Abdome agudo - generalidades

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NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 1 
 
 
 
 
 
- Abdome agudo se refere ao sinal e sintoma de 
dor e hipersensibilidade na região abdominal, 
uma manifestação clínica que em geral requer 
tratamento cirúrgico de emergência 
- O diagnóstico de abdome agudo varia conforme 
a idade e o sexo 
- A apendicite é mais comum em jovens, e a 
doença biliar, a obstrução intestinal, a isquemia e 
o infarto intestinal e a diverticulite são mais 
comuns em pacientes idosos 
- A maioria das doenças cirúrgicas associadas a 
abdome agudo está relacionada com infecção, 
isquemia, obstrução ou perfuração de uma 
víscera 
Causas não cirúrgicas do abdome agudo: 
- Causas endócrinas e metabólicas: 
Uremia 
Crise diabética 
Crise addisoniana 
Porfiria intermitente 
Febre hereditária do mediterrâneo 
- Causas hematológicas: 
Crise falciforme 
Leucemia aguda 
Outras discrasias sanguíneas 
- Toxinas e drogas: 
Envenenamento por chumbo 
Intoxicações por outros metais pesados 
Crises de abstinência 
Envenenamento por aranha viúva-negra 
 
 
 
 
 
- A avaliação é feita na ordem habitual quando se 
trata de uma natureza potencialmente cirúrgica, 
do histórico do paciente, seguindo de exame 
físico, exames laboratoriais e os estudos por 
imagem 
- Os estudos laboratoriais e por imagem, ainda 
que necessários, são orientados pelos achados 
da história e do exame físico 
Condições abdominais agudas cirúrgicas: 
- Hemorragia: 
Trauma de órgãos sólidos 
Fístula ou ruptura de aneurisma arterial 
Gravidez ectópica rota 
Divertículo gastrointestinal com sangramento 
Malformação arteriovenosa do trato 
gastrointestinal 
Ulceração intestinal 
Fístula aortoduodenal após o enxerto 
vascular aórtico 
Pancreatite hemorrágica 
Síndrome de Mallory-Weiss 
Ruptura espontânea do baço 
 
- Infecção: 
 Apendicite 
Colecistite 
Divertículo de Meckel 
Abscesso hepático 
Abscesso diverticular 
Abscesso do psoas 
 
- Perfuração: 
Úlcera gastrointestinal perfurada 
Câncer gastrointestinal perfurado 
Síndrome de Boerhaave 
Divertículo perfurado 
 
- Obstrução: 
Obstrução do intestino delgado/grosso 
relacionado com a aderência 
Volvo do sigmoide 
Volvo cecal 
Hérnias encarceradas 
Doença intestinal inflamatória 
Neoplasia maligna gastrointestinal 
Intussuscepção 
 
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- Isquemia: 
Doença de Buerger 
Trombose/embolia mesentérica 
Torção ovariana 
Colite isquêmica 
Torção testicular 
Hérnias estranguladas 
 
ANATOMIA E FISIOLOGIA: 
- A dor abdominal pode ser dividida em seus 
componentes visceral e parietal 
- A dor visceral costuma ser vaga e mal 
localizada no epigástrio, região periumbilical ou 
hipogástrio. Em geral, é consequência de 
distensão de uma víscera oca 
- A dor parietal está relacionada com a irritação 
das raízes dos nervos segmentares que inervam 
o peritônio e tende a ser mais aguda e mais bem 
localizada 
- A dor referida é percebida em um local distante 
da fonte do estímulo 
 
HISTÓRIA: 
- A anamnese deve focar não somente na 
investigação da dor, mas também nos problemas 
prévios e sintomas associados 
- As perguntas devem ser objetivas sempre que 
possível e estruturadas para revelar o início, o 
tipo, a localização, a duração, a irradiação e a 
cronologia da dor 
- O relato de piora progressiva versus episódios 
intermitentes de dor pode ajudar a diferenciar 
processos infecciosos que evoluem com o tempo, 
em comparação com a dor espasmódica em 
cólica associada a obstrução intestinal, cólica 
biliar e obstrução do ducto cístico, ou obstrução 
do trato geniturinário 
DOR GRADUAL, PROGRESSIVA: 
 
