Anamnese - Propedêutica

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Anamnese:
Definição de Anamnese:
-Do grego ana – trazer de novo + mnesis – memória 
-A anamnese é o melhor instrumento para fazer a triagem e analisar os sintomas, reconhecer problemas de saúde e preocupações e registrar as maneiras como a pessoa responde a essas situações, permitindo aventar hipótese(s) diagnóstica(s) consistente(s), além de abrir espaço para a promoção da saúde.
-Possibilidades e objetivos da anamnese: 
· Estabelecer condições para uma adequada relação médico-paciente 
· Conhecer, por meio da identificação, os determinantes epidemiológicos que influenciam o processo de saúde-doença de cada paciente 
· Fazer a história clínica, registrando, detalhada e cronologicamente, o (s) problema (s) de saúde do paciente 
· Registrar e desenvolver práticas de promoção da saúde 
· Avaliar o estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo os fatores pessoais, familiares e ambientais que influenciam seu processo saúde-doença 
· Conhecer os hábitos de vida do paciente, bem como suas condições socioeconômicas e culturais 
· Avaliar, de maneira clara, os sintomas de cada sistema corporal 
Técnicas para uma Anamnese Bem-feita:
-Criar uma relação empática (relação médico-paciente)
-Seguir os passos pré-definidos da anamnese 
-No início da anamnese são usadas perguntas abertas (que a resposta não são respondidas com “sim”/”não”) 
Semiotécnica da Anamnese:
-Se inicia com “o que o (a) senhor (a) está sentindo?”, “qual é o seu problema?”
-Apoio: afirmações de apoio despertam segurança no paciente – “eu compreendo” em momento de dúvida pode ajudá-lo a prosseguir o relato
-Facilitação: o médico consegue facilitar o relato do paciente por meio de sua postura (ações/palavras que o encorajem) – gesto de balançar a cabeça levemente pode significar para o paciente que ele está sendo compreendido 
-Reflexão: semelhante à facilitação, consiste na repetição de palavras que o médico considerar as mais significativas durante o relato do paciente 
-Esclarecimento: o médico procura definir de maneira mais clara o que o paciente está relatando – “tontura” tem vários significados, por ex.: pode ser vertigem, sensação desagradável na cabeça... 
-Confrontação: consiste em mostrar ao paciente algo acerca de suas próprias palavras ou comportamento – paciente mostra-se tenso/ansioso e diz estar tudo bem, o médico questiona “você diz que está tudo bem, mas por que está com lágrimas nos olhos?” 
-Interpretação: o médico observa o relato e o comportamento do paciente 
-Resposta empática: é a intervenção do médico mostrando “empatia”/compreensão e aceitação sobre algo relatado pelo paciente e é dado por palavras, gestos e/ou atitudes – colocar a mão sobre o braço do paciente 
-Silêncio: há momentos na entrevista em que o examinador deve permanecer calado, mesmo correndo o risco de parecer que perdeu o controle da conversa – paciente emocionado/chorando 
Estrutura da Anamnese:
1) Identificação
2) Queixa Principal 
3) HDA – História da doença atual 
4) Interrogatório Sintomatológico 
5) Antecedentes pessoais 
6) Antecedentes familiares 
7) Hábitos e Estilo de vida 
8) Condições socioeconômicas e Culturas 
1) Identificação: 
-Perfil sociodemográfico do paciente que permite a interpretação de dados individuais e coletivos 
-Início da relação com o paciente 
-Fundamentais para fichários e arquivos médicos ou institucionais 
-Nome, idade, sexo/gênero, cor/etnia, estado civil, profissão, local de trabalho, naturalidade, procedência, residência, nome da mãe, nome do responsável/cuidador/acompanhante, religião, filiação a órgãos/instituições previdenciárias e planos de saúde 
2) Queixa Principal: 
-Principal motivo pelo qual o paciente procurou o atendimento médico deve-se perguntar o que levou o paciente procurar o atendimento ou o que mais incomoda o paciente, uma vez que este pode enumerar “vários motivos” para aquela consulta 
