RESUMÃO DIABETES

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ENDOCRINOLOGIA
Julya Pavão
seminário 1 – diabetes mellitus
# SÍNDROME METABÓLICA E OBESIDADE
· A partir da década de 90, após o final da ditadura, o brasileiro passou a ter mais acesso à alimentação, mas sem acesso à informação de qualidade, fazendo com que crescesse muito o número de obesos no Brasil.
· A Síndrome Metabólica foi descrita em 1988 (Reaven), quando foi descoberto em denominador comum, a resistência à insulina (RI). A RI possui 5 consequências:
· Intolerância à glicose;
· Hiperinsulinemia;
· Aumento de triglicerídeos;
· Diminuição do colesterol HDL;
· Hipertensão arterial.
· É importante ressaltar que a obesidade e o sedentarismo aumentam a RI, mas ela pode estar presente em indivíduos são, com peso normal e sem intolerância à glicose.
· Critérios para definição de Síndrome Metabólica (3 ou mais critérios):
· Cintura: 80 (mulher) e 92 (homem).
· TG maior ou igual a 150 mg/dl.
· HDL colesterol: <40 (homem) e < 50 (mulher).
· PA sistólica maior ou igual a 130 mmHg;
· PA diastólica maior ou igual a 85 mmHg.
· Glicemia maior ou igual a 100 mg/dl.
· Insulina:
· Funções com as quais está envolvida:
· Captação de glicose (músculo e adipócitos);
· Captação de aminoácidos (todas as células);
· Lipogênese;
· Síntese de glicogênio (músculo e fígado);
· Efeito anti-lipólise;
· Diferenciação pré-adipócito – adipócito;
· Apoptose;
· Síntese proteica (todas as células);
· Expressão gênica (todas as células);
· Síntese de DNA (todas as células).
· Captação de glicose:
· A insulina age, no músculo e adipócitos, promovendo a ida do GLUT4 para a membrana (entrada de glicose por esse transportador). Muitos outros órgãos não precisam do GLUT4, como o cérebro, pâncreas, rins, existindo outros GLUTs.
· A insulina se liga ao receptor fazendo uma fosforilação do receptor beta que, através da tirosina quinase, provoca a síntese de algumas enzimas e proteínas. Uma das consequências é a transferência da GLUT4 para a membrana e assim, absorção da glicose. Ainda, possui várias outras funções na célula, como no RNA, na entrada de potássio, fosfato, magnésio e aminoácidos.
· Na cadeia das reações da insulina na célula, vai formar uma substância chamada AKT, a qual vai promover todas as outras funções da insulina, como anti-apoptose, anti-lipólise, transporte de glicose, síntese de glucagon, síntese de proteínas e expressão gênica.
· O AKT também atua no óxido nítrico sintetase, transformando L-Arginina em óxido nítrico, que é o maior vasodilatador natural do corpo humano. 
· Apesar de existir essa via através da tirosina quinase, existem outras vias que são influenciadas por um quadro inflamatório presente no paciente com RI.
· Inflamação e RI:
· A resistência à insulina em si não é uma doença, ela passa a ser uma doença quando está associada à inflamação, a qual geralmente aparece junto da obesidade e quando o indivíduo tem a genética favorável.
· Além disso, de acordo com fatores ambientais, algumas vias serão ativadas, como a via IKK/I-Kapa-beta/NF-Kapa-beta. O que acontece nesses pacientes é que há uma maior quantidade de citocinas inflamatórias (como TNF alfa) ao mesmo tempo que há certa resistência insulínica. Por consequência, a TNF alfa desencadeia essa via na qual, ao invés de ter a fosforilação da tirosina quinase, há fosforilação da serina quinase, que é muito menos eficiente que a outra via.
· Uma pessoa com uma genética favorável (a RI), mas com um controle ambiental adequado (dieta e exercício), consegue se manter saudável. No entanto, com os fatores ambientais descontrolados, o paciente vai desenvolver a resistência à insulina e uma Hiperinsulinemia. Isso porque sedentarismo e ganho excessivo de peso também aumentam os fatores inflamatórios e a necessidade de insulina. Consequências:
· A Hiperinsulinemia vai diminuir os níveis de óxido nítrico (devido a redução da enzima) e isso promove vasoconstrição.
· Também leva à retenção de sódio, hipertrofia de musculatura lisa nos vasos e aumenta o tônus do sistema nervoso simpático.
· Quando também associado ao Octeto Ominioso, esse indivíduo possui maior predisposição à DM.
· Isso tudo leva a doenças cardiovasculares, a partir da hipertensão arterial, dislipidemia e distúrbios da coagulação.
· Obs.: o paciente com síndrome metabólica e obesidade tem DM mais cedo e mais intensamente do que pessoas não obesas.
· Consequências metabólicas da obesidade:
· Os lipídeos ectópicos, ou seja, os depósitos de adipócitos viscerais são os grandes responsáveis pela manifestação do DM no paciente obeso.
· No fígado, agem aumentando a produção de glicose;
· No músculo, aumentam a RI; 
· Nas ilhotas, reduzem a secreção de insulina.
· Vantagem evolutiva do genótipo econômico/inflamatório:
· Genótipo que predispõe a RI associado a ampla resposta de citocinas pode ter sido vantajoso em condições de jejum prolongado e doenças infecciosas, mas desvantajoso em situação de plenitude alimentar.
· Durante os primeiros anos da evolução humana, as pessoas eram coletores/caçadores. Ao chegar ao período glacial, com a escassez de frutas e raízes, o humano passou a ser caçador/coletor, fazendo com que eles ficassem em longos períodos de fome e com machucados extremamente infecciosos (luta com a presa, proteção da caverna). Dessa forma, eles precisavam de uma resposta inflamatória intensa, que possibilitasse passar longos períodos de fome e combater uma infecção maciça, sendo selecionados naturalmente.
· Ex.: Índios Pimas do Arizona: com o enriquecimento dos índios Pimas que continuaram nos EUA e o aumento do consumo de alimentos ultra processados, eles passaram a ser obesos e possuir um índice de diabetes mais alto que a população circunvizinha. Enquanto os índios Pimas que migraram para o México e não foram expostos a esse tipo de alimento, não desenvolveram a obesidade e possuem níveis de diabetes semelhantes à população geral.
· De um lado a realidade da Europa/Ásia, onde a agricultura foi difundida com maior facilidade, gerou os excedentes alimentares e onde a revolução industrial chegou mais cedo (a qual aumentou o índice de obesidade e diabetes); do outro lado a realidade da América, com a agricultura feita de forma mais isolada e uma ocidentalização mais tardia, causando a seleção do gene da RI e o aumento de DM e doenças cardiovasculares. Soma-se à situação da América, o intenso tráfico de escravos, que eram escolhidos de acordo com o teor de sal liberado em seu suor (os escravos que liberavam mais sal pelo suor, resistiam menos às condições das viagens, selecionando pessoas que retêm mais sal e, por isso, possuem uma prevalência maior de HAS – isso é uma teoria).
· Etnia brasileira: 
· 33% descendentes de nativos americanos;
· 28% afrodescendentes;
· 39% caucasianos.
· Fenótipo poupador: 
· A má nutrição no início da gestação está relacionada à DCV na meia idade. Ou seja, uma pessoa que é exposta à fome, principalmente na primeira infância, vai desenvolver um fenótipo de resistência à insulina, mesmo que ele não tenha o genótipo.
· As crianças de mulheres que passam fome no início da gestação, possuem uma metilação menor desse gene em comparação com crianças de mulheres que passaram fome no final da gestação (a fome no início da gestação tem a capacidade de alterar à nível genético a questão da RI). Enquanto o grupo que tem a RI alterada a nível genético vai transmitir para a prole a alteração, o outro grupo, que tem apenas o fenótipo, não vai.
· Biossíntese ovariana: 
· A insulina tem um papel importante na síntese ovariana, pois aumenta a produção de andrógenos. Por esse motivo, o uso da Metformina ajuda na questão do hiperandrogenismo em mulheres com SOP. Esse quadro de RI nas mulheres acarreta uma programação fetal com alterações a nível dos tecidos reprodutivo e endócrino. Após o nascimento, o indivíduo evolui com o fenótipo de SOP, com aumento de LH, produção de esteroides da teca e atraso folicular. Ao mesmo tempo também apresentam resistência insulínica, adiposidade visceral e defeitos na célula B.
· Nas mulheres com SOP e RI, o excesso de andrógenos produzidos vão interferirno feto. A Hiperinsulinemia aumenta a produção de hCG placentário, que estimula o ovário fetal e provoca hiperplasia ovariana e hiperandrogenismo. Essas crianças têm uma tendência a baixo peso ao nascer e essas possuem risco para síndrome metabólica.
· Mulheres desnutridas com SOP vão ter um nível maior de Leptina tendo uma maior fertilidade do que as mulheres desnutridas sem SOP.
· Mulheres bem nutridas com SOP vão ter uma infertilidade maior em relação às mulheres bem nutridas sem SOP.
· Mudança no estilo de vida:
· Ocidentalização dos costumes associada a publicidade alimentícia com uma autorregulamentação (não há leis nacionais, o setor cria normas e faz acordos com o governo) + lobby de marcas grandes no congresso brasileiro.
· Diagnóstico de síndrome metabólica:
· Muitos estudiosos defendem que o diagnóstico pode ser feito apenas com a circunferência abdominal.
· Quanto maior a cintura, maior a mortalidade.
· Avaliação da resistência à insulina:
· Clamp euglicêmico hiperinsulinêmico.
· HOMA: é o mais usado, mas o diagnóstico ainda é feito pelos parâmetros clássicos (HDL, cintura, PA).
· QUICKI (avaliação de sensibilidade à insulina);
· Área sobre a curva.
· Prevenção e tratamento:
· MEV:
· Exercício físico;
· Alimentação (dieta mediterrânea, DASH diet, flexiterian diet, MIND diet, WW diet).
