Desequilíbrios Ácido-Base

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AULA 2 - NEFROLOGIA 
Júlia Morais 1 
 
Distúrbios Acidobásicos 
Ácido Carbônico 
• Ácido carbônico: 10.000 a 12.000 mEq/dia. 
• Todas as células do corpo que ventilam produzem gás carbônico. 
• A anidrase carbônica produz gás carbônico e água a partir do ácido carbônico. 
→ Ela fica dentro das membranas celulares. 
• Respiração é importante para liberar os ácidos voláteis, que são os ácidos carbônicos. 
• FR: 12 A 20 irpm. 
→ FR x Volume corrente = Volume/minuto. 
→ Volume corrente normal → Volume/minuto normal → pCO2 no sangue = 35 a 45 mmHg. 
→ Hiperventilação → Hipocapnia → ↓CO2 no sangue. 
→ Hipoventilação → Hipercapnia → ↑CO2 no sangue. 
Ácidos Não-carbônicos (Não-voláteis) 
• Ácidos não carbônicos: 50 a 100 mEq/dia. 
• Produzidos a partir dos alimentos (proteína) e metabólitos intermediários. 
→ Quem come muita proteína produz maior valência ácida. 
→ Dieta vegetariana produz urina alcalina. 
• O hidrogênio e ânions produzidos são liberados pelos rins. 
→ Problemas renais dificultam a liberação de ácido para fora do corpo → Acidose. 
→ Em pacientes vegetarianos ou em situação de alcalose, o rim tem a capacidade de alcalinizar a 
urina. 
Sistemas Tampões 
• Extracelulares: 
→ Proteínas. 
→ Fosfato (pK = 6,8). 
→ Bicarbonato (pK = 6,1) → Utilizado na clínica para diagnóstico. 
• Intracelulares: 
→ Proteínas. 
→ Hemoglobina. 
→ Fosfato. 
• Pulmões: 
→ Liberar ou reter CO2. 
• Rins: 
→ Libera excesso de cátions e ânions. 
 
Princípios do Equilíbrio Ácido-Base 
pH do sangue: 7,35 até 7,45. 
pH da urina: 4,5 até 7,5. 
OSSOS 
Sistema tampão devido a presença de cálcio, 
sódio e potássio. Por isso, crianças ou idosos com 
acidose metabólica (↑H no sangue), o hidrogênio 
entra nas células para tamponar e libera cálcio e 
outros. Com isso, ocorre osteodistrofia, causando 
osteopenia e causa fraturas. 
TRANSTORNO DO PÂNICO 
Paciente hiperventila promovendo 
alcalose respiratória e deflagra o 
transtorno do pânico. 
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Gasometria Arterial 
• É aberto, pois é possível liberar o CO2 como gás. 
• Diagnóstico de distúrbio acidobásico: Gasometria arterial. 
→ Intra-hospitalar (não é feito no ambulatório). 
→ Artéria radial ou artéria femoral → Sangue arterial. 
→ Seringa heparinizada direto para o laboratório, pois o sangue em contato com o ar vai permitir 
a troca de CO2, o que pode alterar o resultado do exame. 
→ Mede pH, pCO2, HCO3-, pO2 e SaO2. 
→ Bicarbonato é o componente metabólico. 
→ pCO2 é o componente respiratório. 
• ↓BIC = ↓pH → Acidose metabólica. 
• ↑BIC = ↑pH → Alcalose metabólica. 
• Hiperventilação = Hipocapnia → ↓pCO2 = ↑pH → Alcalose respiratória. 
• Hipoventilação = Hipercapnia → ↑pCO2 = ↓pH → Acidose respiratória. 
 
 
Reserva Alcalina ou CO2 Total 
• Avalia apenas o componente metabólico. 
• Utilizado para acompanhamento ambulatorial. 
→ Paciente renal crônico com acidose metabólica no ambulatório é acompanhado através desse 
exame. 
• BIC varia de 24 até 28 mEq/L. 
→ < 24 = Acidose metabólica. 
→ > 28 = Alcalose metabólica. 
 
