Apendicite: Fisiopatologia, Diagnóstico e Estudos

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CIRURGIA GERAL 
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Apendicite 
Apêndice 
 O apêndice é uma derivação embriológica do 
intestino médio. Está localizado no quadrante inferior 
direito do abdome, acoplado ao ceco. 
 A sua irrigação é feita pela artéria apendicular, 
ramo da artéria ileocólica, e a drenagem linfática 
ocorre para os linfonodos ileocólicos anteriores. 
 O comprimento do apêndice varia de 2 a 20 cm 
(média de 9 cm). A sua base está ligada na 
convergência das tênias ao longo da face inferior do 
ceco. A ponta do apêndice pode estar em vários 
locais, sendo a mais comum ser retrocecal 
intraperitoneal; outras posições são: na pelves (30% 
dos casos) e retroperitoneal (7%). 
 
Fisiopatologia 
 A apendicite ocorre, principalmente, com a 
seguintes etapas: 
1. Obstrução do lúmen do apêndice por fecálito, 
hiperplasia linfoide, matéria vegetal ou sementes, 
parasitas ou neoplasma. 
2. A obstrução contribui para o supercrescimento 
bacteriano, além disso, secreção de muco no 
interior do apêndice causa distensão intraluminal 
e  na pressão da parede luminal (causa a dor 
visceral periumbilical sentido pelo paciente nos 
estágios iniciais da doença) 
3. O  da pressão na parede causa dificuldade de 
drenagem venosa e linfática, o que leva à isquemia 
mucosa. 
4. A isquemia, associada ao aumente de muco, causa 
ainda mais hiperproliferação bacteriana 
5. Tais achados causam um processo inflamatório 
localizado, que pode evoluir para gangrena e 
perfuração 
 Geralmente, a perfuração ocorre após pelo 
menos 48 hrs do início dos sintomas. 
 
OBS! As bactérias mais comuns de serem 
encontradas em apendicite perfuradas são: 
bacteroides fragilis, eschericia coli e bacteroides 
thetaiotaomicron 
 
Diagnóstico 
 Histórico 
 A apendicite deve ser considerada sempre no 
diagnóstico diferencial de quase todo paciente com 
dor abdominal aguda. Essa doença atinge 
principalmente indivíduos entre a 2ª e 3ª década de 
vida. 
 A apresentação típica de um paciente com 
apendicite aguda são as seguintes características: 
• Dor: inicia-se na região periumbilical (ativação dos 
neurônios aferentes viscerais), mas depois 
localiza-se no quadrante inferior direito com a 
evolução da inflamação do peritônio parietal 
sobrejacente ao apêndice → essa dor migratória é 
a característica mais comum da apendicite 
• Náuseas e vômitos: com o início da dor o paciente 
pode apresentar náuseas; em alguns casos há 
uma crise de vômitos (e não acessos repetidos de 
vômitos com em outras doenças, como obstrução 
de intestino delgado) 
• Anorexia: nem sempre presente 
• Febre e leucocitose 
• Íleo adinâmico: em algumas situações pode 
ocorrer diarreia 
 
OBS! Em algumas situações, o processo inflamatório 
da apendicite pode causar uma obstrução de 
intestino delgado. 
 
Exame físico 
 Os principais achados são: 
• Paciente parece doente e fica deitado no leito 
• Febre baixa (entre 38°C) 
• Ruídos intestinais  
• Dor no ponto de McBurney (localizado a 1/3 da 
distância ao longo de uma linha traçada da 
espinha ilíaca superior anterior até o umbigo → 
número 1 na imagem abaixo): vale lembrar que o 
apêndice é móvel, logo, o ponto de dor máximo 
pode estar em qualquer local em um círculo de 
360° ao redor da base do ceco. 
 
 
• Sinal de Dunphy: dor ao tossir 
• Sinal de Rovsing: dor no quadrante inferior direito 
durante a palpação do quadrante inferior 
esquerdo 
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• Sinal do obturador: dor com a rotação interna do 
quardril → sugere apêndice pélvico 
• Sinal do iliopsoas: dor com a extensão do quadril 
direto. 
 