· Tratamento medicamentoso:
· Inibidores da lipase pancreática (Orlistate): inibem a quebra, e consequentemente, a absorção de gorduras no intestino, promovendo a eliminação delas nas fezes. Mais utilizadas para pacientes que fazem um grande consumo de gordura.
· Agonistas dos receptores de serotonina: atuam no mecanismo de recompensa. Mais utilizado para pacientes que possuem compulsão alimentar.
· Inibidor da recaptação de serotonina (Bupropiona): diminuem a compulsão.
· Agonistas do GLP-1 (Liraglutida): drogas mais eficazes atualmente.
· Drogas noradrenérgicas: dietilpropiona, fentermina e dendimetrazina.
· Droga utilizada antigamente: Sibutramina: tratamento muito caro e o grupo da sibutramina teve mais desfecho de IAM e AVC.
· Para todos os pacientes: medidas não farmacológicas: perda de peso, exercício e alimentação.
· IMC 25-27: MEV radical + tratamento de fatores de risco e comorbidades.
· IMC > 30 ou > 27 + comorbidade: considerar farmacoterapia como coadjuvante na MEV.
· IMC > 40 ou > 35 + comorbidade: considerar cirurgia bariátrica como coadjuvante na MEV.
# SEMIOLOGIA ENDÓCRINA (DIABETES)
· A epidemia mundial de obesidade não pode ser atribuída somente à susceptibilidade genética, à alimentação inadequada e ao sedentarismo.
· Doenças metabólicas podem ter origem durante o desenvolvimento (principalmente in útero) e ser transmitidas aos descendentes.
· Aparentemente alguns produtos químicos aumentam a susceptibilidade a doenças metabólicas via tecido adiposo, pâncreas, fígado, TGI, músculos e homeostase cerebral, incluindo as vias hedônicas.
· Podem atuar diretamente aumentando susceptibilidade ou podem requerer um segundo impulso (dieta inapropriada ou sedentarismo).
· EXAME DO DIABÉTICO
· Calcular o IMC (abaixo de 18,5 está abaixo do peso, de 18,5 até 24,9 peso normal, de 25 a 29,9 sobrepeso, de 30 a 34,9 obesidade leve, de 35 a 39,9 obesidade moderada, acima de 39,9 obesidade mórbida).
· Medida da circunferência abdominal (até 92 para homens e até 80 para mulheres). Para fazer a medição, identifica o meio do caminho entre a fossa ilíaca e a última costela; é necessário que o paciente tenha expirado o ar totalmente.
· Acantose nigricans;
· Dermatopatia diabética;
· Necrobiose lipoídica;
· Xerose cutânea; 
· Bolha diabética.
· Pé diabético (inspeção regular e exame do pé em risco):
· Todos os pacientes devem ser examinados pelo menos uma vez ao ano para detectar potenciais problemas no pé.
· Pacientes com fatores de risco comprovados: a cada 1 a 6 meses.
· A ausência de sintomas não significa que os pés sejam saudáveis.
· Teste do monofilamento:
· Aplique o monofilamento perpendicular à superfície da pele;
· Aplique apenas uma força suficiente para encurvar o monofilamento;
· A duração total do procedimento, do contato com a pele e da remoção do monofilamento, não deve exceder 2 segundos;
· Aplique o monofilamento em torno do perímetro de uma úlcera, calo, cicatriz ou necrose, mas nunca sobre tais lesões;
· Evite deslizar o monofilamento sobre a pele e pergunte ao paciente se ele sente a pressão aplicada (sim/não) e onde a pressão está sendo aplicada (pé direito/esquerdo);
· Repita a aplicação duas vezes no mesmo local e alterne com, pelo menos, uma aplicação simulada, na qual o monofilamento não é aplicado; faça três perguntas por local de aplicação.
· Diapasão 128 Hz:
· Inicialmente, aplique o diapasão sobre o punho, ou o cotovelo, ou a clavícula do paciente, de modo que ele saiba o que será testado.
· O paciente não deve ver se e onde o examinador aplica o diapasão. O diapasão deve ser aplicado sobre a parte óssea dorsal da falange distal do hálux.
· A aplicação é perpendicular com uma pressão constante.
· Repita essa aplicação duas vezes, mas alterne com, pelo menos, uma simulação, na qual o diapasão não vibre.
· O teste é positivo se o paciente responde corretamente a, pelo menos, duas das três aplicações, e negativo, isto é, em risco de ulceração, com duas de três respostas incorretas.
· Se o paciente é incapaz de perceber a vibração no hálux, o teste é repetido em segmentos mais próximos, como o maléolo ou a tuberosidade da tíbia.
· Procure encorajar o paciente durante o teste.
· Doença vascular periférica:
· É o fator mais importante relacionado ao resultado de uma úlcera no pé.
· Um simples exame clínico, avaliando-se a cor e a temperatura da pele, a palpação dos pulsos dos pés, a medida da pressão do tornozelo, pode diagnosticá-la.
· Instruções para o paciente:
· Inspecionar diariamente os pés, inclusive as áreas entre os dedos;
· Buscar auxílio de outra pessoa, quando não puder realizar o autoexame dos pés;
· Lavar regularmente os pés, enxugando-os com cuidado, especialmente entre os dedos. A temperatura da água não deve passar de 37°C;
· Evitar caminhar descalço, dentro e fora de casa, ou usar sapatos sem meias. Não usar agentes químicos ou emplastros para remover calos;
· Inspecionar e apalpar diariamente a parte interna dos sapatos;
· Não tentar autocuidado, como corte de unhas, se a visão estiver deficiente;
· Usar loções hidratantes ou óleos para a pele ressecada, evitando a área entre os dedos. Trocar as meias diretamente;
· Evitar o uso de meias com costuras internas ou externas;
· Cortar as unhas de forma reta, sem aprofundar os cantos;
· Remover calos com a ajuda de um profissional de saúde treinado;
· Assegurar o exame regular dos pés pela equipe de saúde;
· Notificar qualquer ocorrência de bolha, corte, arranhão ou ferimento.
· Exame do diabético:
· Cardiovascular: verificar PA, procurar sinais de ICC, edema (nefrogênicos x cardiovascular x infeccioso), insuficiência vascular periférica, sinais de TVP.
· Respiratório: estertores (infeccioso x cardiogênico).
· Neurológico: neuropatia autonômica (PA sentado x PA em pé – PAS < 20 mmHg e/ou PAD < 10 mmHg), paralisia de nervos cranianos (III par), sinal da prece.
· Oftalmológico: acuidade visual, processos inflamatórios.
# DIABETES: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
· Diabetes é um grupo de doenças metabólicas, com diversas etiologias, caracterizando-se por hiperglicemia.
· Os principais mecanismos fisiopatológicos são a secreção deficiente de insulina pelas células beta do pâncreas, resistência periférica à insulina ou ambas.
· Os tipos mais encontrados na clínica são: Diabetes Mellitus tipo 2 (85-90% dos casos) e Diabetes Mellitus tipo 1 (5-10% dos casos).
· A prevalência tem se elevado em diversos países, principalmente pela alteração no estilo de vida dos indivíduos.
· Quase 50% dos pacientes são assintomáticos ou oligossintomáticos, o que ocasiona um diagnóstico tardio, em que, por vezes já vem apresentando complicações micro e macrovasculares.
· O diabetes ocasiona redução da expectativa de vida e mortalidade 2x maior emcomparação aos indivíduos que não a possuem.
· Classificação do diabetes:
· Diabetes tipo 1 x Diabetes tipo 2: divisão baseada em dados clínicos.
· Diabetes tipo 1: sintomatologia clássica (polis, perda de peso) está presente em praticamente 100% dos casos. São indivíduos que são identificados na infância/adolescência.
· DM tipo 2: oligossintomáticos e o diagnóstico é tardio, geralmente em exames de rotina. A DM tipo 2 tem maior influência genética para seu desenvolvimento.
· DIABETES MELLITUS TIPO 1: deficiência absoluta da produção de insulina. Pode ser ocasionada por mecanismos autoimunes ou por fatores idiopáticos. Os portadores geralmente tem IMC normal, e a primeira manifestação dos indivíduos em até 60% das crianças é a cetoacidose.
· Diabetes tipo 1 autoimune:
· Corresponde a 5-10% dos casos de diabetes e predomina em crianças, mas pode surgir em qualquer idade. Acomete 0,5% da população menor que 20 anos e quase 1% da população geral. A deficiência absoluta na produção de insulina ocorre por destruição das células beta no pâncreas. É um processo provavelmente desencadeado por fatores ambientais em indivíduos geneticamente predispostos. A agressão inicial ocorre por mimetismo molecular com antígenos virais. Hoje já se sabe que o vírus da rubéola está bastante associado ao desenvolvimento de DM1, principalmente quando a mãe adquire durante a gravidez. A hiperglicemia só é vista quando ocorre 90% da destruição das células. Inicialmente ocorre uma agressão em um paciente que tem predisposição genética, e a partir de então começa a ocorrer a insulite (destruição das células beta), assim, com a destruição o paciente torna-se incapaz de responder aos picos de glicose pós prandiais, em seguida entra na fase de pré-diabético. A diferença do mecanismo entre DM1 e DM2 é a rapidez com que ocorrem as etapas na DM1. Dificilmente um paciente portador de DM1 será diagnosticado na fase pré-diabético, pois ela dura cerca de 2-4 semanas.
· Fases: pré-clínica (com autoimunidade), clínica (com hiperglicemia). O tratamento com insulina propicia uma melhora transitória, chamada de lua de mel de poucos dias.
· Os anticorpos podem ser dosados, são eles: anti-ilhotas (ICA), anti-insulina (IAA), anti descarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD), anti-tirosinofosfatases (IA2).
· Eles precedem a hiperglicemia por meses a anos e estão presentes em até 90% dos pacientes na ocasião do diagnóstico. O SUS não oferece a dosagem desses exames e a maioria dos convênios também não oferecem.