Interpretação a partir do Diagrama de Davenport 
• Correlaciona os valos de pH, HCO3 e [H+]. As linhas curvas representar os valos de PaCO2. A 
interseção dos valores nas áreas escuras indica os diversos diagnósticos dos distúrbios ácido-base 
primários. Se a interseção estiver fora, os distúrbios são mistos e resultantes do distúrbio adjacente. 
Sistema Tampão com Bicarbonato 
Métodos de Correção 
𝑝𝐻 = 6.1 + log
[𝐻𝐶𝑂3
−]
0,03 𝑝𝐶𝑂2
 
SANGUE ARTERIAL? 
pO2 > 80mmHg corrigido para idade. 
SaO2 > 90%. 
pH SANGUÍNEO 
Acidemia = pH < 7,35. 
Alcalemia = pH > 7,45. 
Risco de morte = pH < 7,20 
ou pH > 7,65. 
MÉDIA DOS VALORES 
pH sanguíneo = 7,40 
BIC = 24 mEq/L 
pCO2= 40 
 
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Interpretação a partir das Equações 
• BIC < 22 mmol/L= Acidose metabólica. 
• BIC > 26 mmol/L= Alcalose metabólica. 
• pCO2 > 45 = Acidose respiratória aguda ou crônica. 
→ Paciente com trauma de tórax é aguda. 
→ DPOC é crônica. 
→ Paciente em coma, sem informação sobre o caso, devemos olhar o base excess da gasometria 
arterial (normal é 0 e varia de -2 até +2). Se tiver próximo de zero é agudo, caso longe de zero é 
crônico. 
• pCO2 < 35 = Alcalose respiratória aguda ou crônica. 
→ Avaliar base excess, se próximo de zero é agudo, caso longe de zero é crônico. 
 
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Caso Clínico 1 
• Feminina, 68a, DRC com pH 7,28, pCO2 30 e HCO2 14. 
→ ↓pH = Acidemia → ↓BIC ou ↑pCO2. 
→ BIC < 24 = Acidose metabólica. 
→ 14 HCO3 → pCO2 10 até 15. 
→ 40 – 10 = 30 e 40 – 15 = 25 → Espera-se uma faixa de 30 a 25 de pCO2. 
→ pCO2 = 30 → Está dentro da faixa → Distúrbio simples. 
• Distúrbio simples → Acidose metabólica. 
Caso Clínico 2 
• Masculino, 38a, DRC e broncoespamos com pH 7,13, pCO2 30 e HCO2 10. 
→ ↓pH = Acidemia grave → ↓BIC ou ↑pCO2. 
→ BIC < 24 = Acidose metabólica. 
→ 14 HCO3 → pCO2 14 até 21. 
→ 40 – 14 = 26 e 40 – 21= 19 → Espera-se uma faixa de 26 a 19 de pCO2. 
→ pCO2= 30 → Está fora da faixa → Acima da faixa → Hipercapnia → Distúrbio duplo. 
• Distúrbio duplo → Acidose metabólica e respiratória. 
Caso Clínico 3 
• Feminino, 66a, intoxicação por AAS com pH 7,39, pCO2 30 e HCO2 18. 
→ pH = Normal + ↓BIC e ↓pCO2 → Distúrbio duplo → Escolher qualquer um dos dois fatores 
alterados para verificação. 
→ BIC < 24 = Acidose metabólica. 
→ 6 HCO3 → pCO2 6 até 9. 
→ 40 – 6 = 34 e 40 – 9 = 31 → Espera-se uma faixa de 34 a 31 de pCO2. 
→ pCO2 = 30 → Está fora da baixa → Abaixo da faixa → Hipocapnia → ↓CO2 no sangue → Alcalose 
respiratória. 
• Distúrbio duplos → Acidose metabólica e alcalose respiratória. 
 
