Problema 1 (Fechamento)-1

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Problema 1Problema 1
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1. Elucidar a fecundação até a formação do zigoto. 
2. Descrever o perfil epidemiológico da violência sexual na infância e adolescência, e seus fatores 
associados. 
3. Identificar as estratégias de prevenção e protocolos de atendimento à vítima de violência sexual. 
4. Elaborar uma proposta de contracepção na adolescência com base nos critérios de escolha do 
método mais apropriado, associando-os ao desenvolvimento da adolescência. 
5. Descrever as indicações e mecanismo de ação do anticoncepcional de emergência. 
6. Identificar as particularidades da consulta ginecológica na adolescência. 
 
Elucidar a fecundação até a formação do zigoto 
 
PRIMEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO 
EMBRIOLOGIA CLÍNICA – MOORE 
 
SEQUÊNCIA DA FECUNDAÇÃO 
 
Normalmente, o local da fecundação é a ampola da tuba uterina. Se o oócito não for fecundado na ampola, 
ele passa lentamente pela tuba e chega ao corpo do útero, onde se degenera e é reabsorvido. Embora a fecundação possa 
ocorrer em outras partes da tuba, ela não ocorre no corpo do útero. Sinais químicos (atrativos) secretados pelos oócitos 
e pelas células foliculares circundantes guiam os espermatozoides capacitados (quimiotaxia dos espermatozoides) para 
o oócito. 
A fecundação é uma sequência complexa de eventos moleculares coordenados que se inicia com o contato entre 
um espermatozoide e um oócito e termina com a mistura dos cromossomos maternos e paternos na metáfase da primeira 
divisão mitótica do zigoto; o embrião unicelular. 
Alterações em qualquer estágio na sequência desses eventos podem causar a morte do zigoto. O processo da 
fecundação leva aproximadamente 24 horas. Estudos de transgênicos e de genes nocaute em animais mostraram que as 
moléculas de ligação a carboidratos e proteínas específicas dos gametas na superfície dos espermatozoides estão 
envolvidas no reconhecimento espermatozoide-oócito e na fusão deles. 
 
Fases da Fecundação 
 
Conforme já foi afirmado, a fecundação é uma sequência de eventos coordenados: 
 
− Passagem de um espermatozoide através da corona radiata. A dispersão das células foliculares da corona radiata 
que circunda o oócito e a zona pelúcida parece resultar principalmente da ação da enzima hialuronidase liberada da 
vesícula acrossômica do espermatozoide, mas isto ainda não está totalmente esclarecido. Algumas enzimas da 
mucosa da tuba uterina também parecem auxiliar a dispersão. Os movimentos da cauda do espermatozoide também 
são importantes na penetração da corona radiata. 
− Penetração da zona pelúcida. A passagem do espermatozoide pela zona pelúcida é uma fase importante do início 
da fecundação. A formação de uma passagem também é resultado da ação de enzimas acrossômicas. As enzimas 
esterase, acrosina e neuraminidase parecem causar a lise (dissolução) da zona pelúcida, formando assim uma 
passagem para o espermatozoide penetrar o oócito. A mais importante dessas enzimas é a acrosina, uma enzima 
proteolítica. 
− Uma vez que o espermatozoide penetra a zona pelúcida, ocorre a reação zonal, uma alteração nas propriedades da 
zona pelúcida, tornando-a impermeável a outros espermatozoides. A composição dessa cobertura glicoproteica 
extracelular muda após a fecundação. Acredita-se que a reação zonal é o resultado da ação de enzimas lisossomais 
liberadas por grânulos corticais próximos a membrana plasmática do oócito. O conteúdo desses grânulos, que são 
liberados no espaço perivitelino, também provoca alterações na membrana plasmática tornando-a impermeável a 
outros espermatozoides. 
− Fusão das membranas plasmáticas do oócito e do espermatozoide. As membranas plasmáticas ou celulares do 
oócito e do espermatozoide se fundem e se rompem na região da fusão. A cabeça e a cauda do espermatozoide 
entram no citoplasma do oócito, mas a membrana celular espermática (membrana plasmática) e as mitocôndrias não 
entram. 
− Término da segunda divisão meiótica do oócito e formação do pronúcleo feminino. Quando o espermatozoide 
penetra o oócito, este é ativado e termina a segunda divisão meiótica formando um oócito maduro e um segundo 
corpo polar. Em seguida, os cromossomos maternos se descondensam e o núcleo do oócito maduro se torna o 
pronúcleo feminino. 
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− Formação do pronúcleo masculino. Dentro do citoplasma do oócito, o núcleo do espermatozoide aumenta para 
formar o pronúcleo masculino, e a cauda do espermatozoide degenera. Morfologicamente, os pronúcleos masculino 
e feminino são indistinguíveis. Durante o crescimento dos pronúcleos, eles replicam seu DNA-1 n (haploide), 2 c 
(duas cromátides). O oócito contendo os dois pronúcleos haploides é denominado oótide. Logo que os pronúcleos 
se fundem em um único agregado diploide de cromossomos, a oótide se torna um zigoto. Os cromossomos no 
zigoto se organizam em um fuso de clivagem, em preparação para as sucessivas divisões do zigoto. 
− O zigoto é geneticamente único porque metade dos cromossomos é materna e a outra metade é paterna. O zigoto 
contém uma nova combinação de cromossomos diferente da combinação das células paternas. Esse mecanismo é a 
base da herança biparental e da variação da espécie humana. A meiose possibilita a distribuição aleatória dos 
cromossomos paternos e maternos entre as células germinativas. O crossing-over dos cromossomos, por relocação 
dos segmentos dos cromossomos paterno e materno “embaralha” os genes, produzindo uma recombinação do 
material genético. O sexo cromossômico do embrião é determinado na fecundação dependendo do tipo de 
espermatozoide (X ou Y) que fecunde o oócito. 
− A fecundação por um espermatozoide que carrega o cromossomo X produz um zigoto 46, XX, que se desenvolve 
em um embrião feminino; já a fecundação por um espermatozoide que carrega o cromossomo Y gera um zigoto 46, 
XY, que se desenvolve em um embrião masculino. 
 
Fecundação 
 
− Estimula o oócito a completar a segunda divisão meiótica. 
− Restaura o número diploide normal de cromossomos (46) no zigoto. 
− Resulta na variação da espécie humana por meio da mistura de cromossomos paternos e maternos. 
− Determina o sexo cromossômico do embrião. 
− Causa à ativação metabólica da oótide (oócito quase maduro) e inicia a clivagem do zigoto. 
 
Pré-Seleção do Sexo do Embrião 
 
Como os espermatozoides X e Y são formados em quantidades iguais, a expectativa em relação ao sexo, na 
fecundação (índice primário de sexo) deveria ser 1,00 (100 meninos para 100 meninas). Entretanto, é bem sabido que 
existem mais neonatos meninos do que neonatos meninas, em todos os países. Na América do Norte, por exemplo, o 
índice de sexo ao nascimento (índice secundário de sexo) é de aproximadamente 1,05 (105 meninos para 100 meninas). 
Várias técnicas microscópicas foram desenvolvidas, com a finalidade de separar os espermatozoides X e 
Y (seleção de gênero), usando: 
 
− As diferenças na capacidade natatória dos espermatozoides X e Y. 
− A diferença de velocidade de migração dos espermatozoides em um campo elétrico. 
− As diferenças na forma dos espermatozoides X e Y. 
− A diferença no DNA entre os espermatozoides X (2,8% mais DNA) e Y. 
 
O uso de uma amostra selecionada de espermatozoides na inseminação artificial pode produzir um embrião com 
o sexo desejado. 
 
CLIVAGEM DO ZIGOTO 
 
A clivagem consiste em divisões mitóticas repetidas do zigoto, resultando em um aumento rápido do número 
de células (blastômeros). Essas células embrionárias tornam-se menores a cada divisão. A clivagem ocorre conforme o 
zigoto passa pela tuba uterina em direção ao útero. Durante a clivagem, o zigoto continua dentro da zona pelúcida. A 
divisão do zigoto em blastômeros se inicia aproximadamente 30 horas após a fecundação. As divisões subsequentes 
seguem-se uma após a outra, formando, progressivamente, blastômeros menores. 
Após o estágio de nove células, os blastômeros mudam sua forma e se agrupam firmemente uns com os outros 
para formar uma bola compacta de células.Esse fenômeno, a compactação, é provavelmente mediado por 
glicoproteínas de adesão de superfície celular. A compactação possibilita uma maior interação célula-célula e é um pré-
requisito para a separação das células internas que formam o embrioblasto (massa celular interna) do blastocisto. 
A via de sinalização hippo desempenha um papel essencial na separação do embrioblasto do trofoblasto. 
Quando existem 12 a 32 blastômeros, o ser humano em desenvolvimento é chamado de mórula. As células internas da 
mórula são circundadas pelas células trofoblásticas. A mórula se forma aproximadamente 3 dias após a fecundação e 
chega ao útero. 
 
 
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Ilustrações do processo de clivagem do zigoto e da formação do blastocisto. (A-D), vários estágios da clivagem do 
zigoto. O período de mórula começa no estágio entre 12 e 16 células e termina quando ocorre a formação do blastocisto. 
(E e F) Secções transversais dos blastocistos. A zona pelúcida desaparece no estágio de blastocisto tardio (5 dias). O 
segundo corpo polar mostrado em (A) é uma célula pequena e não funcional. A clivagem do zigoto e a formação da 
mórula ocorrem quando o zigoto em divisão passa ao longo da tuba uterina. A formação do blastocisto ocorre no útero. 
Embora a clivagem aumente o número de blastômeros, cada célula filha é menor do que a célula mãe. Como resultado, 
não há um aumento no tamanho do embrião em desenvolvimento até a degeneração da zona pelúcida. O blastocisto 
então cresce consideravelmente (F). 
(A) Estágio de duas células da clivagem in vitro de um zigoto em desenvolvimento. Observe que ele é circundado por 
muitos espermatozoides. (B) na fertilização in vitro, o estágio de duas células de um embrião humano. A zona pelúcida 
foi removida. Um corpo polar pequeno e redondo (cor-de-rosa) ainda está presente na superfície de um blastômero 
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(colorido artificialmente, microscopia eletrônica de varredura, 1.000x). (C) Estágio de três células de um embrião 
humano, fertilização in vitro (microscopia eletrônica de varredura 1.300x). (D) Estágio de oito células de um embrião 
humano, fertilização in vitro (microscopia eletrônica de varredura 1.100x). Note os blastômeros grandes e redondos 
com vários espermatozoides aderidos. 
 
