SÍNDROME DE AMPLIFICAÇÃO DOLOROSA E FIBROMIALGIA

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Andressa Marques – medicina UFR 
SÍNDROMES CENTRAIS DE AMPLIFICAÇÃO DOLOROSA 
• O QUE É A DOR? 
→Uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada, ou semelhante àquela associada, a 
uma lesão tecidual real ou potencial. (Associação Internacional para Estudos da Dor IASP) 
→Tipos de dor: nociceptiva, neuropática e nociplástica (ou de origem central) 
 
 
→Mecanismos de dor 
 
ANATOMIA E FISIOLOGIA DA DOR 
→Nociceptores: receptores teciduais ativados por estímulos dolorosos 
→Terminações livres de fibras A-delta (finamente mielinizadas) e C (não-mielinizadas) 
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• A-delta: distribuição superficial corporal, músculo, articulações, dor rápida, em agulhada, bem 
localizada, lamina I e V 
• C: maioria dos tecidos; lenta, difusa, maçante, dolorida, lamina II (substância gelatinosa) 
→Tipos de nociceptores: 
• Mecanorreceptores de miliar alto: respondem à deformação mecânica 
• Nociceptores polimodais: respondem a uma variedade de estímulos (íons H2, 5-HT, citocinas, 
bradicininas, histamina, PGs e LTs) 
 
 
 
Andressa Marques – medicina UFR 
 
 
 
 
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• VIAS DE DOR 
TRATOS ASCENDENTES 
→2º Neurônios para centros mais altos (tálamo) 
→Feixes espinotalâmico e esponoreticular 
 
 
TRATOS DESCENDENTES 
→Papel na modulação da dor 
→Noradrenalina e Serotonina (5-hidroxitroptamina = 5-
HT) 
→Partem da substância cinzenta periductal e núcleo 
magno da rafe (este é rico em 5-HT) 
 
 
Andressa Marques – medicina UFR 
SÍNDROME DE DOR GENERALIZADA 
• CARACTERÍSTICAS 
→Hiperalgesia 
→Alodínia 
→Alteração do processamento sensorial da dor no SNC (córtex somatossensorial e ínsula) 
→Sintomas não dor: fadiga, memória, sono e humor – sintomas satélites 
→Sem resposta a medicamentos para dor aguda e dor por dano ou inflamação tecidual (AINES, 
opioides, injeções ou procedimentos cirúrgicos) 
→Dor nos 4 quadrantes e que envolve esqueleto axial 
FIBROMIALGIA 
→É uma síndrome dolorosa crônica, caracterizada principalmente por dor musculoesquelética 
generalizada e fadiga; 
 
→Afeta em torno de 0,2 a 5% da população geral mundial; No Brasil, prevalência de 2 a 2,5%; 
→2ª doença reumática mais frequente (1ª é a OA) 
→Acomete mais mulheres 
→Pode acometer qualquer idade ( 
→Geralmente começa com dor locorregional que se generaliza 
→Prevalência de dor musculoesquelética crônica 30% 
→Geralmente existe história familiar de dor crônica 
→É mais prevalente em pacientes com doenças crônicas. 
GENÉTICA 
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→Parentes de 1º grau – 8x mais risco de desenvolver 
→Parentes têm maior risco de DII, desordens ATM, cefaleia e sd de dor regional 
→Polimorfismos de genes do metabolismo e quebra de neurotransmissores [polimorfismos de 
nucleotídeo único (SNP): SLC6A4 (gene transportador de serotonina), catechol-o-methyltransferase 
(COMT) – enzima que degrada dopamina, norepinefrina e epinefrina] 
→Epigenética: modula função do genoma e fenótipo sem alterar sequência de DNA 
FATORES AMBIENTAIS E ESTRESSORES 
→Infecção por EBV, parvovírus B19, brucelose e Lyme 
→Trauma físico (coluna) 
→Mais comum em pessoas com dor periférica: AR, EpA, hipermobilidade 
→Estressores psicológicos: trauma na infância e abuso, guerra, eventos catastróficos e 
persecutórios. 
FIBROMIALGIA E DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS 
→Depressão, ansiedade, TOC, transtorno de estresse pós-traumático são mais comuns 
→Gatilhos comuns entre FM e doenças psiquiátricas (ex: estresse no início da vida, trauma) 
→Fisiopatologia compartilhada: neurotransmissores que afetam transmissão da dor, também 
afetam humor, memória, fadiga e sono 
→38% dos pacientes com transtorno depressivo preenchem critérios para FM 
FIBROMIALGIA E DOENÇAS ENDÓCRINAS 
→62% dos pctes com Hashimoto preenchem critérios para FM ACR 2010 
→Obesidade é fator de risco para FM (citocinas inflamatórias e neuroinflamação) 
→FM presente em 45% dos obesos 
FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS 
→Sono 
→Obesidade 
→Inatividade física 
→Insatisfação com trabalho ou com a vida 
FATORES DE MAU PROGNÓSTICO 
→Catastrofização – paciente que vê o pior em tudo 
→Medo de movimentar-se 
FISIOPATOLOGIA 
→Pode ser entendida como uma síndrome de sensibilidade central; 
→A sensibilização central pode ser definida como uma resposta anormal e inadequada do SNC 
aos estímulos periféricos em decorrência de uma hiperexcitabilidade neuronal, causando, no caso 
da fibromialgia, dor inadequadamente amplificada; 
→Os pacientes podem sentir dor pelo calor, com estimulação elétrica da pele e mesmo aos sinais 
auditivos; 
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→Estudos vem mostrando que existe uma reestruturação de todo o sistema nociceptivo em pacientes 
com FM, permitindo que a dor se perpetue mesmo na ausência de dor periférica; 
→O fenômeno de sensibilização do SNC inicia-se já na infância e adolescência, e apresenta um forte 
componente genético. 
→Os genes envolvidos relacionam-se com enzimas que degradam monoaminas e com transportadores 
e receptores de serotonina e dopamina. 
→Centralização da dor = amplificação 
→Fibromialgia primária: cefaleia, ATM, SII, dismenorreia, cistite intersticial, fadiga, ansiedade e 
depressão => “top-down”: problema de modulação da dor 
→Fibromialgia secundária: OA, AR, EpA, anemia falciforme => “down-top”: excesso de estímulo 
 