· Diabetes tipo 1 idiopático:
· Até 3% dos pacientes com DM1; não são mediados por autoanticorpos; apresentam diferentes graus de deficiência insulínica; a maioria dos pacientes são de descendência africana ou asiática; podem ser encontradas mutações no gene da insulina.
· LADA: diabetes autoimune latente no adulto: é o paciente tipo 1 cujo diagnóstico é dado fora da idade habitual que é até os 29 anos; a destruição das células beta é mais lenta que o habitual, manifesta-se entre 30 e 50 anos de idade; corresponde a 30% dos casos de DM1; presença, principalmente, de anti-GAD.
· Critérios diagnósticos: 
· Idade no diagnóstico entre 25 e 85 anos;
· Ausência da necessidade de insulinoterapia por 6 a 12 meses após o diagnóstico;
· Presença de autoanticorpos.
· Diabetes mellitus tipo 2:
· Até 90% de todos os casos de diabetes.
· Surge habitualmente após os 42 anos de idade e a maioria dos pacientes é obeso.
· Pode acometer crianças e adolescentes.
· 30 a 90% tem síndrome metabólica.
· A fisiopatologia é diversa, e pode ocorrer devido a resistência periférica à insulina, deficiência na secreção da insulina, reabsorção de glicose renal aumentada, aumento da glicólise, aumento na produção de glicose.
· Fatores de risco:
· Idade maior ou igual a 45 anos, excesso de peso, história familiar de diabetes, sedentarismo, etnia (nipo-brasileiros), portadores de TGD ou GJA, história de diabetes gestacional ou macrossomia, hipertensão arterial (maior ou igual a 140x90mmHg), HDL colesterol menor ou igual a 35 mg/dl e/ou triglicérides maior ou igual a 250 mg/dl, SOP, história de doença vascular.
· Tabagismo também entra nesses fatores e hoje já se sabe que há o maior risco de filhos desenvolver diabetes em mulheres que tiveram diabetes gestacional.
· Outros tipos de diabetes:
· Defeitos genéticos na função da célula beta:
· Transmissão autossômica dominante; 3 gerações da mesma linhagem; 55% desenvolvem diabetes; até 5% dos diabéticos tipo 2 e até 10% dos diabéticos tipo 1.
· Não tem tratamento específico, segue o tratamento convencional para diabetes.
· Defeitos gênicos na ação insulínica:
· Mancha de coloração escura (acantose nigricans);
· Síndrome de Berardineli;
· São pacientes que têm uma resistência insulínica tão alta que usam doses altíssimas de insulina, além de medicações para estimular a produção de receptores.
· Doenças do pâncreas endócrino: neoplasias, pancreatites, fibrose cística, pancreatectomia, hemocromatose, trauma.
· Endocrinopatias: acromegalia, Síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertireoidismo, SOP.
· Diabetes induzido por fármacos: glicocorticoides, diuréticos tiazídicos, fenitoína, inibidores da protease, hormônios tireoidianos, alfa interferon.
· Síndromes genéticas associadas ao diabetes: síndrome de Down, síndrome de Turner, síndrome de Klinefelter, síndrome de Prader Willi.
· Diabetes gestacional: condição diabetogênica; acomete até 15% das gestantes dependendo da população estudada; corresponde a qualquer grau de intolerância à glicose diagnosticada na gravidez, a partir da 24ª semana; aumento da incidência do DM2; pode levar a complicações obstétricas, como polidrâmnio, ruptura prematura de membrana amniótica, morte súbita intraútero, macrossomia fetal, etc.
· Diagnóstico:
· Rastreamento:
· Glicemia em jejum em pacientes a partir de 45 anos;
· Fatores de risco;
· Crianças a partir da puberdade quando houver sobrepeso.
· Diagnóstico laboratorial:
· Glicemia de jejum normal até 99 mg/dl.
· TOTG (glicemia 2h após 75g de glicose anidral): glicemia de jejum acima de 100 e hemoglobina glicada alterada, paciente com pai e/ou mãe diabético.
· Hemoglobina glicada (HbA1c).
· Glicemia casual.
· Hemoglobina glicada:
· Representa 4-6% da hemoglobina total;
· Reação enzimática entre a glicose e a cadeia beta da hemoglobina, de intensidade proporcional ao valor da glicemia.
· Reflete a média das glicemias nos últimos 3 meses.
· HbA1c: entre 5,7 e 6,4% (pré-diabetes); maior ou igual a 6,5% indica diabetes (2 medidas ou associadas).
· Obs.: armadilhas na HbA1c: o método laboratorial certificado pelo NGSP é o HPLC (cromatografia líquida de alta performance). Os outros métodos superestimam a hemoglobina glicada pois não medem somente a fração 1c.
· Exames: 
· Glicemia de jejum: <100 (normal), 100 – 125 (pré), >125 (diabetes).
· Glicemia 2h após TOTG: <140 (normal), 140-199 (pré), >199 (diabetes).
· HbA1c: <5,7 (normal), 5,7 – 6,4 (pré), >6,4 (diabetes).
· Glicemia capilar não serve para dar o diagnóstico de DM, somente o plasmático.
· Para fechar o diagnóstico tem que ter duas glicemias em jejum, duas HbA1c ou dois TOTG de dias diferentes para fechar o diagnóstico. Ou, dois exames diferentes associados do mesmo dia (ex.: uma hemoglobina glicada + glicemia em jejum alterados).
· Diabetes gestacional:
· O rastreamento é feito entre a 24ª e 28ª semana de gestação.
· Para paciente grávida, não tem que repetir exames para confirmação. Diabetes gestacional tem que ter urgência em tratar.
· Metas:
· Glicemia pré-prandial: <100;
· Glicemia pós-prandial: <160;
· HbA1c: <7,0
· Obs.: HAS (enalapril 10 mg 2x/dia ou losartana 25 mg 2x/dia).
#FISIOPATOLOGIA DO DIABETES
· Conceito: é um grupo de distúrbios caracterizados por: altos níveis de glicose no sangue (hiperglicemia), secreção e ação da insulina defeituosas e insuficientes, metabolismo anormal de lipídios e proteínas, aceleração do envelhecimento, além de outras alterações.
· Epidemiologia: 
· Em 2010, a fome e a subnutrição mataram cerca de 1 milhão de pessoas enquanto a obesidade matou3 milhões; 
· Em 2012, 620.000 pessoas morreram vítimas da violência e 1.500.000 morreram de diabetes.
· Complicações:
· Complicações metabólicas agudas: 
· Cetoacidose diabética;
· Coma diabético hiperosmolar não-cetótico.
· Complicações crônicas (em basicamente todos os órgãos do corpo): 
· Doença microvascular: 
· Doenças oculares – cegueira → retinopatia diabética; 
· Doenças renais – insuficiência renal → nefropatia diabética; 
· Doenças do sistema nervoso – dor, perda de sensibilidade, amputação → neuropatia diabética.
· Doença macrovascular:
· Cardiovasculares – IAM;
· Cerebrovasculares – AVC;
· Vasculares periféricas – insuficiência vascular, gangrena, amputação.
· DM tipo 1:
· Incidência bastante variada. 
· Caracas, Venezuela, Zunyi – 0,1;
· Sardenha – 36,8;
· Finlândia – 36,5;
· São Paulo - 8;
· Londrina – 5,6;
· Campina Grande – 4,6.
· Em 10 anos, o Kuwait saiu de cerca de 5 para 44,5, entrando em segundo lugar em incidência.
· A incidência de DM1 nos países árabes ricos está aumentando (Kuwait, Arábia Saudita, Qatar).
· História natural da doença (DM1) / patogênese:
· Há uma predisposição genética, a qual está ligada ao HLA (ter predisponentes e não ter protetores), e se inicia a partir de um evento precipitante (infecção por vírus, estresse, disruptores), o que pode ocorrer em qualquer idade. Inicialmente tem a anormalidade imunológica com destruição de células beta mas a liberação de insulina está normal; no decorrer desse ataque às células do pâncreas, vai ser reduzida a liberação da insulina e isso vai alterar os valores da glicemia. Assim, a diabetes se instala definitivamente a partir de um evento acelerador que, normalmente, é uma virose ou fatores emocionais. Nesse estágio começa a ter presença do Peptídeo C, o qual é um dos produtos da pré-insulina (como fica guardada na célula beta) e é uma forma de medir a função da célula beta. OBS.: Pré-insulina: quebrada em insulina + peptídeo-C (reabsorvido e reutilizado, mas uma parte é liberada na corrente sanguínea).
· Sintomas: geralmente a instalação do DM 1 é com perda de peso, poliúria, polidipsia e polifagia, com hiperglicemia. Substâncias que têm sido testadas para impedir a progressão da doença. Isso é para provar que há sim uma busca pela cura da diabetes.
· Os dados de prevalência são muito antigos; há outro estudo de 2003, porém regional (Ribeirão Preto) que aponta uma prevalência de 12,1% de pacientes com DM1 nessa mesma faixa de idade (30-69a). Ter corte de verbas para IBGE e não ter realização do Censo, faz com que não tenhamos informações sobre a epidemiologia da doença há 10 anos e com isso não há criação de políticas voltadas a esses pacientes. É importante pensar que além da alta prevalência, ainda deve haver uma subnotificação.
· DM tipo 2:
· Prevalência: 
· Estimativa da IDF (2017): 12.500.000 pessoas com diabetes no Brasil na população entre 20 e 79 anos de idade;
· 7.600.000 não sabem que são → dificuldade de tratar e de controlar;
· Prevalência estimada de 10,52%;
· 129.226 mortes atribuídas ao DM/ano.
· Estudo americano → 10 anos, em média, para diagnosticar o DM2.
· Consequências da DM 2:
· Principal causa de novos casos de cegueira (grupo de 20-74 anos);
· Principal causa de insuficiência renal com necessidade de diálise e transplante renal;
· Principal causa de amputação de membros (35x);
· Até 10% de malformações congênitas na prole de mães diabéticas e 3-5% de mortalidade fetal;
· Sexta principal causa de morte devido à doença;
· Expectativa de vida 15 anos menor que entre não-diabéticos.
