Lactente Sibilante

Prévia do material em texto

RESUMO PB1 | Noemi B Andrade 
Objetivos: 
1. Elucidar a fisiopatologia, o quadro clínico, epidemiologia e semiologia do lactente sibilante e 
dispneico. 
2. Identificar os exames complementares e manejo do lactente sibilante e dispneico. 
3. Diferenciar o sopro fisiológico e patológico. 
4. Explanar os diagnósticos sindrômicos e diferenciais do caso. 
 
LACTENTE SIBILANTE E DISPNEICO 
A sibilância recorrente do lactente, que antigamente era conhecida como síndrome do bebê chiador, foi 
primeiramente definida como a ocorrência de sibilos por pelo menos 30 dias ou a recorrência de 3 ou 
mais episódios distintos de sibilos no período de 6 meses. Mais recentemente, identificou-se a sibilância 
recorrente no lactente e no pré-escolar (SRLP), e agregou-se aos critérios já estabelecidos a presença de 
pelo menos 3 episódios de sibilância em crianças entre 1 mês e 5 anos. 
Sibilância recorrente no lactente e no pré- -escolar (SRLP) é uma síndrome que abrange número variado 
de entidades nosológicas, que visa o estabelecimento de um diagnóstico e tratamento específicos. 
Diferentemente da sibilância na criança escolar ou no adolescente, onde a asma é causa da grande maioria 
dos casos, nos mais jovens o diagnóstico diferencial é mais amplo e difícil. 
DEFINIÇÃO 
→ Lactente < 2 anos (Até 2 anos) 
 → Maior que 2 anos é apenas sibilante recorrente 
→ SRL ( sibilância recorrente do lactente): Lactente que apresenta sibilância continua em 1 mês ou >= a 
3 episódios no último ano. 
→50% dos lactentes possuem 1 episódio de sibilância 
 → Caracterizado pelo chiado ou som agudo semelhante a um assobio (obstrução das vias aéreas) 
 → Trata-se de uma síndrome obstrutiva caracterizada por sibilos, devido à diminuição do calibre das vias 
aéreas inferiores. 
 Pode ser classificada em: 
 1. Sibilância precoce: Sintomas até os 3 anos 
2. Sibiliância Persistente: sintomas persistente após 3 anos 
 3. Sibilância tardia: Sintomas aparecem após 3 anos 
 
 
RESUMO PB1 | Noemi B Andrade 
 Existem quatro padrões distintos de sibilância durante a infância: 
 – Sibilância transitória (sibilos durante os três primeiros anos de vida e não mais após essa idade); 
– Sibilância não atópica (sibilância desencadeada principalmente por vírus que tende a desaparecer com 
o avançar da idade); 
 – Asma persistente (sibilância associada a manifestações clínicas de atopia; eosinofilia e/ou níveis séricos 
elevados de IgE total ou sensibilização comprovada a alimentos e/ou aeroalérgenos ou ter pai e/ou mãe 
com asma) 
- Sibilância intermitente grave (episódios pouco frequentes de sibilância aguda associados a poucos 
sintomas fora dos quadros agudos, e com a presença de características de atopia). 
FATORES DE RISCO 
Fatores anatômicos: 
Possuem menor calibre da VA (obstrui mais facilmente), além disso possuem maior complacência da caixa 
torácica, Recolhimento elastico mais eficiente, Inserção mais horizontalizada do diafragma e um maior 
número de glândulas mucosas, Pobreza de poros de Khon e canais de Lambert. Tudo isso predispõe a 
obstrução da via área inferior levando ao quadro de sibilo. 
→ Sexo masculino, devido a menor via aérea na infância 
→ Prematuridade (VA mais estreita) 
→ Baixo peso ao nascer (menor desenvolvimento das VA) 
→ Uso de oxigênio no período no neonatal (comprometimento do desenvolvimento pulmonar – devido 
ao o2 em excesso que leva a produção excessiva de radicais livres que lesam o pulmão, levando a esse 
desenvolvimento limitado) 
 → Antecedente pessoal de atopia 
 → Infecção pelo VSR no primeiro ano de vida (leva a bastante inflamação da VA inferior) 
 → Sensibilização precoce a alérgenos 
→ Aspiração do conteúdo alimentar/ DRGE 
 → História materna de asma (maior que paterna – mãe passa para filho homem e mulher e pai passa 
mais para o filho) 
 → Tabagismo materno (diminui desenvolvimento gestacional pulmonar e gera VA menores) 
FISIOPATOLOGIA 
A fisiopatologia da sibilância recorrente ainda não está claramente definida. Acredita-se que na criança 
predisposta o contato com vírus respiratórios, o uso indiscriminado de antibióticos e alta densidade 
populacional desencadeiam desequilíbrio no balanço da resposta dos linfócitos Th1 e Th2, levando ao 
processo inflamatório nas vias aéreas, onde e observam-se edema da parede brônquica, secreção de 
muco e contração da musculatura peribrônquica. Esses três fatores levam à obstrução ao fluxo aéreo, de 
grau variável, responsável pela tosse, sibilos e esforço respiratório, notadamente expiratório. 
 