DOR EM CÓLICA, ESPASMÓDICA, 
INTERMITENTE: 
 
 
 
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DOR SÚBITA GRAVE: 
 
 
Além disso, igualmente importante é a localização 
e a irradiação da dor 
DOR REFERIDA: 
- Os círculos inteiros são os locais primários ou 
de maior intensidade de dor: 
 
 
 
- As atividades que exacerbam ou aliviam a dor 
também são importantes: 
 A ingesta de alimentos em geral exacerba 
a dor da obstrução intestinal, da cólica 
biliar, da pancreatite, da diverticulite ou da 
perfuração intestinal 
- Sintomas associados podem fornecer 
informações importantes para o diagnóstico 
 Náuseas, vômito, constipação, diarreia, 
prurido, melena, hematoquezia ou 
hematúria são sintomas úteis se 
presentes e reconhecidos 
 Vômitos podem ocorrer na vigência de dor 
abdominal grave de qualquer causa ou 
como resultado de obstrução intestinal 
mecânica ou íleo. É mais provável que o 
vômito preceda o início da dor abdominal 
significativa em muitas condições clínicas, 
enquanto a dor de um abdome agudo 
cirúrgico manifesta-se primeiro e estimula 
o vômito pelas fibras medulares eferentes 
que excitam as fibras aferentes 
responsáveis pela dor visceral 
 A constipação ou obstipação podem 
resultar tanto de obstrução mecânica 
quanto de redução do peristaltismo. Pode 
representar o principal problema e exigir 
laxativos e agentes procinéticos, ou 
simplesmente ser sintoma de uma 
condição subjacente. Uma história 
 
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cuidadosa deve verificar se o paciente 
continua a eliminar gases ou fezes pelo 
reto. Uma obstrução completa estará mais 
provavelmente associada a isquemia ou 
perfuração intestinal subsequentes à 
distensão intensa de uma alça de 
intestino delgado 
 A diarreia está associada a várias causas 
clínicas de abdome agudo, inclusive 
enterite infecciosa, doença intestinal 
inflamatória e contaminação parasitária. A 
diarreia com sangue pode ser observada 
nessas condições, da mesma forma que 
na isquemia colônica 
- A história clínica pregressa pode ser mais útil do 
que qualquer outra avaliação isolada 
- O reconhecimento de condições preexistentes 
pode aumentar ou reduzir a probabilidade de 
determinadas doenças 
- O uso prévio de medicamentos e a história 
ginecológica de pacientes do sexo feminino 
também são importantes 
- Os medicamentos podem tanto provocar 
quadros abdominais agudos como mascarar seus 
sintomas 
- A saúde ginecológica, especificamente a história 
menstrual, é crucial na avaliação da dor 
abdominal inferior em uma mulher jovem. A 
probabilidade de gravidez ectópica, doença 
inflamatória pélvica, dor entre as menstruações 
ou endometriose grave pode ser suspeitada pela 
história ginecológica 
EXAME FÍSICO: 
- Um exame físico bem conduzido é fundamental 
para a definição de diagnóstico e tratamento 
acurados 
- Os estudos por imagem podem ser usados para 
a confirmação adicional das hipóteses suspeitas, 
reordenamento dos diagnósticos diferenciais 
propostos ou para sugerir doenças incomuns 
ainda não consideradas 
INSPEÇÃO: 
- O exame físico deve sempre começar com a 
inspeção geral do paciente, seguida pela 
inspeção do próprio abdome 
- Os pacientes com irritação peritoneal 
apresentam piora da dor com qualquer atividade 
que movimente ou distenda o peritônio. 
Normalmente, esses pacientes ficam imóveis no 
leito durante a avaliação e mantêm os joelhos e 
os quadris flexionados para reduzir a tensão na 
parede anterior do abdome 
- Doenças que provocam dor sem irritação 
peritoneal, como isquemia mesentérica e cólica 
biliar e ureteral, fazem com que os pacientes 
mudem continuamente de posição no leito 
enquanto tentam achar um posicionamento que 
reduza seu desconforto 
- Outros sinais importantes, como palidez, 
cianose e sudorese, também podem ser 
observados durante a inspeção geral 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Locais comuns de dor visceral: 
 
