APG S1P1 - AINDA EM DESENVOLVIMENTO

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Kamilla Galiza 4º Período 
 
 
 
 
 
 
 
 
Objetivos 
1. Revisar a anatomia e a embriologia do esôfago 
e do estomago. 
2. Identificar a etiologia e os fatores de risco do 
refluxo em neonatos. 
3. Compreender a fisiopatologia do refluxo em 
neonatos. 
4. Elencar os sinais, sintomas e as complicações 
do refluxo gastroesofágico. 
5. Identificar os critérios diagnostico, prevenção e 
as condutas terapêuticas relacionadas ao 
refluxo. 
 
Anatomia 
Esôfago 
É um tubo muscular depressível, ou seja, pode ser 
colabado. Possui 25 cm de comprimento, situado 
posteriormente à traqueia. Começa na 
extremidade inferior da parte laríngea da faringe, 
atravessa a face inferior do pescoço, entra no 
mediastino e desce anteriormente à coluna 
vertebral, atravessa o diafragma por uma abertura 
chamada hiato esofágico e termina na porção 
superior do estômago. 
 
Estômago 
é uma expansão do trato GI, com formato da letra 
J, que ocupa posição diretamente inferior ao 
diafragma nas regiões epigástrica, umbilical e 
hipocondríaca esquerda do abdome. O estômago 
conecta o esôfago ao duodeno, a primeira parte do 
intestino delgado. 
 
O estômago possui quatro regiões principais: 
cárdia, fundo, corpo e parte pilórica. A cárdia 
circunda a abertura superior do estômago. A porção 
superior arredondada e à esquerda da cárdia é o 
fundo. Inferiormente há uma grande porção central 
do estômago, denominada corpo. A parte pilórica é 
divisível em três regiões. A primeira região, o antro 
pilórico, conecta-se ao corpo gástrico. A próxima 
região, o canal pilórico, leva à terceira região, o 
piloro, que, por sua vez, conecta-se ao duodeno. 
 
Embriologia 
Esôfago 
É um ducto muito curto, mas que se alonga com 
rapidez à medida que a faringe cresce em sentido 
cefálico, coração, pulmões e o diafragma. De sua 
parede ventral, nasce o esboço traqueo-pulmonar. 
A endoderme que o reveste se prolifera ate ocluir 
sua luz quase completamente. 
 
Posteriormente, esta se abrirá ao final do período 
embrionário e seu epitélio de revestimento se 
transformará em pavimentoso estratificado. A 
túnica muscular, que é do tipo estriada em seu 
terço cefálico, deriva dos arcos faríngeos 4º e 6º, 
sendo inervada por ramificações no nervo vago. 
 
O resto do esôfago possui musculatura lisa, que se 
desenvolve a partir da mesoderme esplâncnica e 
recebe inervação vegetativa dos plexos viscerais 
formados pelos derivados das células da crista 
neural, que migram dos níveis cefálicos do tubo 
neural. 
 
Estômago 
É formado como uma dilatação fusiforme cuja 
borda dorsal cresce com mais rapidez que a borda 
ventral e forma a curvatura maior. O estomago está 
unido à parede abdominal posterior pelo 
mesentério dorsal. Pela frente, está unido à parede 
abdominal anterior pelo mesentério ventral. 
 
No 2º mês, a mucosa gástrica apresenta dobras e 
fossetas gástricas. Os tipos celulares diferenciam-
se no período fetal e a secreção de ácido clorídrico 
começa pouco antes do nascimento. 
 
Refluxo Gastroesofágico 
Conceito 
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), 
segundo o I Consenso Brasileiro de Doença do 
Refluxo Gastroesofágico (CBDRGE), é definida 
como “uma afecção crônica decorrente do refluxo 
Refluxo Refluxo 
 
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retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal 
para o esôfago ou órgãos adjacentes a ele, 
acarretando um espectro variável de sintomas e/ou 
sinais esofagianos e/ou extra-esofagianos, 
associados ou não a lesões teciduais”, causando 
pirose ou azia. 
 
Etiologia 
Sua etiologia e patogenia são multifatoriais, porém, 
depende essencialmente da integridade da barreira 
anti-refluxo, com seus componentes anatômicos e 
funcionais. Um dos fatores que mais se destaca 
nesta doença é o distúrbio do esfíncter inferior do 
esôfago (EIE). 
 
