CASO CLINICO EMERGENCIA

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1 INTRODUÇÃO 
A urgência é compreendida quando ocorre um agravo de saúde com ou sem 
risco potencial de vida, necessitando assistência à saúde imediata ou até 24 horas. 
Enquanto a emergência é caracterizada pela ocorrência de um agravo a saúde que 
gera um sofrimento intenso, demandando um tratamento médico imediato. A fim de 
regularizar e proporcionar o funcionamento do atendimento em urgência foi 
implantado um regulamento técnico dos sistemas estaduais de urgência e emergência 
exposto na portaria n.2.048/2002. 
A qualidade e eficácia da assistência do enfermeiro requer liderança, agilidade, 
observação, competência, embasamento científico e habilidade técnica, além do 
comprometimento com o trabalho e a equipe. As ações com elevado grau de 
responsabilidade – para realizar as atividades com atenção, senso de planejamento e 
organização – têm como objetivo comum somar os esforços para maximizar as 
chances de prevenção de danos, recuperação da saúde e sobrevida do paciente. 
Dentre os componentes de atendimento ás urgências destaca-se o elemento 
hospitalar, no qual permitiu a realização de Práticas Clinicas de urgência e 
emergências no Hospital de Emergência Henrique Sergio Gregori, Resende – RJ com 
supervisão da Prof.ª Thais dos Santos Carvalho para compor a nota do 4º bimestre. 
Consequentemente, a avaliação da teoria será representada pela 
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) através de um Estudo de Caso 
do estágio curricular supervisionado escolhido na prática. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 DESENVOLVIMENTO 
A partir desta lauda constará todo histórico de enfermagem do paciente que 
necessita de cuidados em emergência e urgência. 
 
2.1 ANAMNESE. 
 
1. IDENTIFICAÇÃO Data: 05/11/2021 
 
Nome: V.I.S Sexo: M Idade: 48 anos 
Raça: Parda Nº de filhos: - Estado Civil: - 
Naturalidade: - Profissão: - 
Escolaridade: - 
Diagnóstico Médico: Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). 
 
 
2. INFORMAÇÕES SOBRE DOENÇA E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 
 
Doenças crônicas: - 
Tratamentos anteriores: Não realizado. 
Fatores de risco: 
( ) tabagismo ( ) etilismo ( ) obesidade ( ) câncer ( ) radioterapia 
( ) uso de medicamentos antineoplásicos ou imunossupressoras 
Outros: 
 
Queixas do paciente: Dor precordial + sudorese + náuseas. 
 
Medicamentos em uso: Omeprazol 40mg injetável, AAS 100mg comprimido, 
Clopidogrel bissulfato 75 mg comprimido, Losartana potássica 50 mg 
comprimido, Carvedilol 12,5 mg comprimido, Sinvastatina 20mg comprimido, 
Clonidina, cloridrato 0,15 mg comprimido, Dipirona sódica 500mg/ml injetável 
e Metoclopramida, Cloridrato 5 mg/ml injetável. 
 
Antecedentes familiares: Pai faleceu a 6 meses de IAM. 
 
Classificação De Risco: Vermelho “emergência” – Necessita de 
atendimento imediato. 
 
 
3. CUIDADO CORPORAL 
 
( X ) asseado ( X ) com roupas limpas ( ) falta asseio corporal 
Cabelos: 
( ) com presença de sujidade ( X ) sem presença de sujidade ( ) 
ausentes 
Outros: Cabelos finos. 
 
Higiene bucal: 
( X ) adequada ( ) inadequada ( ) dentição incompleta 
( X ) dentição completa 
 
Unhas: 
( X ) limpas ( ) com sujidade 
 
Outras observações: Língua higienizada, mucosa oral hipocorada. 
 
 
4. ELIMINAÇÕES 
 
Urinária: 
( X ) normal ( ) menos que 5x/dia ( ) polaciúria ( ) nictúria 
( ) incontinência urinária ( ) urgência miccional ( ) ardência 
( ) diminuição do jato urinária ( ) sangue na urina 
Outros: 
 
Intestinais: 
( ) normal ( ) constipação ( ) diarreia ( ) fezes pastosas 
Outras observações: Evacuação ausente. 
 
