Alterações Fisiológicas da gravidez

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Karen� Cr�z - Medicina UNIT
As alterações fisiológicas observadas na gestação são decorrentes, principalmente, de fatores hormonais e mecânicos, e os
ajustes verificados no organismo da mulher devem ser considerados normais durante o estado gravídico, embora
determinem, por vezes, pequenos sintomas que afetam a saúde da paciente.
Embebição gravídica: aumento dos níveis de estrógeno e progesterona.
Modificaçõe� sistêmica� .
1. Postura e deambulação
A postura da gestante se altera, precedendo mesmo a expansão de volume do útero gestante. Na gavidez, o centro de
gravidade se desvia para frente, e todo o corpo, em compensação, projeta-se para trás.
Essa situação torna-se mais nítida quando a gestante está de pé, visto que, para manter
o equilíbrio, empina o ventre, provocando a lordose da coluna lombar. Amplia-se a
base do polígono de sustentação, os pés se afastam, e as espáduas se projetam para
trás. As dores cervicais e lombares, são queixas comuns.
A gestante, ao andar, lembra, com seus passos oscilantes e mais curtos, a deambulação
dos gansos – marcha anserina.
As articulações apresentam maior mobilidade durante a gestação, notadamente as
sacroilíacas e a sínfise pubiana. Atribui-se à relaxina, secretada pela placenta, a
frouxidão dos ligamentos, especialmente da sínfise pubiana, que pode alargar cerca de
4 mm nas primíparas e 4,5 mm nas multíparas. A principal resultante dessas
modificações é o aumento da capacidade pélvica, favorecendo a disjunção sinfisária e
os movimentos de nutação do sacro
2. Metabolismo
As alterações no metabolismo materno são necessárias para suprir as exigências suscitadas pelo rápido crescimento e
desenvolvimento do concepto durante a gravidez.
▶Metabolismo glicídico.
A fim de prover suprimento ininterrupto de glicose e de aminoácidos para o concepto, a gestante faz ajustes importantes: não
consome mais indiscriminadamente a glicose como antes, e, à medida que a gravidez se desenvolve, a sua utilização
periférica diminui, graças à elaboração de hormônios contrainsulares pela placenta
A gravidez exibe aumento na resistência à insulina ao final do 2º trimestre podendo chegar à aproximadamente 80% no
termo. Níveis elevados de hormônio lactogênio placentário humano (hPL), hormônio do crescimento placentário humano
(hPGH) e adipocinas (leptina, adiponectina, TNF-α, IL-6) estão todos implicados no processo. O efeito diabetogênico do hPL
resulta na mobilização de lipídios na forma de ácidos graxos livres (AGL). Esses AGL serviriam como fonte de energia,
poupando glicose e aminoácidos, que estarão disponíveis para o feto.
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No 3 o trimestre, após a administração de glicose, observa-se hiperinsulinismo pós-prandial, à conta dos fatores
contrainsulares já aludidos. O efeito inibitório da insulina na lipólise é significativamente reduzido durante o 3 o trimestre
quando comparado ao de outras fases do ciclo gestatório. Em resumo, a gravidez avançada caracteriza-se por mudanças em
seu metabolismo, no que se refere à preservação de glicose à custa da utilização dos lipídios. A liberação excessiva de ácidos
graxos também contribui na redução da utilização da glicose materna.
A média de ganho de peso é de 11-16 kg, sendo a média 12kg.
▶Metabolismo lipídico.
Duas alterações consistentes no metabolismo materno durante a gestação são o acúmulo de lipídios nos tecidos da
gestante e a hiperlipidemia gestacional.
Metabolismo Do Tecido Adiposo materno
O aumento do peso materno durante a gestação corresponde ao crescimento da unidade fetoplacentária e ao acúmulo dos
seus próprios tecidos, especialmente o relacionado com a elevação de lipídios nos depósitos de gordura. Esse fenômeno,
ocorre durante os primeiros 2/3 da gestação e é responsável pela maior parte do acréscimo de peso materno, excluindo o
decorrente do concepto, e parece estar diretamente relacionado com a hiperfagia, pois desaparece com a restrição alimentar.
