CASO TUTORIA ITU

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Infecções do Trato Urinário 
Infecção do trato urinário (ITU) é um termo 
que se aplica a uma variedade de condições clínicas, 
desde a presença assintomática de bactérias na urina, 
até infecção grave do rim com sepse resultante. 
É uma patologia extremamente frequente, que 
ocorre em todas as idades, do neonato ao idoso. A sua 
prevalência varia de acordo com a faixa etária: durante 
o primeiro ano de vida, devido ao maior número de 
malformações congênitas, especialmente válvula de 
uretra posterior, acomete preferencialmente o sexo 
masculino. A partir desse período, durante toda a 
infância e principalmente na fase pré-escolar, as 
meninas são acometidas por ITU 10 a 20 vezes mais 
do que os meninos. 
Na vida adulta, a incidência de ITU se eleva e 
o predomínio no sexo feminino se mantém, com picos 
de maior acometimento no início da vida sexual ou 
relacionado à atividade sexual, durante a gestação ou 
na menopausa, de forma que 48% das mulheres 
apresentam pelo menos um episódio de ITU ao longo 
da vida. Na população idosa, a ITU apresenta-se como 
uma importante causa de morbi-mortalidade, 
acometendo homens e mulheres, principalmente 
naqueles pacientes institucionalizados e portadores de 
demência e limitações motoras. 
 Fatores de Risco 
 Crianças com menos de 5 anos: associada a 
anomalias congênitas do trato urinário, como 
refluxo vesicoureteral ou obstrução. 
 Adolescentes/jovens: não acompanhamento 
médico (pelo menos 50%). 
 Mulheres de 16 a 35 anos: relação sexual e uso 
de diafragma. 
 Mulheres e homens dos 36 ao 65 anos: 
mulheres - cirurgia ginecológica e prolapso da 
bexiga parecem ser fatores de risco 
importantes. Em homens do mesmo grupo 
etário, hipertrofia/ obstrução da próstata, 
cateterismo e cirurgia são fatores de risco 
relevantes. 
 Pacientes com mais de 65 anos: Incontinência 
e uso crônico de sondas urinárias são fatores 
de risco importantes nesses pacientes. Além da 
maior presença de comorbidades que 
aumentam a suscetibilidade a infecções. 
Obs: Naqueles com menos de 1 ano e mais de 
65 anos, a morbidade e a mortalidade por ITU são as 
mais altas. 
As taxas de ITU são bem maiores nos 
homossexuais masculinos, estando relacionadas com a 
prática mais frequente de sexo anal não protegido, nos 
indivíduos com prepúcio intacto e em portadores de 
infecção pelo vírus HIV. 
 
Tipos de ITU 
ITU é definida pela presença de bactéria na 
urina tendo como limite mínimo definido a existência 
de 100.000 unidades formadoras de colônias 
bacterianas por mililitro de urina (ufc/ml). 
Quanto à localização, é classificada como 
baixa ou alta. A ITU pode comprometer somente o 
trato urinário baixo, caracterizando o diagnóstico de 
cistite, ou afetar simultaneamente o trato urinário 
inferior e o superior, configurando infecção urinária 
alta, também denominada de pielonefrite. 
É de grande utilidade clínica a estratificação da 
infecção urinária em ITU complicada e não 
complicada. Os fatores de virulência bacteriana de um 
lado e a integridade dos mecanismos de defesa do 
hospedeiro do outro lado são os principais fatores 
determinantes do curso da infecção. Na ITU não 
complicada a Escherichia coli é a bactéria responsável 
pela maioria das infecções enquanto nas ITUs 
complicadas o espectro de bactérias envolvido é bem 
mais amplo incluindo bactérias Gram positivas e Gram 
negativas e com elevada frequência organismos 
multirresistentes. 
As infecções do trato urinário podem ser 
complicadas ou não complicadas, as primeiras têm 
maior risco de falha terapêutica e são associadas a 
fatores que favorecem a ocorrência da infecção. A 
infecção urinária é complicada quando ocorre em um 
aparelho urinário com alterações estruturais ou 
funcionais ou quando se desenvolve em ambiente 
hospitalar. Habitualmente, as cistites são infecções não 
complicadas enquanto as pielonefrites, ao contrário, 
são mais frequentemente complicadas, pois em geral 
resultam da ascensão de microrganismos do trato 
urinário inferior e estão frequentemente associadas à 
presença de fatores complicadores. Um paciente é 
considerado portador de ITU de repetição quando 
acometido por 3 ou mais episódios de ITU no período 
de doze meses. 
