Hipertensão Portal

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Hipertensão Portal
Anatomia sistema portal
Veia mesentérica superior + veia esplênica veia porta
O sistema venoso portal se comunica com outros sistemas venosos, como:
· Porção superior do canal anal
· Porção inferior do esôfago
· Ligamento redondo 
Essas comunicações são as responsáveis por causar repercussão sistêmica, pois, com o aumento da pressão portal surgem vasos colaterais na tentativa de equalizar as pressões. As principais circulações colaterais são: 
· Varizes esofágicas
· Varizes gástricas
· Varizes paraduodenais
· Varizes paraestromais
· Varizes retais
Definição
Resistência ao fluxo portal, essa resistência deveria ser medida diretamente na veia porta, no entanto, não é um procedimento corriqueiro.
Mensuração do gradiente portal – diferença entre pressão supra-hepática e infra-hepática. Considerado patológico quando o gradiente > 5mmHg.
Classificação
· Cirróticas – cerca de 90% dos casos.
· Não cirróticas – esquistossomose é o principal exemplo.
Classificação topográfica
Pré-hepática: trombose de veia porta, trombose de veia esplênica, hipertensão portal segmentar, fistulas arteriovenosas (menos comum).
Hipertensão portal segmentar geralmente causada pela trombose de veia esplênica. Causa varizes gástricas isoladas. Comum pós episodio de pancreatite aguda.
Intra-hepática
	Pre-sinusoidal esquistossomose hepatoesplenica, sarcoidose, idiopática (hiperplasia nodular regenerativa).
	Sinusoidal cirrose, hepatite crônica e aguda.
	Pós-sinusoidal doença hepática veno-oclusiva, hepatite alcoolica
Pós-hepática 
Síndrome de Budd-Chiari, cardiopatia (principalmente de ventrículo direito), trombose de veia cava inferior.
Fisiopatologia
Sangramento varicoso complicação mais temida. 50% dos cirróticos tem varizes gastroesofágicas. 
Sangramento de varizes esofágicas Causa mais comum de hemorragia digestiva alta em pacientes com hipertensão portal. 
As varizes gástricas apresentam menor risco de sangramento em relação as esofágicas. São responsáveis por ate 10% dos episódios de hemorragia digestiva alta nos pacientes cirróticos.
· Em pacientes descompensados 85% de chance de haver varizes esofagogástricas.
· Em pacientes compensados 30 a 40% de chance de haver varizes esofagogástricas.
30% dos pacientes com varizes irão SANGRAR.
Taxa de mortalidade – 20%
Taxa de recorrência – de até 60% em 2 anos (sem profilaxia secundária)
Conduta no sangramento varicoso:
1. Controle hemodinâmico do paciente: 
· Estabilização da PA
· Reposição de cristaloides
· Transfusão sanguínea Se Necessário
· Se RNI > 1,7 pode ser feito plasma fresco
· Transfusão de plaquetas, se plaquetopenia < 50 000 
· IOT em pacientes com rebaixamento do nível de consciência
· Administrar Terlipressina e norfloxacino ou ceftriaxona (antibioticoprofilaxia).
2. EDA deve ser feita o mais rapidamente possível, com paciente estável. O ideal que seja feita dentro das primeiras 12 horas. 
3. Tratamento endoscópico:
· A EDA permite a localização adequada do sítio de sangramento, confirmando ou afastando, o sangramento por varizes esofagogástricas rotas. 
· A terapia endoscópica é a conduta de escolha para HDA decorrente de sangramentos de varizes esofagianas, mas não nas gástricas. 
· A técnica de escolha é a ligadura elástica. 
· A terapia endoscópica é necessária mesmo em vasos que já pararam de sangrar, devido ao alto risco de ressangramento. 
· O tratamento endoscópico controla o sangramento das varizes em 85-90% dos casos. 
Quadro clínico
Estigmas de cirrose – pacientes cirróticos, sempre suspeitar de hipertensão portal. 