Esse aumento nos depósitos de gordura maternos é especialmente decorrente da lipogênese aumentada; ele corresponde à
elevação na síntese de ácidos graxos e do glicerídio glicerol, indicando que a formação dos triglicerídios está exaltada. A
tendência de acumular gordura cessa durante o último trimestre da gravidez, quando o metabolismo lipídico se transmuda
para estado catabólico, em virtude de diversas alterações coincidentes que ocorrem no tecido adiposo, como:
- O aumento da atividade lipogênica diminui rapidamente
- A atividade lipolítica torna-se exaltada talvez comandada pelo hPL em razão de sua ação similar à do
hormônio do crescimento.
Hiperlipidemia materna
Durante a gravidez normal há aumento constante nos triglicerídios plasmáticos e pequeno acréscimo no colesterol. A
produção acentuada dos triglicerídios VLDL e sua remoção diminuída da circulação.
Benefícios Da hipertrigliceridemia materna para o feto
A indução da LPL nas mamas por volta do parto dirige triglicerídios circulantes para essa glândula, visando à produção de
leite.
▶Metabolismo proteico.
A concentração da maioria dos aminoácidos está reduzida na gravidez. As proteínas totais, têm suas concentrações
diminuídas. As de albumina sofrem redução nítida, enquanto é menor a queda das gamaglobulinas. Os teores de alfa e de
betaglobulinas e os de fibrinogênio, ao contrário, ascendem
▶Metabolismo hidreletrolítico.
Uma das alterações sistêmicas mais notáveis observadas na gravidez é a retenção de líquido (8 a 10 ℓ), intra e extracelular,
mas especialmente responsável pelo aumento do volume plasmático. Essa alteração hidreletrolítica é decisiva para que
ocorram outras modificações importantes, tais como o aumento do débito cardíaco e o do fluxo plasmático renal.
O provável mecanismo para essa adaptação é a retenção de sódio, determinada principalmente pela maior secreção de
aldosterona pela suprarrenal, a despeito do efeito natriurético da progesterona
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Em resumo, os fatores responsáveis pela retenção de líquido estão descritos a seguir:
- Retenção de sódio
- Novo nível de osmolaridade
- Diminuição do limiar da sede
- Redução da pressão oncótica.
As consequências da retenção de líquido são:
- Redução na concentração de hemoglobina
- Redução do hematócrito
- Diminuição da concentração de albumina
- Aumento do débito cardíaco
- Elevação do fluxo plasmático renal
- Edema periférico.
▶Metabolismo do cálcio.
Na gravidez, a absorção de cálcio no intestino dobra na gravidez, consequência também do nível duplamente elevado de
vitamina D3 de origem placentária e materna renal.
Na verdade, o nível de PTH no soro diminui na gestação, o que é compensado pelo acréscimo do peptídio relacionado com a
paratireoide (PTHrP) de origem fetal e placentária. O PTHrP elevado na gravidez, produzido pela paratireoide fetal e pela
placenta, contribui para o aumento da vitamina D3.
O transporte de cálcio pelo trofoblasto também depende do aumento da concentração da proteína de ligação ao cálcio que
atinge máxima concentração no 3 o trimestre, quando é marcante o crescimento fetal
3. Alterações hemodinâmicas no sistema cardiovascular
Incluem:
1. Aumento do débito cardíaco
2. Aumento do volume sanguíneo (por causa principalmente do volume plasmático, da redução da
resistência vascular periférica e da pressão sanguínea).
Essas alterações já aparentes no início da gravidez alcançam o seu máximo no 3 o trimestre (28 a 32 semanas) e permanecem
relativamente constantes até o parto. Elas contribuem para o ótimo crescimento e desenvolvimento do feto e protegem a
mãe das perdas fisiológicas de sangue no parto
O início da gravidez é caracterizado por vasodilatação periférica.