FORMAÇÃO DO BLASTOCISTO 
 
Logo após a mórula ter alcançado o útero (cerca de 4 dias após a fecundação), surge no interior da mórula um 
espaço preenchido por líquido, a cavidade blastocística. O líquido passa da cavidade uterina através da zona pelúcida 
para formar esse espaço. Conforme o líquido aumenta na cavidade blastocística, ele separa os blastômeros em duas 
partes: 
 
− Uma delgada camada celular externa, o trofoblasto (Grego trophe, nutrição), que formará a parte embrionária da 
placenta; 
− Um grupo de blastômeros localizados centralmente, o embrioblasto (massa celular interna), que formará o embrião. 
Fotomicrografias de secções de blastocistos humanos recolhidos da cavidade uterina (600x). (A) com 4 dias, a 
cavidade blastocística está começando a se formar e a zona pelúcida está ausente em parte do blastocisto. (B) com 4,5 
dias, a cavidade blastocística aumentou e o embrioblasto e o trofoblasto estão claramente definidos. A zona pelúcida 
desapareceu. 
 
Uma proteína imunossupressora, o fator de gestação inicial, é secretada pelas células trofoblásticas e aparece 
no soro materno cerca de 24 a 48 horas após a fecundação. O fator de gestação inicial é a base do teste de gravidez 
durante os primeiros 10 dias de desenvolvimento. 
Durante esse estágio de desenvolvimento, ou blastogênese, o concepto (embrião e suas membranas) é chamado 
de blastocisto. O embrioblasto agora se projeta para a cavidade blastocística e o trofoblasto forma a parede do 
blastocisto. Depois que o blastocisto flutuou pelas secreções uterinas por aproximadamente 2 dias, a zona pelúcida 
gradualmente se degenera e desaparece. 
A degeneração da zona pelúcida e a incubação do blastocisto foram observados in vitro. A degeneração da 
zona pelúcida permite o rápido crescimento do blastocisto. Enquanto está flutuando no útero, o blastocisto obtém 
nutrição das secreções das glândulas uterinas. 
Aderência do blastocisto ao epitélio endometrial durante os primeiros estágios da implantação. (A) após 6 dias, o 
trofoblasto está aderido ao epitélio endometrial no polo embrionário do blastocisto. (B) Aos 7 dias: o sinciciotrofoblasto 
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penetrou o epitélio e começou a invadir o tecido conjuntivo endometrial. Nota: Em estudos embriológicos, o embrião é 
normalmente mostrado com a superfície dorsal para cima. Como o embrião se implanta pela sua futura superfície 
dorsal, ele apareceria de ponta cabeça se a convenção histológica fosse seguida (epitélio para cima). Neste livro, a 
convenção histológica é seguida quando o endométrio é a principal estrutura, e a convenção embriológica é usada 
quando o embrião é a estrutura mais importante, como ocorre nestas ilustrações. 
 
Aproximadamente 6 dias após a fecundação (dia 20 de um ciclo menstrual de 28 dias), o blastocisto adere ao 
epitélio endometrial, normalmente adjacente ao polo embrionário. Logo que o blastocisto adere ao epitélio endometrial, 
o trofoblasto se prolifera rapidamente e se diferencia em duas camadas. 
 
− Uma camada interna, o citotrofoblasto. 
− Uma camada externa, o sinciciotrofoblasto, que consiste em uma massa protoplasmática multinucleada na qual 
nenhum limite celular pode ser observado. 
 
Fatores intrínsecos e da matriz extracelular modulam em sequências cuidadosamente programadas a 
diferenciação do trofoblasto. O fator de crescimento transformador β (TGF-β) regula a proliferação e a diferenciação do 
trofoblasto por interação de ligantes com receptores dos tipos I e II das quinases proteicas serina/treonina. Em torno de 
6 dias, os prolongamentos digitiformes do sinciciotrofoblasto se estendem pelo epitélio endometrial e invadem o tecido 
conjuntivo. No final da primeira semana, o blastocisto está superficialmente implantado na camada compacta do 
endométrio e obtém a sua nutrição dos tecidos maternos erodidos. 
O sinciciotrofoblasto, altamente invasivo, se expande rapidamente em uma área conhecida como polo 
embrionário, adjacente ao embrioblasto. O sinciciotrofoblasto produz enzimas que erodem os tecidos maternos, 
possibilitando ao blastocisto se “entocar”, ou seja, se implantar, no endométrio. As células endometriais também 
participam controlando a profundidade da penetração do sinciciotrofoblasto. Por volta de 7 dias, uma camada de células, 
o hipoblasto (endoderma primário), aparece na superfície do embrioblasto voltada para a cavidade blastocística. Dados 
embriológicos comparativos sugerem que o hipoblasto surge por delaminação dos blastômeros do embrioblasto. 
 
RESUMO DA PRIMEIRA SEMANA 
 
− Os oócitos são produzidos pelos ovários (oogênese) e são expelidos deles durante a ovulação. As fímbrias da tuba 
uterina varrem o oócito para a ampola, onde ele pode ser fecundado. Geralmente somente um oócito é expelido na 
ovulação. 
− Os espermatozoides são produzidos nos testículos (espermatogênese) e armazenados nos epidídimos. A ejaculação 
do sêmen resulta na deposição de milhões de espermatozoides na vagina. Várias centenas deles passam através do 
útero e entram nas tubas uterinas. 
− Quando um oócito é penetrado por um espermatozoide, ele completa a segunda divisão meiótica. 
− Como resultado, um oócito maduro e um segundo corpo polar são formados. O núcleo do oócito maduro constitui 
o pronúcleo feminino. 
− Após o espermatozoide entrar no oócito, a cabeça dele se separa da cauda e aumenta para se tornar o pronúcleo 
masculino. A fecundação se completa quando os pronúcleos masculino e feminino se unem e os cromossomos 
maternos e paternos se misturam durante a metáfase da primeira divisão mitótica do zigoto. 
− À medida que o zigoto passa ao longo da tuba uterina em direção ao útero, sofre clivagens (uma série de divisões 
mitóticas) em várias células menores,os blastômeros. Aproximadamente três dias após a fecundação, uma esfera 
de 12 ou mais blastômeros (a mórula) entra no útero. 
− Uma cavidade se forma na mórula, convertendo-a em blastocisto, que é formado pelo embrioblasto, pela cavidade 
blastocística e pelo trofoblasto. O trofoblasto encapsula o embrioblasto e a cavidade blastocística e depois irá formar 
estruturas extraembrionárias e a porção embrionária da placenta. 
− Quatro a 5 dias após a fecundação, a zona pelúcida desaparece e o trofoblasto adjacente ao embrioblasto se adere 
ao epitélio endometrial. 
− O trofoblasto do polo embrionário se diferencia em duas camadas, uma externa, o sinciciotrofoblasto e outra 
interna, o citotrofoblasto. O sinciciotrofoblasto invade o epitélio endometrial e o tecido conjuntivo adjacente. 
Concomitantemente, forma-se uma camada cuboidal de hipoblasto na superfície inferior do embrioblasto. Ao final 
da primeira semana, o blastocisto está superficialmente implantado no endométrio. 
 
 
 
 
 
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Resumo do ciclo ovariano, fecundação e desenvolvimento embrionário durante a primeira semana. O estágio 1 
do desenvolvimento começa com a fecundação na ampola da tuba uterina e termina com a formação do zigoto. O estágio 
2 (dias 2 a 3) compreende o estágio inicial da clivagem (de 2 até aproximadamente 32 células, a mórula). O estágio 3 
(dias 4 a 5) é a fase do blastocisto livre. O estágio 4 (dias 5 a 6) é representado pela implantação do blastocisto na parede 
posterior do útero, local normal da implantação. O blastocisto está seccionado para mostrar a estrutura interna dele. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Descrever o perfil epidemiológico da violência sexual na infância e adolescência, e seus 
fatores associados 
 
Boletins Epidemiológicos e Notas Técnicas (atualizados): 
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/busca-avancada/?_sf_s=boletim+violencia+sexual 
 
ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA VIOLÊNCIA SEXUAL CONTRA CRIANÇAS E 
ADOLESCENTES 
Brasil – 2011 a 2017 
 