 
Diagnóstico Gasométrico – Correção pela Tabela 
pH normal com BIC e 
pCO2 alterados = 
DISTÚRBIO DUPLO 
OPOSTOS 
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• Mais comum na parte clínica. 
• Aguda: 64% UTI. 
• Crônica: 1,9% da população geral e 19% DRC estágio 4. 
Manifestações Clínicas 
• Hemodinâmicas: 
→ Queda do débito cardíaco. 
→ Vasodilatação arterial (hipotensão). 
→ Venoconstrição. 
→ Predisposição de arritmias. 
→ Resistência a aminas. 
→ Alteração do estado mental. 
• Metabólicas: 
→ Resistência insulínica. 
→ Queda da produção de ATP. 
→ Alteração da afinidade de O2 pela Hb. 
→ Hiperpotassemia (entra de H nas células e saída de K para o sangue). 
• Imunológicos: 
→ Produção de interleucinas. 
→ Diminuição da função leucocitária. 
→ Supressão da função linfocitária. 
→ Estímulo à apoptose. 
Classificação 
• Ânion gap (AG): Ânions não medidos normalmente. 
→ Valor normal: 12 mmol/L. 
→ Variação: 8 a 15 mmol/L. 
• Acidose → ↓ Bicarbonato → ↑AG → Normoclorêmica. 
• Acidose → ↓ Bicarbonato → AG normal → Hiperclorêmica. 
• Acidose NORMOclorêmica (AG > 16): Adição de ácido no líquido 
extracelular. 
→ Acidose láctica (↑ lactato). 
→ Cetoacidose diabética (↑glicemia e cetonuria). 
→ Rabdomiólise (creatininafofosquinase total (CPK total). 
→ IRA (↑creatinina e ↓diurese). 
→ DRC (↓filtração). 
→ Intoxicações exógenas ácidas (etano, etilenoglicol, metanol, tolueno). 
• Acidose HIPERclorêmica (AG 8 a 15): Perda de bicarbonato do líquido extracelular. 
→ Perdas digestivas (diarreia, fístulas). 
→ Perdas renais (acidose tubular renal → dificuldade para acidificara urina). 
→ Salina ou Intoxicação com cloro (soro fisiológico). 
Acidose Metabólica 
𝐴𝐺𝑠 = 𝑁𝑎 − (𝐶𝑙 + 𝐻𝐶𝑂3) 
DOSAGEM 
1) Gasometria arterial. 
2) Sódio, potássio e cloro. 
RABDOMIÓLISE 
Destruição das fibras musculares, 
ocorre em situações de trauma, 
uso de estatina ou cocaína. 
SANGUE 
Cátion: Sódio. 
Ânions: Cloro (100) e bicarbonato (24). 
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Tratamento 
 
 
PERDA EXTRARRENAL OU 
RENAL? 
Coletar amostra de urina e 
calcular: 
𝐴𝐺𝑢 = (𝑁𝑎 + 𝐾) − 𝐶𝑙 
Negativo: Perda extrarrenal. 
Positivo: ATR (sem amônio). 
 
INTOXICAÇÃO EXÓGENA 
GAPosm = Osm medida – Osm calculada 
(normal até 10 mOsm/KgH2O, sobretudo até 20 
mOsm/KgH2O). 
Resultados acima do normal indicam substâncias 
no sangue que não estamos avaliando. 
 
OSMOLARIDADE CALCULADA 
𝑶𝑺𝑴𝑶𝑳𝑨𝑹𝑰𝑫𝑨𝑫𝑬 = 2 × 𝑁𝑎+ − 
𝑔𝑙𝑖𝑐𝑜𝑠𝑒
18
+
𝑢𝑟𝑒𝑖𝑎
6
 
Osm no sangue = 275 a 290 mOsm/KgH2O. 
 