O acréscimo significativo da frequência cardíaca já pode ser observado na gestação de 5 semanas, e isso contribui para a
elevação do débito cardíaco (débito cardíaco = volume sistólico × frequência cardíaca), que aumenta em torno da 28-32
semanas de gestação, estabilizando-se até o parto.
Todavia, a elevação do volume sistólicoapenas é observada várias semanas depois, possivelmente pela expansão do volume
plasmático. A elevação progressiva na frequência cardíaca materna prossegue até 28 a 32 semanas, com um acréscimo de
10 a 15 bpm (10 a 20%), se comparado ao ritmo existente fora da gravidez.
A despeito do aumento acentuado do volume sanguíneo e do débito cardíaco, há redução da pressão arterial, em virtude do
decréscimo da resistência vascular periférica.
A pressão venosa nos membros inferiores aumenta cerca de três vezes, em virtude da compressão que o útero determina
nas veias pélvicas.
A partir de 20 semanas de gestação, o útero gravídico impede o retorno venoso ao coração, quando a gestante assume a
posição supina mulheres experimentam, em consequência, a chamada síndrome de hipotensão supina, às vezes
apresentando até perda da consciência. Adotando o decúbito lateral esquerdo, o débito cardíaco é restaurado quase
automaticamente. No 3 o trimestre, a pressão se eleva e se normaliza no termo
PA: No 1º se mantém normal, no 2º há queda e no 3º se normaliza novamente.
Constituem as alterações cardiovasculares mais relevantes:
- Aumento da frequência cardíaca (10 a 20%)
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- Aumento do volume sistólico (10%)
- Aumento do débito cardíaco (40 a 50%)
- Diminuição da pressão arterial média (10%)
- Diminuição da resistência vascular periférica (35%).
4. Sistema sanguíneo
A alteração marcante no volume plasmático observada na gravidez normal causa diluição da maioria dos fatores circulantes.
De particular interesse é a hemodiluição das hemácias. Embora a produção de eritrócitos esteja elevada na gravidez. Assim,
os índices hematológicos que dependem do volume plasmático tendem a decrescer: contagem de hemácias, hematócrito,
concentração de hemoglobina.
É a clássica “anemia fisiológica da gravidez”, confundida frequentemente com o estado de anemia ferropriva
Os leucócitos têm a sua concentração majorada na gestação. A concentração de plaquetas exibe pequeno decréscimo (250
para 210 mil/mm3 , valores médios). Fala-se inclusive em trombocitopenia gestacional, no 3 o trimestre, com níveis de 80 a
150 mil/mm3
5. Sistema Urinário
Os rins se deslocam para cima pelo aumento do volume uterino e aumentam em tamanho cerca de 1 cm em virtude do
acréscimo do volume vascular renal e do espaço intersticial. Uma das mais significantes alterações do sistema urinário
observadas na gravidez é a dilatação da sua porção superior que já ocorre a partir de 7 semanas em até 90% das gestantes e
pode persistir até 6 semanas do pós-parto. Considera-se que essa hidronefrose fisiológica resulte tanto de fatores hormonais
quanto mecânicos.
A dilatação do sistema urinário superior pode aumentar a estase urinária, predispondo a gestante a infecções urinárias,
pielonefrite e nefrolitíase => parto prematuro.
No sistema urinário inferior, a anatomia da bexiga está distorcida pela compressão direta do útero gravídico. A bexiga é
deslocada anteriormente, com expansão lateral, pari passu com a compressão do útero aumentado na cúpula vesical.
Com o aumento do débito cardíaco e a diminuição da resistência vascular sistêmica observados na gestação, há concomitante
aumento do fluxo plasmático renal e da TFG, que podem estar aumentados.
A hipercalciúria também é comum na gravidez pelo aumento da absorção do cálcio intestinal.
