Abdome agudo

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Kawanny Arruda, Etapa 5. FITS, 2022.
Introdução
Todo quadro clínico de início súbito e progressivo que necessita
de de�nição diagnóstica e conduta terapêutica urgente.
O peritônio está muito associado a dor, ele possui dois folhetos
(parietal e visceral) com inervação independente.
★ Dor visceral: insidiosa, mal de�nida, com localização
imprecisa→ mão espalmada sem delimitação;
Processo in�amatório/infeccioso atinge peritônio visceral →
ocorre paralisia da musculatura lisa envolvida ⇒ gera íleo
paralítico⇒ ocorre inervação por �bras autonômicas⇒ gera
distensão e contração das vísceras ⇒ dor difusa e mal
localizada.
★ Dor parietal: bem localizada, com evolução rápida →
paciente aponta o dedo no ponto mais dolorido.
A in�amação gera contratura muscular abdominal localizada ou
difusa ⇒ ocorre contratura abdominal localizada ou difusa⇒
inervação acontece pelas �bras somáticas cerebrospinais⇒ dor
localizada, contínua e intensa.
Primeira abordagem
● Idade, sexo, pro�ssão, naturalidade e procedência;
● Poucas perguntas - descrever livremente seu quadro
de dor;
● Observação da atitude, da condição geral;
● Exame físico sumário - condições gerais;
● Iniciar controle clínico (não utilizar analgésicos até a
elucidação).
Segunda abordagem
● História – Avaliação pormenorizada (paciente mais
calmo);
● Con�rmação de dados da história (pode haver
contradições);
● Clareza nas características do início da dor: Caráter da
dor + Função intestinal + Relações com a função
urinária + Fases do ciclo menstrual + Interrogatório
complementar;
● Exame físico.
Exame físico
● Aspecto geral do paciente: temperatura axilar;
● Cabeça e pescoço: lesões orais, icterícia, adenopatia,
estase jugular;
● Tórax: inspeção, ausculta, percussão e FR;
● Abdome: inspeção (equimoses, herpes, peristalse,
abaulamentos anormais) + ausculta (ruídos hidroaéreos
- 3 minutos) + palpação (massas anormais, dor e dor à
descompressão, tensão muscular - inclui avaliação dos
anéis inguinais) + percussão (macicez, timpanismo,
sinal de Jobert);
● Períneo: bolsa escrotal e testículos;
● Toque retal;
● Exame ginecológico.
SINAIS QUE DEVEM SER
INVESTIGADOS DURANTE O EXAME
FÍSICO:
● Sinal de Blumberg: Dor a compressão com piora a
descompressão do quadrante inferior direito do
abdome, relacionado com apendicite aguda;
● Sinal de descompressão brusca: Dor à descompressão
brusca do abdome, relacionado com peritonite no local
da dor.
● Sinal de Giordano: Dor a punho percussão lombar à
direita ou esquerda, indicativo de processo in�amatório
renal.
● Sinal de Jobert: Timpanismo à percussão em toda
região hepática, indicativo de pneumoperitônio.
● Sinal de Muphy: Consiste na dor à palpação do bordo
inferior do fígado durante uma inspiração forçada,
indicativo de colecistite aguda.
● Sinal do Psoas: Dor em quadrante inferior do abdome
direito a elevação contra resistência da coxa
ipsilateral, relacionado com apendicite, pielonefrite e
abscesso em quadrante inferior do abdome.
● Sinal de Rovsing: Compressão do quadrante inferior
esquerdo do abdome com dor no quadrante inferior
direito, indicativo de apendicite aguda.
● Sinal de Torres-Lemos: percussão dolorosa em região
hepática, relacionado com abscesso hepático.
Kawanny Arruda, Etapa 5. FITS, 2022.
Síndromes
1. In�amatório/infeccioso;
2. Perfurativo;
3. Obstrutivo;
4. Vascular isquêmico;
5. Hemorrágico.
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
Patologias mais frequentes: apendicite aguda, colecistite aguda,
pancreatite aguda, diverticulite, doença in�amatória pélvica,
anexite.