Presença de circulação colateral – pode ser avaliado por meio do exame físico ou exame de imagem. Cabeça de medusa.
Ascite 
O aparecimento de varizes e sangramento está intimamente relacionado com o gradiente pressórico:
Achados endoscópicos sugestivos:
· Gastropatia hipertensiva 
· Ectasia vascular antral –Red spots difusos e watermelon stomach
· Varizes gástricas, esofágicas...
Exames de imagem no diagnóstico	
 Colateral exuberante, bem dilatado. 
Diagnóstico
Métodos Não Invasivos:
· Laboratório Plaquetopenia (< 150.000)
· Radiologia presença de circulação colateral.
· Elastografia fibroscam, com valores > 20kPa
Métodos Invasivos diagnósticos:
· Gradiente venoso portal mensuração
· Biopsia hepática estadiamento e classificação. Padrão ouro.
· Endoscopia presença de varizes esofágicas.
Quando suspeitar de hipertensão portal – triagem:
Paciente com hepatotia crônica:
· Fibroscam (<20kPa) e plaquetas (>150.000) sem risco de desenvolver hipertensão portal. 
· Fibroscam (>20kPa) e plaquetas (<150.000) risco aumentado de desenvolver hipertensão portal. Iniciar investigação EDA, exame contrastado...
· Na prática... TODO paciente deve ser submetido a EDA para investigar a presença ou não de varizes esofágicas. 
Seguimento do tratamento
Vigilância endoscópica 
Tratamento
· Tratar agente etiológico 
· Tratar obesidade
· Cessar alcoolismo
· Otimização nutricional
· Profilaxias – betabloqueador tem o intuito de reduzir debito cardíaco e vasoconstrição esplâncnica. 
· Tratamento farmacológico – realizado com vasoconstritores esplâncnicos intravenosos (reduzem o fluxo sanguíneo porta e a pressão portal). A droga de escolha é a TERLIPRESSINA, mas há outras opções como somatostatina e octreotina. 
Tratamento profilático de varizes esofágicas
A terapia farmacológica busca reduzir a pressão no sistema porta, tanto pela diminuição da resistência quanto do fluxo esplênico, já que essa redução da pressão leva à diminuição do risco de sangramento. Enquanto a terapia endoscópica busca reduzir ou eliminar as varizes e, com isso, o risco de hemorragia.
Profilaxia primária Paciente que nunca sangrou, fazer a profilaxia para que ele não venha sangrar. 
Betabloqueadores (caverdilol, propranolol ou nadolol)
OU
Ligadura elástica: nesse procedimento há o estrangulamento do vaso varicoso e o sangramento cesso. A ligadura elástica leva a uma obliteração mais rápida das varizes.
Profilaxia secundária Pacientes que já sangraram (melena, hematêmese...)
Betabloqueadores (propranolol ou nadolol) E Ligadura elástica
Tratamento profilático de varizes gástricas
Betabloquador ou cianoacrilato 
· BB profilaxia primaria – carvedilol, propranolol ou nadolol.
· BB profilaxia secundaria – propranolol ou nadolol
Padrão ouro do tratamento de varizes gástricas – infusão de vasoconstritores esplâncnicos.
Tratamento do sangramento refratário
· Balão esofágico – Balão Segnstaken-Blakemore – deve ser usado preferencialmente por menos de 24 horas, até que o paciente se encontre estável para realizar procedimento cirúrgico ou endoscópico. Pouco utilizado na prática. 
· TIPS – transjugular intra-hepatico porto-sistemico é um dispositivo colocado por via percutânea por um radiologista intervencionista. Esse dispositivo cria uma conexão intra-hepática entre a veia hepática e a veia porta, o que descomprime e alivia o sistema porta. 
· Cirurgia – reservado para casos de sangramento incontrolável, mesmo utilizando os métodos anteriores. Possui alta mortalidade (25%). 
· Transplante hepático – terapia definitiva