A glicosúria é fisiológica na gravidez e se deve ao aumento da TFG que excede o limite da reabsorção tubular da glicose.
A frequência urinária decorre da compressão do útero gravídico na bexiga.
6. Sistema respiratório
Alterações marcantes na caixa torácica e no diafragma caracterizam a gravidez. Com o relaxamento dos ligamentos das
costelas, o ângulo subcostal aumenta de 68 para 103°. Os diâmetros ântero posterior e transverso do tórax aumentam 2 cm
cada um, resultando na expansão da circunferência torácica de 5 a 7 cm. Embora o diafragma se eleve aproximadamente 4
cm pelo aumento do útero gravídico, sua função não é comprometida. A complacência da parede torácica, todavia, diminui
com o evoluir da gestação, aumentando o trabalho da respiração.
A hiperventilação da gravidez facilita as trocas gasosas nos pulmões.
As principais modificações respiratórias são:
- Frequência respiratória sem alteração
- Volume-corrente e volume-minuto aumentados cerca de 30 a 40%
- Capacidade residual funcional diminui 20%
- Hiperventilação fisiológica: Dispneia (em 60 a 70% das gestantes) => alcalose respiratória
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7. Sistema digestivo
No 1 o trimestre é frequente o aparecimento de náuseas e vômitos (50 a 90% das gestantes), levando, em geral, à anorexia,
embora uma quantidade equivalente de mulheres relate melhora no apetite e parcela considerável admita “desejos” por
certos alimentos.
OBS: Hiperêmese Gravídica é uma condição patológica caracterizada pela manutenção e agravamento dos quadros de
náuseas e vômitos (que podem persistir após a 20a semana) associados à perda de peso (>5%), desidratação, distúrbios
hidroeletrolíticos, cetose e cetonúria.
A gengivite, no ciclo gestatório, se apresenta com eritema, sangramento e intumescimento da zona afetada, bem como
extremo desconforto para a paciente. Quando essas alterações periodontais são muito intensas, podem deflagrar parto
pré-termo, o que é discutível
Durante os dois primeiros trimestres há redução na secreção gástrica de ácidos, explicando a incidência reduzida de úlcera
péptica e a remissão das porventura preexistentes. O sistema
gastrintestinal (esôfago, estômago, vesícula, intestino) permanece
atônico durante toda a gestação
A atonia do cólon explica a grande frequência da constipação
intestinal.
A vesícula fica hipotônica, distendida, com bile viscosa e com grande
tendência de formar cálculo.
Presença de pirose.
8. Sistema endócrino
Tireoide
As alterações fisiológicas da gravidez determinam aumento de 40 a 100% na produção dos hormônios tireoidianos para
atender às necessidades maternas e fetais. Anatomicamente, a tireoide sofre moderado aumento de volume de 10 a 20%
causado por hiperplasia e maior vascularidade. Não há bócio, pois esse aumento é fisiológico
Três séries de eventos ocorrem na tireoide materna.
1. Durante o 1 o trimestre há inibição da hipófise e queda transitória do hormônio estimulante da tireoide
(TSH) ou tireotrofina, entre 8 e 14 semanas. Em 20% das mulheres o TSH decresce abaixo do limite da
normalidade.
2. Iniciando na primeira metade da gestação e continuando até o termo, há aumento da globulina de ligação
da tireotoxina (TBG). Há queda marginal (10 a 15%) na concentração dos hormônios[T3] e [T4] =>
tendência a ligeiro acréscimo no TSH entre o início do 2 o trimestre e o termo.
3. Na segunda metade da gestação. A placenta produz três enzimas deiodinases: tipos I, II e III. A tipo I não
se modifica significativamente. A tipo II, expressa na placenta, converte T4 para T3 . A tipo III, também
encontrada em abundância na placenta, catalisa T4 em T3 reversa (rT3).
▶ Exames de laboratório. Aumento sustentado do T4 total e queda do TSH caracterizam o início da gravidez.