 
 
Geralmente a ITU será não complicada quando 
ocorre em pacientes com trato urinário normal e é 
adquirida fora de ambiente hospitalar. As condições 
que se associam à ITU complicada incluem as de causa 
obstrutiva (hipertrofia benigna de próstata, tumores, 
urolitíase, estenose de junção uretero – piélica, corpos 
estranhos, etc); anátomo – funcionais (bexiga 
neurogênica, refluxo vesico – ureteral, nefrocalcinose, 
divertículos vesicais); metabólicas( insuficiência renal, 
diabetes mellitus, transplante renal); uso de catéter de 
demora ou qualquer tipo de instrumentação. 
Etiologia 
Os agentes etiológicos mais frequentemente 
envolvidos com ITU adquirida na comunidade são, em 
ordem de frequência: a Escherichia coli, o 
Staphylococcus saprophyticus, espécies de Proteus e 
de Klebsiella e o Enterococcus faecalis. A E. coli, 
sozinha, responsabiliza-se por 70% a 85% das 
infecções do trato urinário adquiridas na comunidade e 
por 50% a 60% em pacientes idosos admitidos em 
instituições. 
Quando a ITU é adquirida no ambiente 
hospitalar, em paciente internado, os agentes 
etiológicos são bastante diversificados, predominando 
as enterobactérias, com redução na frequência de E. 
coli (embora ainda permaneça habitualmente como a 
primeira causa), e um crescimento de Proteus sp, 
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp., Enterobacter 
sp., Enterococcus faecalis e de fungos, com destaque 
para Candida sp. 
Entre os pacientes com ITU complicada e de 
repetição tem crescido a incidência de microrganismos 
produtores de β-lactamase de espectro estendido 
(ESBL) incluindo a própria E. coli multirresistente o 
que dificulta o tratamento da infecção urinária e exige 
a utilização de antibióticos de largo espectro com 
frequência cada vez maior. 
Em crianças, o espectro bacteriano causal é 
levemente diferente daquele dos adultos, com 
Klebsiella e Enterobacter spp. sendo as causas mais 
comuns de ITU. 
Patogênese 
Há quatro maneiras possíveis de entrada de 
bactérias no trato geniturinário. 
01. É aceito que bactérias periuretrais ascendendo 
no trato urinário causem a maioria das ITUs. A 
maior parte dos casos de pielonefrite é causada 
pela subida de bactérias a partir da bexiga, 
através do ureter e para dentro do parênquima 
renal. Consequentemente, a natureza curta da 
uretra feminina, em combinação com sua 
proximidade íntima com o vestíbulo vaginal e 
o reto, provavelmente predispõem as mulheres 
a ITUs mais frequentes que os homens. 
02. A disseminação hematogênica pode ocorrer 
em pacientes imunocomprometidos e em 
neonatos. Staphylococcus aureus, espécies de 
Candida e Mycobacterium tuberculosis são 
patógenos comuns que viajam pelo sangue 
para infectar o trato urinário. 
03. A disseminação linfática ao longo dos vasos 
linfáticos retais, colônicos e periuterinos tem 
sido postulada como uma causa de ITU; 
contudo, atualmente, há pouco suporte 
científico para sugerir que a disseminação de 
bactérias por meio de canais linfáticos 
desempenhe um papel na patogênese da ITU. 
04. Extensão direta de bactérias de órgãos 
adjacentes para dentro do trato urinário pode 
ocorrer em pacientes com abscessos 
intraperitoneais ou fístulas vesicointestinais ou 
vesicovaginais. Infecção recidivante a partir de 
um foco tratado inadequadamente na próstata 
ou no rim pode surgir em outras partes dos 
tratos urinários. 
Obs: 02, 03 e 04 são exemplos de penetração 
bacteriana incomuns de ITU. 
IT
U
 
ALTO PIELONEFRITE 
BAIXO CISTITE 
NÃO COMPLICADA 
COMPLICADA 
 Defesas naturais do organismo 
Fluxo urinário não obstruído com a 
consequente lavagem de bactérias ascendentes é 
fundamental na prevençãode ITU. Além disso, a 
própria urina tem caraterísticas específicas 
(osmolalidade, concentração de ureia, concentração de 
ácidos orgânicos e pH) que inibem o crescimento e a 
colonização bacteriana. 
