Introdução à Neonatologia

Prévia do material em texto

Pediatria Thomás R. Campos 
 
INTRODUÇÃO À NEONATOLOGIA 
 
A Neonatologia é o ramo da Pediatria que visa à assistência ao Recém-Nascido. 
 
Na Pediatria existe uma divisão didática dos períodos de vida da criança. O período neonatal vai do 
nascimento até o 28º dia de vida. 
 
 
 
▪ Embrionário: Da implantação até a 8ª semana de idade gestacional. 
▪ Fetal: A partir da 9ª semana de idade gestacional até o nascimento. 
▪ Perinatal: 22ª semana de gestação até o 7º dia de vida extrauterina. 
▪ *OBS.: há divergências na literatura quanto à duração do período perinatal, outras podem defini-lo como: 
20ª semana de gestação até 7º dia de vida extrauterina ou 20ª semana de gestação até o 28º dia de 
vida extrauterina. 
▪ Neonatal: Do nascimento até 28º dia de vida. 
– Neonatal muito precoce: primeiras 24h de vida. 
– Neonatal precoce: 0 ao 7º dia de vida. 
– Neonatal tardio: 8º ao 28º dia de vida 
▪ Lactente: 29 dias até 2 anos incompletos 
▪ Pré-escolar: 2 anos até 6 anos incompletos 
▪ Escolar: 6 anos até 12 anos incompletos. 
▪ Adolescência: 10 a 20 anos (OMS). 12 a 18 anos (ECA). 
 
TERMOS EM NEONATOLOGIA: 
▪ Nascido vivo: É a expulsão ou retirada de um produto de concepção do corpo da mãe, independente 
da idade gestacional, que apresente qualquer sinal de vida: respiração, batimentos cardíacos, pulsações 
no cordão umbilical, movimentos efetivos, estando ou não cortado o cordão umbilical e estando ou não 
desprendida a placenta. 
▪ Óbito fetal: É a morte de um produto da concepção antes da expulsão ou extração completa do corpo 
da mãe, independentemente da idade da gravidez. O óbito fetal é reconhecido pela ausência de 
qualquer sinal de vida, como aqueles descritos acima. 
– Aborto (morte fetal precoce): <20 semanas ou peso < 500g ou comprimento < 25cm. 
– Morte fetal intermediária: ocorre entre a ≥20ª (ou 22ª) e <28ª semana. 
– Morte fetal tardia: ≥ 28ª semana. 
*Em caso de morte fetal, é preciso fornecer a declaração de óbito do feto quando a gestação tiver 
duração ≥20 semanas ou o feto tiver peso corporal ≥500 gramas e / ou comprimento ≥25 cm. 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
▪ O período neonatal é particularmente vulnerável a riscos biológicos, ambientais, socioeconômicos e 
culturais → 25% dos óbitos infantis acontecem na 1º semana de vida; 
▪ A Taxa de Mortalidade Infantil (Óbitos < 1 ano) vem sofrendo queda expressiva no país (redução de 
59% de 1990 até 2007), mas ainda é elevada quando comparada aospaíses desenvolvidos. A TMI no 
Brasil é de 19,3/1.000 nascidos vivos → 70% da mortalidade infantil se deve à mortalidade no 
período neonatal, algo que reflete a má qualidade de assistência pré-natal, perinatal e ao parto; 
▪ As principais causa de morte são a prematuridade e suas complicações, enterocolite necrosante, 
infecções e asfixia. 
 
Pediatria Thomás R. Campos 
 
Sempre que um RN nasce, ele é classificado em grupos, de acordo com a idade gestacional, o peso ao 
nascer e a adequação do peso ao nascer para a idade gestacional. 
 