· Frequência de doença cardiovascular 2-4 vezes maior que entre não-diabéticos:
· Início mais precoce e aceleração da aterosclerose;
· Perda do efeito protetor vascular normal em mulheres pré-menopausadas;
· Mortalidade maior após IAM que entre não-diabéticos;
· Frequência de AVC 2-4 vezes maior que entre não-diabéticos.
· Aumento dos custos para o sistema de saúde: 
· Paciente DM tratado na unidade primária custa 1.144 dólares → dieta e hipoglicemiantes orais;
· Paciente DM tratado na unidade secundária custa 2.445 dólares → paciente que já possui alguma complicação;
· Paciente DM tratado na unidade terciária custa 2.810 dólares.
· Ou seja, aquele paciente que não é tratado de forma adequada na rede primária, acaba gerando maiores gastos para a saúde pública; gastos que poderiam ser evitados pela maior eficiência da atenção básica e prevenção.
· Estudo “Risk factors, mortality, and Cardiovascular outcomes in Patients with Type 2 Diabetes, 2018”: 
· Compara pessoas com DM e pessoas sem DM;
· Acompanhamento com HbA1c, LDL, albuminúria, tabagismo e PA;
· Expectativa de vida de pessoas DM controlado é basicamente a mesma de pessoas sem DM, entretanto aqueles diagnosticados mais jovens possuem uma tendência a ter essa expectativa diminuída.
· Quando o paciente tem um DM descompensado, a expectativa de vida dele abaixa muito, principalmente se for um paciente mais novo; no caso de pacientes mais velhos, tanto aqueles com pouco ou muito fatores de risco possuem expectativa de vida parecida.
· Ou seja: pessoas que são diagnosticadas mais jovens precisam ter um tratamento mais agressivo do que aquelas diagnosticadas com cerca de 80 anos.
· Tabagismo e sedentarismo no paciente diabético: ambos possuem impacto semelhante (muito alto) na expectativa de vida. Pesquisa do The Lancet de 2018 mostra que dentre as causas de morte, o DM foi de 15º para 7º lugar, de 1990 a 2016. Entretanto, diversas causas acima do DM estão entre consequências dessa (doenças cardiovasculares, AVC).
· Defeitos na secreção de hormônios pancreáticos no DM2: 
· O primeiro impacto é na insulina pós-prandial → perda da secreção rápida;
· Isso pode fazer com que o paciente tenha um grande aumento basal de insulina, levando à hipoglicemia após 5 horas, aproximadamente → pode indicar pré-DM.
· Essa secreção aguda precisa diminuir para que a pessoa fique intolerante a glicose; essa % de diminuição necessária para ir de normal à intolerante varia de acordo com a etnia:
· Índios PIMA: -8% → Diminuição resposta aguda à insulina necessária para conversão de um indivíduo com tolerância aos carboidratos para intolerância aos carboidratos;
· Latinos/Hispânicos: -18%;
· Caucasianos: -32%.
· Ou seja: os índios Pima precisam de uma redução bem menor para se tornarem pré-diabéticos.
· Dessa forma, os brasileiros, por estarem entre latinos e índios, possuem um risco grande de adquirirem essa condição.
· História natural do DM2: 
· Na primeira fase, temos uma pessoa magra, com tolerância normal aos carboidratos. A insulina plasmática durante um teste de TOTG é dentro dos padrões da normalidade (60) e a captação de glicose mediada por insulina é normal, mantendo a glicemia do paciente em níveis aceitáveis. Na segunda etapa, temos uma pessoa obesa, mas com tolerância normal à glicose, a insulina plasmática média durante um teste de TOTG já está elevada e a captação de glicose mediada por insulina não é tão eficaz (já mostrando sinais de resistência periférica à insulina), os valores da glicemia estão normais. Na terceira etapa, o paciente já tem uma insulina plasmática durante o teste de TOTG bem alto, e uma captação de glicose deficiente, causando um aumento da glicemia durante o teste, configurando um pré-DM. É imprescindível que o serviço de saúde atue durante essas três primeiras etapas, evitando a consolidação do DM, focando em mudança de estilo de vida. Isso porque, com o passar do tempo, o pâncreas torna-se insuficiente, diminuindo os níveis de insulina plasmática e a captação de glicose mediada por insulina chega em um platô, aumentando drasticamente os níveis de glicemia do paciente, consolidando o DM e suas complicações. 
· Patogênese do DM2 (octeto ominoso e outros fatores): 
· Não é necessário que todos os mecanismos estejam presentes para o desenvolvimento da doença;
· Deficiência na secreção de insulina → inicialmente a fase aguda (pós-prandial) seguido pelos níveis basais de insulina;
· Aumento da HGP (produção hepática de glicose) → em comparação com uma pessoasem DM, o paciente com DM produz uma quantidade maior de glicose no sistema porta.
· Diminuição da captação de glicose pelo músculo (resistência insulínica);
· Aumento da lipólise → aumento da produção de ácidos graxos livres, que atuam no músculo diminuindo a utilização de glicose, e no fígado aumentando a produção hepática de glicose (gliconeogênese).
· Diminuição do efeito da incretina (hormônio produzido no intestino, que aumenta a produção de insulina e bloqueia a liberação de glucagon) → GLP-1 (glucagon like peptide); 
· Aumento da secreção de glucagon → Secreção de glucagon em resposta a diminuição da glicemia → estimula a produção hepática de glicose → caso de indivíduos que têm maior quantidade de células alfa pancreáticas.
· Aumento da reabsorção de glicose pelos rins → O co-transportador 2 sódio e glicose (SGLT2) participa da reabsorção renal de glicose no túbulo proximal. → A reabsorção renal de glicose aumenta no DM2 → inibição seletiva da SGLT2 aumenta a excreção urinária de glicose, reduzindo a glicemia.
· Disfunção dos neurotransmissores → diminuição da resposta inibitória do apetite quando comparado com pessoas magras, e o tempo dessa resposta é maior em pessoas obesas.
· Papel da microbiota: 
· Estudo “Translacional research into gut microbiota: new horizons in obesity treatment” → diferença da flora intestinal de pessoas magras x obesas: obesos tem mais firmicutes e magros tem mais bacterioides.
· Induzem a absorção de LPS (lipopolissacaridose) e aumenta inflamação no fígado, músculo, pâncreas, etc. 
· Estudo “Gut microbiota from Twins discordant for obesisty modulate metabolism in mice”: 
· Gêmeos discordantes, um obeso e um magro, transplantaram a microbiota dos dois para ratinhos selecionados, o rato que ingeriu a microbiota do obeso teve aumento do tecido adiposo e o ratinho que ingeriu a microbiota do magro permaneceu magro.
· Influência de adoçantes:
· Estudo “Intake of sugar sweetened beverages and weight gain: a systematic review”: ratinhos foram expostos a água com açúcar e outros a água com adoçante, ao final do estudo os ratinhos do adoçante estavam mais gordos. Aparentemente, o que usa açúcar tem um estímulo de saciedade no hipotálamo maior. 
· Estudo: “Artifical sweeteners induce glucose intolerance by altering the gut microbiota”: Alimentaram ratinhos com glicose e com adoçante. Os ratinhos da glicose tiveram glicemias médias menores do que dos ratinhos do adoçante. Quando os ratinhos foram submetidos aos antibióticos (matando a microbiota), a resposta foi similar entre os dois grupos, mostrando a importância da microbiota.
· Estudo “The effect of non-caloric sweeteners on cognition, choice, and post-consumption satisfaction”: grupo comparou adolescentes que consumiram sprite com adoçante e outro com açúcar. Os adolescentes que tomaram sprite com adoçante tinham mais ânsia de comer comidas mais gordurosas. 
· Disruptores: podem ter ação direta na célula beta ou em precursores, provocando obesidade como consequência.
· Ação direta: no metabolismo no ATP/ADP, no transporte de K ou Ca, na liberação de insulina, na expressão genética. 
· Estudo “Children exposed to maternal obesity or gestacional diabetes mellitus during Early fetal development have hypothamic alteration that predict future weight gain”; • Estudo “Novel subgruoups of adault-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables”: o DM é uma doença altamente heterogênea; 
· Refinamento da classificação pode fornecer poderosas ferramentas de auxílio ao tratamento e a prevenção das complicações; 
· Analisaram as seguintes variáveis em pacientes recém-diagnosticados: Anti-GAD, idade, IMC, HbA1c, HOMA2 RI, HOMA 2B;
· 5 grupos: 
· SAID – Severe autoimune diabetes;
· SIDD – Severe insulin-deficient diabetes;
· SIRD – Severe insulin-resistant diabetes → os que possuem maior tendência a terem complicações (com exceção de retinopatia que é semelhante em todos); esse é o grupo que provavelmente tem maior prevalência no BR.
· MOD – Mild-obesity related diabetes;
· MARD – Mild age-related diabetes.
· Como complicam? Com IRC, macroalbuminúria, estágio final de nefropatia, eventos coronarianos e retinopatia.
# DIETA E INSULINOTERAPIA
· Na época da guerra do Vietnã, quando fazia a necropsia dos soldados, notava-se grandes placas de ateroma, o que fez os cientistas da época interrogarem isso e futuramente associar essa condição a altos níveis de colesterol. Isso levou a preconizar a redução de gorduras na dieta. 
· Desde 2017, é sugerida a dieta com 50% de carboidratos, 10-20 de proteínas e menos de 30 de gordura, sendo a maioria gorduras insaturadas.
· A dieta do mediterrâneo é considerada uma das melhores dietas do mundo, recomendada para obesos e diabéticos. 
· Orientação alimentar:
· Não há requisição nutricional específica para o diabético, mas como geralmente são pessoas obesas a recomendação é uma dieta hipocalórica. Em DM1 geralmente tem peso normal.