 
RESUMO PB1 | Noemi B Andrade 
QUADRO CLINICO 
Principais desencadeantes são as Infecções virais – VSR (vírus sincicial) e rinovírus - Levam a um quadro 
clinico de bronquiolite → Coriza → Febre baixa→ Tosse seca -> Tosse produtiva + desconforto respiratório 
(sibilância) → Resolução em 7 a 10 dias - Quando ela tiver uma nova infecção, ela irá sibilar novamente 
• Ausculta pulmonar → Sibilo expiratório (sinal clinico devido a passagem de ar – turbulento – numa VA 
estreitada) → Estertores (sinal clinico devido a presença de muco) → Desconforto respiratório – tiragens 
DIAGNOSTICO 
É por definição quando tenho pelo ao menos 3 episódios em um mês ou sibilancia continua por mais de 
um mês. 
- Clinico: tem >= 3 episódios em 1 um mês ou sibilâncias continuas no ano 
- NÃO tem necessidade de exames complementares 
EXAMES PARA DESCARTAR OUTRAS PATOLOGIAS 
→ Testes alérgicos: como o sistema imunológico é imaturo nessas crianças, a dosagem de IgE específica 
ou os testes cutâneos para aeroalérgenos são menos acurados em lactentes e pré-escolares, embora 
sejam indicados. 
→ A radiografia de tórax tem utilidade na detecção de malformações, infecções e outras doenças menos 
comuns. 
→ A fração exalada do óxido nítrico (FENO) é um método não invasivo que determina inflamação 
eosinofílica específica da asma, em crianças maiores e adultos. Todavia, seu uso em lactentes e pré-
escolares ainda não está bem definido. 
 → DD com DRGE: Se há queixas de pirose ou regurgitação, indica-se o teste terapêutico com inibidor de 
bomba de prótons (IBP). Se a criané pequena para relatar os sintomas, ou tem sintomas de início noturno 
e outras causas de sibilância foram afastadas, recomenda-se realizar pHmetria. 
 → Exames complementares invasivos, como a tomografia computorizada de tórax de alta resolução, 
broncoscopia com lavado broncoalveolar e biópsia pulmonar podem ser úteis nos casos onde a avaliação 
inicial é inconclusiva e/ ou as manifestações de doença são graves. 
TRATAMENTO 
 Considerando a multicausalidade da SRLP, o tratamento deve ser específico. Todavia, quando não se 
consegue um diagnóstico etiológico, o tratamento deve ser fundamentado do mesmo modo que na asma. 
Sibilantes intermitentes deverão utilizar beta agonistas pela via inalatória apenas nas crises. Pré-
escolares sibilantes persistentes deverão receber beta agonistas nas crises e antagonista de leucotrieno 
ou corticosteroide inalatório de forma contínua. 
Pacientes que apresentam crises intermitentes de sibilos podem indicar sibilância induzida por vírus ou 
asma induzida por alergia e por isso devem ser medicados com beta agonista de curta duração por via 
inalatória somente em momentos de crise até melhora dos sintomas, em média entre 1 e 7 dias. 
Sibilantes persistentes ou pacientes com sibilância frequente devem ser tratados com baixa dose de 
corticoide inalatório de forma contínua por pelo menos 3 meses e beta agonista de curta duração por via 
 
 
RESUMO PB1 | Noemi B Andrade 
inalatória no momento da crise. O uso de antagonista de leucotrieno reduz episódios de sibilância 
induzida por vírus e reduz a necessidade de uso de corticoide oral. Montelucaste é a droga de escolha na 
dose de 4mg/dia em pacientes entre 6 meses e 5 anos. 
 