Fatores de risco 
• Obesidade: os episódios de refluxo tendem a 
diminuir quando a pessoa emagrece; 
• Refeições volumosas antes de deitar; 
• Aumento da pressão intra-abdominal; 
• Ingestão de alimentos como café, chá preto, 
chá mate, chocolate, molho de tomate, 
comidas ácidas, bebidas alcoólicas e gasosas. 
 
Fisiopatologia 
A fisiopatologia da doença do refluxo 
gastroesofágico é multifatorial e de forma simples 
está relacionada ao desequilíbrio entre mecanismos 
de proteção e agressão à mucosa esofágica. 
Diversas estruturas formam, do ponto de vista 
anatômico, a barreira anti-refluxo que é constituída 
pelo esfíncter esofágico inferior, esôfago 
abdominal, crura diafragmática, ângulo de His, 
válvula de Gubaroff e ligamento frenoesofágico. 
Mecanismos de proteção adicionais como a 
motilidade esofágica, a produção adequada de 
saliva e a integridade do epitélio auxiliam na defesa 
da mucosa esofagiana e protegem contra o 
surgimento de dano tecidual. O equilíbrio entre 
exposição ao ácido proveniente da cavidade 
gástrica, resistência epitelial e sensibilidade 
visceral é delicado e pode ser alterado por fatores 
anatômicos e fisiológicos. Uma vez que tais fatores 
são modificados de modo isolado ou 
conjuntamente há a possibilidade de surgimento da 
DRGE. 
 
Manifestações Clínicas 
Pirose (azia) é o sintoma mais comum da DRGE e 
frequentemente é grave, começando 30 a 60 min 
depois da ingestão alimentar. Em geral, o sintoma 
piora quando o indivíduo inclina o corpo abaixo da 
cintura ou se deita e frequentemente é aliviado na 
posição sentada ereta. 
A gravidade da pirosa não reflete a extensão da 
lesão da mucosa. Em muitos casos, a pirose começa 
durante a noite. Os antiácidos conferem alívio 
imediato, ainda que transitório. Outras queixas são 
eructações e dor torácica. Em geral, a dor é 
localizada na região epigástrica ou retroesternal e 
frequentemente irradia pra a garganta, o ombro ou 
o dorso. 
 
Em razão de sua localização, essa dor pode ser 
confundida com angina do peito. O refluxo do 
conteúdo gástrico também pode causar sinais e 
sintomas respiratórios como asma, tosse crônica e 
laringite, mas é importante ressaltar a causa desses 
sintomas geralmente é multifatorial, além do 
diagnóstico de DRGE. 
 
Os mecanismos propostos para explicar a asma e a 
tosse crônica associadas ao refluxo incluem 
microaspirações e macroaspirações, lesões da 
laringe e broncoespasmo mediado por estímulos 
vagais. A esofagite de refluxo consiste em lesão da 
mucosa do esôfago, hiperemia e inflamação. 
 
As complicações como estenoses e es fago de 
Barret desencadeiam um ciclo de lesão da mucosa 
seguida de hiperemia, edema e erosão da superfície 
interna do órgão. As estenoses s o causadas por 
uma combinação de fibrose tecidual, espasmo e 
edema. Essa complicação causa estreitamento do 
esôfago e disfagia quando a constrição do lúmen 
esofágico é significativa. 
 
O esôfago de Barret caracteriza-se por um processo 
reparativo, no qual a mucosa escamosa que 
normalmente recobre o esôfago é substituída 
gradativamente por epitélio colunar anormal 
semelhante ao do estômago ou do intestino. 
 
Neonatos 
Tipicamente, o refluxo apresenta-se como 
regurgitação contínua e golfadas ou vômitos de 
pequenas quantidades após a mamada. 
 
A associação entre o refluxo e a apneia da 
prematuridade permanece controversa. 
A aspiração recorrente durante os episódios de 
refluxo pode resultar, em certas ocasiões, em 
pneumonia ou exacerbação de doença pulmonar 
neonatal preexistente. 
 