ACIDOSE TUBULAR RENAL 
No túbulo proximal ele reabsorve 
bicarbonato e no túbulo distal secreta 
hidrogênio. 
1) Tipo I (Distal): Não secreta hidrogênio. 
→ Normo ou hipokalêmica. 
2) Tipo II (Proximal): Perde bicarbonato. 
→ Normo ou hipokalêmica. 
3) Tipo IV: Falta ou resistência a 
aldosterona, impedindo a reabsorção 
de sódio (hipotensão), secreção de 
potássio (hiperkalêmico) e secreção de 
hidrogênio (acidose). 
→ Hiperkalêmica. 
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• Hiperclorêmica + pH <7,25 em paciente crítico = Reposição de bicarbonato IV. 
• Normoclorêmica + IRA = Reposição de bicarbonato IV. 
• Normoclorêmica + Cetoacidose diabética = Reposição de bicarbonato IV é rara, só realizada caso 
pH<6,9. 
→ Administração de insulina e hidratação. 
• Normoclorêmica + Acidose lática = Reposição de bicarbonato IV é rara, só realizada caso pH<7,1 e 
<7,2 caso tenha IRA associada. 
→ 1 a 2 mEq/Kg de bicarbonato + diluilção, colocar IV para correr em 30 min. Em seguida, repetir 
a gasometria e aumentar o pH para 7,25 a 7,30. 
 
Manifestações Clínicas 
• Inespecíficas! 
 
Principais Etiologias 
 
 
 
Alcalose Metabólica 
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Classificação 
 
• Dosagem de cloro na urina. 
• Cloro < 10mEq/L = Alcalose cloreto sensível. 
→ Depleção de cloro. 
• Cloro > 20mEq/L = Alcalose cloreto resistente. 
→ Excesso do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona ou Corticoide (cortisol) → ↑Reabsorção 
de sódio → Hipertensão, hipopotassemia e alcalose. 
→ Sem hipertensão → Tubulopatias perdedoras de sódio, potássio → Síndromes de Bartter ou 
Gitelman. 
• Vômitos: Eliminação de cloro e hidrogênio → Rim retém bicarbonato → Manutenção da alcalose 
metabólica. 
Tratamento 
• Alcalose cloreto sensível: 
→ Trata através de SORO FISIOLÓGICO 
→ ↑Cloro → Rim para de reter 
bicarbonato. 
• Alcalose cloreto resistente: 
→ Não pode administrar soro fisiológico! 
→ Hipertensão: Espironolactona, Aldactone ou IECA. 
 
 
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Caso Clínico 1 
• Feminino, 42a, vômitos pós-quimioterapia, pH 7,54, HCO3: 42mEq/L, pCO2: 53mmHg e Clu: 
10mEq/L. 
→ pH = Alcalemia → ↑BIC ou ↓pCO2. 
→ BIC > 24 = Alcalose metabólica. 
→ 18 HCO3 → pCO2 4,5 até 18. 
→ 40 + 4,5 = 44,5 e 40 + 18 = 58 → Espera-se uma faixa de 44,5 a 58 de pCO2. 
→ pCO2 = 53 → Está dentro da faixa → Distúrbio simples. 
→ ↓ Cl = Cloro sensível. 
• Distúrbio simples → Alcalose metabólica cloro sensível. 
• Tratamento: Antiemético e soro fisiológico. 
Caso Clínico 2 
• Masculino, 20a, edema generalizado, pH 7,54, HCO3: 34mEq/L, pCO2: 40mmHg, Clu: 60mEq/L e Ks: 
2,4mEq/L. 
→ pH= Alcalemia → ↑BIC ou ↓pCO2. 
→ BIC > 24 = Alcalose metabólica. 
→ 10 HCO3 → pCO2 2,5 até 10. 
→ 40 + 2,5 = 42,5 e 40 + 10 = 50 → Espera-se uma faixa de 42,5 a 50 de pCO2. 
→ pCO2 = 40 → Está fora da faixa → Abaixado da faixa → Hipocapnia → ↓CO2 no sangue → Alcalose 
respiratória. 
→ ↑Cl = Cloro resistente. 
• Distúrbio duplo → Alcalose metabólica cloro resistente e alcalose respiratória. 
• Diagnóstico: Hiperaldo, Síndrome de Cushing e Hiperrenismo. 
 