As violências contra crianças e adolescentes são consideradas problemas de saúde pública e violação dos direitos 
humanos, e geram graves consequências nos âmbitos individual e social. As violências sexuais contra essa população 
afetam meninas e meninos e muitas vezes ocorrem nos espaços doméstico, familiar e escolar, o que não garante 
visibilidade na esfera pública e dificulta o acesso aos serviços de saúde. 
Um caso de violência que chocou o país ocorreu no dia 18 de maio de 1973, na cidade de Vitória/ES. Este 
crime bárbaro ficou conhecido como o “Caso Araceli”. Uma menina de apenas 8 anos de idade, Araceli, teve todos os 
seus direitos humanos violados: foi raptada, drogada, estuprada, morta e carbonizada. Os suspeitos de envolvimento no 
crime pertenciam a famílias de classe média alta do estado do Espírito Santo e o processo do caso foi arquivado pela 
Justiça, após julgamento e absolvição dos acusados. 
Por causa desse e de outros casos, no ano 2000, o 18 de maio foi instituído como o Dia Nacional de Combate 
ao Abuso e à Exploração Sexual de Crianças e Adolescentes, e, todos os anos, essa data tem o propósito de levantar 
reflexões e oportunizar a avaliação das ações e políticas públicas voltadas para a proteção de crianças e adolescentes. 
Para dar visibilidade à violência, revelando sua magnitude, tipologia, gravidade, perfil das pessoas envolvidas, 
localização de ocorrência e outras características dos eventos, o Ministério da Saúde desenvolveu o Sistema de 
Vigilância de Violências e Acidentes (Viva). 
A partir de 2011, a notificação de violências no âmbito da saúde passou a ser compulsória para todos os serviços 
de saúde públicos e privados, e em 2014 os casos de violência sexual passaram a ter caráter imediato de notificação, 
devendo ser comunicados à Secretaria Municipal de Saúde em até 24 horas após o atendimento da vítima. Outra ação 
obrigatória é a comunicação de qualquer tipo de violência contra crianças e adolescentes ao Conselho Tutelar, conforme 
preconiza o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA). 
O Ministério da Saúde, como integrante do Sistema de Garantia de Direitos (SGD) e grande interessado pela 
temática da proteção dos direitos de crianças e adolescentes, compreende que é preciso garantir a toda criança e 
adolescente o direito ao desenvolvimento de sua sexualidade de forma segura e protegida, livre de violências e 
exploração sexual. 
Incluem-se como violência sexual os casos de assédio, estupro, pornografia infantil e exploração sexual, que 
podem se manifestar das seguintes maneiras: abuso incestuoso; sexo forçado no casamento; jogos sexuais e práticas 
eróticas não consentidas; pedofilia; voyeurismo; manuseio; penetração oral, anal ou genital, com pênis ou objetos, de 
forma forçada. Inclui, também, exposição coercitiva/constrangedora a atos libidinosos, exibicionismo, masturbação, 
linguagem erótica, interações sexuais de qualquer tipo e material pornográfico. 
Ademais, se consideram os atos que, mediante coerção, chantagem, suborno ou aliciamento, impeçam o uso de 
qualquer método contraceptivo ou force ao matrimônio, à gravidez, ao aborto, à prostituição; ou que limitem ou anulem 
em qualquer pessoa a autonomia e o exercício de seus direitos sexuais e direitos reprodutivos. 
No período de 2011 a 2017, foram notificados no Sinan 1.460.326 casos de violência interpessoal ou 
autoprovocada. Desse total, foram registradas 219.717 (15,0%) notificações contra crianças e 372.014 (25,5%) contra 
adolescentes, concentrando 40,5% dos casos notificados nesses dois cursos de vida. 
Nesse período, foram notificados 184.524 casos de violência sexual, sendo 58.037 (31,5%) contra crianças e 
83.068 (45,0%) contra adolescentes, concentrando 76,5% dos casos notificados nesses dois cursos de vida. 
Comparando-se os anos de 2011 e 2017, observa-se um aumento geral de 83,0% nas notificações de violências sexuais 
e um aumento de 64,6% e 83,2% nas notificações de violência sexual contra crianças e adolescentes, respectivamente. 
 
Perfil das Notificações de Violência Sexual contra Crianças 
 
A avaliação das características sociodemográficas de crianças vítimas de violência sexual mostrou que 43.034 
(74,2%) eram do sexo feminino e 14.996 (25,8%) eram do sexo masculino. Do total, 51,2% estavam na faixa etária entre 
1 e 5 anos, 45,5% eram da raça/cor da pele negra, e 3,3% possuíam alguma deficiência ou transtorno. As notificações 
se concentraram nas regiões Sudeste (40,4%), Sul (21,7%) e Norte (15,7%). 
Entre as crianças do sexo feminino com notificação de violência sexual, destaca-se que 51,9% estavam na faixa 
etária entre 1 e 5 anos e 42,9% entre 6 e 9 anos, 46,0% eram da raça/cor da pele negra, e as notificações se concentraram 
nas regiões Sudeste (39,9%), Sul (20,7%) e Norte (16,7%). 
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Entre as crianças do sexo masculino com notificação de violência sexual, destaca-se que 48,9% estavam na 
faixa etária entre 1 e 5 anos e 48,3% entre 6 e 9 anos, 44,2% eram da raça/cor da pele negra, e as notificações se 
concentraram nas regiões Sudeste (41,8%), Sul (24,6%) e Norte (12,7%). 
A avaliação das características da violência sexual contra crianças mostrou que 33,7% dos eventos tiveram 
caráter de repetição, 69,2% ocorreram na residência e 4,6% ocorreram na escola, e 62,0% foram notificados como 
estupro. Entre as crianças do sexo feminino, a análise das notificações de violência sexual mostrou que 33,8% tiveram 
caráter de repetição, a residência (71,2%) e a escola (3,7%) foram os principais locais de ocorrência, e 61,0% dos eventos 
foram notificados como estupro. 
Entre as crianças do sexo masculino, a avaliação das notificações de violência sexual mostrou que 33,2% 
tiveram caráter de repetição, a residência (63,4%) e a escola (7,1%) foram os principais locais de ocorrência, e 64,6% 
dos eventos foram notificados como estupro. 
A avaliação das características do provávelautor da violência sexual contra crianças mostrou que em 74,7% das 
notificações houve envolvimento de um autor. Em 81,6%, o agressor era do sexo masculino e 37,0% tinham vínculo 
familiar com a vítima. 
Entre as crianças do sexo feminino, em 75,6% dos casos notificados a violência sexual foi perpetrada por um 
autor. Em 80,8%, o agressor era do sexo masculino e 39,8% tinham vínculo familiar com a vítima. 
Entre as crianças do sexo masculino, em 72,2% dos casos notificados a violência sexual foi perpetrada por um 
autor. Em 83,7%, o agressor era do sexo masculino e 35,4% tinham vínculo de amizade/conhecimento. 
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Perfil das Notificações de Violência Sexual contra Adolescentes 
 
A avaliação das características sociodemográficas de adolescentes vítimas de violência sexual mostrou que 
76.716 (92,4%) eram do sexo feminino e 6.344 (7,6%) eram do sexo masculino. Do total, 67,8% estavam na faixa etária 
entre 10 e 14 anos, 55,5% eram da raça/cor negra, 7,1% possuíam alguma deficiência ou transtorno e as notificações se 
concentraram nas regiões Sudeste (32,1%), Norte (21,9%) e Sul (18,8%). 
Entre as adolescentes do sexo feminino, 67,1% estavam na faixa etária entre 10 e 14 anos, 56,0% eram da raça/ 
cor da pele negra, 6,3% possuíam alguma deficiência ou transtorno e as notificações se concentraram nas regiões Sudeste 
(31,4%), Norte (22,6%) e Sul (18,4%). 
Entre os adolescentes do sexo masculino, 75,9% estavam na faixa etária entre 10 e 14 anos, 49,9% eram da 
raça/cor da pele negra, 17,0% possuíam alguma deficiência ou transtorno e as notificações se concentraram nas regiões 
Sudeste (41,0%), Sul (23,5%) e Nordeste (14,0%). 
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A avaliação das características da violência sexual contra adolescentes mostrou que 39,8% dos eventos tiveram 
caráter de repetição, 58,2% ocorreram na residência e 13,9% em via pública, e 70,4% foram notificados como estupro. 
Entre as adolescentes do sexo feminino, a avaliação das notificações de violência sexual mostrou que 39,7% tiveram 
caráter de repetição, a residência (58,7%) e a via pública (14,1%) foram os principais locais de ocorrência, e 70,9% dos 
eventos foram notificados como estupro. 
Entre os adolescentes do sexo masculino, a avaliação das notificações de violência sexual mostrou que 40,3% 
tiveram caráter de repetição, a residência (52,0%) e a via pública (11,4%) foram os principais locais de ocorrência, e 
64,2% dos eventos foram notificados como estupro. 
A avaliação das características do provável autor da violência sexual contra adolescentes mostrou que em 78,9% 
das notificações houve envolvimento de um autor. Em 92,4% o agressor era do sexo masculino e 38,4% tinham vínculo 
intrafamiliar (familiares e parceiros íntimos). 
Entre as adolescentes do sexo feminino, em 79,7% dos casos notificados a violência sexual foi perpetrada por 
um autor. Em 92,8% o agressor era do sexo masculino e 39,8% tinham vínculo intrafamiliar (familiares e parceiros 
íntimos). 
Entre os adolescentes do sexo masculino, em 69,4% dos casos notificados a violência sexual foi perpetrada por 
um autor. Em 87,0% o agressor era do sexo masculino e 41,0% tinham vínculo de amizade/conhecimento. 
 
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS CRIANÇAS E ADOLESCENTES EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA 
SEXUAL 
 
