Cefaleia, AVC, morte encefálica e coma

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Acad. Pedro Paulo Brito 19.1
Cefaleia, HIC, AVC e Morte encefálica
Cefaleia
· Cefaleias primarias podem ser tensional, enxaqueca, em salvas e outras 
· As secundárias advêm de doenças neurológicas 
Cefaleia de tensão
· Causa mais comum (40 a 70%) 
· Opressivo, frontooccipital ou temporo-occipital bilateral 
· Intensidade: leve a moderada 
· Dura horas, dias 
· Início no período vespertino ou noturno 
· Tratamento 
· Abortivo: analgésico (paracetamol, dipirona, AINE)
· Profilático: antidepressivo tricíclico 
Enxaqueca (migrânea)
· Segunda causa de cefaleia primária (15%) 
· Caráter pulsátil, unilateral 
· Intensidade: moderada a severa
· Dura de horas a dias 
· Pode estar associadas à náuseas e vomitos, fotofobia, fonofobia 
· Vinho, período menstrual 
· Enxaqueca com aura (clássica): sianis neurológicos focais (parestesias periorais, diplopia, vertigem
· Tratamento 
· Abortivo: neosaldina (isometepteno), agonistas serotoninérgicos 
· Profilático: betabloqueadores 
Cefaleias secundárias
· Características não se encaixam em nenhum tipo primário 
· Pode ser feito exames de imagem
· Cefaleia da HIC: intensa continua, matinal, progressiva. Papiledema, alteração de consciência. Está indicado TC 
· Cefaleia da arterite temporal: vasculite sistêmica (perda de peso, astenia, febre, polimialgia reumática). Pode identificar nódulo na têmpora. 
Hipertensão Intracraniana 
· Aumento da PIC acima de 15mmHg
· A pressão intracraniana (PIC) depende do líquido no interior do encéfalo (células, interstício e ventrículos) 
· Edema cerebral (vasogênico ou citotóxico) e hidrocefalia (edema intersticial) podem elevar ao aumento da PIC, assim como lesões expansivas (hemorragias, tumores, abscessos) 
Causas
· Mais ou menos o que comentamos acima 
· Lesões expansivas: hemorragias, tumores, abscessos 
· Meningocefalites e encefalites 
· Hidrocefalia hiperbárica
· Trombose do seio sagital superior 
· HIC benigna 
Fisiopatologia
· paciente pode ter rebaixamento do nível de consciência e entrar em coma 
· Compressão talâmica 
· Compressão mesencefálica
· Hipofluxo cerebral pela redução da pressão de perfusão 
· O fluxo sanguíneo cerebral é dado pela pressão de perfusão cerebral (direto) e resistência arteriolar (inverso)
· A PPC é PAM-PIC. Se a PIC aumenta muito (PPC menor que 70mmHg), a pressão de perfusão cerebral já reduz, causando um hipofluxo
· Indicativos de HIC grave: coma profundo, alteração respiratória (CHeyne-stoke) e reflexo de Cushing (hipertensão, bradicardia e bradipneia) 
Quadro clínico
· Paciente acordado já manifesta cefaleia, vômitos em jato (sem náusea), papiledema, paralisia do VI par 
· Cefaleia: holocraniana, occipital ou frontal. Piora pela manhã. Exacerba com esforço físico, tosse, espirro
· Lesão do VI par: compressão no trajeto: estrabismo convergente
· Papiledema: óptica na fundoscopia
Complicação 
· Herniação cerebral: protrusão de um tecido através de um forame 
· Hérnia transtentorial central (uncus): compressão verticocaudal do tálamo sobre o mesencéfalo. Lesão de núcleo do oculomotor (III) fazendo midríase paralítica, respiração de CHeynes-Stokes
· Atinge ponte depois bulbo: postura de decerebração (compressão da ponte) e apneia (compressão bulbar)
· Lesão expansiva que atravessa a fenda tentorial 
· Pode acontecer compressão da cerebral posterior
· Hérnia do cíngulo (subfalcina): aumento do volume dos hemisférios cerebrais, compressão ou lesão expansiva (hematomas)
· Hemisfério é empurrado para lado contralateral, pode ocorrer compressão da cerebral anterior
· Hérnia de tonsilas cerebelares (tonsilar): aumento do volume do conteúdo intracraniano que força o cerebelo para baixo 
· Corre em direção ao forame magno
· Compressão bulbar e PCR
Hidrocefalia
· Aumento do LCR na cavidade craniana 
· Interna: acúmulo no ventrículo
· Externa: retido no espaço subaracnóideo 
· Comunicante: passagem livre dos ventrículos para o espaço subaracnóideo 
· Não comunicante: obstrutiva 
Diagnóstico
· TC de crânio sem contraste para afastar hemorragia 