9. Pele e fâneros
Ocorre:
1. Estrias (abdome e seios) - Inicialmente vermelhas, tornam-se, mais tarde, brancas ou nacaradas,
persistindo indelevelmente.
2. Aumento na pigmentação da linha alva do abdome inferior (linea nigra), da vulva, das aréolas mamárias
e da face (cloasma).
3. Aparecimento de telangiectasias, a traduzirem os altos níveis estrogênicos.
4. A hipertricose é fenômeno fisiológico durante a gravidez (pelos na face e em outras regiões, crescimento
mais acentuado dos cabelos), com unhas muito quebradiças e surgimento do eritema palmar e da
hipertrofia das glândulas sudoríparas e sebáceas.
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10. Sistema Nervoso
Alterações do sono: sonolência, má qualidade
Alterações de humor (labilidade emocional)
Alterações na memória, concentração
Membros inferiores
Edema
Trombose
Modificaçõe� d� órgã� genitai� .
1. Vulva e vagina
Sob a influênciados estrogênios, o epitélio vaginal se espessa durante a gravidez e há aumento da sua descamação, o que
resulta em maior secreção vaginal. Essa secreção tem pH mais ácido (propensão a candidíase).
A vagina também aumenta a sua vascularização com a gravidez. A vulva e a vagina tumefazem-se, experimentam
amolecimento e têm sua coloração alterada. A vulva pigmenta-se e o sítio lindeiro à extremidade inferior da vagina perde o
róseo característico, tomando a cor vermelho-vinhosa, entreabertos ninfas e grandes lábios (sinal de Jacquemier).
2. Útero
Há imediato amolecimento na região correspondente ao local da implantação, progredindo por todo o órgão e pelas outras
estruturas pélvicas. É a diminuição da consistência subordinada à embebição gravídica e à redução do tônus, precocemente
notadas especialmente no istmo, determinando o sinal de Hegar. • • •
Simultaneamente o órgão aumenta, o que lhe impõe forma assimétrica (sinal de Piskacek). A matriz de piriforme passa a
globosa, e o toque dos fundos de saco laterais revela essa morfologia (sinal de Nobile-Budin), enquanto o pulso da artéria
uterina pode ser percebido.
De volume crescente, o corpo do útero mantém a configuração esférica até o 4 o a 5 o mês, quando o alongamento
predomina sobre os diâmetros transversos, conferindo à víscera forma cilíndrica. A expansão do istmo, levando à
incorporação de sua cavidade à do corpo, acentua, nos últimos meses, a cilindrificação da matriz.
São fenômenos contemporâneos:
- Estabilização do peso
- Início do afinamento da parede
- Cilindrificação
Sob a influência dos estrogênios e da progesterona, o colo torna-se amolecido durante a gravidez. O estrogênio estimula o
crescimento do epitélio colunar (ou glandular) do canal cervical, torna-se visível na ectocérvice e é denominado ectrópio ou
eversão. Esse epitélio mais frágil está sujeito a sangramento. O colo fica azulado na gravidez em razão da sua maior
vascularização.
O canal cervical é obliterado por secreção mucosa espessada – tampão mucoso –, dito de proteção ao ovo. A eliminação dele,
nas proximidades do parto, à medida que o colo se encurta, constitui o sinal de tão grande importância clínica.
O encurtamento do colo também é prenúncio do parto, acentuando-se até o completo apagamento, na verdade, fenômeno
observado apenas em primíparas
3. Mamas
Ocorre:
1) Aumento do volume, firmeza e vascularização
2) tornam-se mais sensíveis e pesadas
3) aréolas alargam-se e ficam mais pigmentadas
4) Mastalgia
5) Aparecimento dos tubérculos de Montgomery (Glândulas sebáceas especializadas hipertrofiada)
6) presença de colostro por volta do 2° mês
7) Sinal de Haller (Aumento da vascularização mamária de modo significativo)