.
· Normalmente o maléolo lateral está fraturado e tibiofibular distal está lesado. 
LUXAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR
Anatomia:
· A articulação AC é uma diartrose localizada entre o bordo lateral da clavícula e a borda medial do acrômio;
· As bordas articulares possuem cartilagem hialina e entre estas existe a presença de um disco cartilaginoso de forma e tamanho variado;
· A articulação AC é composta pelos ligamentos acromioclaviculares e o ligamento coracoclavicular dividido em ligamento conóide e trapezóide;
 
Biomecânica:
· Inclui estabilidade estática e dinâmica;
· A estabilidade é mantida principalmente pelas estruturas ligamentares: Coracoclaviculares (Conóide e Trapezóide), a cápsula e os ligamentos AC;
· Deslocamento ou Subluxação Ascendente: ruptura dos ligamentos Coracoclaviculares;
· Deslocamento Anterior e Posterior: Ruptura de ligamentos Acromioclaviculares;
Mecanismo de Lesão:
· Impacto Direto: é o mais comum e é produzido quando o paciente cai sobre a ponta do ombro, com o membro ao lado do corpo na posição aduzida.
 
· Impacto Indireto Ascendente: queda sobre a mão estendida. Sendo a força de grande intensidade, pode haver até fratura do acrômio;
Classificação:
· I: Distensão dos ligamento AC e coracoclaviculares intactos 
· II: Rotura dos ligamentos AC e distensão (sem rotura) dos ligamentos coracoclaviculares 
· III: Luxação AC completa, com rotura dos ligamentos AC e coracoclaviculares 
1. Tipo I
· Distensão dos ligamentos acromioclaviculares;
· Articulação acromioclavicular intacta;
· Ligamentos coracoclaviculares intactos;
· MM. Deltóide e trapézio intactos
· Tem dor mas não tem movimento
2. Tipo II
· Articulação AC rota;
· Articulação AC ligeiramente alargada;
· Distensão dos ligamentos coracoclaviculares;
· O interespaço coracoclavicular pode estar ligeiramente alargado;
· MM. Deltóide e trapézio intactos
· Dor na articulação, perde a instabilidade horizontal
3. Tipo III
· Ligamentos acromioclaviculares rotos;
· Articulação AC luxada e conjunto do ombro deslocado inferiormente;
· Ligamentos coracoclaviculares rotos;
· Interespaço coracoclavicular 25% a 100% maior que no ombro normal;
· MM. Deltóide e trapézio desinseridos da extremidade distal da clavícula
· Dor e elevação da clavícula
4. Tipo IV
· Ligamentos acromioclaviculares rotos;
· Articulação acromioclavicular luxada e clavícula anatomicamente deslocada posteriormente, penetrando ou atravessando o músculo trapézio;
· Ligamentos coracoclaviculares rotos
· Espaço coracoclavicular pode apresentar-se deslocado;
· Mm. Deltóide e trapézio desinseridos da clavícula distal
5. Tipo V
· Ligamentos acromioclaviculares rotos;
· Ligamentos coracoclaviculares rotos;
· Articulação AC luxada e grosseiro desnível entre a clavícula e a escápula 100% a 300% maior que no ombro normal;
· Mm. Deltóide e trapézio desinseridos da metade distal da clavícula;
6. Tipo VI
· Ligamentos acromioclaviculares rotos;
· Ligamentos coracoclaviculares rotos no tipo subcoracóide e intactos no tipo subacromial;
· Articulação AC luxada e clavícula deslocada abaixo do acrômio ou do processo coracóide;
· Interespaço coracoclavicular invertido no tipo subcoracóide ou reduzido no tipo subacromial;
·Mm. Deltóide e trapézio desinseridos da clavícula distal;
Sinais e Sintomas:
· Tipo I:
· Edema de mínimos a moderados sobre a articulação AC, sem deslocamento palpável da articulação;
· Dores mínimas;
· Não há sensibilidade no interespaço coracoclavicular;
· Tipo II:
· Dores moderadas a intensas;
· Extremidade externa da clavícula percebida ligeiramente acima do acrômio;
· Movimentação do ombro provoca dores na articulação AC;
· Haverá pouca ou nenhuma instabilidade no plano vertical
· Dor à palpação do interespaço coracoclavicular;
· Tipo III:
· É a luxação completa da articulação AC;
· Caracteristicamente a extremidade superior encontra-se aduzida junto ao corpo em posição elevada para alívio da dor;
· O ombro afetado encontra-se rebaixado comparado ao ombro normal;
· Dor à palpação da articulação AC;
· Instabilidade nos planos horizontal e vertical;
· Rebaixamento da extremidade lateral da clavícula ao ser pressionada superiormente com a mão.
· Tipo IV:
· Idêntica ao tipo III;
· A clavícula inclina-se posteriormente quando comparada ao ombro normal;
· Deve-se sempre examinar a articulação Esternoclavicular;
· Tipo V:
· É o agravamento da lesão do tipo III;
· O aparente deslocamento superior da clavícula resulta do deslocamento do membro superior para baixo;
· Podem ocorrer sintomas de tração exercido sobre o plexo braquial;
· Tipo VI:
· A face superior do ombro fica com aparência achatada;
· Acrômio proeminente;
· Podem existir fraturas associadas da clavícula, costelas ou lesão do plexo braquial;
Exames Radiológicos:
· AP;
· Laterais: revela qualquer deslocamento posterior da clavícula;
· Radiografia do Sulco de Stryker: melhor método para avaliação da fratura da do processo coracóide;
· Radiografias sob Estresse: diferencia as luxações AC completas e incompletas.
· Radiografia de Zanca: melhor método para avaliar pequenas fraturas ou corpos livres na articulação AC;
 