 Em caso de um apêndice perfurado, a dor 
abdominal se torna intensa e difusa, além de ocorrer 
espasmo da musculatura abdominal. Ocorre 
também aumento da frequência cardíaca e febre 
com mais de 39°C. O paciente pode parecer doente 
e exige um breve período de reposição com líquido 
e antibióticos antes da indução da anestesia. 
 
Estudos laboratoriais 
• Leucocitose: mais de 75% de neutrófilos (cerca de 
10% dos pacientes não apresentam alterações 
leucocitárias) 
• Leucocitose > 20000/mL sugere apendicite com 
gangrena ou perfuração. 
• Hematúria microscópica: pode ocorrer devido à 
inflamação do ureter adjacente ao apêndice 
inflamado 
 
Estudos radiográficos 
 Tomografia Computadorizada (TC) 
 A TC é o exame radiográfico mais utilizado para 
uma apendicite aguda. Em geral, os achados na TC 
de apendicite aumentam com a gravidade da 
doença. Achados clássicos incluem: 
• Apêndice com mais de 7 mm de diâmetro 
• Espessamento circunferencial da parede e realce 
→ sinal do alvo 
• Gordura periapendicular retorcida 
• Presença de fecálitos (também chamados de 
apendicólitos) detectado pela TC (visto em 50% 
das pessoas com apendicite) 
 
Figura 1 TC do abdome ou da pelve em um paciente com apendicite 
aguda pode revelar um apendicólito (seta). 
 
Figura 2 TC mostra um apêndice distendido (seta) com líquido 
periapendicular e espessamento difuso da parede (seta). 
 
Figura 3 O apêndice pode ser descrito como tendo estratificação mural, 
referindo-se às camadas de realce e edema dentro da parede (seta); isso 
também pode ser notado como um sinal. 
OBS! A TC não deve ser recomendada 
rotineiramente para a avaliação diagnóstica de 
pacientes com suspeita de apendicite, apenas uma 
história clínica condizente é preditiva para o 
encaminhamento cirúrgico. A TC provou ser mais 
valiosa em pacientes idosos, nos quais o diagnóstico 
diferencial é demorado, os achados clínicos podem 
ser confusos e a apendicectomia acarreta maior risco. 
Em pacientes com sintomas atípicos, a TC pode 
reduzir a taxa de apendicectomia negativa. 
 
 Ultrassonografia (USG) 
 A ultrassonografia tem uma sensibilidade de 
cerca de 85% e uma especificidade de mais de 90% 
para o diagnóstico de apendicite aguda. Os achados 
são: 
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• Apêndice de 7 mm ou mais no diâmetro 
anteroposterior 
• Presença de apendicolito 
• Líquido periapendicular (em casos mais 
avançados) 
 A ultrassonografia tem as vantagens de ser uma 
modalidade não invasiva que não exige preparação 
do paciente e evita exposição à radiação ionizante. 
 
Figura 4 Ultrassom de um apêndice normal (topo) ilustrando a parede 
delgada em planos coronal (esquerda) e longitudinal (direita). Na 
apendicite, há distensão e espessamento da parede (inferior, direita), e 
o fluxo sanguíneo é aumentado, levando ao chamado anel de aparência 
de fogo. A, Apêndice. 
 Radiografia 
 A radiografia não é muito importante para a 
apendicite e apresenta baixa sensibilidade. 
 
OBS! Em poucos casos, mesmo com a história, 
exame físico, achados laboratorias e exames de 
imagem, o diagnóstico de apendicite não é 
conclusivo; sendo assim, pode-se fazer uma 
laparoscopia diagnóstica e procurar também outras 
possíveis causas para dor. Usamos essa técnica 
primariamente para mulheres em idade reprodutiva 
nas quais o ultrassom ou a TC pélvica pré-operatória 
falharam em estabelecer um diagnóstico. 
 
Populações de pacientes especiais 
 O diagnóstico de apendicite é mais difícil em 
crianças e idosos. Nesses casos, os estudos por 
imagem são importantes. 
 