· Não realizar punção lombar: evitar Herniação 
· Realizar punção para medir a PIC se as cisternas estiverem livres e não houver lesão expansiva 
Tratamento
· Monitorizar e manter PIC abaixo de 20mmHg 
· Manter volemia e PA elevada 
· Manter pressão de perfusão cerebral >70mmHg, mantendo a PAM e abaixando a PIC 
· Cabeceira a 30º
· Diurético osmótico: manitol 
· Dexametasona em caso de tumor e abscesso 
· Sedação 
· Hiperventilação (manter PCO2 entre 30-35mmHg)
AVC
O AVC
Definição 
· Déficit neurológico geralmente focal de instalação súbita e rápida evolução
· Isquêmico (70%): interrupção do fluxo (trombótico, cardio-embólico)
· AVCI
· AIT (ataque isquêmico transitório)
· Hemorrágico (30%): ruptura de artéria do parênquima (intraparenquimatoso) rotura de aneurisma (hemorragia subaracnóide) 
· AVCH intraparenquimatoso
· AVCH subaracnóideo 
Epidemiologia
· 2ª causa de morte no mundo
· Mais prevalentes em homens adultos, e similar entre homens e mulheres idosas 
Fatores de risco 
· HAS
· Diabetes mellitus
· Dislipidemias 
· Tabagismo 
· AIT e AVE prévio
· Sedentarismo, álcool
· IAM, aneurismas, endocardite infecciosa, ICC
O AVCI
· Geralmente por trombose (causa aterosclerótica), cardioembolismo (miocardiopatias, valvopatias)
· Janela de tratamento (penumbra, a parte que ainda é reversível): a expansão da necrose determina a janela de tratamento (do centro para as bordas). A depender da janela (área de atenuação extensa), já não se pode mais fazer trombolítico (pode em até 4h e 30 min) ou reperfusão endovascular (até 6 horas) 
· Triagem: sorrir (desvio de comissura labial), abraço (déficit motor localizado) , música (frase simples, afasia). Um dos 3 já é possível (Score e Cincinnati)
· Anamnese: início do sintoma, passado médico e hábito de vida 
· Escala de AVC do NIH 
· Realizar TC antes dos 25 min 
Diagnóstico 
· Território carotídeo (carótida interna, cerebral anterior e média 
· Déficit sensitivo, déficit de linguagem 
· Território vertebrobasilar (artérias vertebral, basilar, cerebelares)
· Déficit motor, sensitivo, alteração visual, problema na coordenação 
Escala de HIH
· se baseia em 11 itens do exame neurológico comumente afetados pelo AVC
· é utilizada após o AVC
· pontuação varia de 0 à 42
· Nível de consciência 
· Desvio ocular
· Paresia facial
· Linguagem
· Fala
· Negligência/extinção
· Função motora 
· Função sensitiva 
· Ataxia 
· Junto à uma pontuação, é feita a lesão à tomografia 3 meses pós-avc 
· Severidade clínica pós-AVC
· Risco de ressangramento
O ataque isquêmico transitório (AIT)
· O déficit neurológico apresenta regressão total, logo não houve lesão permanente 
O AVEH intraparenquimatoso
· Causada geralmente Ruptura de microaneurisma de charcot-bouchard comumente ocasionados pela HAS 
· Tumores, angiopatias
Exames
· Fazer TC também: tamanho, localização, complicações (inundação, hidrocefalia, edema cerebral) 
· Pode ser feita uma RM 
Quadro clínico
· Déficit neurológico súbito, cefaleia, náusea e vômitos, rebaixamento do nível de consciência e pressão elevada 
topografia
· Núcleos da base, ponte, cerebelo, substância branca
· Existe um edema pós hemorrágico, que pode comprimir tecidos adjacentes
AVEH subaracnóideo (difuso)
· Sangramento no espaço meníngeo
· Geralmente nas bifurcações arteriais próximas ao polígono de Willis
· Hiperatenuação nas circunvoluções cerebrais 
· Rompimento de um macroaneurisma 
· Causa principal é HAS
Exames
· Também faz TC: alteraçao na densidade do LCR 
· Estudo do líquor quando não detectado pela TC 
· Angiografia cerebral identifica localização, morfologia e tamanho 
Sintomas
· Cefaleia intensa, súbita, holocraniana (a pior), perda de consciencia, déficit motor, vomito, síndrome convulsiva e vertigem 
· Escala de Hunt & Hess 
Tratamento 
· Tratamento endovascular precoce 
· Com colo estreito, pode ser feito a embolizaçao 
· Complicações: ressangramento, isquemia tardia, hidrocefalia, HIC, 
Exames complementares
· TC de crânio: alta disponibilidade e menor custo 
· AVCI: área hipoatenuada 
· HIP: imagemhiperatenuada dentro do parênquima, com inundação ventricular 
· HSA: imagem hiperatenuante ocupando as cisternas e sulcos 