O Sistema Único de Saúde (SUS) tem um papel importante na prevenção e enfrentamento à violência e na 
atenção integral às pessoas que vivenciaram a situação de violência. Nesse sentido, em 2010, o Ministério da Saúde 
lançou a Linha de Cuidado para a Atenção Integral à Saúde de Crianças, Adolescentes e suas Famílias em 
Situação de Violências: orientação para gestores e profissionais de saúde, importante documento para organizar a 
atenção às crianças e adolescentes e suas famílias em situação de violência, orientando sobre suas dimensões: 
Acolhimento, Atendimento, Notificação e Seguimento na Rede de Cuidado e de Proteção Social. 
Seguindo as importantes normativas que norteiam o cuidado das crianças e adolescentes que sofrem violências, 
destacam-se a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC), de 2015, que prevê como um 
dos seus eixos estratégicos a “atenção integral à criança em situação de violências, prevenção de acidentes e promoção 
da cultura de paz”; e as Diretrizes Nacionais para a Atenção Integral à Saúde de Adolescentes e Jovens na 
Promoção, Proteção e Recuperação da Saúde, que também possui como eixo estruturante “Vitimização juvenil e a 
integração de políticas interfederativas, governamentais e com a sociedade – Violência doméstica e a violência sexual, 
mortalidade por causas externas e a promoção da cultura de paz”. 
O atendimento às pessoas em situação de violência sexual é obrigatório nos estabelecimentos de saúde do SUS, 
e deve-se dar de forma humanizada, emergencial, integral e multidisciplinar. 
A atenção primária à saúde é o primeiro nível de atenção do sistema de saúde, constituindo-se na porta de 
entrada preferencial do SUS. As Equipes de Saúde da Família (ESF), apoiadas pelo Núcleo de Apoio à Saúde da Família 
(NASF), por estarem geograficamente muito próximos das famílias, têm maior possibilidade de identificar sinais e 
sintomas de violências em crianças e adolescentes, realizar o acolhimento, atendimento (diagnóstico, tratamento e 
cuidados), notificar os casos e encaminhar para a rede de cuidados e de proteção social. 
A partir de 2013, os serviços de referência de atenção às pessoas em situação de violência sexual foram 
classificados em quatro tipos, que vão desde a atenção ambulatorial em unidades básicas de saúde aos serviços 
especializados em hospitais. 
A análise do número de Serviços de atenção às pessoas em situação de violência sexual, código 165 do SCNES, 
mostrou que, em abril de 2018, havia 772 serviços cadastrados no país com esse código. Foram identificados 253 
(32,8%) serviços cadastrados na região Centro-Oeste, 192 (24,9%) na região Sudeste, 123 (15,9%) na região Sul, 112 
(14,5%) na região Nordeste e 92 (11,9%) na região Norte. 
No tocante aos serviços de natureza de urgência/ emergência, classificação 001 – Serviço de referência para 
atenção integral à violência sexual, foram cadastrados no SCNES o total de 239 serviços, sendo 81 (33,9%) na região 
Sudeste, 59 (24,7%) na região Sul, 44 (18,4%) na região Nordeste, 32 (13,4%) na região Centro Oeste, e 23 (9,6%) na 
região Norte. Destacaram-se as quantidades de serviços nos estados de Santa Catarina, Pernambuco, Goiás e no Distrito 
Federal. 
Em relação aos serviços de atenção ambulatorial às pessoas em situação de violência sexual, classificação 007, 
foram cadastrados no SCNES o total de 456 serviços, sendo 215 (47,1%) na região Centro-Oeste, 62 (13,6%) no Sul, 
61 (13,4%) no Sudeste, 61 (13,4%) no Nordeste, e a região Norte aparece com 57 (12,5%) serviços. Destacaram-se as 
quantidades de serviços nos estados de Goiás, Santa Catarina, São Paulo, Minas Gerais, Maranhão, Pará e no Distrito 
Federal. Quanto aos serviços de interrupção legal da gravidez, classificação 006, foram cadastrados no SCNES 85 
serviços, sendo 27 (31,7%) na região Nordeste, 25 (29,4%) na região Sudeste, 14 (16,4%) na região Centro-Oeste, 12 
(14,1%) na região Sul, e 7 (8,2%) na região Norte. 
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Destacaram-se as quantidades de serviços nos estados de Pernambuco, Rio de Janeiro e São Paulo. Por seu 
turno, no que concerne aos serviços de coleta de vestígios, código 008 no SCNES, 112 estabelecimentos se cadastraram 
nessa classificação, com destaque para a quantidade de serviços na região Sudeste (67; 59,8%). Entretanto, habilitados 
pelo Ministério da Saúde atendendo aos critérios da Portaria no 1.662 de 2015 e com repasse de recurso, há um total de 
6 serviços, distribuídos nos estados de Santa Catarina, Rio Grande do Sul, Paraná, São Paulo e Pernambuco. 
A análise do número de serviços de atenção às pessoas em situação de violência sexual, código 165 do SCNES, 
por ano, demonstra uma tendência de aumento emtodos os tipos de classificação dos serviços de 2014 a 2018, com 
exceção da classificação 007 (ambulatorial), em que houve decréscimo a partir de 2017. Para os serviços de referência 
(classificação 001), houve aumento de 92,74% entre os anos de 2014 e 2018, e de 84,62% para os serviços de atenção 
ambulatorial (classificação 007) no mesmo período. 
A violência tem consequências profundas para a saúde física e mental nas pessoas que a vivenciam, tendo 
impacto no desenvolvimento psicossocial das crianças e adolescentes, no bem-estar das famílias e das comunidades, 
constituindo-se em desafios para os gestores e profissionais da saúde. 
A análise dos dados das notificações de violências sexuais no Brasil mostrou que o problema ocorreu com maior 
frequência entre as crianças e adolescentes do sexo feminino, corroborando o consolidado na literatura nacional.14 No 
entanto, os dados apresentam um volume importante de notificações contra as crianças e adolescentes do sexo 
masculino, tema que precisa ser melhor visibilizado. Nas violências sexuais, os papéis de gênero hegemônicos operam 
de forma a identificar os homens como agressores e as mulheres como vítimas,15 o que pode trazer dificuldades e 
preconceitos para a identificação de homens como vítimas.14,15 Tanto nas adolescentes quanto nas crianças, a raça/cor 
da pele negra concentrou a maior parte das notificações (55,5% e 45,5%, respectivamente), o que pode apontar para 
vulnerabilidades cruzadas nestes grupos. 
A proporção de dados ignorados a respeito dessa variável alcançou o patamar de 14,6% na faixa etária de zero 
a 9 anos, o que deve ser um alerta para a melhoria da qualidade do preenchimento da ficha de notificação. Destaca-se o 
maior percentual de adolescentes com deficiências e transtornos (7,1%), especialmente aqueles do sexo masculino 
(17,0%), em comparação com o percentual observado entre as crianças (3,3%). Essa observação sinaliza para a 
necessidade de se aprofundar o conhecimento sobre a interseção dessas variáveis. 
Os indivíduos do sexo masculino foram apontados como os principais autores das violências sexuais contra 
crianças e adolescentes. Diante disso, faz-se necessário problematizar essa situação, considerando que esse maior 
envolvimento como perpetradores das violências sexuais contra estes grupos pode ser reflexo da afirmação de uma 
identidade masculina hegemônica, marcada pelo uso da força, provas de virilidade e exercício de poder sobre outros 
corpos.15 Dessa forma, é relevante a promoção de novas formas de masculinidades que superem esse padrão e permitam 
a manifestação de diversas identidades possíveis. 
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A análise dos dados sobre as violências sexuais contra crianças apontou que a maior parte dos autores tinha 
vínculo familiar e amizade/conhecimento com as vítimas, demonstrando o caráter relacional desse evento, também já 
identificado na literatura nacional. 
No caso das adolescentes do sexo feminino, esse padrão intrafamiliar se mantém e observa-se que os principais 
autores eram pessoas da família, do relacionamento íntimo ou classificados como amigos/conhecidos. Por sua vez, entre 
os adolescentes do sexo masculino, se destacaram os autores com vínculo de amizade/conhecimento. 
Os perfis descritos das violências sexuais contra crianças e adolescentes apontam para a dificuldade em dar 
visibilidade ao problema, seja pelo seu caráter íntimo e relacional, pela menor autonomia dos indivíduos em realizar a 
comunicação das ocorrências ou pelo estigma social e sentimento de vergonha. Assim, é fundamental o olhar atento das 
equipes de saúde para captar as violências “ocultas”, de forma humanizada, e prover o cuidado e o encaminhamento 
oportunos, dentro da rede de atenção e proteção social. 
Neste sentido, a Linha de Cuidado para a Atenção Integral à Saúde de Crianças, Adolescentes e suas 
Famílias em Situação de Violência, editada pelo Ministério da Saúde, é uma estratégia de indução das práticas 
humanizadas e de qualificação de serviços para o alcance da atenção integral à saúde nos três níveis de atenção – básica, 
média e alta complexidade – e nas dimensões do cuidado, acolhimento, atendimento, notificação e seguimento em rede. 
Ela também enfatiza a importância da integração das políticas sociais, da divulgação dos serviços de proteção, da 
construção dos fluxos de atendimento e de espaços de discussão entre os integrantes da rede, sendo a articulação 
intersetorial fundamental para a integralidade do cuidado. 
Visando à implementação da Linha de Cuidado, a PNAISC e as Diretrizes Nacionais para a Atenção Integral à 
Saúde de Adolescentes e Jovens articulam um conjunto de ações e estratégias da rede de saúde para a prevenção de 
violências, acidentes e promoção da cultura de paz, além de serem organizadas metodologias de apoio aos serviços 
especializados e processos formativos para a qualificação da atenção à criança e a adolescentes em situação de violência. 
Englobam também a articulação de ações intrassetoriais e intersetoriais na temática; e o apoio à implementação de 
protocolos, planos e outros compromissos sobre o enfrentamento às violações de direitos da criança pactuados com 
instituições governamentais e não governamentais, que compõem o SGD. 
Apesar de a série histórica do número de serviços por classificação/ano demonstrar uma tendência de aumento, 
a análise dos dados obtidos a partir do Sistema de SCNES, no tocante à distribuição dos serviços de atenção às pessoas 
em situação de violência sexual no Brasil, demonstra uma distribuição não equânime na organização dos serviços de 
saúde, evidenciando desigualdades regionais, particularmente em relação às regiões Norte e Nordeste do país, havendo 
capitais com nenhum serviço cadastrado ou em número reduzido, o que se configura, portanto, como um desafio a ser 
superado. 
Com relação aos serviços de coleta de vestígios, é importante destacar que não haverá formalização de laudo 
pericial pelos profissionais do SUS, mas tão somente a realização do exame físico, a descrição das lesões, o registro de 
informações e a coleta de vestígios. 
A área da saúde não possui atribuição sobre ação investigativa de autoria e apuração dos fatos, sendo esta a 
responsabilidade do sistema de Justiça. Cabe ressaltar que o cadastramento e atualização no CNES é responsabilidade 
do gestor local. O monitoramento do CNES é previsto nas próprias portarias que organizam a atenção às pessoas em 
situação de violência sexual, e é utilizado para balizar as decisões, sobretudo em relação à expansão dos serviços e à 
oferta de ações de capacitações em parceria com estados e municípios. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Identificar as estratégias de prevenção e protocolos de atendimento à vítima de violência 
sexual 
 
ASSISTÊNCIA À MULHER VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL 
ROTINAS EM GINECOLOGIA – FERNANDO FREITAS, CARLOS MENKE & WALDEMAR RIVOIRE 
 
Violência sexual é definida como qualquer evento sexual realizado por uma pessoa sobre a outra, sem o seu 
consentimento. 
A Declaração sobre a Eliminação da Violência Contra as Mulheres das Nações Unidas afirma que “a 
violência contra a mulher é uma manifestação de relações de poder historicamente desiguais entre homens e mulheres, 
que conduziram ao domínio e discriminação das mulheres pelos homens e impediram o pleno progresso das mulheres, 
e que a violência contra a mulher é um dos mecanismos sociais fundamentais pelos quais as mulheres são forçadas a 
uma posição subordinada em relação aos homens”. 
A Convenção de Belém do Pará definiu a violência contra as mulheres como “qualquer ato de violência com 
base no gênero que resulta, ou possa resultar, em sofrimento sexual, físico ou mental para a mulher, incluindo ameaças 
de tais atos, coerção ou privação arbitrária de liberdade, ocorrida em público ou na vida privada”. 
Portanto, a violência contra a mulher é considerada um problema de saúde pública e uma violação aos direitoshumanos. E, entre as diversas formas de violência contra a mulher, a violência sexual é das mais terríveis, e traz 
consequências profundas, tanto físicas quanto psíquicas, porque à medida que fere o corpo, invade a intimidade e destrói 
a autoestima, macula os sonhos e o futuro da pessoa violentada. 
 