O uso de corticoides inalatórios é a primeira linha para o controle da asma em qualquer faixa etária. Se 
houver falha de tratamento após 6 semanasde uso do corticoide inalatório, deve- -se realizar uma 
reavaliação clínica, e encaminha. Caso não haja benefício, o corticoide deve ser interrompido. Com 
relação as medicações inalatórias, nessa faixa etária está indicado o uso de inaladores dosimetrados 
acoplados a espaçadores valvulados. 
 
DIFERENCIAR O SOPRO FISIOLÓGICO E PATOLÓGICO 
A avaliação ambulatorial de crianças com suspeita de cardiopatia ocupa um espaço considerável do 
atendimento cardiológico pediátrico. Lactentes sintomáticos são usualmente atendidos em hospital 
devido à freqüente gravidade do quadro, enquanto, por outro lado, o atendimento ambulatorial é 
realizado de maneira eletiva, na grande maioria dos casos. 
 Os motivos que levam o pediatra a encaminhar uma criança ao cardiologista pediátrico podem ser 
bastante variados, sendo os mais freqüentes: sopro cardíaco, dor precordial, suspeita de arritmia e 
queixas de cansaço/dispnéia. Outras queixas menos freqüentes incluem: presença de ruídos cardíacos 
de difícil definição pelo pediatra, cianose, radiografia de tórax aparentemente anormal e outras. 
IDENTIFICAÇÃO DO RUÍDO 
 
 
RESUMO PB1 | Noemi B Andrade 
Primeiro vamos entender os sons fisiológicos, o fluxo é unidirecional e de modo contínuo é normal 
auscultar um som TUM TUM, o qual se remete ao funcionamento das valvas cardíacas ( o som batendo 
nas valvas e parando) por isso precisa ser um som seco, denominamos esse som de Bulhas cardíacas. 
Temos duas Bulhas B1 que possui um som mais audível e 
representa o funcionamento das valvas átrio ventriculares 
durante a sístole. E B2 que tem um som mais baixo por que 
representa as válvulas semi lunares durante a Diastole. O som é 
mais baixo porque a contração na sístole é maior que na diástole. 
O sopro sugere fortemente a presença de algum problema estrutural no coração principalmente em 
adultos ou idoso. O sopro é produzido sempre que o sangue sofre um turbilhonamento durante a sua 
passagem no interior do coração especialmente quando há alguma alteração estrutural das valvas 
cardíacas. 
Existem as patologias principais que são as valvopatias (estenose valvar falha na abertura e insuficiência 
valvar falha no fechamento) 
Já nos bebês a principal causa de sopro cardíaco é o sopro de Still, é o chamado sopro inocente que 
acontece sem que haja qualquer problema cardíaco, o sopro de Still desaparece com o passar do tempo. 
Esse é um aspecto extremamente importante na abordagem inicial do paciente e que depende 
fundamentalmente do exame clínico, pediátrico. Na prática diária, é comum encontrarmos pacientes com 
sopro cardíaco, patológico, identificado tardiamente em vida. Além da problemática psicológica envolvida 
nessas circunstâncias, complicações secundárias à evolução da doença causadora do sopro podem estar 
presentes. Essas complicações poderiam ter sido prevenidas caso o sopro tivesse sido identificado 
precocemente, como é o caso das cardiopatias com “shunt” esquerda-direita, complicadas com 
hipertensão pulmonar. 
Os pacientes devem, inicialmente, ser examinados após alguns minutos de repouso e, inicialmente, em 
decúbito dorsal, sendo comum a prática da mudança do decúbito durante a ausculta, dependendo do 
tipo de sopro encontrado. Um outro detalhe importante a ser lembrado é que estados de hipercinesia, 
como febre e anemia importante, podem originar um sopro, sendo aconselhável uma reavaliação 
posterior da criança. É habitual, como seria de se esperar, que a criança se apresente irritada, chorando, 
no momento do exame físico. 
TIPOS DE SOPRO 
 A grande maioria dos sopros a serem encontrados na avaliação inicial da criança são sistólicos e com 
intensidade variável, na dependência da etiologia do ruído. O sopro sistólico, mais freqüentemente 
encontrado, é o sopro inocente, relatado a seguir. Entre os sopros sistólicos, patológicos, o mais comum 
é aquele causado pela presença de uma comunicação interventricular (CIV), com sua característica de alta 
freqüência, dificilmente não percebido. O sopro diastólico, isolado, na criança, é bastante raro, uma das 
possibilidades sendo a presença de uma valva aórtica, bicúspide, insuficiente e outra, a insuficiência 
aórtica, reumática. Outro tipo de sopro possível de ser encontrado é o contínuo, sendo a causa mais 
comum a persistência do canal arterial (PCA). 
SOPRO INOCENTE 
Esse ruído deve ser considerado como um capítulo especial entre as cardiopatias, na criança. Sua 
incidência é bastante alta, ocorrendo em aproximadamente 50% das crianças normais(2), na sua grande 
maioria do tipo sistólico e apresentando características clássicas de serem suaves, sem frêmito e poderem 
 