Kamilla Galiza 4º Período 
Se um volume suficiente de alimento for 
regurgitado, o lactente pode não crescer. Nos RNs, 
o refluxo também está associado ao retardo do 
esvaziamento gástrico. Em alguns muito 
prematuros, ocorre distensão antral gástrica tardia 
no período pós-natal precoce. Esse retardo da 
distensão antral pode contribuir para o refluxo 
gastroesofágico e a intolerância alimentar 
comumente observados em prematuros com menos 
de 32 semanas de gestação. 
 
O refluxo gastroesofágico pode ocorrer como 
distúrbio primário, em consequência de 
incompetência ou relaxamento intermitente do 
esfíncter esofágicoinferior, ou pode ser a 
manifestação de outro distúrbio. Em primeiro 
lugar, preciso ter em mente que o refluxo 
gastresofágico pode ocorrer fisiologicamente em 
todos os lactentes, embora não com a frequência e 
gravidade do refluxo patológico. 
 
Qualquer distúrbio capaz de limitar o esvaziamento 
gástrico ou causar obstrução parcial do intestino 
delgado proximal, como pâncreas anular ou 
estenose pilórica, resulta em algum refluxo 
gastresofágico. Os distúrbios do intestino delgado, 
incluindo a enterocolite induzida pela proteína 
alimentar ou a enterite infecciosa, provocam 
vômitos e regurgitação. 
 
Certas substâncias, como xantinas, que podem ser 
administrados devido   apneia ou doença 
pulmonar, diminuem a pressão do esfíncter 
esofágico inferior e podem exacerbar ou até mesmo 
causar refluxo. 
 
Complicações 
• Esofagite erosiva 
• Esôfago de Barrett (EB) 
• Adenocarcinoma Esofágico 
• Estenoses pépticas 
 
Diagnostico 
O diagnóstico da DRGE é realizado através de 
cuidadosa anamnese, que pode ser seguida de 
exames subsidiários (endoscopia, exame 
radiológico contrastado do esôfago, cintilografia, 
manometria, pHmetria de 24 horas, teste 
terapêutico). 
 