Legislação 
 
A Lei nº 12.015, de 7 de agosto de 2009, alterou alguns artigos do Código Penal Brasileiro, especificamente no 
Título VI, que trata dos chamados “crimes contra os costumes”, os quais passaram a se chamar “crimes contra a 
dignidade sexual”, destacando-se o crime de estupro, o qual teve alteração significativa, com o objetivo de tornar as 
sanções mais severas, punindo com maior rigor os crimes sexuais. Essa alteração refletiu a necessidade de adaptação 
das leis antigas à realidade social atual do Brasil. 
Com base nessa Lei, estupro é definido como o ato de “constranger alguém, mediante violência ou grave 
ameaça, a ter conjunção carnal ou a praticar ou permitir que com ele se pratique outro ato libidinoso”, com pena de 
reclusão por 6 a 10 anos. 
 
Estatísticas 
 
Em setembro de 2014, a Organização Mundial da Saúde (OMS) revisou um documento que compilou dados 
mundiais sobre violência sexual contra as mulheres e estimou que aproximadamente 35% das mulheres, em todo o 
mundo, já sofreram algum tipo de violência física ou sexual e que, em torno de 30% dos casos, o agressor é um parceiro 
íntimo dessa mulher. 
De acordo com a nota técnica do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), “Estupro no Brasil: uma 
radiografia segundo os dados da Saúde”, feita a partir de informações coletadas em 2011 pelo Sistema de Informação 
de Agravos de Notificação (Sinan), estima-se que no mínimo 527 mil pessoas são estupradas por ano no Brasil e que, 
desses casos, apenas 10% chegam ao conhecimento da polícia, sendo que 89% das vítimas são do sexo feminino e 70% 
dos estupros são cometidos por parentes, namorados ou conhecidos da vítima. 
 Prevalência da violência sexual no mundo em 2010. AR, países de alta renda; MBR, países de média e baixa renda. 
 
O 9º Anuário Brasileiro de Segurança Pública, de 2015, aponta 47.646 estupros notificados no País em 2014, 
apresentando redução de 6,7% em relação ao ano anterior. Entretanto, o mesmo documento considera que seus dados 
são subestimados, já que, em média, apenas 35% dos crimes sexuais são notificados. Apresenta, ainda, um levantamento 
que mostra que 67,1% da população brasileira residente nas grandes cidades brasileiras têm medo de agressões sexuais, 
sendo que nas mulheres e nos jovens entre 16 e 24 anos esse percentual é maior – 90,2% e 73,7%, respectivamente. No 
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Rio Grande do Sul, foram registrados 3.147 casos de estupro em 2013 (28,2:100.000 habitantes) e 2.878 em 2014 
(24,3:100.000 habitantes). 
No Brasil, em 2013 e 2014, levantamentos apontam, respectivamente, 189.783 e 162.276 casos de violência 
sexual atendidos e notificados no âmbito da saúde. No Rio Grande do Sul, no ano de 2012, foram notificados 13.947 
atendimentos a mulheres que sofreram algum tipo de violência e, em 2013 e 2014, com dados ainda sujeitos à revisão, 
14.506 e 11.978 atendimentos. 
 
Consequências 
 
A violência contra as mulheres é frequentemente relacionada a repercussões na saúde física e mental. No caso 
da violência sexual, deve-se destacar o risco de contaminação por doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) e gravidez 
indesejada. 
Muitas vezes, múltiplos tipos de agressão são encontrados em uma mesma paciente, sendo frequentemente 
relatados, com os casos de violência sexual, outros tipos de agressão, como violência doméstica, física e psicológica. A 
paciente pode vir a sofrer com transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), depressão, síndrome do pânico, ansiedade 
e ideação suicida, sendo, por vezes, necessária a internação. 
O impacto que a violência gera sobre o sistema de saúde em termos de recursos econômicos e humanos, em 
custos sociais, como em decorrência de produtividade perdida para a sociedade em geral, é enorme e difícil de ser 
mensurado. Segundo estimativas, o Brasil gasta 11% do Produto Interno Bruto (PIB) com a violência sexual, e o Sistema 
Único de Saúde (SUS) gasta entre 8 e 11% do seu teto bruto com as diversas formas de atenção à violência e aos 
acidentes. 
 
Aspectos Éticos e Legais 
 
No Brasil, os casos de violência contra a mulher são de notificação obrigatória, e, se o envolvido for menor de 
idade, deve-se notificar também o Conselho Tutelar ou a Vara da Infância e da Juventude. 
O Decreto nº 7.958, de 13 de março de 2013, associado à Lei nº 12.845, de 1º de agosto de 2013, assegura que 
durante o atendimento sejam observados os princípios do “respeito à dignidade da pessoa, da não discriminação, do 
sigilo e da privacidade”, trata sobre a existência de serviços de referência para atendimento à violência sexual e dispensa 
a apresentação de boletim de ocorrência policial para o atendimento no âmbito dos serviços de saúde. 
Os locais que oferecem atendimento às pessoas em situação de violência devem providenciar todas as etapas 
necessárias, incluindo medidas de prevenção, atendimento emergencial, coleta de vestígios, seguimento, reabilitação, 
tratamento de lesões físicas, suporte psicológico e psiquiátrico, quando necessário, assistência social, além do 
abortamento legal, se for requerido pela mulher ou adolescente, de acordo com o previsto na legislação. Todo serviço 
de saúde pode e deve prestar esse atendimento, e a sua recusa pode ser caracterizada, ética e legalmente, como omissão. 
Após o atendimento médico, se a mulher tiver condições, poderá ir à delegacia para lavrar o boletim de 
ocorrência policial, prestar depoimento ou submeter-se a exame pelos peritos do Departamento Médico Legal (DML). 
 
Acolhimento 
 
No atendimento às vítimas de violência, o acolhimento é um elemento fundamental para a qualidade e a 
humanização da atenção, garantindo o atendimento a partir das necessidades de cada vítima. 
Deve-se procurar estabelecer relação de respeito e empatia com a vítima, proporcionando atendimento digno e 
respeitoso, reconhecendo e aceitando diferenças e respeitando o direito de decidir das pacientes. 
 
HISTÓRIA 
 
Na história clínica da paciente vítima de violência, deve-se começar a entrevista com perguntas abertas, evitando 
conduzir respostas, e o questionamento direto da vítima deve acontecer somente quando a narrativa livre for esgotada. 
Não se deve fazer nenhum tipo de pré-julgamento ou imposição de valores ao escutar a paciente-vítima; pelo contrário, 
a valorização das queixas e a identificação das necessidades são os pontos fundamentais da escuta qualificada a ser 
empregada nessa fase. 
 
Devem fazer parte da história: 
 
− Circunstâncias da Violência: data, hora, local, uso de armas, identidade ou descrição do(s) agressor(es) e se ele(s) 
estava(m) sob efeito de álcool ou drogas e ocorrência de situações de violência anteriores; 
− Ocorrência de perda de consciência ou de memória; 
− Tipo de Violência: penetração oral, anal ou vaginal, número de agressores, uso de preservativo pelo(s) agressor(es), 
ocorrência ou não de ejaculação, existência de sangramento na vítima ou no agressor; 
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− História menstrual, uso ou não de anticoncepção, atividade sexual consensual recente; 
− Existência de rede de apoio social e familiar disponível para acolher a paciente. 
 
EXAME FÍSICO, RECONHECIMENTO E TRATAMENTO DAS LESÕES 
 
No caso de a paciente já ter sido submetida a exame de corpo de delito no DML, o exame físico só será 
necessário se existirem queixas, como dores, sangramentos, fluxos, etc. 
Na paciente que ainda não foi avaliada por perito, o exame físico visa ao reconhecimento e ao registro detalhado 
de lesões, além do tratamento das lesões decorrentes da violência contra a mulher. O reconhecimento correto e o registro 
podem servir de base para posterior elaboração de laudo pericial indireto, porisso é necessário o exame minucioso de 
todo o corpo da vítima. Em casos selecionados, após permissão da paciente, pode-se utilizar o recurso da fotografia. 
 
Lesões corporais mais frequentemente observadas em casos de violência sexual. 
 
Coleta de Vestígios e Notificação Compulsória 
 
A coleta de material biológico da vítima e do agressor foi incluída na rotina de atendimento pelo MS do Brasil 
no ano de 2015 e é a principal mudança ocorrida no protocolo de atendimento às vítimas de violência sexual. A 
adaptação física dos locais de atendimento e a coleta de vestígios são custeadas pelo Governo Federal, que emitiu a 
Portaria 1662/2015 para regulamentar essa etapa do atendimento. As técnicas de coleta de material biológico variam 
conforme o sítio em que a coleta será feita e estão especificadas na Portaria Ministerial. 
Após a obtenção de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para coleta de vestígios, o médico 
pode coletar material biológico das regiões genital e anal, região mamária e peitoral, subungueal (especialmente se 
houve relato de luta corporal) e em objetos e roupas. Deve-se garantir que o material coletado não seja contaminado 
com outros materiais biológicos ambientais ou da pessoa responsável pela coleta. A coleta deverá ser realizada o mais 
rapidamente possível, pois após 72 horas da agressão reduz significativamente a possibilidade de encontrar vestígios 
biológicos do agressor no corpo da vítima. 
Caso a mulher decida fazer uma queixa à autoridade policial, o juiz ou delegado solicitará o envio das amostras 
coletadas para serem anexadas ao inquérito policial. Toda violência sexual deve obrigatoriamente ser notificada por 
meio da ficha do Sinan. 
 