- A inspeção abdominal diz respeito ao aspecto 
do abdome, se ele está distendido ou escavado, 
ou se abaulamentos podem ser observados 
- O examinador deve estar atendo a todas as 
cicatrizes, que devem ser correlacionadas com a 
história médica e cirúrgica obtida 
AUSCULTA: 
- A ausculta abdominal pode fornecerinformações úteis sobre o TGI e o sistema 
circulatório 
- A quantidade e a qualidade dos ruídos 
intestinais devem ser avaliados 
- O silêncio abdominal sugere íleo, enquanto 
ruídos intestinais hiperativos podem ser 
encontrados nas enterites e na fase precoce da 
isquemia intestinal 
- A obstrução mecânica do intestino caracteriza-
se por ruídos metálicos em tom alto, que tendem 
a ocorrer em salvas e estão associados a dor 
- Os sons intermitentes e tipo eco estão 
presentes quando existe distensão intestinal 
significativa 
- Os sopros auscultados no abdome refletem 
fluxo sanguíneo turbulento no sistema 
circulatório. São encontrados com maior 
frequência nos quadros compatíveis com 
estenose arterial de alto grau, mas podem 
também ser na vigência de uma fístula 
arteriovenosa 
- O médico também pode delicadamente testar a 
localização e a intensidade da dor durante a 
ausculta variando a posição e a força da pressão 
aplicada com o estetoscópio. Esses dados 
podem, então, ser comparados com os achados 
durante a palpação, avaliando se correspondem 
PERCUSSÃO: 
- A percussão é utilizada para avaliar a presença 
de distensão gasosa nos intestinos, ar livre intra-
abdominal, grau de ascite e presença de irritação 
peritoneal 
- Hiper-ressonância, comumente denominada 
timpanismo à percussão, é característica de alças 
do intestino subjacentes repletas de gás. No 
quadro de obstrução intestinal ou íleo, esse 
timpanismo é ouvido em todos os quadrantes, 
exceto no superior direito, onde o fígado se 
localiza imediatamente sob a parede abdominal 
- Se for identificada macicez localizada à 
percussão em qualquer área que não o quadrante 
superior direito, considera-se que possa haver 
uma massa abdominal deslocando o intestino 
- Quando a macicez do fígado não é detectada e 
a ressonância é uniforme, sugere a presença de 
ar livre na cavidade abdominal. Este ar coleta-se 
sob a parede abdominal anterior quando o 
paciente está na posição supina 
- A presença de ascite é notada procurando a 
sensação de flutuação na cavidade abdominal. 
Uma onda líquida ou vibração podem ser geradas 
pela compressão firme e rápida na porção lateral 
do abdome. A onda resultante desloca-se pela 
cavidade abdominal 
- O movimento do tecido adiposo no abdome do 
obeso pode ser confundido com uma onda de 
líquido 
- Exames falso-positivos podem ser evitados 
pressionando-se a superfície medial da palma da 
mão no tecido frouxo da linha média da parede 
abdominal para minimizar qualquer movimento do 
 
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tecido gorduroso enquanto se produz a onda com 
a mão oposta 
 Som normal: maciço (baço e fígado), timpânico 
(vísceras ocas); 
 
 Percussão normal: macicez hepática no 
hipocôndrio direito; timpanismo no espaço de 
Traube, timpanismo nas demais regiões 
 
 Massas abdominais sólidas ou líquidas (ascite) 
são maciços 
 
 Timpanismo generalizado pode indicar 
obstrução 
- Manobras fundamentais para avaliar o paciente 
com suspeita de ascite: 
 Macicez móvel  ocorre em casos de ascite 
de médio volume. Quando o paciente está em 
decúbito dorsal o líquido acumula-se na região 
lateral do abdome, revelando timpanismo na 
região anterior, quando o paciente posiciona-
se em decúbito lateral, o líquido desloca-se 
para o mesmo lado, onde fica maciço e a 
região acima fica timpânica. 
 