 
RESUMO PB1 | Noemi B Andrade 
mudar de intensidade com a movimentação do paciente. Esses números encontram-se bem 
documentados na literatura e indicam a importância de sua correta identificação. Sopro inocente, 
diastólico não existe e há somente um tipo de sopro inocente, contínuo: o “zumbido” (rumor) venoso, 
audível através da colocação do estetoscópio suavemente, na região da veia jugular esterna. Admite-se 
que a origem desse ruído seja o turbilhonamento causado pela entrada do sangue da veia jugular esterna 
na veia cava superior. Uma peculiaridade desse ruído é que ele pode ser abolido pela compressão delicada 
da veia jugular esterna, logo acima do local onde está aplicada a campânula do estetoscópio. São três os 
tipos de sopro inocente, sistólico, mais freqüentes. 
SOPRO SISTÓLICO DE STILL: 
é um ruído muito interessante, que freqüentemente preocupa o pediatra e mesmo o cardiologista, na 
avaliação inicial. Audível na altura do 3º-4º espaço intercostal, esquerdo, na linha paraesternal, apresenta 
uma característica sonora peculiar, aguda, que chama a atenção, sugerindo um sopro patológico. Pode, 
eventualmente, ser confundido com o sopro da CIV pequena ou também com o sopro sistólico encontrado 
na estenose subvalvar aórtica. 
SOPRO SISTÓLICO NO FOCO PULMO NAR: 
é um sopro bastante comum em crianças. Identificado no foco pulmonar, tem uma característica suave à 
ausculta, sem provocar frêmito e, às vêzes, 
diminuindo de intensidade com a mudança de 
decúbito ou simples movimentação da cabeça. Pode 
ser confundido com o sopro sistólico encontrado em 
pacientes com comunicação interatrial (CIA), 
lembrando que, nessa entidade, costuma ocorrer 
desdobramento fixo da 2ª bulha. 
SOPRO SUPRACLAVICULAR: 
 é um sopro também muito comum em crianças, do 
tipo sistólico, podendo ser audível bilateralmente, 
na região logo acima das clavículas e sem provocar 
frêmito. Pode ser confundido com a irradiação do 
sopro encontrado na estenose aórtica, chamando a 
atenção a ausência de sopro sistólico no foco 
aórtico, característico dessa entidade. 
SOPRO PATOLÓGICO 
Pode ser sistólico, diastólico ou contínuo, dependendo do tipo da lesão estrutural encontrada. De uma 
maneira geral, nas cardiopatias congênitas, consideradas “simples”, usualmente com lesão estrutural, 
única, existe um grau considerável de especificidade do sopro, permitindo, com grande freqüência, o 
diagnóstico clínico da doença, com base exclusivamente nas características desse ruído. 
Obviamente que essa interpretação depende de um treinamento adequado e também da experiência do 
examinador. O mesmo, entretanto, não ocorre com as cardiopatias congênitas, complexas. Nesses casos, 
comumente existem lesões associadas ao defeito básico, dificultando a determinação da origem do sopro. 
Entre os ruídos passíveis de serem encontrados à ausculta cardíaca, numa criança cardiopata, o sopro é o 
mais facilmente identificável e acreditamos que alguns aspectos devam ser enfatizados na abordagem 
desses pacientes. 
 