• Paciente hipoventilando (hipercapnia)! 
• Utilizar o gradiente alvéolo-arterial a 
partir dos valores fornecidos pela 
gasometria arterial. 
→ 150 é pO2 no alvéolo. 
→ Utilizar o gradiente ajustado. 
• ≤ 10mmHg: Sem doença pulmonar. 
• ≥ 10 mmHg: Doença pulmonar. 
 
 
 
 
Casos Clínicos 
Acidose Respiratória 
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• Paciente hiperventilando (hipocapnia)! 
• Comum nas gestantes. 
→ Devido aos progestagenos. 
→ Não colher gasometria arterial, 
apenas em casos graves. 
• ≤ 10mmHg: Sem doença pulmonar. 
• ≥ 10 mmHg: Doença pulmonar. 
 
 
Alcalose Respiratória 
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• Classificar os distúrbios em simples, duplos ou tríplices. 
• Usar AG para classificação na acidose metabólica. 
• HCO3 IV se faz quando pHa <7,1 ou < 7,2 com IRA. 
→ Contraindicação: Hipervolemia ou hipernatremia. 
• Usar cloro urinário para classificação na alcalose metabólica. 
• Distúrbios respiratórios utilizar gradiente alvéolo-arteríola. 
 
 
 
• ↓pH = Acidemia → ↓BIC ou ↑pCO2. 
• pCO2 > 40 = Acidose respiratória crônica. 
• 20 pCO2 → 8 HCO3. 
• 24 + 8 = 32 → (30 a 34). 
• BIC = 30 → Está dentro da faixa → Distúrbio simples. 
• Distúrbio simples → Acidose respiratória crônica. 
 
 
• AG = Na – (Cl + HCO3) → AG = 140 – (100 + 10) → AG = 30 mEq/L. 
 
 
• Acidose metabólica hiperclorêmica, com potássio reduzido e AG urinário alterado (perda renal) → 
Acidose tubular renal tipo I. 
 
 
Pontos Importantes 
Questões 
HIPOXEMIA 
Principal causa de hiperventilação. 
Fração de O2 no ar é 21%, em altas atitudes 
temos uma pressão mais baixa não entra 
oxigênio devido pressão intra-alveolar. 
GESTANTES 
Apresentam alcalose respiratória 
fisiológica, com queda de Pco2 
até 10mmHg por efeito da 
progesterona. 
INDICAÇÃO DE DIÁLISE DE 
URGÊNCIA 
1) Acidose metabólica 
refratária. 
2) Hipervolemia refratária. 
3) Hiperpotassemia refratária. 
4) Síndrome urêmica. 
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• Hiperkalêmia. 
• ↓pH = Acidemia → ↓BIC ou ↑pCO2. 
• BIC < 24 = Acidose metabólica. 
• 16 HCO3 → pCO2 16 até 24. 
• 40 – 16 =24 e 40 – 24 = 16. 
• pCO2= 20 → Está dentro do intervalo → Distúrbio simples. 
• Distúrbio simples → Acidose metabólica. 
• Tratamento: Como é cetoacidose, deve ser hidratado e utilizada insulina. 
 
 
• ↑ pH = Alcalemia → ↑BIC ou ↓pCO2. 
• BIC > 24 = Alcalose metabólica. 
• 20 HCO3 → pCO2 10 até 20. 
• 40 + 20 = 60 e 40 + 10 = 50. 
• pCO2 = 54 → Está dentro do intervalo → Distúrbio simples. 
• Clu= 10 → Cloro sensível. 
• Distúrbio simples → Alcalose metabólica cloro sensível. 
→ Resulta da perda de cloro e hidrogênio pelos vômitos. 
→ ↓K = Perda de potássio (cátion) pela urina pela alcalose metabólica causada pelo aumento da 
liberação de bicarbonato (ânion). 
• Tratamento: Soro fisiológico.