-Deve-se usar as palavras do paciente - regidas entre aspas 
-Tentar sempre encontrar uma queixa única que mais incomoda o paciente, mesmo quando traz muitas queixas 
-Não utilizar diagnósticos na QP 
3) HDA – História da Doença Atual: 
-É o registro detalhado e cronológico do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica, desde o início até a data atual
-Parte principal da anamnese e chave mestre para se chegar ao diagnóstico 
-Uso de termos técnicos 
-Normas para se ter uma boa HDA: 
· Deixe que o paciente fale sobre sua doença 
· Identifique o sintoma guia 
· Descreva o sintoma guia com suas características e analise-o minuciosamente 
· Use o sintoma guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele em ordem cronológica 
· Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim 
· Não induza respostas 
· Apure evolução, exames e tratamentos realizados em relação à doença atual 
· Resuma a história que obteve para o paciente, a fim de ele possa confirmar ou corrigir algum dado ou acrescentar alguma informação esquecida 
-Caracterizar o sintoma guia 
· Início 
· Característica do sintoma – localização, intensidade, frequência 
· Fatores de melhora ou piora 
· Relação com outras queixas 
· Evolução 
· Situação atual 
4) Interrogatório Sintomatológico: 
-Revisão dos sistemas 
-Documenta a presença ou ausência de sintomas comuns relacionados a todos os sistemas principais 
-Termos técnicos 
-Avaliar práticas de promoção à saúde 
-De cima para baixo (sistematizar para não esquecer) 
5) Antecedentes pessoais:
-Estado de saúde passado e presente que influenciam seu processo de saúde-doença 
-Fisiológicos – condições de gestação e nascimento, desenvolvimento psicomotor e neural, desenvolvimento sexual
-Patológicos – doenças da infância e da vida adulta, alergias, cirurgias ou intervenções, traumatismos, transfusões sanguíneas, história obstétrica, vacinas e medicamentos em uso 
-Quando se tem alguma doença, deve-se perguntar desde que idade/quando começou 
-Em relação ao medicamento, deve-se notar a posologia (remédio, quantidade e de quanto em quanto tempo) 
6) Antecedentes familiares: 
-Estado de saúde dos pais e familiares. Quando casado, do cônjuge; filhos, se tiver. Pode interrogar sobre avós, tios, irmãos...
-Se tiver falecido, indagar a causa do óbito e a idade que o ocorreu 
-Pergunta-se sistematicamente sobre a existência de enxaqueca, diabetes, tuberculose, hipertensão arterial, câncer, doenças alérgicas, doença arterial coronariana, AVC, dislipidemias, úlcera péptica, colelitíase e varizes 
-Quando o paciente porta uma doença de caráter hereditário (hemofilia, anemia falciforme, rins policísticos, erros metabólicos) torna-se imprescindível um levantamento genealógico mais rigoroso, recorrendo às técnicas de investigação genética 
7) Hábitos e estilos de vida: 
-Alimentação, ocupação (atual e anteriores), atividade física, consumo de tabaco, consumo de bebida alcoólica, uso de anabolizante e anfetamina, consumo de drogas ilícitas, vida sexual...
8) Condições Socioeconômicas e culturais: 
-Avaliam a situação financeira, vínculos afetivos e familiares, filiação religiosa e crenças espirituais do paciente, condições de moradia e grau de escolaridade 
-Habitação 
-Condições socioeconômicas 
-Condições culturais
-Vida conjugal e relacionamento familiar 
Anamnese em Pediatria:
-Obtenção de informações são feitas por intermédio da mão ou de outro familiar
-Os informantes (familiares/responsável) costumam “interpretar” as manifestações infantis em vez de relatá-las objetivamente – p. ex.: quando um RN começa chorar mais que o habitual, a avó deduz que o bebê está com “dor de ouvido”, isso com base em indícios muito inseguros ou por mera suposição
-Anamnese totalmente dirigida – criança não relata espontaneamente suas queixas 
-O examinador deve ter o cuidado de observar o comportamento da mãe, procurando compreender e surpreender seus traços psicológicos