➔ Dor insidiosa com agravamento e localização;
➔ Sinais sistêmicos: febre, taquicardia, taquipnéia
Apendicite aguda
★ É a emergência mais comum em cirurgia geral do
abdome;
★ Frequência na faixa etária de 10 a 19 anos;
★ Complicação mais comum: perfuração (contida e
localizada OU não restrita à cavidade peritoneal).
Ocorre uma obstrução do lúmen apendiceal → ela provoca
proliferação bacteriana excessiva e distensão do lúmen
intestinal, aumentando a pressão intraluminal ⇒ isso impede
�uxo de linfa e sangue ⇒ pode ocorrer, por isso: trombose
vascular e necrose isquêmica com perfuração.
Manifestações clínicas:
➔ Primeiro tem queixas inespecí�cas: alterações do
hábito intestinal ou mal-estar;
➔ As dores abdominais são difusas, intermitentes ou em
cólicas no epigástrio ou região periumbilical;
➔ Náusea e vômitos (se presente) depois de começar a
dor abdominal;
➔ Anorexia;
➔ Febre baixa a moderada;
➔ Pode haver sinais de irritação peritoneal: contratura da
musculatura abdominal + dor à descompressão brusca
(sinal de blumberg);
➔ Dor máxima no quadrante inferior direito no ponto de
McBurney;
➔ A compressão que no QIE que gera dor no QID→ Sinal
de Rovsing.
Exames complementares: Hemograma - Urina rotina - Rx
simples de abdome - US de abdome - CT abdome.
OBS: fazer o toque retal em todos os pacientes. Exames
laboratoriais não identi�cam pacientes com apendicite.
Radiogra�as raramente são úteis, não solicitar como rotina.
Colecistite aguda
Dor em cólica, sobretudo após ingestão de alimentos que
estimulam a secreção de colecistocinina, ocasionando a
contração da vesícula biliar.
★ A dor começa no hipocôndrio direito ⇒ irradiando
posteriormente para epigástrio⇒ depois para o dorso;
★ Náuseas e vômitos frequentemente são observados;
★ O estado geral costuma estar preservado, podendo
apresentar comprometimento na dependência da
intensidade do processo in�amatório;
★ Febre superior a 38°C pode estar presente;
★ Hipersensibilidade em hipocôndrio direito com presença
do sinal de Murphy – interrupção brusca da inspiração
profunda à palpação nessa topogra�a;
★ Pode haver icterícia quando há impactação de cálculo
no infundíbulo ocasionando edema, obstrução do ducto
hepático comum (Síndrome de Mirizzi) e,
consequentemente, colestase;
★ Exames complementares: - Hemograma - Bilirrubinas
- Enzimas hepáticas - Rx simples de abdomen - US de
abdome - CT abdome
Pancreatite aguda
★ Dor intensa em região epigástrica com irradiação para
dorso (“em faixa”);
★ Náuseas e vômitos;
Kawanny Arruda, Etapa 5. FITS, 2022.
★ Íleo paralítico com parada de eliminação de fezes e
�atos e redução dos ruídos hidroaéreos;
★ Abdome doloroso difusamente à palpação profunda,
sobretudo no abdome superior.
★ Vômitos precoces e volumosos.