 
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• MODULAÇÃO DA DOR CONDICIONADA (VIAS DESCENDENTES) 
→Via serotoninérgica-noradrenérgica 
Diminuição de 3-metoxi-4-hidroxifentileno (líquor) 
Diminuição da serotonina, triptofano e ácido 5-hidroxi-indoleacético (soro) 
→Via opioidérgica 
Diminuição da ligação receptor de µ-opioide nas áreas de processamento de dor (cérebro) 
Aumento da atividade opioide endógena 
 
#opioides exógenos na FM: hiperalgesia por opioide/ pouco efetivos 
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
→O principal sintoma é a dor difusa, generalizada e crônica, envolvendo regiões axiais e periféricas 
do corpo. 
→Dor generalizada: artralgia + “dor na carne” = doi tudo – pioram com frio e estresse 
→Os pacientes tem dificuldade em localizar a dor, muitas vezes apontando locais como músculos, 
ligamentos, bursas e tendões; 
→O caráter da dor varia, pode ser: queimação, pontada, peso ou mesmo sensação logo pela manhã de 
dor “de cansaço”. Geralmente o paciente sente-se pior do que quando se deitou, mas a dor e o cansaço 
persistem durante todo o dia. 
→A dor é de moderada a forte intensidade e pode estar associada a sensação subjetiva de edema e 
parestesias; 
→Alguns pacientes correlacionam o início da dor com um evento estressante, como um trauma físico 
ou psicológico. 
→Os pontos dolorosos (tender points) não representam uma estrutura anatômica definida, mas 
incluem sítios na musculatura, ligamentos ou áreas de bursas; 
→A resposta de cada paciente à pressão de cada ponto doloroso é variável; 
→Os pacientes com FM queixam-se muito de sono leve e não reparador; As alterações na 
polissonografia foram as primeiras alterações objetivas encontradas em FM, como a intrusão de 
ondas alfa em estágios de sono profundo. 
→Apneia obstrutiva do sono (perguntar se o paciente ronca, mesmo que não seja obeso) 
→A fadiga é uma queixa muito presente, com sensação de exaustão fácil e dificuldade para 
realização de tarefas laborais ou domésticas; 
→Problemas com a memória, concentração, análise lógica e motivação também são comuns. 
→90% dos pacientes apresentam manifestações satélites da doença, são elas: 
 
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→Dentre os distúrbios de humor, temos: depressão, ansiedade, transtornos obsessivos-compulsivos 
e síndrome do pânico. 
→A depressão e as demais alterações do humor provocam a exacerbação dos sintomas e prejudicam 
as estratégias de enfrentamento (coping) do paciente diante da doença. 
→Temos na FM um comprometimento do estado de saúde,da capacidade para o trabalho, da qualidade 
de vida e da percepção de saúde, aumentando a incapacidade e/ou o afastamento do trabalho, 
reduzindo a produtividade; 
 