Os microorganismos uropatogênicos 
colonizam o intestino grosso e a região perianal. Nas 
mulheres, pode haver colonização do vestíbulo vaginal 
e do intróito uretral e, posteriormente, ocorre ascensão 
para a bexiga e/ou rins. Em condições normais, há 
competição entre os uropatógenos e a flora vaginal, 
constituída predominantemente por lactobacilos. A 
colonização da vagina é facilitada, principalmente, 
pelo uso de antibióticos e pela má higiene perineal. A 
migração para uretra e bexiga é desencadeada 
,principalmente, pela atividade sexual, pelo uso de 
contraceptivos com espermicida e pela alteração do ph 
vaginal, que pode ocorrer com alteração da flora pelo 
uso de antibióticos e pelo hipoestrogenismo que, 
habitualmente, ocorre na menopausa. 
Ela também contém fatores que inibem a 
aderência bacteriana, como a glicoproteína de Tamm-
Horsfall - (THG) – pode estar relacionado a liberação 
de citocinas e outros sinalizadores relacionadas ao 
recrutamento de fagócitos. Tem sido observado que a 
gravidade da bacteriúria e o grau de alterações 
inflamatórias no trato urinário foram muito maiores em 
camundongos com déficit de THG, sugerindo que a 
THG ajuda a eliminar a infecção bacteriana do trato 
urinário e age como um fator geral de defesa do 
hospedeiro contra ITUs. 
Retenção urinária, estase ou refluxo de urina 
para o trato urinário superior podem promover 
crescimento bacteriano e infecção subsequente. 
Consequentemente, qualquer anormalidade anatômica 
ou funcional do trato urinário que impeça o fluxo da 
urina pode aumentar a suscetibilidade do hospedeiro a 
ITUs. Essas anormalidades incluem condições 
obstrutivas em qualquer nível do trato urinário, 
doenças neurológicas afetando a função do trato 
urinário inferior, diabetes e gravidez. De modo 
semelhante, a presença de corpos estranhos (como 
cálculos, cateteres e stents) permite que as bactérias se 
escondam das defesas do hospedeiro. 
O epitélio que reveste o trato urinário não 
somente provê uma barreira física à infecção, mas 
também tem a capacidade de reconhecer bactérias, a 
frm de ativar as defesas do hospedeiro. As células 
uroteliais expressam receptores toll-like (TLR), que, 
após o engajamento por componentes bacterianos 
específicos, levam à produção de mediadores 
inflamatórios. Em resposta à presença de bactérias, as 
células de revestimento do trato urinário secretam 
atraidores químicos, como a interleucina, para recrutar 
neutrófilos à área e limitar a invasão tecidual. 
Anticorpos específicos séricos e urinários são 
produzidos pelo rim para aumentar a opsonização 
bacteriana e a fagocitose, e para inibir a aderência 
bacteriana. 
Entretanto, deve-se notar que os mesmos 
mecanismos de defesa do hospedeiro que ajudam a 
prevenir/limitar a infecção (como as respostas 
inflamatórias) podem levar a dano celular e tecidual. 
Nos rins, a lesão celular e o desenvolvimento 
subsequente de retração cicatricial podem levar a 
condições patológicas como hipertensão, pré-
eclâmpsia durante a gravidez e disfunção e 
insuficiência renal. 
Entre outros fatores do hospedeiro importantes 
estão incluídas a flora normal da área periuretral ou da 
próstata, e a presença de refluxo vesicoureteral. Nas 
mulheres, a flora normal da área periuretral, composta 
de microrganismos como os lactobacilos, fornece uma 
defesa contra a colonização por bactérias 
uropatogênicas. Alterações no ambiente periuretral 
(como mudanças no pH ou nos níveis de estrogênios, 
ou o uso de antibióticos) podem danificar a flora 
periuretral, permitindo que uropatógenos colonizem e, 
subsequentemente, infectem o trato urinário. Nos 
homens, a próstata secreta líquido contendo zinco, que 
tem atividade antimicrobiana potente. Finalmente, em 
crianças, a presença de refluxo vesicoureteral não 
aumenta sua suscetibilidade à ITU, mas possibilita que 
bactérias sejam inoculadas no trato superior e que a 
infecção progrida. 
O envelhecimento está associado a uma 
suscetibilidade aumentada à ITU, em parte devido à 
maior incidência de uropatia obstrutiva nos homens e à 
alteração da flora vaginal e periuretral a partir da 
menopausa nas mulheres. Outras causas incluem 
contaminação do períneo por incontinência fecal, 
doenças neuromusculares, instrumentação aumentada e 
cateterismo vesical. 