★ 80 a 90% dos casos tratam-se de casos leves com a
presença de um estado geral regular e posição
antálgica, sinais de desidratação e hipovolemia;
★ Em casos severos hematomas periumbilical (sinal de
Cu�en) e/ou em �ancos (Grey Turner) podem ser
vistos, evidenciando hemorragia retroperitoneal;
★ Exames laboratoriais: - Amilase / Lipase - Hemograma
- Glicemia - Eletrólitos - Uréia / Creatinina -
Gasometria arterial
Diverticulite aguda
Dor abdominal é o sintoma predominante, geralmente localizada
em fossa ilíaca esquerda (divertículo do sigmóide) ou região
suprapúbica;
★ Há alteração do ritmo intestinal culminando com
obstipação ou diarreia;
★ Distensão abdominal com redução dos ruídos
hidroaéreos;
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
Patologias mais frequentes: Perfurações gastroduodenais
(úlceras gastroduodenal, tumores) e intestinais (diverticulite,
tumores, sofrimento vascular). Ocorre um derrame do conteúdo
de víscera oca no peritônio.
➔ Dor súbita e intensa (intervalo curto entre início da dor
e chegada na emergência);
➔ Sinais de sepse, hipotensão ou choque são comuns;
➔ Desconforto respiratório: o acúmulo de gás pode
comprometer a musculatura diafragmática
➔ Contratura muscular.
No estômago e duodeno: úlceras agudas e crônicas são as
etiologias mais comuns.
➔ A perfuração nestes casos geralmente está associada a
ingestão de álcool,corticoides e AINES. Outras causas
importantes são neoplasias e corpos estranhos.
No exame físico:
★ Sinais de peritonite;
★ Pode ser focal nos casos de perfuração contida;
★ “Abdome em tábua”: devido contratura involuntária
generalizada da parede abdominal por peritonite
difusa;
★ Distensão abdominal;
★ Ausência de macicez hepática: Sinal de Jobert;
★ Ausência de ruídos hidroaéreos.Diagnóstico:
★ História clínica minuciosa, exame físico criterioso e
exame de imagem (radiogra�a simples é o primeiro).
★ Por imagem: presença de ar e/ou líquido na cavidade
peritoneal, retroperitônio ou na parede dos órgãos.
Sinal de Kudelec: junto com sinal de Jobert é indicativo de
perfuração de víscera oca.
Ângulo de Treitz (entre a 4º porção do duodeno e):
● Acima dele: sangramento digestivo alto;
● Abaixo dele: sangramento digestivo baixo.
Úlcera péptica perfurada
São úlceras perfuradas que se estendem através da parede
muscular serosa, permitindo a comunicação entre a luz da
víscera e a cavidade abdominal, com extravasamento de
conteúdo.
★ As perfurações geralmente ocorrem por desequilíbrio
entre secreção de ácidos e a barreira mucosa gástrica.
★ Tríade clássica: Dor abdominal + Taquicardia + Rigidez
abdominal.
★ Dor epigástrica súbita, intensa, tipo “facada”, que pode
rapidamente migrar para o quadrante inferior D e
generalizar-se por todo abdome;
★ Exame físico: - Fácies angustiada, sudorese e
imobilidade no leito - Taquicardia - Dor abdominal à
palpação - Dor à descompressão brusca - Rigidez da
parede abdominal (“abdome em tábua”) - Sinal de
Jobert - Ausência de ruídos .
Kawanny Arruda, Etapa 5. FITS, 2022.
Caso clínico
➔ Dor de início súbito e de forte intensidade em região
de epigástrio;
➔ Sem febre, vômitos ou náuseas, hábitos intestinais
normais;
➔ Fezes estavam pouco escurecidas, ela achava que era
o café que gosta de tomar antes de fumar durante o
dia;
➔ Ao exame REG, ansiosa, taquipneica, descorada,
desidratada, anictérica, movimentando membros. PA
140 x 100 mmHg FC 110 BPM
➔ AD: Globoso, doloroso a palpação difusa, com sinais
de irritação peritoneal, sinal de jobert presente.
ABDOME AGUDO VASCULAR
Patologias mais frequentes: Oclusões arteriais (trombose,
embolia, vasculites), venosas (trombose) nos vasos do
mesentéricos, ruptura de aneurismas, isquemia não oclusiva.