· Adotar uma alimentação saudável: 50% carboidratos, 15% de proteínas e 30% de gorduras.
· Regra de Holiday (crianças):
· 100 kcal/kg até 10kg de peso corporal;
· 1000 + (kg - 10) x 50 em crianças com peso entre 10 e 20 kg;
· 1500 + (kg – 20) x 20 em crianças com mais de 20kg.
· Dieta do adulto: 
· Obeso ou inativo – 20kcal/kg;
· Mulher ativa, homem sedentário ou > 65 anos – 28kcal/kg;
· Homem ativo e mulher muito ativa – 30 kcal/kg; 
· Baixo peso ou homem muito ativo – 40kcal/kg. 
· Contagem de carboidratos para os DM1 e para alguns DM2:
· O esquema mais adequado para quem toma insulina é correção da hiperglicemia + contagem de carboidratos – dessa forma faz o cálculo da dose de insulina.
· Índice glicêmico dos alimentos:
· Capacidade de aumentar a glicemia quando ingeridos sozinhos – quanto menor a quantidade de carboidrato isolado, menor o índice glicêmico.
· Arroz x macarrão: arroz tem maior índice glicêmico pois é composto de praticamente carboidrato, enquanto o macarrão tem outros componentes.
· Batata cozida tem um maior índice glicêmico que a batata frita, pois a batata frita tem altos níveis de gordura, o que atrasa a liberação dos carboidratos).
· Pizza: aumenta pouco a glicemia na primeira hora, pois possui muita gordura também. Na segunda, terceira hora começamos a ver o pico da hiperglicemia.
· Índice glicêmico não tem nada a ver com engordar mais ou menos!
· Estudo: “The impact of food order on postprandial glycemic excursions in prediabetes”: 
· A ordem que os alimentos são ingeridos também afeta os níveis glicêmicos: começar pelos carboidratos faz ter um pico de hiperglicemia e depois abaixar rapidamente, enquanto se começa por vegetais ou proteínas esse aumento glicêmico é menor.
· Adoçantes: 
· Podem ser usados, mas com moderação – há estudos que apontam que altera a microbiota intestinal.
· Calóricos → na feitura de alimentos, pois os não calóricos muitas vezes não podem ir ao fogo:
· Frutose;
· Sorbitol;
· Manitol;
· Xilose.
· Não calóricos:
· ▪ Aspartame; 
· Sacarina;
· Ciclamato;
· Acelsulfame K;
· Sucralose;
· Estévia.
· Micronutrientes → não é necessário repor nada se o paciente tem uma alimentação balanceada: 
· Sódio (2,4-3 g/dia);
· Potássio;
· Magnésio;
· Vitamina E;
· Beta-caroteno;
· Ômega 3.
· Tem um estudo brasileiro que investiga o uso de vitamina D para aumentar o período de remissão do diabetes, e de fato aumentou. Mas ainda precisa ser replicado em outros estudos antes de aplicar isso na rotina.
· Atividade física é essencial. 
· Estudo “Risk factors, mortality, and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes”: 
· HBA1C, LDL, albuminuria, tabagismo e HAS – tudo isso deve ser corrigido, pois possuem impacto grande na mortalidade dos pacientes com DM2. Entretanto, esse estudo viu que tabagismo e atividade física influenciam ainda mais que esses outros no prognóstico dos pacientes. 
· Insulina:
· Indicações para o uso:
· DM1;
· Diabetes na gestação → tem segurança com uso de metformina, mas não está autorizado / na bula ainda no Brasil. Então grávidas podem utilizar apenasinsulina. 
· Falência primária (nunca conseguiu controlar) ou secundária (conseguiu bom controle por pelo menos 6 meses);
· Intercorrências cirúrgicas;
· Intercorrências clínicas;
· Cetoacidose ou coma hiperosmolar.
· Controle estrito da glicemia: pacientes jovens, baixo risco associado a hipoglicemia, sem complicações vasculares, recentemente diagnosticados, com expectativa de vida longa, sem comorbidades importantes, sistema de suporte; situações contrárias autorizam um controle mais ajustável dessa glicemia.
· Estratégias de tratamento:
· Objetivos do tratamento:
· Evitar descompensações agudas (cetoacidose diabética);
· Possibilitar uma vida o mais semelhante possível da vida de um não-diabético;
· Evitar complicações tardias.
· Base do tratamento:
· Normalização do perfil metabólico;
· Estímulo à atividade física regular; 
· Orientação alimentar. 
· Educação: 
· Diminuir o impacto do diagnóstico;
· Explicar os objetivos do tratamento;
· Explicar o que se propõe com o esquema adotado;
· Ensinar como monitorar os resultados;
· Ensinar como aplicar insulina;
· Reconhecer sinais de hipoglicemia e como agir nessa situação.
· Perfil fisiológico de insulina: 
· Em indivíduos não diabéticos tem um valor basal dessa glicemia, que aumenta logo após as refeições e vai reduzindo até o valor basal novamente a partir da ação da insulina.
· O tratamento do DM com a insulina se baseia em tentar imitar o que o corpo humano faz normalmente no não diabético. Não adianta dar apenas insulina basal, tem que dar insulina basal e insulina prandial.
· Tipos de insulina:
· Basais (ação prolongada):
· NPH: início de ação após duas horas, pico entre 8-12 horas, e ação que dura entre 16 e 24 horas; é uma insulina humanizada;
· Análogos (insulinas que não humanizadas: todas menos a regular e a NPH):
· Detemir; Glargina; Degludeca, Toujeo (essas duas tem os maiores tempos de ação).
· Regular (rápida) → via subcutânea; inicia a ação após 30 minutos da aplicação, tem um pico entre 2-4 horas e atua durante 6-8 horas; 
· Insulinas ultrarrápidas → agem de 10-15 minutos após aplicação, com pico a partir de 30 minutos e ação até 3 horas; o que muda entre elas é um aminoácido; 
· Lispro; Asparte; Glulisina. 
· Já foi lançada uma nova, que é ultraultrarrápida → Fiaspe. 
· Metas de insulina: 
· A1C 6,5% para pacientes COM doença grave e com baixo risco hipoglicêmico;
· Por que fazer controle estreito?
· Estudo DCCT: Risco absoluto da retinopatia X resultado da A1c – cada 1% de aumento na Hb glicada aumenta muito o risco de progressão da retinopatia.
· Por outro lado, pacientes com HbA1C baixas tem maior risco de hipoglicemia grave → pacientes com HbA1c de 10 tinham menores níveis de hipoglicemia do que pacientes com HbA1c de 5. Isso é o motivo pelo qual, para certos pacientes, não pode ser muito rigoroso.
· Estudo “Coginitive funcion in children with type 1 diabetes”: O diabetes tipo 1 pode afetar negativamente o quociente de inteligência verbal das crianças, resultando em uma diminuição do quociente de inteligência total. A hemoglobina glicosilada pode ser um fator de risco independente para a função cognitiva em crianças diabéticas. ▪ Estudo: “Cognitive performance declines in older adults with type 1 diabetes: results from 32 years of follow-up in the DCCT and EDIC study”: 
· HbA1c → um aumento de 1% na média de HbA1c foi associado ao decréscimo na eficiência psicomotora e mental equivalente a 3,3 anos de idade;
· PA → Aumento de 5mmHg na pressão arterial sistólica média foi associado ao decréscimo na eficiência mental e psicomotora equivalente a 4,0 anos de idade; 
· Hipoglicemia → um ou mais eventos hipoglicêmicos graves durante o curso do estudo foi associado ao decréscimo de 4,6 anos de idade. 
· Alvos: Importante nas questões! Ele usa os valores: pré prandial (70-110) e pós 300mg/dL; HbA1c > 9), ou perda de peso significante ou presença de cetonuria. A insulina é a mais efetiva medicação hipoglicemiante conhecida e pode reduzir a HbA1c aos níveis de controle desejáveis a partir de quaisquer níveis de HbA1c iniciais. Não existem doses máximas acima das quais seu efeito terapêutico não ocorra, nem contraindicações ao seu uso. A insulina tem a dose terapêutica e dose letal muito próximo, devendo ter um uso controlado.
· Insulinoterapia intensiva: 
· Bomba de infusão de insulina OU insulina de ação prolongada (1, 2 ou 3 vezes ao dia) + insulina rápida ou ultrarrápida às refeições (segundo o perfil glicêmico e contagem de carboidratos). 
· Contraindicações:
· Pacientes terminais nos quais já não é necessário manter um estado normoglicêmico;
· Indivíduos idosos que vivem sozinhos;
· Pacientes com limitações emocionais, intelectuais ou sociais (principalmente financeiras);
· Pacientes com DM1 muito instáveis (labilidade verdadeira);
· Pacientes que não reconhecem as hipoglicemias;
· Pacientes que por vontade própria não se adequam a esta modalidade terapêutica, sempre e quando tenham sido devidamente instruídos por seus médicos com relação à conveniência de estar normoglicêmicos.
· Abertura: 
· NPH – uma dose ao dia: 
· Manhã; 
· Noite.
· NPH – duas doses ao dia (principalmente DM2):
· Café e jantar → não fazer esse esquema! Está errado dar no jantar; o pico de insulina vai ser entre 3-4 da manhã sendo perigoso ter uma hipoglicemia dormindo; 
· Café e bed-time → ao fazer no bed-time, o pico de insulina vai ser ao acordar e ao acordar, tem o aumento da glicose para começar o dia; 
· Basal/bolus:
· NPH + Regular;
· NPH + ultrarrápidos;
· Análogos + ultrarrápidos.
· Dose: 0,3-0,5UI/kg/dia → DM2;
· Sempre começar com 0,3 no que tem suspeita de doença coronariana, que na realidade são todos, por todos os diabéticos serem de alto risco cardiovascular.
· Dose: 0,5-0,8UI/kg/dia → DM1.
· Dose máxima: não existe; mas a partir de 1UI/kg/dia tem que pensar em resistência insulínica.