Nem todas as bactérias são capazes de aderir 
ao trato urinário e infectá-lo. Das muitas cepas de 
Escherichia coli, as uropatogênicas pertencem a um 
número muito limitado de sorogrupos O, K e H. Elas 
têm propriedades de aderência aumentada a células 
uroepiteliais, resistência à atividade bactericida do soro 
humano, produção de hemolisina e a expressão 
aumentada do antígeno capsular K. A capacidade da E. 
coli de aderir a células epiteliais é mediada por ligantes 
localizados nas pontas das fímbrias bacterianas 
(pilosidades). Os ligantes prendem-se a receptores de 
glicolipídeos ou glicoproteínas na membrana 
superficial das células uroepiteliais. As fímbrias são 
classificadas por sua capacidade de causar 
hemaglutinação e pelo tipo de açúcar que pode 
bloquear esse processo. As fímbrias P, que podem 
aglutinar sangue humano, ligam-se a receptores de 
glicolipídeos nas células uroepiteliais, eritrócitos 
(antígenos P de grupo sanguíneo) e células tubulares 
renais. 
Fímbrias P são observadas em> 90% das cepas 
de E. coli que causam pielonefrite, mas em menos de 
20% das cepas que causam ITUs baixas. Em 
contrapartida, as fímbrias tipo 1 podem ajudar 
bactérias a aderir à mucosa da bexiga. A maioria das E. 
coli uropatogênicas tem ambos os tipos de fímbrias. 
Uma vez que ocorra ligação às células uroepiteliais, 
outros fatores patogênicos bacterianos tornam-se 
importantes. A maioria das cepas uropatogênicas de E. 
coli produz hemolisina, que inicia a invasão tecidual e 
torna o ferro disponível para os patógenos infectantes. 
A presença do antígeno K nas bactérias invasoras 
protege-as da fagocitose por neutrófilos. Esses fatores 
permitem que os patógenos infectantes escapem das 
várias defesas do hospedeiro. 
Tem sido observado que muitas bactérias, 
como a E. coli, têm a capacidade de invadir as células 
do hospedeiro, atuando como patógenos intracelulares 
oportunistas. As bactérias intracelulares amadurecem 
em bioftlmes, criando protuberâncias semelhantes a 
vagens sobre a superfície do urotélio. As vagens 
contêm bactérias enclausuradas em uma matriz rica em 
polissacarídeos circundada por uma casca protetora de 
uroplaquina. A capacidade das bactérias 
uropatogênicas de invadir transitoriamente, sobreviver 
e se multiplicar dentro das células do hospedeiro pode 
proporcionar um mecanismo para a persistência e a 
recorrência das ITUs. 
 
Manifestações Clínicas 
Os pacientes com cistite aguda apresentam 
sintomas irritativos à micção, como disúria, polaciúria 
e urgência. Dor lombar e suprapúbica, hematúria e 
urina turva/fétida também são sintomas comuns. Febre 
e sintomas sistêmicos são raros. Nos casos típicos, o 
sumário de urina mostra leucócitos e pode haver 
hematúria. 
 
Já os antecedentes prévios de cistite devem 
sempre ser valorizados na anamnese. A ITU alta 
inicia-se habitualmente com quadro de cistite e 
contaminação via ascendente, sendo frequentemente 
acompanhada de febre elevada (>38ºC), associada à 
calafrios e dor lombar uni ou bilateral e sinal de 
Giordano positivo. Febre, calafrios e dor lombar 
formam a tríade de sintomas característicos da 
pielonefrite, presentes na maioria dos casos, exceto em 
imunodeprimidos. A dor lombar pode se irradiar para o 
abdômen, flancos ou virilha, situação que sugere mais 
fortemente a presença de litíase renal associada. 
Diagnóstico 
O diagnósticode ITU baseia-se na presença de 
bacteriúria associada aos sinais e sintomas que 
denotem inflamação de segmentos do trato urinário. 
Em virtude da dificuldade diagnóstica, a 
infecção urinária deve ser classificada em ITU 
sintomática ou bacteriúria assintomática (bacteriúria = 
presença de bactéria na urina, sem invasão tecidual). 