IDADE GESTACIONAL 
Quanto à idade gestacional, o RN pode ser classificado em: 
 
 
 
▪ No Brasil estima-se que 6,7% dos nascimentos sejam prematuros, sendo este um dos fatores de risco 
mais importantes para a mortalidade infantil. A incidência de parto prematuro é maior em populações de 
baixa renda socioeconômica e em pacientes que não recebem assistência pré-natal. 
▪ Apenas 0,7% dos nascimentos são pós-termo. 
 
A idade gestacional pode ser obtida de diversas formas: 
▪ Data da última menstruação (DUM): o melhor método para determinar a idade gestacional, quando é 
conhecida. 
▪ Ultrassonografia (USG): Quando a DUM não é conhecida ou existem dúvidas acerca do dia exato, 
pode-se usar a ultrassonografia como exame complementar para determinar a idade gestacional. No 1º 
trimestre, o comprimento cabeça-nádega é a medida que melhor se correlaciona com a idade 
gestacional, e no 2º trimestre costuma-se usar como parâmetro o diâmetro biparietal ou o comprimento 
do fêmur. Quanto mais se aproxima do termo, menor é a acurácia destas medidas anatômicas em 
determinar a idade fetal, aumentando sobremaneira o índice de erros. 
▪ Exame Clínico do RN: Uma terceira ferramenta para se avaliar a idade gestacional é através do exame 
físico somático e neurológico do recém-nascido, cujos achados apresentam correspondência com seu 
grau de maturidade. Ao longo do tempo diversos escores clínicos foram confeccionados com o objetivo 
de se avaliar a idade gestacional, sendo os mais utilizados: 
– Método Dubowitz; 
– Método Capurro; 
– Método New Ballard. 
 
Escore de Dubowitz 
O escore de Dubowitz (1970) utiliza 
21 critérios (11 critérios físicos 
externos e 10 critérios 
neurológicos) para estimar a idade 
gestacional ao nascimento. Pode 
ser realizado até o 5º dia de vida e 
tem boa acurácia. Entretanto, sua 
extensão limita seu emprego na 
prática clínica por ser muito 
extenso. 
 
 
 
 
 
Pediatria Thomás R. Campos 
 
Capurro 
Capurro e colaboradores criaram outro 
método a partir da simplificação do método 
de Dubowitz, utilizando para isso apenas 
cinco (Capurro Somático) ou seis 
características clínicas (Capurro 
Somatoneurológico) que deveriam ser 
analisadas idealmente nas 4-6 primeiras 
horas de vida em neonatos a partir de 29 
semanas de vida. 
O método de Capurro é simples, fácil e 
difusamente empregado na prática clínica 
neonatal. Entretanto, devemos ressaltar que 
não é um escore tão fidedigno quanto aquele 
que o originou, mas, na maioria das vezes, 
presta- se bem à avaliação geral do bebê a 
termo. 
▪ Deve ser aplicado nas primeiras 6h de 
vida. 
▪ Pode ser usado se o RN tiver >30 
semanas de IG. 
▪ Não é o método preferido em 
prematuros. 
 
 
 
 
New Ballard 
Com a mesma intenção de criar uma forma de 
cálculo mais fácil, Ballard e colaboradores 
selecionaram apenas seis características 
somáticas e seis neurológicas do método de 
Dubowitz para confeccionar outro escore. O 
Ballard tinha boa precisão e apresentava um grau 
de simplicidade intermediário. Em 1991 propôs-se 
uma modificação do Ballard original, através da 
atribuição de pontuação -1 e -2 para que pudesse 
ser aplicável em bebês prematuros, daí nasceu o 
New Ballard, que é bastante preciso quando 
aplicado até 12-20 horas após o nascimento, pode 
ser aplicado em prematuro extremo, requer pouca 
manipulação e sofre pouca influência por 
depressão neurológica. Atualmente, é o escore de 
avaliação de idade gestacional mais utilizado em 
prematuros. 
▪ Pode ser aplicado nas primeiras 96h de vida 
(é mais preciso quando aplicado de 12 a 
20h após o nascimento). 
▪ Melhor para avaliar prematuros. 
 