★ Dor difusa, mal de�nida;
★ Desproporção entre a dor e os sinais;
★ Representado pela isquemia mesentérica (artéria
mesentérica é a mais �na) ou intestinal resultante de
um fornecimento inadequado de oxigênio para o
intestino, que necessita de intervenção médica
imediata por ser potencialmente fatal.
Na imagem: alças distendidas ⇒ edema de alças.
Isquemia mesentérica
★ Dor abdominal difusa, súbita e de forte intensidade, que
se apresenta de início desproporcional aos achados de
exame físico, que são inespecí�co;
★ Com a evolução do quadro e necrose instalada de
segmentos intestinais, surgem: - Sinais de irritação
peritoneal - Distensão abdominal - Náuseas e vômitos
- Sangramento intestinal - Sinais de toxemia
(dispnéia, hipotensão, cianose)
Caso clínico
➔ Dor abdominal intensa, calafrios, vômitos com dois
dias de evolução;
➔ Não evacuar havia dois dias e com diminuição da
eliminação de �atos ;
➔ Abdome doloroso difusamente à palpação com sinais
de irritação peritoneal. Toque retal com luva pouco
suja de sangue vivo;
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO
Patologias mais frequentes: ruptura de aneurismas, gravidez
ectópica rota, ruptura de folículo ovariano com sangramento,
ruptura hepática espontânea.
★ Dor intensa;
★ Sinais de hipovolemia: hipotensão, taquicardia, palidez,
sudorese;
★ Dor à descompressão, rigidez
Gravidez ectópica rota
Quadro clínico: Dor abdominal no andar inferior ou difusa, que
costuma ser insidiosa + sinais de choque hemorrágico e
distensão abdominal
★ Con�rmação diagnóstica: - Hemoglobina e hematócrito
- Teste de gravidez - US de abdome
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Situação de emergência na qual se encontra um fator obstrutivo
em trato gastrointestinal (TGI) responsável pelo quadro clínico.
★ É a segunda síndrome abdominal aguda mais frequente;
★ O megacólon chagásico con�gura uma frequente causa
de obstrução intestinal no Brasil;
Principais patologias: Aderências e bridas, hérnias, neoplasias,
oclusão mecânica, tumores, volvo, intussuscepção, estenoses
in�amatórias, íleo biliar e infestações por vermes
★ Dor em cólica periumbilical;
Kawanny Arruda, Etapa 5. FITS, 2022.
★ Náuseas e vômitos;
★ Distensão abdominal;
★ Parada da eliminação de �atos;
Obstruções intestinais
Bridas (pós-cirúrgicas ou congênitas);
★ Hérnias (internas ou de parede abdominal);
★ Invaginação intestinal;
★ Neoplasias;
★ Má-rotação intestinal;
Quadro clínico: -Vômitos mais tardios (biliosos ou fecalóides) -
Distensão abdominal em graus variados - Parada de eliminação
de gases e fezes - Dores abdominais tipo cólica - Desidratação e
distúrbios eletrolíticos * Avaliar presença de hérnias e
cicatrizes de cirurgias abdominais prévias
Caso clínico
➔ Distensão abdominal há cerca de 4 dias, cursando
nesse período com náuseas e 4 episódios de vômitos
de pouco volume e com restos alimentares, cada vez
mais frequentes, após ingerir qualquer alimento;
➔ Diarreia explosiva, com consequente diminuição
progressiva do número e volume das dejeções,
acompanhada de dor tipo cólica ;
➔ sem eliminação de gases e fezes há 24 horas;
➔ TOQUE RETAL SEM FEZES, ABDOME GLOBOSO E
TIMPÂNICO DIFUSAMENTE E DOLOROSO
Exames subsidiários
1. Afastar alguma hipótese diagnóstica formulada;
2. Con�rmar a existência de uma doença e estadiar sua
evolução;
3. Avaliar o paciente para uma possível operação;
4. Permitir a terapêutica não invasiva da afecção.
Exames complementares
● Hemograma
● Amilasemia
● Bilirrubinas
● Urina rotina
● Função renal