 
5 . EXERCÍCIO FÍSICO 
 
( ) sedentarismo ( X ) atividade esportiva / física regular 
Tipo e frequência: Duas vezes na semana, realiza aula de Muay Thai e 
Taekwondo. 
 
 
6. EXAME FÍSICO 
 
6.1 Sinais vitais 
P.A.: 146X108mmHg Tª: 36ºC FR: 16rpm P:62bpm SpO2: 99% 
HGT: 130 mg/dl. 
 
6.2 Condições físicas 
Dor: 
( X ) presente ( ) ausente Intensidade de 0 a 10: 6 
Localização: Peitoral esquerdo. 
 
6.3 Cabeça e pescoço 
Couro cabeludo e cabelos: 
Íntegro e com boa condição de higiene. 
 
Acuidade visual: ( X ) normal ( X ) alterada: 
Acuidade auditiva: ( X ) normal ( ) alterada: 
 
Dentição: ( X ) normal ( ) prótese ( ) ausência de dentes ( ) cáries 
 
6.4 Sistema neurológico 
Nível de consciência: ( X ) orientado ( ) desorientado ( X ) consciente 
( ) sonolento ( ) plegia ( ) torposo ( ) ausência de resposta verbal 
( ) paresia ( ) parestesia ( ) hemiplegia 
 
6.5 Pupilas 
( X ) isocóricas ( ) anisocóricas ( ) midriáticas ( ) mióticas 
 
6.6 Sistema circulatório 
( ) cansaço aos esforços 
Presença de pulsos: ( X ) radial ( X ) poplíteo ( X ) femural ( X ) 
pedioso 
Perfusão periférica: ( X ) boa ( ) regular ( ) ruim 
( ) edema de MMII ( ) palidez ( ) cianose Local: 
 
6.7 Sistema respiratório 
( X ) eupneia ( ) dispneia ( ) ortopneia 
Expansão do tórax: ( X ) simétrico ( ) assimétrica 
Tosse: ( ) presente ( X ) ausente 
Murmúrio vesicular: ( X ) normal ( ) diminuído 
Ruídos adventícios: ( X ) ausentes ( ) roncos ( ) sibilos ( ) 
estertores 
Observações: 
 
 
 
6.8 Sistema gastrointestinal 
Abdome: ( X ) plano ( ) globoso ( ) distendido ( ) flácido 
( X ) indolor ( ) doloroso a palpação 
 
Peristaltismo: ( X ) normal ( ) diminuído ( ) aumentado 
Massa palpável: ( X ) não ( ) sim Local: 
( ) hepatomegalia ( ) esplenomegalia ( ) ascite 
 
Abdome: Inspeção: plano, sem alterações visíveis. Ausculta: ruídos 
hidroaéreos presentes. Percussão: som normal, timpânico. Palpação: 
superficial e profunda, encontra-se flácido, sem massas abdominais. 
 
6.9 Sistema musculoesquelético 
Deambulação: sem alterações. 
( ) força muscular diminuída ( ) lombalgia 
 
6.10 Sistema tegumentar 
( X ) corado ( ) descorado ( X ) pele íntegra ( ) icterícia ( ) edema 
Hematoma: Prurido: 
 
6.11 Sistema imunológico 
( X ) linfonodos não palpáveis ( ) febre intermitente 
Queixas do paciente: 
 
 
 
7. EXAMES COMPLEMENTARES 
 
Teste antígeno – COVID19: não reagente. 
 
 
Creatino Fosfoquinase Total- CK (CPK) material: soro/ plasma – 705,3 U/L 
(Homens entre 26 e 189 U/L). 
Creatino Fosfoquinase (CK-MB) material: soro/plasma – 106,0 U/L (Homens 
e Mulheres entre 0 e 24 U/L ou até 6% da atividade da CK total). 
Creatino Fosfoquinase (CK-MB) material: sangue – 188,2 ng/ ml (Inferior a 
5,0 ng/ml). 
Troponina I material: soro – Positivo. 
 