Exames Laboratoriais 
 
A coleta imediata de sangue e de amostra do conteúdo vaginal realizada no momento do atendimento da vítima 
de violência sexual é necessária para estabelecer a eventual presença de doença sexualmente transmissível (DST), vírus 
da imunodeficiência humana (HIV, do inglês human immunodeficiency virus) ou hepatite prévia à agressão. Entretanto, 
essa coleta não deve retardar o início da profilaxia. Para isso, devem ser coletados exames para HIV (se disponível, 
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preferir o teste rápido), hepatites B e C e para sífilis. Quando possível, deve-se também coletar material vaginal e anal 
para pesquisa de clamídia, ureaplasma, micoplasma e gonococo. 
 
Prevenção de Gravidez Indesejada 
 
Grande parte dos crimes sexuais ocorre durante a idade reprodutiva da mulher. O risco de gravidez varia de 0,5 
a 5%. A anticoncepção de emergência (AE) deve ser prescrita para todas as mulheres e adolescentes em idade fértil, 
expostas à gravidez, pelo contato certo ou duvidoso com sêmen, independentemente do período do ciclo menstrual em 
que se encontrem. Porém, é desnecessária se a vítima estiver utilizando método anticoncepcional de elevada eficácia, 
como anticoncepcional oral ou injetável ou dispositivo intrauterino (DIU), ou tiver feito esterilização cirúrgica, assim 
como nos casos de coito exclusivamente anal ou oral. 
A AE hormonal, quando utilizada na primeira fase do ciclo menstrual, atua alterando o desenvolvimento dos 
folículos, impedindo a ovulação ou retardando-a em vários dias. Quando utilizada na segunda fase do ciclo, atua 
modificando o muco cervical, tornando-o mais espesso e hostil, impedindo ou dificultando a migração sustentada dos 
espermatozoides até as tubas uterinas e o óvulo. Não existem indicadores de que a AE hormonal exerça efeitos após a 
fecundação, altere o endométrio, prejudique a implantação ou resulte na eliminação precoce do embrião. Portanto, não 
há razões para considerar o método como tendo efeito abortivo. 
O fármaco de eleição para AE é o levonorgestrel 1,5 mg VO em dose única, utilizada o mais cedo possível, 
dentro do limite de 5 dias após a violência sexual. A taxa de eficácia é elevada, entre 75 e 80%, mas pode variar em 
função do tempo entre a violência e a sua administração, isto é, quanto menor o intervalo, maior a eficácia. 
Outro método de AE hormonal, conhecido como método de Yuzpe, utiliza anticonceptivos hormonais orais 
combinados de uso rotineiro em planejamento familiar, utilizados também em até 5 dias após a violência. A associação 
mais estudada é a que contém a dose total de 0,2 mg de etinilestradiol e 1 mg de levonorgestrel, dividida em duas doses 
iguais, em intervalos de 12 horas. Esse método constitui segunda escolha, já que apresenta maior taxa de falha e maiores 
efeitos colaterais (náuseas e vômitos). 
A AE não provoca sangramento imediato após o seu uso, e cerca de 60% das mulheres terão a menstruação 
seguinte ocorrendo dentro do período esperado. Em 15% dos casos, ela poderá atrasar até 7 dias e, em outros 13%, 
pouco mais de 7 dias. 
A inserção de DIU de cobre para AE não é recomendada devido ao risco potencial de infecção genital agravado 
pela violência sexual, além de a manipulação genital ser pouco tolerada pela mulher em situação de violência recente. 
 
PROFILAXIA 
 
Profilaxia das Doenças Sexualmente Transmissíveis 
 
A prevalência de DSTs em situações de violência sexual é elevada, em torno de 16 a 18%, e o risco depende de 
diversas variáveis, como o tipo de violência sofrida, o número de agressores, o tempo de exposição e a ocorrência de 
traumatismos genitais. 
Uma parcela significativa das infecções decorrentes da violência pode ser evitada com o uso de medicações, 
mas algumas DSTs virais, como as infecções pelo herpes-vírus simples (HSV, do inglês herpes simplex virus) e pelo 
papilomavírus (HPV, do inglês human papilloma virus), ainda não possuem profilaxias para situações de emergência. 
Nos casos de violência sexual em que ocorra exposição crônica e repetida pelo mesmo agressor, ou quando 
ocorrer uso de preservativo durante todo o crime sexual, não se recomenda a profilaxia das DSTs não virais. 
Para evitar o uso concomitante de diversas medicações, o que poderia levar à intolerância gástrica e à baixa 
adesão, deve-se optar preferencialmente pela via parenteral para administração dos antibióticos. A administração 
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profilática do metronidazol para a tricomoníase é facultativa ou pode ser postergada, em função de suas reações adversas 
e interações medicamentosas. 
 
Profilaxia das Hepatites Virais 
 
As mulheres imunizadas para hepatite B não necessitam de profilaxia. Entretanto, as mulheres não 
imunizadas, ou que não sabem se foram imunizadas, devem receber a primeira dose da vacina de preferência nas 
primeiras 48 horas após a violência e completar o esquema posteriormente (30 e 180 dias). As mulheres que possuem o 
esquema vacinal incompleto devem completar as doses que faltam. 
As vítimas devem receber também a imunoglobulina humana anti-hepatite B, na dose de 0,06 mL/kg quanto 
antes e em até no máximo 14 dias após a violência. Nos Estados Unidos, o Centers for Disease Control and Prevention 
(CDC) não recomenda o uso rotineiro da imunoglobulina, a não ser que o agressor seja sabidamente portador de hepatite 
B. 
Não existe profilaxia para a hepatite C. É possível realizar o exame da reação em cadeia da polimerase (PCR, 
do inglês polymerase chain reaction) para hepatite C no 90° dia após a exposição, já que existem evidências de que o 
tratamento da infecção aguda com antivirais poderia prevenir a evolução da doença crônica. 
 
Profilaxia da Infecção pelo HIV 
 
O risco de transmissão do HIV em caso de violência sexual é de 0,8 a 2,7%. Isso depende de muitas condições, 
como tipo de exposição sexual, número de agressores, suscetibilidade individual, exposição a secreções e/ou sangue, 
presença de DST ou úlcera genital, carga viral do agressor e início precoce da profilaxia antirretroviral (ARV). 
 
CRITÉRIOS PARA RECOMENDAÇÃO DE PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO SEXUAL AO HIV 
 
 Recomendada: violência sexual com penetração vaginal e/ou anal desprotegida com ejaculação, sofrida há menos de 
72 horas. 
 Individualizar Decisão:penetração oral com ejaculação 
 Não Recomendada: penetração oral sem ejaculação, uso de preservativo durante toda a agressão, agressor 
sabidamente HIV-negativo, violência sofrida há mais de 72 horas, abuso crônico pelo mesmo agressor 
 
A profilaxia deve ser iniciada imediatamente após a violência, de preferência nas primeiras 24 horas (e não depois de 
72 horas), e o esquema deve ser mantido sem interrupção por 4 semanas. 
 
Os riscos potenciais da profilaxia com ARVs parecem inferiores aos benefícios, e incluem toxicidade e 
potencial seleção de variantes resistentes, caso ocorra a soroconversão. 
 
As pacientes devem ser orientadas a evitar relações sexuais durante a profilaxia e a usar preservativos 
(masculino ou feminino) em todas as relações sexuais até o fim do acompanhamento (mínimo de 6 meses). Os efeitos 
colaterais do tratamento profilático são pouco frequentes e geralmente respondem ao tratamento sintomático (mais 
comuns são as manifestações gastrintestinais, cefaleia e fadiga). No caso de acontecerem efeitos colaterais, a paciente 
deve retornar ao serviço para orientações, mas nunca deve interromper o tratamento. 
 
AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA, PSIQUIÁTRICA E DE SERVIÇO SOCIAL 
 
As vítimas necessitam de intenso suporte emocional. Os sintomas podem incluir raiva, medo, ansiedade, dor 
física, perturbações do sono, anorexia, vergonha, culpa e pensamentos intrusivos. 
Toda mulher vítima de violência sexual deverá ter avaliação psicológica ou psiquiátrica no primeiro 
atendimento, com a intenção de fornecer acolhimento e apoio, reforçar a autoestima e aliviar sua culpa. No atendimento, 
são avaliadas as condições iniciais da paciente e feitos os encaminhamentos e tratamentos necessários. 
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As pacientes podem ter muita dificuldade para reassumir hábitos, estilos de vida e relacionamentos sexuais, e 
podem desenvolver TEPT, depressão e síndromes de ansiedade. Nesse sentido, é de suma importância avaliar também 
o apoio com que a vítima conta, seja da família, dos amigos ou dos serviços de saúde. 
 
GRAVIDEZ DECORRENTE DA VIOLÊNCIA SEXUAL 
 
Entre as consequências da violência sexual, a gravidez indesejada é das mais cruéis, no sentido psicológico, 
social e biológico. A gravidez indesejada é encarada como uma segunda violência pelas mulheres. A mulher grávida em 
decorrência de violência sexual deve ser informada sobre as alternativas legais quanto ao destino da gestação e sobre as 
possibilidades de atenção nos serviços de saúde. 
É direito dela ser informada sobre a possibilidade de interrupção da gravidez, conforme o Decreto-Lei n° 2.848, 
de 7 de dezembro de 1940, artigo 128, inciso II do Código Penal Brasileiro. 
Para a realização do aborto em gestação originada de estupro, não existe a exigência legal de autorização 
judicial, apresentação de boletim de ocorrência policial ou identificação de lesões corporais na vítima. O único 
documento essencial é o TCLE, fornecido pela mulher vítima da violência. 
Da mesma forma, a paciente deve estar ciente sobre a possibilidade de seguir a gestação, oferecendo-se a ela os 
cuidados pré-natais necessários. Deve, também, receber informações sobre as alternativas após o nascimento, sejam de 
permanecer com a criança e inseri-la na família ou proceder com os mecanismos legais de adoção. 
A seguir, estão listados os métodos de interrupção da gravidez decorrente de violência sexual, de acordo 
com a idade gestacional: 
 
− Gestação de até 12 semanas: o método de escolha é a aspiração manual intrauterina (AMIU). A curetagem uterina 
é a alternativa quando a AMIU não estiver disponível. O abortamento medicamentoso com o misoprostol é uma 
opção segura, mas geralmente mais demorada e desconfortável, e a eficácia fica em torno de 90%, com expulsão 
completa da gravidez e sem necessidade de procedimentos complementares. Em gestações entre 9 e 12 semanas, a 
preparação ou maturação do colo do útero com misoprostol torna o procedimento de esvaziamento mais rápido e 
com menor risco de complicações, principalmente em nulíparas e adolescentes. 
− Gestação de mais de 12 semanas: o método de eleição é o medicamentoso, e, algumas vezes, pode ser necessária 
a curetagem no caso de esvaziamento incompleto. 
− Gestação de mais de 20 semanas: não há indicação de interrupção, e a paciente deve ser informada sobre a 
impossibilidade de atender à sua solicitação e aconselhada ao acompanhamento pré-natal. 
 