Quando sintomática, o quadro clínico de ITU 
pode ser bastante sugestivo para o diagnóstico, 
incluindo disúria, polaciúria, dor lombar (ITU 
superior) e/ou suprapúbica (ITU inferior), febre e 
calafrios (na pielonefrite), urgência miccional, nictúria, 
urina turva(pela presença de piúria) e/ou avermelhada( 
pela hematúria). Contudo, o diagnóstico só é 
confirmado pela urocultura, considerada o padrão – 
ouro no diagnóstico de ITU. A urocultura quantitativa 
não só indica a ocorrência de multiplicação bacteriana 
no trato urinário, como também permite o isolamento 
do agente etiológico e o estudo de sua sensibilidade 
aos antimicrobianos através do antibiograma. A 
infecção urinária é caracterizada pelo crescimento de, 
no mínimo, 100 mil unidades formadoras de colônia 
(UFC) por mililitro de urina colhida em jato médio e 
de maneira asséptica. 
O nível de bacteriúria significativa pode variar 
de acordo com a forma de coleta da amostra de urina, o 
fluxo urinário, a presença e o tempo de permanência 
do cateter urinário e até com o microrganismo isolado. 
A coleta de urina para cultura pela micção deve ser 
realizada após limpeza genital externa e rigor de anti-
sepsia. Nos pacientes cateterizados, é recomendada a 
coleta por meio da punção do sistema de drenagem no 
local especialmente designado, após rigorosa 
desinfecção com álcool a 70% deste local, mantendo-
se o sistema fechado. 
No ambiente hospitalar o diagnóstico de ITU é 
complicado por diversos fatores. A presença de cateter 
urinário dificulta ou impede a verificação dos sinais e 
sintomas associados à ITU. A sensação de disúria, de 
urgência miccional ou de desconforto suprapúbico 
podem estar relacionados à presença do cateter 
urinário, independentemente da existência de ITU. 
Tendo em vista as dificuldades diagnósticas é comum 
encontrar disparidade das taxas de infecção urinária 
nosocomial entre diferentes instituições. 
A identificação de sintomas de infecção 
urinária em idosos e pacientes em estado confusional 
agudo representa dificuldade adicional. Importante 
ressaltar que a ausência dos sintomas clássicos não 
exclui o diagnóstico de ITU. É comum que em 
pacientes idosos a única manifestação clínica presente 
seja a alteração do nível de consciência associada à 
confusão mental. Por outro lado, a ocorrência de 
bacteriúria assintomática em idosos é muito frequente. 
Estima-se que a bacteriúria assintomática acometa 
cerca de 11 a 25% dos pacientes idosos sem 
cateterismo vesical intermitente, com resolução 
espontânea na maioria das vezes. 
Os exames complementares que podem ser 
úteis para o diagnóstico de ITU incluem: (1) Urina 
rotina, (2) Urocultura (Exame definidor do 
diagnóstico), (3) Antibiograma; e em casos 
selecionados, (4) Hemocultura (Em casos de 
pielonefrite) e (5) Exames de imagem 
(Ultrassonografia, Tomografia computadorizada, e 
RM). 
No exame físico do paciente com pielonefrite, 
a par da febre, deparamo – nos com um doente 
taquicárdico, taquipnéico, muitas vezes com distensão 
abdominal e dor à palpação renal bimanual e à 
percussão do ângulo costovertebral do lado afectado (o 
chamado sinal de Giordano). É importante ter a noção, 
no entanto, que este quadro, sendo o clássico, não é, 
necessariamente, o mais frequente. Calcula – se que 
cerca de 30% dos quadros diagnosticados como cistite 
aguda, em doentes apiréticos são, de fato, pielonefrites. 
Nas crianças, a apresentação é, inicialmente, 
enganadora, podendo apresentar, unicamente, dor 
abdominal difusa e náuseas. 
Os exames de imagem não são utilizados, uma 
vez que são reservados para casos de ITU complicada 
(pielonefrite), envolvimento sistêmico, presença de 
alterações anatômicas que podem tanto predispor 
quanto determinar uma evolução desfavorável ou em 
pacientes com infecção recorrente/ausência de resposta 
à terapia apropriada. A TC pode ser utilizada como 
método de detecção de problemas na perfusão, 
aumento renal, atenuação do parênquima e compressão 
do sistema coletor (não necessário, apenas em caso de 
dúvidas). A USG é importante em casos de pielonefrite 
aguda para afastar obstrução concomitante do trato 
urinário. 