OBS: repetido os exames de enzimas mais duas vezes, com resultado 
negativo. 
 
 
Eletrocardiograma: Anormal, Ritmo sinusal, possível infarto do miocárdio 
inferior com extensão posterior, provavelmente antigo. 
 
 
 
8. INFORMAÇÕES ADICIONAIS 
 
- Paciente com AVP em MMSS esquerdo, dorso da mão, jelco nº16. 
- Aguardando vaga de leito no CTI. 
 
 
2.2 HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS. 
 Disposição para nutrição melhorada relacionado ao seu estado de 
saúde evidenciado pela pressão arterial alterada e uma possível pré diabetes. 
 Dor aguda relacionada a alterações fisiológicas evidenciado pela dor 
precordial. 
 Risco de glicemia instável relacionado ao HGT 130mg/dl. 
 Risco depressão arterial instável relacionado ao resultado da PA 
146X108 mmHg. 
 Risco de débito cardíaco diminuído relacionado ao conjunto de 
medicamentos prescritos para baixar a PA. 
 Risco de baixa autoestima situacional relacionado ao seu quadro de 
saúde. 
 Risco de infecção relacionado ao AVP em MMSS esquerdo. 
 Náusea relacionado a disfunção gástrica evidenciado por náuseas. 
 
2.3 INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 
 
 De início na emergência 
Monitorizarão cardíaca contínua com oximetria de pulso, repouso absoluto no 
leito, acesso venoso, ofertar oxigênio por meio de cateter nasal de 2 a 4 litros por 
minuto, realizar o ECG e solicitar exame de marcadores de lesão cardíaca repetindo 
o exame após 6 ou 9 horas. 
 
 
 Após os primeiros cuidados: 
 
- Classificar a escala da dor, a fim de propiciar melhor conforto ao paciente, e 
se possível administrar medicações de acordo com a prescrição médica. Na avaliação 
do tórax identificar: localização, radiação, intensidade e duração 
- Orientar o paciente sobre o autocuidado em caso de dor no peito (p. ex., usar 
nitroglicerina sublingual a cada cinco minutos, três vezes; se a dor no peito não aliviar, 
orientar o médico do plantão. 
- Coletar a glicemia 2 vezes ao dia, sendo pela manhã em jejum e ao final da 
tarde, comparando os resultados colhidos. 
- Em caso de descompensação respiratória, aconselhar o médico plantonista a 
realizar um pedido de gasometria arterial. 
- Realizar a verificação da circulação: checar os pulsos periféricos em MMII e 
MMSS, temperatura das extremidades, cor e edema; 
- Monitorar o ritmo e frequência cardíaca e dos demais sinais vitais através do 
monitor multiparâmetro; e em casos de intercorrências realizar as intervenções 
corretamente prevenindo a saúde do mesmo. 
- Avaliar o estado neurológico; 
- Não administrar em hipótese alguns vasodilatadores em casos de hipotensão; 
- Sempre checar a frequência cardíaca antes de administrar qualquer 
medicação digitálicos, quando a frequência estiver abaixo de 60 bpm comunicar o 
médico plantonista; 
- Não realizar a administração de trombolíticos no caso de suspeitas de 
dissecção da aorta ou qualquer doença hemorrágica. 
- Aferir sempre a pressão arterial antes de administrar quaisquer medicações 
vasoativas; 
- Em caso de qualquer modificação no quadro clínico, solicitar que o 
cardiologista compareça a sala vermelha. 
- Observar a respiração quanto o ritmo, frequência, esforço e profundidade; 
- Junto a um profissional nutricionista planejar o plano alimentar do paciente, 
optando sempre por refeições frescas com legumes e vegetais descartando possíveis 
comidas prontas e enlatadas. 
- Atentar quanto ao consumo excessivo de sal e açúcar durante o tempo de 
internação, orientando o mesmo sobre os riscos que podem ser causados na saúde. 
- Orientar o paciente e a família sobre a modificação de fatores de risco 
cardíaco (p. ex., parar de fumar, dieta e exercícios), conforme apropriado. 
- Orientar o paciente e a família sobre considerações especiais relativas a 
atividades da vida diária (p. ex., atividades isoladas e períodos de repouso), conforme 
apropriado. 
- Monitorar o local do AVP quanto aos sinais e sintomas de infiltração, flebite e 
infecção local, além de manter o acesso desobstruído. 
- Monitorar a condição hídrica, inclusive ingestão e eliminação, conforme 
apropriado. 
- Permitir que nos horários de visitas o mesmo receba seus entes familiares, 
como forma de que o mesmo não se sinta isolado e longe da família. 
 