ROTINA DE ATENDIMENTO À MULHER COM GESTAÇÃO ORIGINADA DE VIOLÊNCIA SEXUAL 
QUE DESEJA INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO 
 
No primeiro atendimento, ainda na emergência, é feita anamnese e exame físico, incluindo exame 
ultrassonográfico para certificação da existência de gestação intrauterina e compatibilidade entre a história da violência 
sexual e a idade gestacional. Nesse local, também são preenchidos dois documentos estabelecidos pela Norma Técnica 
de Atenção Humanizada ao Abortamento do MS: Termo de Relato Circunstanciado e Parecer Técnico. 
Preenchidas essas condições, agenda-se consulta para a paciente no Ambulatório de Ginecologia, em no 
máximo 7 dias, em agenda específica para esse tipo de atendimento. Nessa consulta, a paciente é entrevistada por uma 
equipe multiprofissional composta por um(a) assistente social, um(a) psicólogo(a) e um(a) médico(a) ginecologista, e 
serão apresentadas todas as alternativas envolvendo o acolhimento, o acompanhamento terapêutico, a opção por 
continuidade da gestação e a adoção. Nesse atendimento, também poderão estar presentes profissionais vinculados ao 
Serviço de Bioética e ao Serviço de Psiquiatria, caso seja considerado necessário pela equipe multiprofissional. Nessa 
consulta, será confirmada a opção feita pela paciente. 
Havendo concordância entre os profissionais sobre a veracidade dos fatos e adequação da opção da paciente, 
serão preenchidos outros três documentos: Termo de Aprovação de Procedimento de Interrupção da Gravidez 
Resultante de Estupro, Termo de Responsabilidade e Termo de Consentimento Informado Livre e Esclarecido 
para Interrupção de Gravidez Resultante de Violência Sexual. 
Após isso, a paciente será encaminhada para os procedimentos de interrupção da gestação. Após a recuperação 
anestésica, a paciente pode ter alta hospitalar, e deve ser oferecido acompanhamento ambulatorial segundo o protocolo 
institucional para atendimento às vítimas de violência sexual. 
 
IMPLICAÇÕES A LONGO PRAZO 
 
Mulheres vítimas de violência sexual têm risco aumentado de vários efeitos adversos psicológicos, físicos e de 
comportamento. Eles incluem: 
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− TEPT, ansiedade, depressão e tentativa de suicídio; 
− Abuso de sedativos, estimulantes, esteroides e analgésicos; 
− Irregularidades menstruais, dor pélvica, dispareunia e infecções urinárias, além de dificuldades 
− para realizar consultas ginecológicas; 
− Dificuldades na vida sexual; 
− Risco aumentado para o câncer de colo do útero. 
 
ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL 
 
Deve-se oferecer acompanhamento psicológico e ginecológico para todas as pacientes vítimas de violência 
sexual. 
Os exames recomendados são: 
 
− Em 15 dias: transaminases hepáticas e hemograma; 
− Em 30 dias: exame a fresco do conteúdo vaginal, VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e anti-HIV; 
− Em 3 meses: colposcopia, citopatológico de colo uterino, VDRL, anti-HIV, antígeno de superfície do vírus da 
hepatite B (HBsAg) e anti-HCV; 
− Em 6 meses: anti-HIV, HBsAg e anti-HCV. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Elaborar uma proposta de contracepção na adolescência com base nos critérios de escolha 
do método mais apropriado, associando-os ao desenvolvimento da adolescência 
Descrever as indicações e mecanismo de ação do anticoncepcional de emergência 
 
ANTICONCEPÇÃO PARA ADOLESCENTES 
FEBRASGO 
 
A escolha do método contraceptivo concentra-se em decisão individual, orientada por particularidades que 
envolvemaspectos clínicos, incluindo idade, fatores de risco e doenças associadas. Embora a idade isoladamente não 
represente contraindicações aos diferentes contraceptivos, algumas etapas de vida feminina, como adolescência, podem 
trazer dúvidas quanto ao método mais adequado. Nesse sentido, o conhecimento das características mais relevantes da 
anticoncepção nos extremos reprodutivos torna-se fundamental no manejo prático dessa situação clínica bastante 
comum. 
Considera-se, do ponto de vista conceitual, a adolescência como período entre o início da puberdade e a idade 
adulta, referindo-se na maioria das vezes a jovens com idade abaixo dos 18 anos. 
 
QUESTÕES ÉTICAS DA INDICAÇÃO/PRESCRIÇÃO DE MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS 
 
Na adolescência, considerações especiais sobre anticoncepção relacionam-se na maior parte das vezes aos 
aspectos ético-legais envolvidos. 
A Constituição Brasileira, no artigo 226, garante o direito ao planejamento familiar livre de coerção e o 
Estatuto da Criança e do Adolescente (lei nº 8069 de 13/07/90) dispõe claramente sobre questões importantes no 
atendimento de adolescentes que requerem métodos contraceptivos, fundamentados nos direitos de privacidade e 
confidencialidade. A adolescente tem direito a privacidade, ou seja, de ser atendida sozinha, em espaço privado de 
consulta. Por sua vez, a define-se confidencialidade como um acordo entre médico e paciente, onde as informações 
discutidas durante e depois da consulta não podem ser informadas a seus pais e ou responsáveis sem a permissão 
expressa do adolescente. A confidencialidade apoia-se em regras da bioética médica, através de princípios morais de 
autonomia (artigo 103 do Código de Ética Médica). 
Dessa forma, a adolescente tem direito à educação sexual, ao acesso à informação sobre contracepção, à 
confidencialidade e ao sigilo sobre sua atividade sexual e sobre a prescrição de métodos anticoncepcionais, não havendo 
infração ética ao profissional que assim se conduz. 
A Sociedade de Pediatria Brasileira (SBP) junto com a Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia 
e Obstetrícia (FEBRASGO) elaboraram documento de que a “prescrição de métodos anticoncepcionais deverá levar 
em conta a solicitação dos adolescentes, respeitando-se os critérios médicos de elegibilidade, independentemente da 
idade. A prescrição de métodos anticoncepcionais para adolescente menor de 14 anos, desde que respeitados os critérios, 
não constitui ato ilícito por parte do médico. Na atenção a menor de 14 anos sexualmente ativa, a presunção de estupro 
deixa de existir, frente ao conhecimento que o profissional possui de sua não ocorrência, a partir da informação da 
adolescente e da avaliação criteriosa do caso, que deve estar devidamente registrada no prontuário médico”. A orientação 
contraceptiva envolvendo métodos de curta duração, como pílulas, geralmente é realizada sem problemas seguindo esses 
preceitos. Por outro lado, os métodos de longa ação (métodos intrauterinos e implantes), por necessitarem de 
procedimento médico para a inserção, podem suscitar dúvidas. Para esses métodos, quando indicados, a FEBRASGO 
sugere que se pode considerar o consentimento da adolescente e do responsável, reforçando o aconselhamento 
contraceptivo. 
 
ELEMENTOS CHAVE NO ACONSELHAMENTO ANTICONCEPCIONAL PARA 
ADOLESCENTES 
 
Adolescentes entre 15 e 19 anos apresentam menor conhecimento e menor taxa de utilização de métodos 
contraceptivos e, dessa forma, as mais altas necessidades não atendidas entre todas as faixas etárias. 
O aconselhamento contraceptivo para adolescentes deve ser holístico, levando em consideração aspectos da 
saúde reprodutiva e sexual e, assim, possibilitando a oferta de todos os métodos anticoncepcionais disponíveis. Nenhum 
método contraceptivo (com exceção dos métodos definitivos) deve ser contraindicado baseando-se unicamente na idade. 
Infelizmente, existem várias barreiras ao uso consistente e correto dos contraceptivos entre adolescentes. A falta 
de conhecimento, aconselhamento inadequado, tabus socioculturais, restrições legais e atitudes moralistas quanto a 
sexualidade nesse grupo etário são comuns mesmo entre adolescentes que escolhem ou desejam um método 
contraceptivo. Nesse sentido, a aceitação de determinado contraceptivo varia de acordo com as diferentes regiões no 
mundo. 
-
Embora os métodos de longa ação (DIUs e implante) sejam priorizados por algumas entidades médicas, 
dificuldades no acesso e na aceitabilidade pela adolescente mostram que métodos tradicionais, como os contraceptivos 
orais combinados (COCs) e preservativos devem também ser foco de aconselhamento por profissionais de saúde, 
visando melhora das taxas de continuidade e, em última análise, redução da possibilidade de gestações não planejadas. 
O uso ou não de anticoncepção na primeira relação sexual e nas subsequentes é influenciado por vários fatores 
individuais, tais como informação, atitude, aspirações, percepção de risco, apoio do parceiro e por outros gerais como 
estrutura familiar, condição socioeconômica, normas sociais e acesso aos serviços de saúde. A confidencialidade das 
informações prestadas quando do atendimento garante uma opção livre, baseada em informações técnicas e 
características individuais. Há diferença entre as eficiências teórica e real de cada método e a possibilidade de abandono 
está relacionado à motivação e nível de instrução da adolescente. 
A abordagem sistemática, sob a forma de “check-list”, contendo aspectos relevantes na consulta de 
adolescentes que buscam orientação contraceptiva, cujos principais elementos são: 
 