 Semicírculo de Skoda  com o paciente em 
decúbito dorsal percute-se a regiçao 
periumbilical do meio para as extremidades. 
Em casos de ascite, observa-se alteração do 
timpanismo 
 
PALPAÇÃO: 
- É a principal etapa do exame do abdome 
- Fornece mais informações úteis ao diagnóstico 
do que qualquer outro exame abdominal 
- Além de revelar a gravidade e a localização 
exata da dor, a palpação pode confirmar, 
adicionalmente, a presença de peritonite, 
identificar visceromegalias ou qualquer massa 
intra-abdominal anormal 
- A palpação deve ter início com manobras 
delicadas e distantes da área de dor relatada. 
Caso seja induzida dor considerável no início da 
palpação, o paciente provavelmente contrairá 
voluntariamente o abdome, limitando a obteção 
de novas informações 
- A contração involuntária, ou espasmo muscular 
da parede abdominal, é sinal de irritação 
peritoneal e precisa ser diferenciada da contração 
voluntária. Para alcançar esse objetivo, o 
examinador faz pressão consistente na parede 
abdominal afastado do ponto de dor máxima, 
enquanto pede ao paciente que inspire lenta e 
profundamente 
- No quadro de contração voluntária, os músculos 
abdominais se relaxarão durante a inspiração, 
enquanto no involuntário os músculos 
permanecerão espásticos e tensos 
- Alguns achados físicos isolados são associados 
a condições específicas e são descritos como 
siansid e exame 
 
 
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 Sinal de Giordano  punho-percussão das 
lojas renais. Se o paciente sentir dor, é 
positivo e pode indicar pielonefrite aguda 
 
 Sinal de Jobert: percussão do hipocôndrio 
direito com detecção de timpanismo. É 
indicativo de pneumoperitôneo (ar na cavidade 
abdominal) 
 
 Sinal de Corvoisier-Terrier: vesícula biliar 
palpável. Pode ser indicativo de neoplasia 
 
 Ponto epigástrico  sensível na úlcera péptica 
em atividade 
 
 Ponto cístico  situa-se no ângulo formado 
pelo rebordo costal direito com a borda 
externa do músculo reto abdominal, na 
interseção da linha hemi clavicular com o 
rebordo costal direito. Deve ser palpado em 
busca do Sinal de Murphy que pode estar 
presente na colecistite aguda 
 
 Ponto de McBurney  união do terço 
externo com dois terços internos da linha que 
une a espinha ilíaca ântero-superior à cicatriz 
umbilical. Dor nessa região sugere apendicite 
aguda. O Sinal de Blumberg , dor a 
descompressão, pode ser pesquisado na 
palpação profunda 
 
 Palpação do fígado  o método mais utilizado 
na prática é o de Lemos Torres, em que o 
examinador com a mão esquerda na região 
lombar direita do paciente tenta evidenciar o 
fígado para frente e com a mão direita 
espalmada sobre a parede anterior, tenta 
palpar a borda hepática anterior durante a 
inspiração profunda. Deve ser avaliado a 
borda hepática, se tem borda fina ou romba, 
regularidade da superfície, sensibilidade, 
consistência, presença de nodulações 
 
 
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 Palpação do baço  normalmente não é 
palpável, exceto quando atinge duas ou três 
vezes seu tamanho normal. Para palpá-lo, o 
examinador posiciona-se à direita do paciente 
e com a mão direita em garra tenta sentir o 
polo esplênico inferior durante a inspiração 
profunda próximo ao rebordo costal esquerdo. 
Causas de esplenomegalia: hipertensão portal, 
infecção, anemia hemolítica, linfomas, 
esquistossomose 
 