· Fatores que interferem a absorção da insulina:
· Forma de apresentação:
· Dose (concentração e volume); 
· Forma farmacêutica (solução ou suspensão);
· Mecanismo de prolongamento da ação: 
· Auto-associação;
· Precipitação;
· Ligação à albumina; 
· Fatores no local da administração:
· Região da injeção;
· Profundidade da injeção;
· Presença de Lipodistrofia;
· Alteração do fluxo sanguíneo → temperatura, exercício, hipoglicemia, cetoacidose.
· Principais problemas da insulinização intensiva: 
· Hipoglicemia; 
· Aderência ao tratamento; 
· Ganho de peso – problemas com pacientes que deixam de tomar insulina para emagrecer.
· Exemplos Paciente DM2 que vai fazer só NPH: calcula a dose diária (0,3 U/kg/dia) e dá 2/3 de manhã e 1/3 antes de dormir. Se for fazer NPH + insulina regular ou ultrarrápida. Geralmente faz a ultrarrápida pós refeições. 
· A insulina já misturada para não precisar furar duas vezes não é muito utilizada. 
· Esquema basal-bolus:
· Insulina basal:
· NPH – 2, 3 ou até 4 doses/dia;
· Insulina prandial:
· Regular – em desuso; 
· Ultrarrápidas – correção + carboidratos;
· Ultra-ultrarrápidas – correção + carboidratos;
· Precisa acompanhar glicemia capilar (pelo menos 4 vezes ao dia) OU fazer monitorização contínua. 
· Índice de sensibilidade: 
· Feito para correção das concentrações glicêmicas (quanto a pessoa precisa para diminuir a glicemia):
· Se usa NPH: 1500/dose de insulina diária;
· Por exemplo, se a pessoa tem dose de insulina de 30 U/dia então seu índice de sensibilidade vai ser 50. Se o alvo for 100, a cada 50 é 1 unidade. 
· Se usa análogos: 1800/dose de insulina diária.
· Contagem de carboidratos:
· Facilita o cálculo da dose a ser administrado antes de cada refeição;
· Regra geral: Para cada 10-20g de carboidratos, administra-se 1UI de insulina; ele generaliza como 1U – 15g. EXEMPLO: Paciente em uso de NPH 20+0+0+10 (30U/dia) • Alvo – 100 mg/dl. • CORREÇÃO: Cada 50 mg/dl que for reduzir, usa 1U de insulina ultrarrápida. • CONTAGEM: Cada 15 g de carboidratos, 1U de insulina ultrarrápida. Glicemia capilar – alvo = 150 (quanto que vai reduzir. 150 / índice de sensibilidade = 3. (Dose de correção). Refeição – contar carboidratos. Total 105g/ 15g = 7U de insulina. Dose: 10U de insulina. Tomar 10-15 min antes da refeição. Após a refeição é para estar com a glicemia < 160.
· Complicações da insulina:
· Alergia;
· Infecções locais → abscesso insulínico;
· Lipodistrofia:
· Lipohipertrofia → relacionado com a reutilização da agulha e no mesmo local – dificulta a absorção;
· Lipoatrofia → glicocorticoide;
· Betametasona intra-lesional;
· Cada aplicação – 0,075mg;
· Paciente usa 20UI de insulina NPH/dia; ▪ 1000 UI = 50 doses;
· 50x0,075 = 3,75mg; 
· Ampola – 1 mL tem 7mg;
· 3,75/7 = 0,53mL. 
· Hipoglicemia:
· Monitorização:
· Glicosímetro; seguro, evita cetoacidose. 
· Futuro: reset do sistema imunológico → só funciona em pacientes recém-diagnosticados e que não tenha feito cetoacidose;
· Transplante de pâncreas → cirurgia complicada:
· Elegibilidade;
· Relação risco/benefício;
· Células beta:
· Risco; 
· Custo. 
# DROGAS ORAIS (ESTRATÉGIAS PARA O TRATAMENTO DO DM2)
· Não é só controlar a glicemia, o paciente deve tratar a dislipidemia, hipertensão arterial e outras comorbidades. Por isso, há necessidade de MEV, orientação nutricional e física.
· FISIOPATOLOGIA (OCTETO OMINOSO) E MEDICAMENTOS: 
· Quando há resistência periférica à insulina, há diversas alterações metabólicas que vão gerar hiperglicemia. Entre essas consequências estão: lipólise com fornecimento de muito ácidos graxos livres, os quais levam à glicotoxicidade das células beta; incremento da reabsorção de glicose pelos túbulos renais; resistência periférica no músculo; disfunção neurotransmissora com a questão da saciedade, ou seja, a nível hipotalâmico, com resistência a GLP1; maiores níveis de gliconeogênese; incremento da secreção de glucagon pelas células alfa; decréscimo de secreção de insulina e amilina (pode ter apoptose de células beta e substituição por células alfa); efeito diminuído da incretina. OBS.: efeito incretínico pós alimentação → liberação do GLP1 a nível de intestino para liberação de insulina.
· Todo paciente começa com Metformina a não ser que tenha contraindicação.
· Pacientes obesos tem vantagem no uso de medicamentos que atuam no efeito incretínico (aGLP1 e iDDP4).
· aGLP1 e iDDP4 além de atuarem aumentando o efeito incretínico, tem papel nas células alfa e beta. 
· TZDs (glitazonas): impede a lipólise. Pode ter aumento de peso, mas distribui melhor a gordura, mobilizando a gordura visceral. Além disso agem na resistência periférica muscular e no fígado. 
· iSGLT2 inibem reabsorção de glicose a nível renal – aumentam excreção.
· A principal ação da metformina é na gliconeogênese, diminuindo a produção hepática de glicose. Mas há uma gama de ações, melhorando até a ação da GLP1, e diminuindo a resistência insulínica no músculo. 
· METAS LABORATORIAIS PARA O TRATAMENTO ADEQUADO DO DM2:
· Pacientes mais jovens, sem comorbidades, devem ter um tratamento mais rigoroso, uma vez que não possuem muito risco de hipoglicemia. Além disso, um tratamento rigoroso e adequado no início do diagnóstico é muito benéfico na questão da memória metabólica. Ele não especifica qual das diretrizes ele cobra, apenas que metas mais rigorosas devem ser aplicadas nesses pacientes jovens. 
· ALGORITMO DO PRÉ-DM: 
· Paciente com glicemia de jejum entre 100-125, TOTG de 140-199, ou síndrome metabólica. Atividade física regular é o melhor tratamento. Lembrar de tratar fatores de risco (tratamento para dislipidemia, obesidade, HAS); pacientes pré-diabéticos podem utilizar metformina para normalizar glicemia.
· ALGORÍTIMO PARA CONTROLE GLICÊMICO:
· Sempre começar com MEV. 
· Pacientes A1C < 7,5 podem fazer monoterapia com Metformina; porém pode ser feito o tratamento agressivo de “De Fronzo” com Metformina + aGLP1 + TZD (pioglitazona) devido ao benefício da memória metabólica – dessa forma está atuando em praticamente toda a fisiopatologia do DM2. Não é muito aplicável rotineiramente já que é de alto custo.
· Se o paciente tem como objetivo a perda de peso, pode iniciar o tratamento associando com inibidor da SGLT-2 ou análogo da GLP-1. 
· Paciente A1C > 7,5% já começa com metformina + o análogo do GLP1 ou inibidor da SGLT2 → se não tiver condições financeiras, pode fazer iDPP4, TZD (pioglitazona) ou sulfonilureia (último caso).
· Pioglitazona pode gerar aumento de peso e, na maioria das vezes, isso não é desejado. 
· Sulfonilureias são as mais baratas, mas agem diretamente na célula beta estimulando liberação de insulina, o que não é tão benéfico quanto outros mecanismos de ação.
· Não atingiu o objetivo após 3 meses? Esquema triplo.
· Paciente com HbA1c > 9:
· Sem sintomas → esquema duplo ou triplo; geralmente faz duplo pois é caro! 
· Com sintomas (noctúria, poliuria, polaciúria) → Insulina + agente oral.
· Se já abriu um quadro infeccioso, um infarto, faz a insulina até estabilizar o paciente.
· Glicemias elevadas (acima de 280-300) → pode utilizar insulina com agente oral e depois retira a insulina.
· Retorno com 3 meses. 
· O professor fala que é melhor avaliar com um tempo mais curto, como 3 meses. 
· Tolerância para redução da HbA1c: O quadro mostra situações em que pode ser menos rigoroso quanto a meta de A1C 7% (pacientes com alto risco de hipoglicemia – extremos de idade, doença com curso longo, comorbidades, etc.). 
· CATEGORIA DE AGENTES COM DISTINTOS MECANISMOS DE AÇÃO: 
· Aumento da ação da insulina: Biguanidas (Metformina, começar com dose menor e vai progredindo semanalmente até a dose terapêutica de 2g) e Tiazolidinedionas (pioglitazona; age a nível de músculo principalmente).
· Aumento da secreção de insulina: Sulfanilureias (usa-se mais pelo custo baixo) e Glinidas (não são mais prescritas);
· Retardo na absorção da glicose: 
· Inibidores da alfa-glicosidase (acarbose) → agia principalmente na ação pós-prandial, de forma muito pobre e com muitos efeitos colaterais (flatulência);
· Incretinomiméticos: análogo do peptídeo 1 semelhante ao glucagon (aGLP1) e inibidores da dipeptidil peptidase 4 (iDPP-4; permite que os análogos de aGLP1 circulem por mais tempo);
· Amilinomiméticos → não tem no Brasil;
· Inibidores do co-transportador sódio-glicose (SGLT2);
· Insulina:
· Glicemia > 300 sem sintomas faz insulina e metformina pra compensar e tira insulina, mas associa um segundo medicamento;
· Paciente com risco de infarto ou tendo infarto estabiliza com a insulina;
· Se o paciente tem histórico de pancreatite → não prescrever análogo do GLP-1 e iDPP4.