 
 
 
 
 
Pediatria Thomás R. Campos 
 
PESO AO NASCER 
Quanto ao peso ao nascer, o RN pode ser classificado em: 
 
 
 
▪ Cerca de 8% dos nascidos vivos no Brasil são baixo peso (< 2.500 g), sendo este um fator de risco para 
mortalidade infantil. Os maiores percentuais concentram-se na região Sul (8,7%) e Sudeste (9,1%), 
seguindo a mesma tendência das taxas de prematuridade. 
▪ Cerca de 2/3 dos recém-nascidos com peso inferior a 2.500 gramas são prematuros, mas é importante 
lembrarque prematuridade e baixo peso não são sinônimos (estas duas entidades podem ou não 
coexistir em um mesmo RN). 
▪ Os neonatos de muito baixo peso ao nascer (< 1.500 g) representam 0,9% dos nascimentos na região Norte 
e 1,4% na região Sudeste. 
 
 
ADEQUAÇÃO DO PESO AO NASCER PARA A IDADE 
Quanto ao peso ao nascer, o RN pode ser classificado em: 
 
Dica prática: toda criança com 37 semanas e menos de 2Kg é PIG. 
 
A adequação do peso para a idade gestacional é um importante indicador clínico de morbidade neonatal, 
além de ser um fator de risco para mortalidade e atrasos do desenvolvimento. 
Várias curvas de crescimento foram desenvolvidas com dados antropométricos de populações de crianças 
nascidas com diferentes idades gestacionais. Essas curvas são utilizadas para verificar se o peso do RN está 
dentro da faixa normal para determinada idade gestacional e, dessa forma, estimar se o crescimento intrauterino 
foi normal. Atualmente, as curvas de Fenton são muito utilizadas, tendo como vantagens a correlação de peso 
x idade gestacional, comprimento x idade gestacional e perímetro cefálico x idade gestacional para neonatos a 
termo, pré-termos e pós-termos, e dos sexos feminino e masculino. 
 
A faixa de normalidade é definida como o peso entre os percentis 10 e 90 de determinada curva. 
▪ PIG (Pequeno para a Idade Gestacional): abaixo do percentil 10. 
▪ AIG (Adequado para a Idade Gestacional): entre os percentis 10 e 90. 
▪ GIG (Grandes para a Idade Gestacional): acima do percentil 90. 
 
Pediatria Thomás R. Campos 
 
A curva de crescimento não é uniforme durante todo o período da gestação. 
A velocidade de ganho ponderal apresenta quatro períodos, que são: 
1. Fase de crescimento lento: até a 16ª semana, com uma média de ganho ponderal de 10 g/semana. 
2. Fase de crescimento acelerado: da 17ª até a 27ª semana, com uma média de ganho ponderal de 85 
g/semana. 
3. Fase de crescimento máximo: da 28ª até a 37ª semana, alcançado uma média de 200 g/semana. 
4. Fase de desaceleração: a partir da 37ª semana, com um ganho ponderal reduzido para 70 g/semana. 
 
PIG ≠ CIUR 
Nem todo PIG é um CIUR! 
 
PIG é uma medida estática (leva em consideração apenas o peso para uma determinada idade gestacional 
após o nascimento). Indica apenas que o RN que nasceu com peso abaixo do percentil 10 para uma 
determinada idade gestacional, mas não necessariamente causado por alguma doença (existem PIGs 
constitucionais). 
– PIG constitucional é um bebê “constitucionalmente” pequeno, sem qualquer anormalidade orgânica cujo 
peso de nascimento é determinado pela influência genética, em que não há nenhum aumento da 
morbimortalidade em relação aos neonatos AIG. O PIG constitucional é mais comum na prole de pais 
de baixa estatura, mães primíparas ou com história prévia de PIG em outras gestações. 
 