• Endoscopia digestiva alta: é o exame de 
escolha na avaliação de pacientes com 
sintomas da DRGE, tendo indicação naqueles 
com sintomas crônicos, com idade superior a 
40 anos e com sintomas de alarme, tais como 
disfagia, odinofagia, perda de peso, 
hemorragia digestiva, náusea, vômitos e 
história familiar de câncer. A endoscopia 
digestiva alta permite diagnosticar outras 
afecções, tais como úlcera péptica, monilíase 
esfágica, câncer do estômago e esofagite 
eosinofílica, que também apresentam 
sintomas dispépticos. Além disso, este exame 
permite visualizar erosões (soluções de 
continuidade limitadas à mucosa, com pelo 
menos 3 mm de extensão, com depósito de 
fibrina e permeação neutrofílica do epitélio, 
caracterizando a esofagite), úlceras (soluções 
de continuidade que atingem pelo menos a 
camada muscular da mucosa), estenose 
péptica de esôfago de Barrett. Outras lesões 
podem também ser observadas - edema, 
eritema e friabilidade -, as quais não 
permitem o diagnóstico da DRGE, tendo em 
vista a subjetividade. 
• Exame radiológico contraste do esôfago: este 
exame possui baixa sensibilidade e 
especificidade para o diagnóstico da DRGE, 
devendo ser solicitado quando o paciente 
refere disfagia e ou odinofagia, pois ele 
avalia a morfologia do esôfago, 
demonstrando a presença de estenose e 
condições que favorecem o refluxo 
gastroesofágico, tais como hérnia hiatal por 
deslizamento e ângulo esôfago gástrico 
anormal. 
• Manometria esofágica computadorizada: é 
utilizada para fins diagnósticos; porém, ela 
fornece informações muito úteis ao avaliar o 
tônus pressórico dos esfíncteres esofagianos 
e a atividade motora do corpo esofágico. Ela 
possui valor preditivo na evolução da doença. 
Assim o diagnóstico de hipotonia acentuada 
do EIE (menor que 10 mm Hg) sinaliza para 
o tratamento clínico de manutenção ou 
mesmo indicação de fundoplicatura. 
• Cintilografia esofágica: este exame 
demonstra o refluxo gastroesofágico após 
ingestão de contraste marcado com 
técnesio. É técnica não invasiva que pode 
ser utilizada para o diagnóstico da DRGE 
em crianças. Entretanto, é exame caro e 
pouco disponível. 
• pHmetria esofágica prolongada: método 
específico e sensível para o diagnóstico de 
refluxo gastroesofágico e sua correlação com 
sintomas (índice de sintomas). Além de 
diagnosticar a presença e a intensidade do 
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refluxo gastroesofágico, este exame 
caracteriza o padrão do mesmo, ou seja, se é 
ortostático, supino ou bi posicional. O exame 
está indicado nas seguintes situações: a) 
diagnóstico da DRGE em pacientes com 
endoscopia normal; b) caracterização do 
padrão do refluxo gastroesofágico; c) 
participação do refluxo ácido nas 
manifestações atípicas do refluxo 
gastroesofágico. Nessa situação é 
aconselhável que o exame seja realizado com 
cateter de no mínimo dois canais de registro, 
ficando um posicionado no esôfago distal e o 
segundo no esfíncter superior do esôfago ou 
acima dele, o que permite o diagnóstico de 
refluxos gastroesofágico e laringofaríngeo 
respectivamente; d) estudo da recidiva de 
sintomas no pós-operatório; e) avaliação da 
eficácia do tratamento clínico. 
• Teste de Bernstein: é teste provocativo de 
perfusão da mucosa esofagiana com solução 
diluída de ácido clorídrico. O aparecimento 
de sintomas durante a perfusão é associado à 
sensibilidade e especificidade em torno de 
80%. Seus resultados, entretanto, são do tipo 
qualitativo somente, não sendo possível a 
quantificação do refluxo gastroesofágico. 
Seu uso no exercício clínico está 
praticamente abandonado com o advento da 
pHmetria esofágica de 24 horas. 
• Impedanciometria esofágica: este é método 
novo que demonstra os movimentos 
anterógrados e retrógrados do refluxato. 
Quando associado à pHmetria 
(impedanciopHmetria esofágica) avalia 
também a natureza física (líquido, gasosa ou 
mista) e química (ácido, não ácido, 
levemente ácido). Assim o exame fornece o 
diagnóstico do refluxo líquido, gasoso ou 
misto, se é ácido ou não ácido. Nos pacientes 
refratários ao tratamento com inibidores de 
bomba de prótons, o diagnóstico de refluxo 
não ácido constitui indicação para o 
tratamento cirúrgico, pois a fundoplicatura 
elimina os dois tipos de refluxo. 
• Teste terapêutico: nos pacientes com menos 
de 40 anos, com queixas típicas de DRGE e 
sem manifestações de alarme pode ser 
instituído o tratamento com inibidores de 
bomba de prótons em dose plena por quatro 
semanas, associado às medidas 
comportamentais. O teste é considerado 
positivo quando os sintomas são abolidos, 
sugerindo fortemente o diagnóstico de 
DRGE. 
Prevenção 
• Elevação da cabeceira da cama (15 cm). 
• Moderar a ingestão dos seguintes alimentos, na 
dependência da correlação com os sintomas: 
gordurosos, cítricos, café, bebidas alcoólicas, 
bebidas gasosas, menta, hortelã, produtos de 
tomate 
• Cuidados especiais para medicamentos 
potencialmente “de risco”: anticolinérgicos, 
teofilina, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores 
de canais de cálcio, agonistas ß adrenérgicos, 
alendronato. 
• Evitar deitar-se nas 2 horas que se seguem às 
refeições 
• Evitar refeições copiosas • Redução drástica ou 
cessação do fumo 
• Reduzir o peso corporal (emagrecimento) 
 
Conduta terapêutica 
 
Tratamento endoscópico: a fundoplicatura 
endoscópica é um método recente e permanece 
experimental até que mais resultados a longo tempo 
estejam disponíveis 
Tratamento cirúrgico : A cirurgia anti-refluxo pode 
ser convencional ou laparoscópica, ambas 
operações de fundoplicatura. Ambas as técnicas 
são equivalentes no que diz respeito ao 
desaparecimento dos sintomas, com base em 
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observações por períodos de até três anos. Convém 
mencionar que os resultados das fundoplicaturas 
dependem da experiência do cirurgião em 
operações anti-refluxo. 
 
Referencias 
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