QUESTÕES RELEVANTES ENVOLVENDO MÉTODOS CONTRACEPTIVOS PARA 
ADOLESCENTES 
 
Eficácia e Continuidade dos Contraceptivos em Adolescentes 
 
Estudos evidenciaram que as taxas de continuidade e satisfação com o método contraceptivo são maiores quando 
a decisão é da paciente. As mulheres preferem decidir de forma autônoma, com menos influência do profissional de 
saúde, sobre seu método contraceptivo, após um adequado aconselhamento. 
O Projeto CHOICE mostrou que a taxa de descontinuidade global foi maior entre as adolescentes (14-19 anos 
de idade) comparada as mulheres adultas (> 25 anos de idade). Nesse sentido, estudos envolvendo contraceptivos orais 
combinados também mostraram menor continuidade e índice de falha em adolescentes. Entretanto, pode-se demonstrar 
Acolhimento
•Reforçar a confidencialidade e privacidade
•Reconhecer a individualidade da adolescente (é diferente da mulher adulta)
• Informar que não há necessidade de exame ginecológico inicial
•Criar ambiente aberto e empático
O que perguntar?
•Histórico sexual, uso prévio de contraceptivos
•História médica
•Relacionamento atual e preocupações
•Expectativa do método contraceptivo
•Habilidade e motivação para o uso correto
•Opinião sobre métodos injetáveis e LARC
•Apoio em casa, apoio do parceiro
•Há necessidade de esconder o método?
Checar
•Conhecimento do método de preferência
•Qualidade do conhecimento, incluindo medo e preocupação
•Se o método é adequado para necessidades e expectativas
• Identificar opções aceitáveis
•Se há necessidade de screening para DST
•Ajudar na escolha do método
Falar
•Sobre mecanismos de ação, eficácia, uso correto e como iniciar o método
•Sobre o impacto do método sobre o ciclo menstrual
•Potenciais eventos adversos
•Benefícios não contraceptivos
•Sobre consultas de seguimento
Tranquilizar (Reforço Positivo)
•Reforçar que os benefícios dos contraceptivos superam os riscos
•Uso consistente. Não é necessário interromper o método sem o contato com o médico
•Reforçar que a anticoncepção é a primeira etapa da vida sexual segura
•Verificar medos e preocupações que podem nao ter sido esclarecidos
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que as pílulas com drospirenona em regime de 24 dias foram mais eficazes que as pílulas com levonorgestrel ou naquelas 
com regime de 21 dias. O mesmo resultado foi observado com a formulaçãode valerato de estradiol e dienogeste em 
regime de pausa curta (26 dias). 
 
Métodos Contraceptivos: Índice de Pearl, Falha de Uso e Continuidade de Uso 
 
Uso de Pílulas antes da Menarca 
 
Adolescentes podem necessitar de contracepção antes da menarca, em decorrência do início de vida sexual 
precoce, uma vez que é possível a concepção nesse período. Entretanto, mesmo após a menarca, a presença de ciclos 
anovulatórios é bastante comum. Em média, a ovulação ocorre em 50% das adolescentes após 20 episódios menstruais 
regulares. Dessa forma, não existem evidências sobre o uso de contraceptivos hormonais antes da primeira menstruação, 
aventando-se ainda possível interferência dos esteroides sexuais sobre o eixo hipotálamo-hipofisário. Assim, não se 
recomendam os métodos hormonais antes da menarca, preconizando-se nessa situação a utilização do preservativo após 
adequada orientação. 
 
Densidade Mineral Óssea (DMO) 
 
A supressão gonadotrófica característica dos métodos hormonais determina redução dos níveis estrogênicos 
endógenos. Entretanto, os contraceptivos hormonais contendo estrogênios tem efeito positivo sobre a DMO, não 
havendo restrições ao seu uso; contrariamente, propiciam ganho de massa óssea e podem ser utilizados na adolescência. 
 
Ganho de Peso 
 
Não existem evidências que suportam a relação causal entre ganho de peso e contraceptivos hormonais – orais 
ou não orais – em qualquer faixa etária. 
 
Acne 
 
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A acne é bastante comum entre adolescentes, que frequentemente procuram por contraceptivos para o 
tratamento. O emprego de contraceptivos orais combinados no tratamento da acne baseia-se na possibilidade de haver 
redução da oferta androgênica à unidade pilo-sebácea e ao bloqueio da atividade androgênica na unidade pilo-sebácea. 
A administração oral do etinil-estradiol é seguida por aumento significativo da SHBG, determinando maior 
captação de androgênios livres. A supressão gonadotrófica, evento relacionado ao progestagênio, propicia menor 
produção androgênica ovariana. A somatória desses efeitos caracterizam o efeito antiandrogênico comum a todos os 
anticoncepcionais orais. Em condições normais, a manutenção da pele sem excessiva oleosidade ou acne ocorre com o 
uso de todos os contraceptivos orais, incluindo os de baixa dose, ainda que contenham progestagênios derivados da 19-
nor-testosterona. 
Por outro lado, para o tratamento da acne severa ou hirsutismo, frequentemente se utilizam progestagênios anti-
androgênicos – como a ciproterona, a drospirenona ou a clormadinona – cujo efeito é amplificado pela ação direta desses 
compostos bloqueando o receptor androgênico na unidade pilo-sebácea. Deve-se considerar, no entanto, que mesmo 
nessas condições, os efeitos sobre a melhora da acne parecem ser similares ao se utilizar compostos com ciproterona, 
drospirenona, desogestrel ou gestodeno, embora não existam estudos comparativos diretos entre todas as formulações 
disponíveis de anticoncepcionais. 
 
ANÁLISE DO USO DOS DIVERSOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS NA ADOLESCÊNCIA 
 
Métodos Comportamentais 
 
Eles requerem determinação do período fértil, o que nem sempre é simples, considerando-se a idade, a disciplina 
e o conhecimento das mudanças físicas puberais, resultando em eficácia de média a baixa. No início da vida sexual estes 
podem ser os únicos recursos disponíveis: educam a adolescente sobre seu ciclo reprodutor, atendem aquelas que por 
motivos religiosos ou filosóficos não se permitem usar outros métodos e não têm custo. 
 
Métodos de Barreira 
 
O preservativo masculino (látex) e feminino (poliuretano) são os métodos que oferecem comprovadamente 
dupla proteção. Sua eficácia depende da técnica e constância de uso, com índices de falha do preservativo masculino 
em 15% e do feminino em 5% e 21%. O feminino é mais caro e de distribuição mais limitada do que o masculino, mas 
protege também a genitália externa. A literatura insiste com sua utilização independentemente da indicação 
anticonceptiva devido à sua ação preventiva em relação às DSTs. Diafragma e espermicida são pouco eficazes: o 
primeiro com índice de falha em 16% e o segundo em 29%2(A). Pouca intimidade com a genitália pode dificultar a 
inserção do diafragma. 
 
Dispositivo Intrauterino (DIU) com Cobre e Sistema Intrauterino (SIU) Liberador de Levonorgestrel 
 
O DIU com cobre pode ser uma alternativa, mas não é a primeira escolha para as adolescentes e as nulíparas. 
Com índices de falha teórica de 0,6% e real de 0,8%, não interfere com a ovulação e promove uma resposta inflamatória 
intrauterina de ação espermicida. 
Para a OMS, o risco de sua associação com doença inflamatória pélvica (DIP) depende mais da técnica de 
inserção e da adequada seleção da usuária do que da idade, devendo-se considerar o número de parceiros sexuais, 
dependência ou não de álcool e drogas e de estar ou não em um relacionamento sexual estável. 
Pode ser uma alternativa para as adolescentes que já engravidaram, quando houver contraindicação à 
anticoncepção hormonal ou quando os benefícios superarem os riscos. O risco de perfuração está associado à habilidade 
do profissional e, apesar do risco de DIP ser maior nos 20 dias seguintes a inserção, a literatura não recomenda 
antibioticoterapia profilática para mulheres de baixo risco para DSTs, mas sim seleção adequada das pacientes e assepsia 
correta. 
Ainda são necessários mais estudos específicos com o SIU com levonorgestrel na adolescência, mas a OMS não 
relata influência sobre a densidade óssea. Índices de falha teórica e real de 0,1%. Provável baixa incidência de DIP 
devido ao espessamento do muco cervical, atrofia endometrial e diminuição do sangramento uterino. Nas nulíparas, o 
maior calibre do insertor do SIU parece estar relacionado à maior intensidade de dor à sua inserção, sem associação com 
maior risco de perfuração ou expulsão. São eficazes por tempo prolongado, mantêm a privacidade da usuária e 
independem do fator “esquecimento”. Desvantagens: custo, mobilização uterina e treinamento médico adequado para 
sua inserção. 
 
Métodos Hormonais 
 
As adolescentes podem utilizá-los desde a menarca, reconhecendo e utilizando seus benefícios além da 
anticoncepção: retardo puberal, amenorreia hipotalâmica disfuncional, controle de cistos ovarianos funcionais, tensão 
prémenstrual, anovulação crônica, irregularidade menstrual, dismenorreia, endometriose e hiperandrogenismo. 
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Não interferem no amadurecimento do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, nem na soldadura das epífises ósseas. 
A via oral é a mais utilizada, mas pode-se optar por outras vias como a de depósito, a transdérmica e a vaginal: evitam 
a primeira passagem hepática e interferência da absorção gastrointestinal, permitem níveis séricos mais constantes e 
dosagens mais reduzidas além de dispensar a tomada diária de pílula. 
Na avaliação prévia para sua prescrição, observar data da última menstruação, padrão menstrual, presença ou 
não de tensão pré-menstrual e ou dismenorreia primária. É fundamental avaliar contraindicações absolutas como 
hepatopatias graves, tireoideopatias descompensadas, doenças tromboembólicas, gestação ou suspeita de. Como rotina, 
realizar exame físico geral com verificação de mucosas e ecleróticas, pressão arterial, peso corporal, palpação da tireoide 
e do abdome (visceromegalias, principalmente hepática). No exame ginecológico, avaliar mamas, trofismo vaginal, 
processos inflamatórios genitais, visualização direta de fluxos patológicos e ou DSTs. Pela OMS é desnecessária a 
realização de exames laboratoriais prévios como colesterol total e frações, triglicerídeos, glicemia de jejum, hemograma 
ou função hepática. 
 
− Anticonceptivos Hormonais Combinados Orais de Baixa Dosagem (AHCO) 
 
O consenso para OMS é a prescrição de AHOC de baixa dose, considerando adesão, falha pelo esquecimento, 
abandono do método e benefícios além da anticoncepção. Índice de falha real de 8%.