 
 
 
 
Tratamento 
A escolha da terapia antimicrobiana para a 
ITU varia de acordo com a apresentação da infecção, 
hospedeiro e agente. 
O tratamento de ITU baixa (cistite) de origem 
comunitária em mulheres jovens imunocompetentes e 
sem fatores associados à ocorrência de ITU 
complicada pode ser instituído empiricamente sem a 
solicitação de urocultura. 
Para isto deve existir dois ou mais dos 
sintomas como disúria, urgência miccional, polaciúria, 
nictúria e dor suprapúbica, associado ao encontro de 
leucocitúria na urina tipo 1. 
Já em mulheres idosas ou diabéticas, a 
investigação com urocultura é necessária, o tempo de 
uso dos agentes deve ser prolongado (10 a 14 dias) e a 
ciprofloxacina 500 mg VO de 12/12 h passa a fazer 
parte das opções terapêuticas. 
Em gestantes com cistite de origem 
comunitária, algumas contraindicações relativas a 
determinados antimicrobianos promovem uma redução 
significativa com relação às drogas potencialmente 
utilizáveis. As possibilidades terapêuticas disponíveis 
para a gestante são antibióticos beta-lactâmicos, 
nitrofurantoína e fosfomicina. 
Quando a cistite ocorre em pacientes do sexo 
masculino a ciprofloxacina é uma opção terapêutica e 
o tempo de tratamento se prolonga para 10 a 14 dias. 
Caso o paciente possua mais de 60 anos, justifica-se a 
realização do exame de próstata e a solicitação de 
urocultura e teste de sensibilidade a antimicrobianos 
deve ser realizada em todos os casos. 
O uso de Sulfametoxazol+Trimetoprin, 
amplamente difundido em guias internacionais, poderá 
ser utilizado baseado em teste de sensibilidade a 
antimicrobianos e não em tratamento empírico, devido 
ao aumento de resistência desta droga em isolados de 
Escherichia coli. 
Os antimicrobianos da classe dos 
aminoglicosídeos, apesar de possuírem excelente ação 
sobre enterobacteriácias no trato urinário, têm seu uso 
restringido devido ao potencial de nefrotoxicidade e a 
existência de drogas com excelente ação e com perfil 
de segurança maior em relação aos efeitos colaterais. 
A ITU alta (pielonefrite) de origem 
comunitária e não complicada inicialmente pode ser 
tratada em regime ambulatorial, com reavaliação a 
cada 48 h para determinar a efetividade do tratamento. 
Em pacientes com sinais de instabilidade ou com 
fatores associados à ocorrência de ITU complicada, 
devem preferencialmente ser internados. Nestes 
pacientes o uso de antimicrobianos endovenosos 
deverá ser instituído até que se encontrem sem febre 
por um período de 48 a 72h, quando a terapia pode ser 
completada por via oral. Em caso de internação 
hospitalar, recomenda-se a coleta de hemoculturas e a 
realização de ultrassonografia. 
O tratamento da ITU hospitalar baixa ou alta, 
considerando a variedade de microrganismos 
infectantes no ambiente hospitalar e a variação em sua 
sensibilidade, deve fundamentar-se no isolamento da 
bactéria na urocultura e na sensibilidade demonstrada 
ao antibiograma. 
A bacteriúria assintomática definida pela 
presença de bactérias na urocultura (>100.000 
UFC/ml) e ausência de sinais e sintomas clínicos de 
infecção, não deve ser tratada em mulheres jovens não 
grávidas. Em gestantes, pacientes submetidos a 
transplante de órgãos sólidos, granulocitopenia, pré-
operatório de cirurgias urológicas e pré-operatório de 
colocação de próteses, devemos instituir tratamento 
para bacteriúriaassintomática guiados pelo teste de 
sensibilidade a antimicrobianos. 
Nos casos em que a ITU é causada por fungos, 
a Candida albicans predomina entre os agentes 
isolados. A abordagem nos casos de candidúria é 
semelhante aos agentes bacterianos: - candidúria 
assintomática (ausência de sintomas clínicos, ausência 
de piúria e presença de urocultura positiva com 
>10.000 UFC/ml) em pacientes sem fatores de risco, 
estes não deverão receber tratamento. Na presença 
fatores de risco (transplante de órgãos sólidos, 
granulocitopenia, pré-operatório de cirurgias 
urológicas) e sondagem vesical de demora (SVD), 
deve-se retirar a sonda e colher nova amostra de 
urocultura em 48h. Caso persistir a positividade, está 
indicado o tratamento; - candidúria sintomática: 
sempre retirar ou trocar a SVD quando presente e 
instituir tratamento, principalmente, para pacientes que 
tenham sido submetidos previamente a múltiplos 
agentes antimicrobianos, transplante de órgãos sólidos, 
granulocitopenia e indicação ou manipulação invasiva 
ou cirúrgica de vias urinárias. 