 
RESUMO PB1 | Noemi B Andrade 
LOCAL: 
inicialmente, é importante definir o foco de ausculta máxima do sopro (FAM), ou seja, o local no 
precórdio, onde ele é melhor audível, simultaneamente anotando a variação na sua intensidade, à medida 
que o estetoscópiose afasta do FAM. Essa informação é bastante importante para o diagnóstico, porém, 
em crianças pequenas, pode haver um pouco de dificuldade devido ao tamanho do tórax. Exemplos: na 
estenose pulmonar, valvar, isolada, habitualmente, o sopro sistólico é melhor audível no foco pulmonar, 
notando-se nítida diminuição de sua intensidade quando o estetoscópio é dirigido aos outros focos; na 
CIV, o sopro sistólico é melhor audível entre o 3º e 4º espaço intercostal, esquerdo, diminuindo de 
intensidade nos outros focos; na estenose aórtica, valvar, o sopro sistólico é audível com mais facilidade 
no foco aórtico. 
 Um exemplo interessante em relação ao local do sopro é o que ocorre na CIA. Nessa entidade, o sopro 
sistólico, habitualmente encontrado no foco pulmonar, não é originado do defeito em si, sendo causado 
por uma estenose pulmonar, relativa, resultante da passagem de um volume de sangue exagerado, 
através da valva pulmonar. Entre as cardiopatias congênitas mais complicadas, citaremos o exemplo da 
tetralogia de Fallot, doença cianótica, encontrada com freqüência na prática diária. Nessa situação, o 
sopro sistólico é originado na via de saída do ventrículo direito, sendo mais facilmente audível no foco 
pulmonar. 
INTENSIDADE: 
esse aspecto do sopro apresenta um detalhe interessante: a determinação do grau de intensidade 
depende, obviamente, de uma análise comparativa com uma ausculta anterior, ou seja, o que é intenso 
para um observador pode não ser para outro, dependendo do referencial auscultatório, adotado. A 
experiência adquirida na avaliação de crianças com sopro é essencial para o estabelecimento dos padrões 
auscultatórios, normais, que servirão de base para a classificação da intensidade dos sopros patológicos. 
Exemplos: na CIA, o sopro sistólico localizado no foco pulmonar tem uma característica suave, raramente 
provocando frêmito e não apresentando diferença em sua intensidade, nas formas com pouca ou 
importante repercussão hemodinâmica. Na estenose aórtica, valvar, existe uma relação direta entre 
gravidade da obstrução e intensidade do sopro, facilmente verificada na grande maioria dos casos. Na CIV 
pequena, sem repercussão importante, o sopro sistólico costuma ser bastante intenso. 
RUÍDOS ADICIONAIS: 
 freqüentemente, quando analisamos crianças 
portadoras de sopro cardíaco, outros ruídos são 
detectados, sendo importante sua identificação 
para elaboração do diagnóstico clínico. A 
intensidade da 1ª e da 2ª bulha, assim como a 
presença de desdobramentos, pode auxiliar de 
maneira importante. Um ruído curioso é o 
“click”, que freqüentemente precede o sopro 
sistólico nas lesões estenóticas das valvas 
sigmóides. A presença de bulhas acessórias, 
como B3 e B4, deve também ser anotada. A 
somatória desses elementos semiológicos, 
associados ao sopro, permite que, na maioria 
dos casos, possamos elaborar um diagnóstico clínico confiável, muito próximo do diagnóstico definitivo. 
 
 
RESUMO PB1 | Noemi B Andrade 
CONDUTA 
Se houver certeza quanto à natureza benigna (inocente) do sopro, não há necessidade de investigação 
complementar nem de seguimento ambulatorial, sendo importante salientar que essas crianças devem 
ter alta. Uma questão freqüentemente levantada pelos pais é a possibilidade que existe de 
desaparecimento do sopro. Apesar desse fato ocorrer com certa freqüência, acreditamos que essa 
perspectiva não deva ser alimentada, optando-se por uma melhor orientação quanto à benignidade do 
ruído.