EXAME FÍSICO 
→Tender-points 
→Sem achados específicos 
→Pistas: 
• Palpação em direção caudal: músculos do antebraço, falanges e IFs 
• Dor difusa: todas as localizações ou principalmente antebraço 
• Desordem autoimune sistêmica: dor apenas nas IFs 
→POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: 
• Síndrome miofascial 
• Síndrome da fadiga crônica 
• Miopatias 
• Doenças neurológicas e neuromusculares (doença de Parkinson) 
• Miastenia gravis 
• Esclerose múltipla 
• Condições musculoesqueléticas não-reumáticas (dor limitada a regiões, como pescoço, 
ombros e costas; desalinhamentos articulares, história familiar de hipermobilidade 
• Exame físico: Trigger-points, articulações hipermóveis, hiperelasticidade cutânea, fragilidade 
cutânea 
• Testes genéticos de Sd de Ehrles-Danlos suspeite mais que outras síndromes de 
hipermobilidade 
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• Hipotireoidismo/endocrinometabólica 
• Gastrointestinal 
• Infecciosas 
• Malignidades 
• Estenose espinhal e mielopatia 
• Drogas que causam dor difusa (estatina – miopatia/ opioides – hiperalgesia/ inibidores da 
aromatase – artralgia etc) 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
→A dor crônica generalizada se destaca como um discriminador da síndrome; 
→Fadiga crônica, sono não restaurador e distúrbios cognitivos são outros pilares, mas eles não eram 
incluídos em critérios antes de 2010. 
→A contagem de pontos dolorosos é parte fundamental dos critérios de 1990, mas é foco de debate 
hoje em dia; 
→Em 1990, o ACR publicou os critérios de classificação para a fibromialgia que combina dor difusa 
por pelo menos 3 meses e a presença de pelo menos 11 de 18 pontos dolorosos. Possuem sensibilidade 
de 88,4% e especificidade de 81,1%. As principais críticas aos pontos dolorosos seriam que muitos 
pacientes com FM apresentam múltiplos pontos dolorosos em outras localizações e outros pacientes 
podem apresentar menos de 11 pontos dolorosos. 
 
→Em 2010, o ACR publicou os Critérios Preliminares para o Diagnóstico de fibromialgia (ACR2010), 
que foram modificados em 2011 para fins de pesquisas. 
→Nestes novos critérios eliminam-se a contagem dos pontos dolorosos e criam-se 2 índices: o Índice 
de Dor Generalizada (IDG) e a Escala de Gravidade dos Sintomas (EGS) 
 
→No IDG são assinaladas 19 possíveis regiões em que o paciente sente dor, obtendo-se daí um escore 
que se situa entre 0 e 19. 
 
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→Em 2016, uma nova revisão dos critérios de 2010/2011 foi publicada. Foram realizadas duas 
correções essenciais aos critérios anteriores – a presença de dor difusa volta a ser critério 
obrigatório e elimina-se a necessidade de exclusão de outras enfermidades no diagnóstico da FM. 
→Os critérios passariam a ser: 
a) Presença de dor generalizada, definida como a dor em pelo menos 4 a 5 regiões 
preestabelecidas; 
b) Os sintomas estão presentes em nível similar durante, pelo menos, 3 meses; 
c) Pontuações do IDG > 7 e EGS > 5; ou IDG de 4-6 e EGS>9; 
d) O diagnóstico de FM é válido independentemente de outros diagnósticos 
 
→A Sociedade Brasileira de Reumatologia estabeleceu diretrizes a fim de minimizar as dúvidas na 
aplicação de critérios para a classificação e o diagnóstico da FM (estas diretrizes não levaram em 
conta as modificações de 2016) 
• O diagnóstico de FM pode ser feito sem o uso dos critérios ACR 1990, entretanto sua 
aplicação junto aos critérios de 2010/2011 aumenta a acurácia; 
• A presença da dor difusa é fundamental para o diagnóstico de pacientes com suspeita de FM; 
• Os pontos dolorosos podem ser úteis no diagnóstico da FM quando avaliados contemplados nos 
critérios de 2010/2011. Sua contagem pode ser correlacionar com a intensidade de alguns 
sintomas, particularmente de estresse emocional. 
• Os distúrbios do sono e as alterações de cognição e fadiga devem ser considerados para o 
diagnóstico da FM. Sugere-se considera-los também na avaliação da gravidade dos pacientes 
com FM; 
• Recomendamos o emprego dos critérios do ACR 2010/2011 para o diagnóstico da FM; 
• A FM não deve ser considerada diagnóstico de exclusão, mas sugerimos sempre considerar os 
diagnósticos diferenciais com outras síndromes ou doenças com sintomas semelhantes, como 
recomendado pelos critérios do ACR 2010/2011. 
• Sugerimos a mensuração sistemática dos transtornos de humor por meio de instrumentos 
validados, adequados ao nível de atenção à saúde em que são aplicados, pois se mostram de 
grande importância na avaliação da gravidade dos pacientes com FM. 
TESTES LABORATORIAIS 
→O diagnóstico de FM é CLÍNICO! 
→Evitar: FAN e FR 
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→Desconfiar do diagnóstico se: início dos sintomas > ou = a 55 anos de idade; dor musculoesquelética 
com exames laboratoriais alterados 
→Exames recomendados 
• GERAIS: HMG, ureia, creatinina, TGO, TGP, GJ, TSH, urina tipo 1 
• Provas de atividade inflamatória: VHS e PCR 
• Eletrólitos: sódio, potássio e cálcio 
• Sorologias: HBV, HCV, Sífilis e HIV 
• Outros: PTH, eletroforese de proteína, CPK e vitD 
TRATAMENTO 
→Deve envolver estratégias não farmacológicas e farmacológicas em abordagem multimodal e com 
participação ativa do paciente.