O tratamento da ITU fúngica deve ser dirigido 
pela cultura, pois existem cândidas resistentes aos 
agentes mais comumente utilizados na abordagem 
empírica. Entretanto, quando esta abordagem se faz 
necessária, o uso de Fluconazol 200 mg ao dia por 7 a 
14 dias deve ser instituído. Em casos onde o agente é 
resistente a este azólico, deve-se utilizar Anfotericina 
B na dose de 0,3 - 1 mg/Kg. 
 
 
RESUMO... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ITU não complicada (Cistite não-complicada) 
O tratamento das ITU não complicadas consiste na 
instituição da antibioticoterapia baseada de preferência no 
resultado da urocultura com antibiograma. Nos casos onde a 
terapia é feita de forma empírica, pode-se optar por um ciclo 
de sete dias de TMP + SMX ou quinolona. Caso opte-se por 
uma fluorquinolona (p.ex. ciprofloxacino) o tratamento pode 
ser empregado por 3 dias. 
ITU complicada 
O manejo das ITUs complicadas deve ser realizado de forma 
mais cuidadosa e criteriosa, devendo ser isolado o agente 
etiológico e identificado a causa desencadeadora da infecção, 
devendo essa ser também tratada. A antibioticoterapia 
(fluorquinolonas) deve ser empregada por no mínimo 7 – 10 
dias, podendo ser prolongada por até 2 semanas. Quando o 
fator desencadeador da ITU não for prontamente resolvido, 
deve-se optar pela manutenção com antibioticoprofilaxia até 
a resolução. 
ITU em gestantes 
A ITU em gestantes deve sempre ser tratada, mesmo que 
seja na forma de apresentação de uma bacteriúria 
assintomática, devendo ser evitado o uso de quinolonas, que 
é contra-indicado na gestação. As cefalosporinas de primeira 
geração são uma boa opção de tratamento. 
ITU em crianças 
ITU em crianças geralmente estão associadas às 
anormalidades do trato urinário (anatômicas ou funcionais), 
disfunções miccionais, ou outras desordens (fimose, 
corrimento, constipação...). Como nas demais faixas etárias, 
a E.coli é o microorganismo mais prevalente; porém, deve-
se evitar o uso de quinolonas nessa faixa etária. O 
tratamento deve ser feito com outras drogas como: 
TMP+SMX, nitrofurantoína, ácido nalidíxico ou 
cefalosporinas de primeira geração. Em caso de ITU de 
repetição deve-se manter a antibioticoprofilaxia com a 
finalidade de previnir a formação de lesões (cicatrizes) 
renais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pielonefrite Enfisematosa 
É uma infecção necrosante caracterizada por 
presença de gás dentro do parênquima renal ou do 
tecido perinéfrico. Em torno de 80 a 90% dos pacientes 
com pielonefrite enfisematosa têm diabetes; o restante 
dos casos está associado à obstrução do trato urinário 
por cálculos ou à necrose da papila. 
Os pacientes com pielonefrite enfisematosa 
apresentam-se com febre, dor no flanco e vômitos que 
não respondem ao tratamento inicial com antibióticos 
parenterais. Pneumatúria pode estar presente. As 
bactérias cultivadas da urina mais frequentemente 
incluem E. coli, Klebsiella pneumoniae e Enterobacter 
cloacae. 
O diagnóstico de pielonefrite enfisematosa é 
feito após exame radiográfico. Gás sobrejacente ao rim 
afetado pode ser visto em uma radiografia simples do 
abdome (dos rins, ureteres e bexiga). A TC é muito 
mais sensível para detectar a presença de gás no 
parênquima renal que a ultrassonografia renal. 
No tratamento da pielonefrite enfisematosa, o 
controle imediato da glicemia e o alívio da obstrução 
urinária são essenciais, além de hidratação e 
antibióticos parenterais. A taxa de letalidade é de 11 a 
54%. Geralmente são necessários de 3 a 4 semanas de 
antibioticoterapia. 