· Inibidor da SGLT-2 → esclarecer ao paciente que vai ter glicose na urina e indicar medidas de higiene íntima para prevenir infecções urinárias, candidíase. É um medicamento liberado pelo governo, mas precisa preencher diversos critérios, que impedem o uso pelos pacientes. 
· Na prova, se o paciente é obeso, pode indicar metformina e iSGLT2, mesmo que seja caro na vida real. 
· Resumão das classes de medicamentos e suas influências (o que favorece, é contraindicado, neutro) a respeito de hipoglicemia, peso, rins, TGU, etc. 
· INSULINIZAÇÃO:
· Utilização de insulinoterapia oportuna (usa e depois retira, voltando com antidiabético oral):
· Pacientes com emagrecimento rápido e inexplicado;
· Hiperglicemia grave + cetonemia/cetonuria; 
· Doença renal ou hepática; 
· Gravidez → pode usar metformina;
· Infecção;
· Cirurgia;
· Pós-IAM ou AVC;
· Ineficácia terapêutica com a terapia oral (pode tentar associar antes).
· 
# COMPLICAÇÕES AGUDAS DO DIABETES
· Metabolismo intermediário:
· Antes de conhecer o que seria a cetoacidose, é necessário ter em mente o metabolismo da glicose e as diversas transformações que ocorrem no nosso metabolismo e que necessitam de insulina. 
· A glicose sofre ação da glicoquinase e é transformada em glicose 6 fosfato.
· Essa glicose 6 fosfato pode servir para produção de glicogênio (principalmente no fígado e músculo - essa produção necessita de insulina) ou galactose, dependendo da necessidade do organismo.
· Essa glicose pode ser quebrada e junto a frutose 6 fosfato produz piruvato, que entra no ciclo das pentoses sob a forma da Acetil coenzima A. Para produção da Acetil-CoA é necessária insulina.· Quando há excesso de Acetil-CoA e existe uma dificuldade em seu aproveitamento, ela pode se transformar em corpos cetonicos que é oxidado e produz ATP (essa reação precisa de insulina). Ou, pode ser usada para produção de ácidos graxos que junto ao glicerol produz triglicerídeos.
· Tanto o glicerol pode produzir glicose (glicogênese), quanto as proteínas (nunca situação de pouca glicose, processo conhecido como neoglicogênese).
· Resumindo as reações que precisam de insulina:
· O ciclo das pentoses;
· Oxidação dos corpos cetônicos;
· Glicogênese.
· EPIDEMIOLOGIA EUA:
· 46/10.000 casos de DM/ano tipo 1 e 2. A média é de 100.000 casos/ano, 20% abrem quadro de cetoacidose sem diagnóstico prévio e 15% têm múltiplos episódios de cetoacidose. 
· É mais comum no sexo feminino.
· Cada cetoacidose custa em média U$14.000,00. 
· No Brasil, aproximadamente 50% dos pacientes abrem quadro de cetoacidose sem diagnóstico prévio de DM.
· FACILITADORES:
· Diabetes tipo 1:
· Crianças com menos de 4 anos (quanto menor a idade da criança, mais difícil é o diagnóstico);
· Incidência baixa de DM1;
· Qualidade da rede primária;
· Baixas condições socioeconômicas;
· Adolescentes, principalmente do sexo feminino (maioria que não aceitam o diagnóstico de DM);
· Doenças psiquiátricas;
· Episódios prévios de CAD.
· Diabetes tipo 2:
· Diabetes flatbush (diabetes com tendência à cetose);
· Infecções graves;
· Episódios isquêmicos;
· Pancreatite.
· FISIOPATOLOGIA:
· Deficiência absoluta de insulina:
· O quadro de cetoacidose ocorre por omissão de insulina;
· A deficiência pode ser absoluta ou relativa. Relativa ocorre quando o indivíduo está passando por algum estresse, seja ele traumático, psicológico ou infeccioso;
· Qualquer um desses estresses aumenta a quantidade de hormônios contrarreguladores (glucagon, catecolamina, cortisol...) que aumentam a glicemia e a necessidade de insulina;
· Sem insulina, não ocorre glicogênese, e sim glicogenólise, principalmente o fígado quebra glicogênio para aumentar a glicemia;
· O aumento da glicemia aumenta a volemia e ocasiona poliúria (com isso ele já está perdendo potássio, sódio e fósforo). Nesse momento o paciente começa a perder líquido e eletrólitos, ocasionando o sintoma de polidipsia. Até aqui é só um paciente descompensado com a glicose alta;
· Os hormônios contrarreguladores atuam no músculo e quebram proteínas, aumentando a oferta de Aminoácidos.
· Esses aminoácidos iniciam a neoglicogênese contribuindo para o aumento da glicemia.
· Os contrarreguladores no tecido adiposo fazem lipólise, produzem glicerol que também faz neoglicogênese e aumenta a glicemia. Além disso aumentam a produção e liberação de ácidos graxos livres.
· Esses ácidos graxos livres são metabolizados até Acetil CoA, e o seu excesso devido não entrarem no ciclo das pentoses por ausência de insulina, produz cetonas.
· A grande quantidade de corpos cetônicos produz a acidose metabólica. Nesse momento no pulmão ocorre um metabolismo compensatório (respiração de Kussmaul - taquipneia).
· No pulmão ocorre um sistema tampão em que junto com o H+ que está sobrando, o ácido carbônico é transformado em CO2 + H2O. Esse Co2 é eliminado através da respiração de Kussmaul, que é uma respiração rápida e profunda. Nesse momento é possível sentir o hálito cetônico.
· A piora da acidose leva a vômitos. Quando esse paciente começa a vomitar ele tem que ir para o hospital, pois já está perdendo mais sódio, mais potássio e fósforo e não tem mais polidipsia.
· A poliúria continua e junto aos vômitos gera desidratação.
· A desidratação + acidose leva ao coma. 
· SUSPEITA CLÍNICA DE CAD:
· São pessoas que têm compensação razoável a ruim, em sua maioria com hemoglobina glicada acima de 10, e que estão em um momento clínico que pequenas alterações fisiológicas/metabólicas podem alterar seu quadro geral, dando início ao ciclo descrito anteriormente. Quando o indivíduo chega ao hospital com essa história, segue o fluxograma abaixo para atendimento.
· INVESTIGAÇÃO:
· Glicemia entre 250 e 650. Valores abaixo desses, possíveis causas:
· Parcialmente tratados, sem SG;
· Longa duração;
· Jejum prolongado;
· Uso de metformina;
· Gestantes;
· ISGL T2 (aumenta glucagon, tem alta chance de dar cetoacidose);
· Álcool pesado;
· Abuso de cocaína;
· Pancreatite;
· Sepela;
· Cirrose.
· Hemograma:
· Série vermelha:
· Hematócrito elevado (útil pra avaliar hidratação);
· Série branca:
· Leucocitse com desvio a esquerda (25.000) – não quer dizer que é infecção, somente acima de 25 mil. 
· EAS – Sumário de Urina:
· Glicosúria;
· Cetonúria:
· Sem diagnóstico de diabetes – sensibilidade 95% e especificidade 98%;
· Sabidamente diabético – sensibilidade 95% e especificidade 100%;
· Sinais de ITU.
· Sódio corporal baixo;
· Natremia baixa: - perda, aumento de osmolaridade (cada 100 mg% de glicemia reduz Na em 1.6 mEq/L. Na corrigido = (Na)+1.6x(g-100)/100. 
· Natremia alta: – perda de água>Na, protege edema cerebral em crianças, risco maior em idosos e/ou cardiopatas. 
· Potássio corporal baixo – diurese, vômitos, hiperaldosteronismo secundário;
· Kalemia – Alta: saída do intracelular; Normal: saída com perdas; Baixo: perdas importantes
· ECG Rotina – DM2, DM1 há mais de 10 anos e monitorar potássio.
· CLASSIFICAÇÃO DA CAD: 
· Geralmente esses critérios andam juntos. Dificilmente veremos um paciente com Ph 7 alerta. Com os exames solicitados é possível descobrir os fatores precipitantes para, então, iniciar o tratamento.
· TRATAMENTO (atenção e hidratação):
· Correção da desidratação;
· Correção da hiperglicemia e da acidose;
· Correção das alterações de eletrólitos;
· Identificação dos fatores precipitantes;
· Monitorização e prevenção das complicações.
· Um dos passos importantes é a monitorização do paciente, para isso deve ser preenchido obrigatoriamente a tabela pontuando os seguintes exames:
· A gasometria venosa dá uma estimativa para saber a pontuação do pH. Inicialmente era feito de 2 em 2H e em seguida de 4/4hrs Também são monitoradas as entradas e saídas de substâncias do indivíduo: 
· Hidratação de crianças: 
· Expansão rápida (até 4 horas):
· NaCl 0.9% - 20 ml/Kg a cada 20 min (pelo menos 2 acessos);
· Repetir até que sinais de desidratação sejam revertidos;
· Mesmo com Na sérico>150 mEq/L usar NaCl a 0.9% Isso é importante pois, qualquer indivíduo que desidrata seja qual for o motivo, por mecanismo de feedback negativo o corpo provoca uma oligúria. No entanto, na desidratação por cetoacidose, a glicose puxa a água e o indivíduo tem poliúria, piorando a desidratação.
· Hidratação em adultos:
· Perda de 5 a 10% do peso corporal;
· 1000 a 1500 ml nas primeiras 2 horas;
· 500 a 1000 nas 2 horas subsequentes.
· Início do tratamento: 
· Natremia >140 + Osmolaridade >340 – pensar em maiores perdas líquidas;
· Durante o tratamento:
· Natremia >155 + Osmolaridade >320 – pensar em soro hipotônico (até 0.45%) dilui o soro em água destilada 
· Geralmente após 4 horas iniciais o paciente já está saindo da cetoacidose, e começa a pedir água, ficar mais alerta. E o médico deve se preparar para as próximas 20 horas. É importante ressaltar que a medicação é via parenteral nessas primeiras 4 horas e a hidratação é feita com soro fisiológico com NaCl a 0.9%.