Pede o raio x dos dois lados para comparar os dois lados.
Tratamento:
· As lesões do tipo I e II são tratadas conservadoramente, mesmo que isso resulte em limitação funcional crônica ou até o aspecto estético;
· O tratamento conservador é feito com imobilização por duas semanas por meio de uma tipóia e sintomático com antiinflamatórios não-esteróides e movimentação precoce
· A partir das lesões do tipo III o tratamento é eminentemente cirúrgico, com fixação acrômioclavicular Intra-articular (geralmente pacientes jovens, idosos geralmente não opera)
· Os pinos são inseridos a partir da borda lateral do acrômio, atravessando a articulação e penetrando na clavícula
FASCIÍTE PLANTAR (ele não falou essa parte)
 
Anatomia:
· Fáscia plantar: se estende longitudinalmente na superfície plantar , abaixo do tecido sub-cutâneo, sobre a musculatura intrínseca e estruturas neuro-vasculares do pé. 
· Inserções: proximal no calcâneo e distais nas articulações MTF e dedos . A inserção proximal é uma área fibrocartilaginosa especializada, sujeita a grandes forças de tensão, principalmente no tubérculo medial do calcâneo. Fibras dispostas longitudinalmente, tecido inervado, vascularizado, metabolicamente ativo.
Biomecânica:
· Marcha: dorsiflexão das articulações MTF coloca a fáscia sob tensão, elevando e estabilizando o arco do pé.
· Harvinder, 1998: compara padrões de distribuição de impulso em pés normais e pés de pacientes com fasceite plantar => pés com fasceíte plantar tendem a deslocar carga mais para o ante-pé. Mesmo sem considerar as causas do desarranjo, sugere que a maior tensão imposta à fáscia possa ser fator etiológico, ou servir para disgnóstico e/ou acompanhamento no tratamento.
 
Conceito:
· Processo inflamatório/ degenerativo crônico da fáscia plantar e estruturas adjacentes: micro-lesões na fáscia, necrose de colágeno, hiperplasia angioblástica, metaplasia condróide, compatíveis com processo inflamatório degenerativo/ reparador crônico, secundário à stress repetitivo.
· Uma das causas mais comuns de dor nos pés: leva pelo menos 2 milhões de americanos por ano a iniciar tratamento.
 