· RM: maior sensibilidade 
· LCR: TC normal, com suspeita de hemorragia subaracnóide
Introdução ME (morte encefálica)
· Perda da função do encéfalo e do tronco por causa conhecida, comprovada e capaz de causar quadro clínico 
· Coma, sem resposta ao estímulo e inexistência de reflexos do tronco e apneia 
· Ausência de fatores tratáveis que possam confundir
· Distúrbios: hidroeletrolíticos, ácido-base, intoxicação exógena grave
· Hipotermia (inferior à 35ºC)
· Fármacos com ação depressora do sistema nervoso central (fenobarbital, clonidina, morfina) e bloqueadores neuromusculares 
· Temperatura > 35ºC, saturação > 94%, PA >= 100mmHg ou PAM >= 65 mmHg
· 2 exames por dois profissionais em turnos diferentes (6h) sem ligação à doação de órgãos 
Testes
Avaliação clínica
· coma não perceptivo 
· Escala de coma de Glasgow = 3
· Pode ter estímulo medular, que não invalida ME: flexão do tronco, elevação do ombro, sudorese, rubor, taquicardia, reflexo tendinosos
· Decerebração ou decorticação invalida diagnóstico de ME
· ausência de reflexo fotomotor (NC II e III)
· pupilas fixas, sem resposta luminosa (anisocóricas e paralíticas) 
· ausência de reflexo córneo-palpebral (NC V e VII)
· ausência de resposta de piscamento ao estímulo direto da córnea 
· ausência de reflexo oculocefálico (III, VIII e VI)
· ausência de desvio dos olhos durante a movimentação rápida no sentido lateral e vertical
· não realizar com suspeita de lesão cervical
· ausência de reflexo vestíbulo-calórico (NC III, VIII e VI)
· ausência do desvio dos olhos durante um minuto após irrigação do conduto auditivo com água fria 
· certificar-se de que não existe perfuração timpânica 
· ausência de reflexo de tosse (NC IX e X)
· ou bradicardia reflexa à estimulação traqueal com cânula de aspiração 
Teste de apneia
· confirma ausência de movimentos respiratórios mesmo sob estímulo máximo do centro (hipercapenia, PaCO2 superior à 55mmHg)
· A técnica utilizada gera esse estímulo máximo sem a ocorrência de hipóxia concomitante 
· Ventilação com FIO2 100% por 10min, para atingir PaO2 >= 200mmHg e PaCO2 entre 35 e 45mmHg
· Instalar oxímetro 
· Desconectar VM
· Estabelecer fluxo de O2 por cateter intratraqueal ao nível da carina (6L/min) ou tubo (12L/min) ou CPAP (até 12L/min)
· Observar qualquer movimento respiratório por 8 a 10 min, prevendo elevação da PaCo2 de 3mmHg/min 
· Colher gasometria arterial final 
· Reconectar a VM
Interrupção do teste
· Hipotensão (PA < 100mmHg ou PAM < 65mmHg)
· Hipoxemia ou arritmia 
· Colhe-se gasometria e reconecta o respirador 
· Se PaCO2 for menor que 56mmHg, repete o teste após melhora da instabilidade
Interpretação dos resultados
· Positivo: PACO2 superior a 55mmHg, sem movimento respiratório, mesmo que interrompido antes dos 10 min previstos
· Inconclusivo: PaCO2 menor que 55mmHg, sem movimentos 
· Negativo: presença de movimentos respiratórios 
Testes complementares
· confirma ausência de atividade encefálica (elétrica, metabólica e perfusão) 
· a escolha leva em consideração a situação clínica 
· Angiografia cerebral
· Deve demonstrar ausência de fluxo intracraniano 
· Eletroencefalograma
· Inatividade elétrica ou silencio elétrico cerebral (ausência de atividade elétrica com potencial superior a 2 uV)
· Doppler transcraniano
· Ausência de fluxo sanguíneo intracraniano
· Cintilografia, SPECT cerebral
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
1. Identificar características de uma cefaleia. Diferenciar de uma cefaleia tensional e de uma enxaqueca comum.
2. Qual característica da cefaleia que indica necessidade de exame de imagem? Diagnósticos diferenciais neste caso.
3. Evolução do exame neurológico.
4. Escala de coma.
5. Avaliar morte encefálica.
6. Avaliar a pontencialidade da tomografia na identificação de Acidentes Vasculares Encefálicos.
7. Plano diagnóstico de imagem para esse caso.
8 (caso). HIC sinais e evolução clínica 
Referências: 
· Aula (AVA)
· Resumo PP semio cabeça e pescoço (4º semestre) 
· Clínica médica dos sinais e sintomas 
· Uptodate no ava
· Resumo PP dermatopato (5º semestre)
· Resolução do CFM 
Clínica I: tutoria