 
2.4 JUSTIFICATIVA DO CASO ESCOLHIDO. 
O caso escolhido trata-se de um paciente que possui uma vida saudável, desde 
a alimentações quanto a práticas de atividades físicas, considerado um paciente novo, 
não tem conhecimento que possui hipertensão arterial sistêmica (HAS). 
 
 
3 CONCLUSÃO 
A enfermagem na emergência consiste em uma prestação de cuidados 
especializados a diversos pacientes doentes ou traumatizados. Esses pacientes 
podem ser instáveis, ter necessidades complexas e exigir cuidado de enfermagem 
intensivo e vigilante. Outros podem ter pequenos problemas. Não importa qual seja o 
motivo para procurar o serviço de emergência (SE), todos os pacientes consideram 
que seus problemas são emergenciais. 
Uma profissional de enfermagem, tem o papel de executar avaliações, planejar 
e implementar os cuidados ao paciente, oferecendo cuidados de enfermagem direto, 
fazer observações clínicas e executar intervenções necessárias, administrando 
medicamentos conforme seu tratamento e o que foi prescrito pelo médico. 
Com base nesse estudo, e nas ações executada na prática foi possível 
compreender os cuidados necessário para que os profissionais de enfermagem 
possam exercer uma melhor assistência ao paciente, demostrando a importância da 
realização dos diagnósticos e cuidados de enfermagem que podem ser implantados 
na rotina das equipes de enfermagem. Além de identificar as principais características 
do IAM, bem como os sintomas, diagnósticos e tratamentos disponíveis, com ênfase 
nas responsabilidades do enfermeiro nesse contexto. 
Consequentemente para um atendimento qualificado é necessário que as 
equipes de profissionais estejam treinadas e preparadas em alto nível de eficiência e 
conhecimento técnico para o determinado atendimento. Quanto mais ágil for o 
reconhecimento de que o paciente está com IAM, o mais breve possível será acionado 
a equipe médica para prestar os primeiros cuidados aumentando as chances de 
sobrevivência do paciente, além de oferecer melhor eficácia no tratamento. 
Finalizo que foi e continua sendo essencial a assistência de enfermagem ao 
paciente com IAM tornando-se primordial a educação continuada quanto aos 
profissionais de enfermagem, com o objetivo de que o mesmo possa associar o 
conhecimento prático com o cientifico, contribuindo nas ações a serem exercidas 
futuramente. 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
DA CRUZ NUNES, Kelryanna Almeida et al. Intervenções NANDA-I–NOC-NIC. 2020. 
Disponível na Biblioteca AEDB/AVA. Acesso em 11 de nov. 2021. 
 
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nov. 2021. 
 
Emergências clínicas: abordagem prática / Herlon Saraiva Martins...[et al.]. --10. ed. 
rev. e atual. --Barueri, SP: Manole, 2015. Disponível na Biblioteca AEDB/AVA. Acesso 
em 11 de nov. 2021. 
 
HERDMAN, T. Heather. NANDA-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 
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MEDEIROS, Tatiana Laís Fonsêca de et al. Mortalidade por infarto agudo do 
miocárdio. Rev. enferm. UFPE on line, p. 565-573, 2018. Disponível em: < 
https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-966656>. Acesso em 11 de nov. 
2021.