Pielonefrite Crônica 
Resulta de infecção renal repetida, o que leva a 
retração cicatricial, atrofia do rim e insuficiência renal 
subsequente. O diagnóstico é feito por exame 
radiológico ou patológico, em vez de pela apresentação 
clínica. 
Muitos indivíduos com pielonefrite crônica 
não têm sintomas, mas eles podem ter uma história de 
ITU frequente. Em crianças, há uma correlação forte 
entre retração cicatricial e ITU recorrente. 
Como os pacientes com pielonefrite crônica 
frequentemente são assintomáticos, o diagnóstico é 
feito de modo incidental quando se inicia investigação 
radiológica para avaliar complicações associadas à 
insuficiência renal, como hipertensão, distúrbios 
visuais, cefaleias, fadiga e poliúria. Nesses pacientes, o 
sumário de urina pode mostrar leucócitos ou 
proteinúria, mas é provável que seja normal. Os níveis 
de creatinina sérica refletem a gravidade do prejuízo 
renal. As uroculturas só são positivas quando há uma 
infecção ativa. 
A uretrografia excretora ou a TC pode 
demonstrar prontamente um rim pequeno e atrofiado 
do lado afetado. Retração cicatricial renal grosseira 
focal, com embotamento do cálice subjacente, é 
característica. A ultrassonografia também pode 
demonstrar esses achados. 
Abscessos Renais 
Resultam de uma infecção grave que leva à 
liquefação de tecido renal; essa área subsequentemente 
é sequestrada, formando um abscesso. Eles podem se 
romper para fora para o espaço perirrenal, formando 
abscessos perinéfricos. Quando os abscessos se 
estendem além da fáscia de Gerota, desenvolvem-se 
abscessos perinéfricos. Historicamente, a maioria dos 
abscessos renais/perinéfricos resulta de disseminação 
hematogênica de estaftlococos, em particular a partir 
de lesões de pele infectadas. Pacientes com diabetes, 
aqueles submetidos a hemodiálise ou usuários de 
drogas de abuso intravenosas tinham risco maior de 
desenvolver abscessos renais. Com o desenvolvimento 
de antibióticos efetivos e melhor tratamento de 
doenças como diabetes e insuficiência renal, os 
abscessos renais/perinéfricos causados por bactérias 
gram-positivas são menos prevalentes; aqueles 
causados por espécies de E. coli ou Proteus estão se 
tornando mais comuns. Os abscessos que se formam 
no córtex renal têm probabilidade de surgir por 
disseminação hematogênica, ao passo que aqueles na 
Pielonefrite 
Na pielonefrite aguda moderada, a Sociedade de Doenças 
Infecciosas da América recomenda fluorquinolona como terapia 
empírica. Se o micro-organismo é conhecidamente suscetível, 
TMP/SMX serve como alternativa. Se o paciente, no momento da 
apresentação, está suficientemente doente requerendo 
hospitalização (febre alta, contagem elevada de células brancas, 
vômitos, desidratação ou evidência de sepse) ou evidencia-se falha 
na melhora durante o período de tratamento inicial do paciente não 
hospitalizado, fluorquinolona intravenosa, um aminoglicosídeo 
com ou sem ampicilina, ou cefalosporina de expectro extendido 
com ou sem um aminoglicosídeo são recomendados.Em relação à 
duração do tratamento, o regime de injeção intravenoso por 7 dias 
e, subsequentemente, administração oral por 1 ou 2semanas são 
recomendados. Além disso, Talan et al recomendam o regime de 
fluorquinolona oral por 7 dias ou TMP/SMX por 14 dias. Eles 
também relatam que a taxa de cura bacteriológica foi de 99% pelo 
esquema de ciprofloxacina oral e 89% pelo esquema de 
TMP/SMX. 
junção corticomedular são causados por bactérias 
gram-negativas em combinação com outras 
anormalidades subjacentes do trato urinário, como 
cálculos ou obstrução. 
Os sintomas de apresentação mais comuns em 
pacientes com abscessos renais/perinéfricos incluem 
febre, dor no flanco ou abdominal, calafrios e disúria. 
Muitos dos sintomas têm durado mais de 2 semanas. 
Uma tumoração no flanco pode ser palpada em alguns 
pacientes. O sumário de urina geralmente demonstra 
leucócitos; entretanto, ele pode ser normal em 
aproximadamente 25% dos casos. As uroculturas só 
identificam os microrganismos causadores em cerca de 
um terço dos casos, e hemoculturas em apenas metade.