- O toque retal precisa ser realizado em todos os 
pacientes com dor abdominal aguda, em busca 
de massa, dor pélvica ou sangue na luz intestinal 
- Um exame ginecológico deve ser realizado em 
todas as mulheres quando da avaliação da dor 
localizada na região infraumbilical 
EXAMES LABORATORIAIS: 
 
MONITORAÇÃO DA PRESSÃO INTRA-
ABDOMINAL: 
- Uma pressão intra-abdominal elevada pode ser 
sintoma ou causa de doença abdominal aguda 
- A pressão intra-abdominal elevada reduz o fluxo 
sanguíneo para os órgãos abdominais e diminui o 
retorno venoso ao coração, aumentando a estase 
venosa 
- O aumento da pressão no abdome também 
pode elevar o diafragma, aumentando o pico da 
pressão inspiratória e diminuindo a capacidade 
ventilatória 
- O risco de refluxo esofágico com consequente 
aspiração pulmonar também se mostra associado 
à hipertensão abdominal 
- A pressão intra-abdominal normal está entre 5-
7mmHg para um indivíduo, em estado de 
relaxamento, que tenha corpo mediano e esteja 
deitado na posição supina 
- Na obesidade, a elevação da cabeceira da 
camapode aumenta a pressão abdominal normal 
em repouso 
- A obesidade mórbida leva a aumento de 4-
8mmHg nesses níveis normais e a elevação da 
cabeceira da cama em 30° aumenta a pressão 
em 5mmHg em média 
 
PACIENTES ATÍPICOS: 
GRAVIDEZ: 
- Gestantes com dor abdominal aguda podem 
levar a situações diagnósticas insólitas e 
tratamento desafiador 
- Deve-se dar ênfase especial à possibilidade de 
doenças ginecológicas e/ou cirúrgicas quando 
ocorrer uma dor abdominal aguda durante a 
gravidez devido à morbidade caso elas não sejam 
prontamente diagnosticadas 
- A maior ameaça que as pacientes grávidas 
enfrentam com dor abdominal aguda é a 
potencial demora do diagnóstico. A lentidão no 
tratamento cirúrgico provou ser muito mais 
mórbido do que a cirurgia em si 
 
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- Os atrasos ocorrem por vários motivos. Na 
maioria das vezes, os sintomas são atribuídos à 
gravidez subjacente, incluindo dor abdominal, 
náuseas, vômitos e anorexia. A gravidez também 
pode alterar as manifestações de algumas 
doenças e faz que o exame físico seja mais difícil, 
em decorrência do útero aumentado na pelve. 
- No final do 3º trimestre de gestação, o apêndice 
está deslocado da pelve em direção cranial 
chegando até alguns centímetros do rebordo 
costal anterolateral direito 
- Resultados de estudos laboratoriais, como 
contagem de glóbulos brancos e outros testes, 
também sofrem alteração na gravidez, tornando 
mais difícil o reconhecimento da doença 
- Além disso, os médicos podem hesitar em 
realizar estudos por imagens, como radiografia 
simples do abdome ou TC, por causa da 
preocupação com a exposição do feto em 
desenvolvimento à radiação 
- Os cuidados intraoperatórios durante a gravidez 
concentram-se nos cuidados à mãe. Se não 
houver viabilidade fetal, deve-se auscultar os 
sons cardíacos fetais antes e depois da cirurgia. 
Se o feto for viável, os sons cardíacos devem ser 
monitorados durante a cirurgia, com uma equipe 
capacitada a de realizar uma cesariana de 
emergência disponível 
- Localização do apêndice normal materno 
durante a gestação: 
 
EXAME DO ABDOME NORMAL: 
ABDOME: plano, sem lesões de pele, cicatrizes, 
circulação colateral, retrações ou abaulamentos. 
Peristalse não identificável à inspeção. Ruídos 
hidroaéreos presentes nos quatros quadrantes 
(+/IV). Ausência de timpanismo difuso e macicez 
em flancos. Traube livre. Fígado e baço não 
palpáveis. Abdome indolor à palpação profunda e 
superficial.