Fatores de Risco:
· Obesidade
· Stress repetitivo ( atletas)
· Idade 
· Alterações biomecânicas: pes planus, pes cavus
· Lesão aguda
· Tipo de calçado
· Permanecer em pé, por tempo prolongado
· Permanência por tempo prolongado ( em pé ou andando) em superfície muito dura
Esporão de Calcanho:
· 50% dos pacientes com fasceíte plantar (15% mais que população normal)
· Não é considerado fator etiológico
· Coincidência: ocorrem acima da fáscia, nos flexores curtos dos dedos. Fator idade
· Consequência e não causa da fasceíte
· Associação: Baxter , 1989, considera que o esporão pode levar à compressão do 1º ramo do N. Plantar lateral, acrescentando dor de origem neurogênica
Diagnóstico:
Características da dor: 
· Pior ao primeiros passos depois de repouso, melhora com deambulação
· Recorre após atividade física intensa. Pode haver efeito retardado.
· Local: origem da fáscia, na tuberosidade medial do calcâneo. Pode se irradiar distalmente ao longo da fáscia
· Dorsiflexão dos artelhos pode agravá-la
· Cintilografia: captação aumentada na inserção da fáscia no calcâneo
Diagnóstico Diferencial:
· Artropatias inflamatórias: Espondilite Anquilosante . 20 a 30% das fasceítes são bilaterais, mas até 15% dos pacientes com dor sub-calcânea podem desenvolver artrites.
· Tumores, infecções, fraturas de calcâneo
· Neuropatias: DM, alcoolismo
· Insuficiência vascular
· Osteomalácia, Paget
· Dor no coxim gorduroso sub-calcâneo
· Tendinite no T. de Aquiles, bursite retrocalcânea, artrite subtalar tem localizações diferentes
Tratamento:
Nenhum método de tratamento sozinho se mostra mais eficiente que outro, com exceção da imobilização com gesso. Pelo menos 80% melhoram com tratamento conservador.
Terapia Física:
· Exercícios de alongamento: Wolgin, 1994, relata 83% de bons resultados
· Gelo/ calor: baixa taxa de resposta
Medicamentoso:
· AINH : muitas classes utilizadas, geralmente em conjunto com outros tipos de terapia
· Injeções de corticóide: geralmente os efeitos são satisfatórios, mas efeitos colaterais potencialmente graves. Recomendação de não ultrapassar 2 ou no máximo 3 doses
· Efeito colateral grave: ruptura da fáscia
Splints:
· Wapner e Sharkey, 1991, relatam bons resultados com splint em dorsoflexão de 5º
· Powell e Post, 1998, uso de splint com dorsoflexão de 5º , com 30º nas articulações MTF
· Estudos com poucos pacientes
· Fasceítes graves, 80% de melhora
Prótese de Calcanhar, Coxins, Palmilhas, Imobilização com Gesso:
 Silicone Borracha
Estudo Comparativo:
Pfeffer, Bacchetti, 1999
Grupos:
· Alongamento – 72%
· Alongamento e cup de silicone – 95%
· Alongamento e cup de borracha – 88%
· Alongamento e coxim de feltro – 81%
· Alongamento e palmilha – 68%
Recomendações:
· Fasceíte leve: alongamento, gelo, AINH ou sapato com sola de baixo impacto e coxim de silicone
· Fasceíte moderada: injeção de corticóide ou splint noturno
· Fasceíte rebelde: gesso por 5 a 6 semanas
Cirurgia:
· Só considerar quando tratamento conservador falhou
· Pode ser feita por via endoscópica
· Fasciotomia parcial, descompressão do 1º ramo do N. plantar lateral
· Complicações Murphy(1998),Sharkey(1998): queda do arco plantar, dor lateral no pé
LESÃO DE MANGUITO ROTADOR
Anatomia e Biomecânica:
Ombro:
· Composto por 4 articulações
· Acrômio Clavicular
· Glenoumeral 
· Escapulo Torácica
· Esterno Clavicular
· Composição destas articulações que torna o ombro a articulação com mais amplitude de movimento do corpo.
· Escápula tem eversão de 45 graus
· Grande amplitude = Grande instabilidade
· Bola – soquete
· Grande parte da estabilidade é proveniente dos ligamentos e da musculatura que envolvem a cabeça umeral
· Extrínseca: São responsáveis pela movimentação da escápula
· Rombóide
· Elevador da escapula
· Trapézio
· Serrátil anterior 
· Intrínseca: São responsáveis pela movimentação glenoumeral
· Manguito rotador
· Supra-espinhal
· Infra-espinhal 
· Redondo menor
· Subescapular
· Deltoide
·Peitoral maior e menor
· Latíssimo do dorso
· Bíceps Braquial
 