CIUR (Crescimento Intrauterino Restrito) é uma medida evolutiva (apresenta uma curva de peso abaixo 
do percentil 10). Indica que o RN que apresentou curva de peso abaixo do percentil 10, decorrente de um 
processo patológico intraútero que prejudica o ganho ponderal fetal, seja de origem materna (ex.: doença 
hipertensiva específica da gravidez), placentária (ex.: placenta prévia) ou do próprio feto (ex.: anomalias 
cromossômicas). 
A maioria dos RNs com CIUR é PIG, mas nem todo PIG é um CIUR 
 
Os neonatos com CIUR apresentam maior incidência de problemas fetais, como: 
▪ Morte fetal: causada por hipóxia prolongada, acidose metabólica, infecção ou anomalias congênitas. 
▪ Asfixia perinatal: a hipóxia crônica ligada à redução do fluxo uteroplacentário no momento do parto 
predispõe à síndrome de aspiração meconial e à asfixia perinatal. 
▪ Hipoglicemia: os fetos com CIUR possuem estoques reduzidos de glicogênio, reduzida 
gliconeogênese, hiperinsulinismo e aumento do consumo tissular de glicose pela hipóxia crônica, todos 
fatores que predispõe à ocorrência de hipoglicemia no pós-parto. 
▪ Policitemia – hiperviscosidade: a hipóxia prolongada leva ao aumento dos níveis de eritropoetina, que 
por sua vez estimula a proliferação do setor eritroide da medula óssea. 
▪ Hipotermia: os neonatos com CIUR têm menor gordura subcutânea, fato que associado à hipoglicemia 
e à hipóxia predispõe à hipotermia. 
 
 
O CIUR pode ser classificado de acordo com a etiopatogenia em simétrico, assimétrico ou intermediário. 
 
TIPO I – SIMÉTRICO: o processo patológico atua sobre o feto desde o início 
da gravidez. Geralmente o agente agressor está intrinsecamente relacionado 
ao bebê, interferindo sobre ele desde a embriogênese. A multiplicação celular 
(hiperplasia) fica comprometida, resultando em um feto que cresce 
proporcionalmente pouco desde o início da gestação, com peso, 
comprimento e perímetro cefálico abaixo do percentil 10. 
As principais causas são as síndromes genéticas, malformações, 
infecções congênitas, radiação e drogas. O CIUR tipo simétrico responde 
por 10% a 20% dos casos e geralmente tem prognóstico ruim pela alta 
incidência de malformações associadas. 
 
 
 
Pediatria Thomás R. Campos 
 
 
TIPO II – ASSIMÉTRICO: aquele em que o processo de doença atua a partir 
do 3º trimestre de gravidez, na fase de aumento de volume celular 
(hipertrofia). Resulta em fetos que apresentam uma restrição 
desproporcionada do crescimento, com a cabeça e os membros 
relativamente poupados (acima do percentil 10) e tronco de tamanho 
comprometido (abaixo do percentil 10). 
As principais causas implicadas no desenvolvimento do CIUR assimétrico são 
as doenças que cursam com insuficiência placentária (ex.: cardiopatia, 
nefropatia, pneumopatia maternas, hipertensão, colagenoses, diabetes, 
tabagismo, cocaína) e, em menor grau, doenças intrínsecas fetais. É o tipo 
mais frequente de CIUR, sendo responsável por mais de 75% dos casos. 
Possui um prognóstico melhor que o tipo simétrico 
. 
 
 
 
Existe ainda um subtipo chamado Intermediário: é aquele em que o agente agressor age no 2º trimestre de 
gravidez, afetando tanto a fase de hiperplasia quanto de hipertrofia. Assim, produz- se um feto com 
tamanho desproporcionado, mas de modo menos marcante que no tipo II. Sua identificação clínica é 
bastante difícil. As principais causas são o álcool, tabagismo e determinados fármacos. O tipo intermediário 
corresponde a 10% de todos os casos.