Algoritmo diagnóstico da apendicite 
 
 
Tratamento 
 A apendicite aguda é tratada por remoção 
cirúrgica imediata do apêndice. 
 Para pacientes com o apêndice não perfurado, 
apenas uma dose pré-operatória de antibióticos 
reduz infecções pós-operatórias da ferida e a 
formação de acesso intra-abdominal. Já os com 
apêndice perfurado ou gangrenoso, continua com 
antibióticos intravenosos no período pós-operatório 
até o paciente estar afebril. 
 A apendicectomia videolaparoscópica vem 
apresentando algumas vantagens comparada a à 
aberta, como: melhor qualidade de vida, taxas mais 
baixas de readmissão e menor chance de infecção. O 
ideal é realizar apendicectomias laparoscópica para 
a maioria dos pacientes, mulheres particularmente 
férteis, pacientes obesos e casos de dúvida 
diagnóstica. A única contraindicação absoluta para 
uma videolaparoscopia é instabilidade 
hemodinâmica. 
 No caso da apendicectomiaaberta, as incisões 
mais realizadas (e mais fáceis) são a de Davis-Rockey 
(incisão transversa do quadrante inferior direito) e a 
de McBurney (incisão oblíquoa). Na vigência de um 
grande fleimão ou dúvida diagnóstica, uma incisão 
de linha média subumbilical pode ser utilizada. Veja 
a próxima imagem para localizar os pontos de 
incisão. 
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 Apendicectomia aberta 
1. Abertura do peritônio e identificação do apêndice 
inflamado. 
2. Mesoapêndice é ligado e seccionado entre pinças 
(imagem A) 
3. Um fio absorvível é colocado em torno da base do 
apêndice, e o mesmo é clampeado, seccionado e 
ressecado. (imagem B) 
4. Faz-se, então, uma sutura em bolsa de tabaco com 
fio absorvível ou uma sutura em Z em torno da 
parede cecal (imagem C) 
5. Coto apendicular é sepultado no fundo do ceco. 
 
 
 
 
 Apendicectomia laparoscópica 
1. Após a injeção do anestésico local, coloca-se uma 
porta de 10 mm no umbigo, seguida de uma porta 
de 5 mm na região suprapúbica na linha média e 
uma porta de 5 mm a meio caminho do trajeto 
entre as duas primeiras portas e à esquerda do 
músculo reto do abdome 
2. O laparoscópio de 5 mm e óptica de 30 graus é 
orientado para a porta central com o cirurgião e o 
assistente à esquerda do paciente. Com o 
paciente na posição de Trendelenburg e inclinado 
para o lado esquerdo, investigando 
delicadamente o íleo terminal medialmente e 
seguindo a tênia do ceco caudalmente para 
localizar o apêndice, que é, então, pinçado 
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3. O mesoapêndice é seccionado usando-se um 
bisturi harmônico de 5 mm ou Liga-Sure, ou entre 
clipes, dependendo da espessura do tecido. 
(Imagem A) 
4. Envolve-se a base do apêndice com um ou dois 
Endoloops absorvíveis e coloca-se um outro 
Endoloop cerca de 1cm distalmente dos 
colocados na base. No local entre os Endoloops, 
faz-se a secção do apêndice (Imagem B e C) 
5. O apêndice é colocado em uma bolsa e removido 
pela porta cicatriz umbilical (Imagem D) 
 
 Aos pacientes, prescreve-se uma dieta sem 
restrições e medicamento oral após a intervenção 
cirúrgica. A maioria dos pacientes com apendicite 
não perfurada recebe alta 24 horas após o 
procedimento. 
 
Apendicite perfurada 
 Pacientes com perfuração de apêndice estão 
geralmente muito doentes e necessitam muita 
reposição hidroeletrolítica antes da anestesia geral. É 
necessário a administração de antibióticos de amplo 
espectro do intestino. Em seguida, realiza-se a 
apendicectomia, aberta ou laparoscópica, e, se 
apresentar secreção purulenta, é necessário a sua 
aspiração e colocar em cultura para avaliação 
bacteriana. 
 O abdome e a pelve são irrigados e o líquido 
aspirado. Coloca-se no local um dreno de sucção 
fechado apenas se existir uma cavidade de abscesso 
residual bem-definida distante do leito apendicular