Manguito Rotador: *tem que saber
Supra-espinhal
· Inserção medial: Fossa supra-espinhal da escapula
· Inserção lateral: Faceta superior do tubérculo maior
· Inervação: Nervo Supra escapular (C5 e C6)
· Função: Abdução do braço
Infra-espinhal
· Inserção medial: Fossa infra-espinhal da escapula
· Inserção lateral: Faceta media do tubérculo maior
· Inervação: Nervo Supra-escapular (C5 – C6)
· Função: Rotação externa do braço
Redondo menor
· Inserção medial: 2/3 superior da borda lateral da escapula
· Inserção lateral: Faceta inferior do tuberculo maior
· Inervação: Nervo axilar (C5 – C6)
· Função: Rotação externa do braço e adução
Subescapular
· Inserção medial: Fossa Subescapular
· Inserção lateral: Tubérculo menor
· Inervação: Nervo Subescapular superior e inferior – Fascículo posterior (C5 – C6)
· Função: Rotação interna e adução do braço
Estabilidade Estatica e Dinâmica:
Cabeça Longa do Biceps
· Não faz parte do manguito
· Localiza-se entre o Subescapular e supraespinhal (IR)
· Função:
· Estabilização anterior da cabeça do úmero
· Depressão da cabeça quando MMSS está em rotação interna
História Clínica:
· Dor insidiosa (noturna e região do deltoide)
· Perda da mobilidade ativa
· Desenvolvimento de capsulíte adesiva
· Sem história de trauma
Teorias da Patogênese:
· Extrínseco
· Trauma
· Atrito (degeneração)
· Impacto sub acrômial
· Intrínseco
· Hipovascularização
· Tabagismo
Fases Clínicas de Neer:
Fase I
· Edema e hemorragia reversíveis
· Jovens (abaixo de 25 anos)
· LER se enquadram
· Tratamento conservador
· Analgesia
· Identificação do fator causal e tratamento adequado para tal.
Fase II
· Fibrose e tendinite do manguito
· 25 a 45 anos
· Intermitente 
· Acromioplastia após falha do tratamento conservador
Fase III
· Ruptura completa do manguito com alteração na radiografia
· Esclerose óssea, cistos subcondrais, osteófitos na porção anterior e na articulação acromioclavicular
· Contato da cabeça umeral com acrômio
· Pacientes acima de 45 anos
Exame Fisico:
Inspeção estática
· Despido da cintura para cima
· Atrofias, inchaço ou deformidades
· Sinais de traumas
· Assimetrias 
Exame neurológico C5-T1
· Para diagnóstico diferencial 
Exame de força muscular 0-5
Força Muscular:
· Grau 0 – Ausência de contração muscular
· Grau I – Presença de contração muscular sem movimento
· Grau II – Movimento que não vence a gravidade
· Grau III – Movimento que vence a força da gravidade
· Grau IV – Movimento contra a força da gravidade e alguma resistência 
· Grau V – Força normal
Palpação:
Palpar origem e inserções de todos os músculos
· 4 músculos do manguito
· 4 Articulações 
· Clavícula
· Trapézio
· Deltoide
Exames Complementares:
Ultrassonografia
· Não detecta lesões menores que 1 cm
Ressonância magnética (Padrão ouro)
Classificação:
· Agudas ou crônicas
· Parcial ou Total 
· Articulares
· Intratendíneas 
· Bursais
· Traumática ou degenerativa
LESÃO MACIÇA ≠ LESÃO IRREPARÁVEL:
· Irreparável 
· Pelo menos 5 cm
· Dois ou mais tendões
· Não podem ser fechadas sem tensão excessiva mesmo após liberação
Goutallier:
1. Sem gordura
2. Algum sinal gordura
3. Músculo > gordura
4. Músculo = gordura
5. Gordura > músculo
 
Sutura do MAnguito Rotador:
· Taxa de cicatrização: 91% nas lesões pequenas e 10% nas lesões maciças.
· Cruentização da área do footprint e das bordas da lesão.
Supra Espinhal:
Manobras Especificas: 
Teste do supra-espinhal
· Elevação ativa no membro superior no plano da escapula
· Extensão e rotação neutra
· Contra resistência
Teste de Jobe * cai na prova
· Ombro colocado a 90º de abdução e 30º de flexão frontal, rotação medial com 1º quirodáctilo apontando para o chão
· O teste é realizado com elevação ativa contra a resistência do observador.
Drop Arm
· Paciente em posição ortostática eleva o membro
· Solicitado a manter em 90º
· Pacientes com lesão completa do manguito não conseguirão manter em 90º
Infra Espinhal
Manobras Especificas:
Teste do infra-espinhal
· Membro superior colocado ao lado do tórax
· Cotovelo a 90º de flexão 
· Realizada uma rotação externa contra resistência
Teste do infra-espinhal de Patte * cai na prova
· Membro superior é posicionado em elevação de 90º
· Cotovelo a 90º de flexão
· Rotação externa contra resistência
Teste da rotação externa não mantida (Eris)
· Membro superior é colocado em 20º de abdução
· Cotovelo em 90º de flexão
· Rotação externa passiva deve ser mantida
Teste da “Cancela”
· Mesma posição do Patte
· Rotação externa passiva do braço
· Deve-se manter esta posição
Subescapular
Manobras Específicas:
Teste de Gerber (Lift-off test)
· Paciente em pé ou sentado
· Braço rodado internamente
· Dorso da mão posicionada na coluna lombar
· Paciente incapaz de tirar a mão das costas o teste é positivo
Belly Press
· Pressão sobre o abdômen com a palma da mão mantendo o maximo de rotação interna
· Força suficiente – Cotovelo vai se encontrar a frente do tronco
· Força insuficiente – Cotovelo vai se encontrar posterior ao tronco
· Indicativo de perda de força do subescapular
Biceps Braquial
Manobras Especificas:
Speed ou Palm up test
· Flexão ativa do ombro com membro em supinação contra resistência
· Positivo – Dor na região do sulco Inter tubercular
Teste de Yergason
· Paciente sentado ou em posição ortostática 
· Flexão do cotovelo com antebraço em posição neutra
· Estabilização do cotovelo
· Simultaneamente é realizada uma rotação externa e supinação do antebraço e flexão do cotovelo
· Teste é positivo quando ocorre dor ou estalido no sulco bicipital
·