· Hidratação restante 20 horas:
· Crianças:
· 1800 a 2000 ml/m²/dia + perdas (usa uma fórmula);
· Diurese;
· Respiração;
· Vômitos;
· Outros.
· Tipo de solução? Soro fisiológico com glicose.
· Adultos:
· Restante da hidratação.
· Tipo de solução? Soro fisiológico com glicose.
· Crianças: 
· Quando a glicemia < 300 mg% tem que adicionar glicose.
· Oferecer entre 2.5 a 3.5 mg/Kg/min;
· No caso de queda rápida, pode-se aumentar até 5 mg/Kg/min;
· Continuando a queda, ao chegar entre 150 e 250 mg/dl, reduzir infusão de insulina;
· Queda da glicemia mais rápida que queda de acidose pode aumentar risco de edema cerebral.
· Adultos:
· Quando a glicemia < 250 mg% adicionar glicose.
· Oferecer entre 200 e 250 g/dia;
· No caso de queda rápida da glicemia pode-se aumentar concentração de glicose no soro ou diminuira infusão da insulina;
· Continuando a queda, ao chegar entre 150 e 250 mg/dl, reduzir infusão de insulina;
· Queda da glicemia mais rápida que queda de acidose pode aumentar risco de edema cerebral.
· Obs.: Risco do soro hipotônico: Adultos – Hemólise. Crianças – Edema cerebral.
· Bomba de infusão:
· A bomba de insulina é interrompida quando o paciente está acordado, já comeu alimentos semi sólidos e não vomitou, já está relativamente hidratado e a programação da suspensão do soro aconteceu.
· Após a interrupção, o paciente começa a tomar a insulina transcutânea da forma que usava anteriormente. Quando não há a bomba, pode fazer o esquema de intramuscular, no entanto, pacientes muito desidratados têm dificuldade na absorção da insulina. O ideal é que se tenha a bomba. Em cetoacidoses leves pode usar os análogos de ação rápida por via SC (só com náusea, vomitou pouco, consegue beber água sem vomitar).
· Atenção! Quando for trocar a insulina IM ou IV para SC tem que fazer pelo menos uma hora de superposição pois a insulina subcutânea demora pelo menos meia hora para começar a agir e pelo menos 1h para atingir o pico de ação da insulina regular.
· Para seguimento do paciente que chega com desregulação do potássio, é necessário seguir o fluxograma abaixo:
· Potássio menor que 3,3, ele deve ser corrigido antes de iniciar a insulina.
· Potássio entre 3,3 - 5,0, você administra potássio e insulina até que ele fique acima de 5,0. 
· Potássio acima de 5,0, você não administra mais potássio, porém o verifica de 2/2 horas.
· Para o professor, a literatura recomenda fazer administração de bicarbonato sempre que o pH < 6,9. No entanto, ele não faz assim, somente administra quando esses valores estão abaixo de 6.9 E há sinais de que a perfusão periférica está diminuída ou o padrão respiratório muda. 
· Bicarbonato em excesso aumenta hipóxia.
· Terapia antimicrobiana – infecção respiratória e urinária são as mais frequentes:
· Não deve ser rotineira;
· Avaliação deve ser contínua;
· Monitorização do leucograma;
· Colher material para culturas;
· Usar antibiótico de amplo espectro se necessário.
· Complicações:
· Aspiração de vômitos (atenção para que se o paciente chegar sem ruídos, considerar o uso de sonda nasogástrica);
· Arritmias (hipo ou hipercalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia);
· Hipoglicemias;
· Hipocalemia;
· Edema pulmonar;
· Edema cerebral.
· Edema cerebral – 1-2% das CAD em crianças:
· Mais frequentes nas < 5 anos e início do diabetes;
· Mortalidade de 40-90%;
· Aparece geralmente após 4 a 12 horas do início do tratamento.
· Causas:
· Osmoles idiogênicos;
· Queda rápida da glicemia, osmolaridade ou Na;
· Excesso de líquidos (+de 4000 ml/m²/dia);
· Bicarbonato;
· Baixo Pco2;
· Ureia alta;
· Hipoperfusão cerebral;
· Ação direta dos corpos cetônicos na liberação de interleucinas inflamatórias cerebrais.
· Sinais e sintomas:
· Mudança de comportamento;
· Cefaleia;
· Vômitos;
· Nível de consciência diminuído;
· Midríase;
· Bradicardia;
· Parada respiratória.
· Tratamento:
· Manitol – 0,25 a 0,5 g/Kg/24h;
· Soro hipertônico a 3% - 5 a 10 ml/Kg/30 min;
· Manter Na entre 150 e 160.
· Abaixo há o Protocolo da Associação Britânica de cetoacidose mostrando como deve ser o passo a passo de 0 a 60 minutos, o que que você faz de 60 minutos a 6 horas, entre 6 horas e 12 horas e entre 12 a 24 horas.
· HIPOGLICEMIAS: Complicação aguda mais comum na endocrinologia:
· Definição: queda da glicose que gera sintomas que desaparecem quando se restaura a glicemia. A tríade de Whipple foi criada por Whipple em 1938, que posteriormente chamou de hipoglicemia, então tem uma importância histórica.
· Fisiologia:
· A queda da glicose ocasiona bloqueio da produção de insulina;
· Essa queda continua até eventualmente abaixar a quantidade de insulina ao ponto de ela não ser mais produzida;
· O aumento dessa queda ocasiona o aumento dos hormônios contrarreguladores (glucagon, cortisol, catecolaminas, GH);
· Em grande quantidade, esses hormônios produzirão sintomas, principalmente as catecolaminas. Os sintomas gerados por elas são chamados de sintomas adrenérgicos, os quais são: fome exagerada, palpitações, suor, astenia, tremores, palidez e fraqueza;
· Se tratado imediatamente, o paciente melhorará. Se não, seguirá para os sintomas de falta de glicogênio cerebral (neuroglicopênicos) como ansiedade, irritabilidade, descoordenação motora, convulsões, disfunção sexual, letargia, coma, perda de memória, cefaléia, confusão, visão borrada, comportamento bizarro, paralisia;
· Os sintomas são distintos e alguns pacientes ainda na fase de sintomas adrenérgicos conseguem reverter a hipoglicemia. Porém, alguns pacientes não desenvolvem sintomas adrenérgicos, são aqueles que possuem alguma neuropatia, principalmente a autonômica, o que pode gerar um quadro de hipoglicemia grave.
· Causas de hipoglicemia em pacientes diabéticos:
· Drogas;
· Álcool;
· Insulina ou droga secretadora de insulina;
· Doenças hepáticas ou insuficiência cardíaca;
· Sepse;
· Inanição;
· Deficiência de cortisol e glucagon;
· Tumores neuroendócrinos;
· Por autoimunidade;
· Pacientes com bariátrica podem produzir excessivamente insulina simulando uma hiperplasia de células beta (não é frequente).
· O paciente que é diabético e faz uso de insulina e sulfonilureia vai ter risco de hipoglicemia, principalmente se faz uso de sulfonilureia. Caso um paciente chegue em coma numa UPA, a primeira recomendação é medição da glicemia capilar e caso não haja, pode fazer glicose IV hipertônica, principalmente se for diabético. Caso esteja em cetoacidose, a aplicação de glicose dificilmente aumentará significativamente os valores da glicemia.
· MANUSEIO DO PACIENTE COM HIPOGLICEMIA – Deve ser feita revisão cuidadosa da história e exame físico.
· Paciente com suspeita de hipoglicemia é necessário observar e mapear essa glicemia. Então, se possível pedir para que o paciente verifique com o aparelho sempre que sentir os sintomas característicos da hipoglicemia;
· Caso ele indique que sente isso após a refeição, essa observação pode ser acelerada se fazendo uma sobrecarga, que consiste na ingesta de glicose em solução oral inicialmente a cada meia hora, 1 hora e depois a cada 5 horas. Alguns pacientes podem ter hipoglicemia de 4 a 5 horas depois;
· Caso a queixa seja após período sem comer, pode ser feito um jejum prolongado para observação, de até 72 horas.
· A hipoglicemia por qualquer uma dessas 3 formas a confirma e a partir de então pode ser iniciada a investigação;
· Se existe hipoglicemia e a glicose está 3 microunidades/ml o próximo passo é medir o peptídeo C. Se >=0.6 a insulina provavelmente é endógena, então o pâncreas do indivíduo está produzindo uma alta quantidade de insulina. Se Peptídeo C der alto, dosa sulfonilureias que, caso sejam negativas, deve-se pensar em insulinoma ou síndrome de hiperplasia de células beta pós cirurgia bariátrica;
· Se peptídeo C for baixo ou sulfonilureias for positiva, deve-se pensar em hipoglicemia factícia;
· Se existe hipoglicemia e a glicose está <55 mg/dl e o peptídeo C e insulina baixos, pode-se suspeitar de doença autoimune, para isso mede os autoanticorpos, tumor, então mede IGF 1 e 2, ou insuficiência adrenal, então mede o cortisol. Assim, as 3 hipóteses seria autoimunidade, tumor ou doença de Addison.
· Tratamento:
· Alimentação: pode ser normal, líquida ou ingerir açúcar, de preferência com água e não alimentos gordurosos;
· Solução injetável de glicose a 50% - paciente em coma;
· Solução injetável de glicose a 50% + soro glicosado – indicado para pacientes que entraram em coma mais profundo – manter 24 horas internado;
· Infusão com soro glicosado (5 a 10%) – indicado para pacientes que usam sulfonilureia – deve usar até o paciente ficar bom;
· Glucagom – para lugares sem assistência médica (na rua, balada, em casa...);
· Corticoides – não são uma boa ideia pois demora demais, pode usar se não tiver nenhuma opção disponível.
# COMPLICAÇÕES CRÔNICAS
· Diferentemente do DM1, que começa a apresentar sintomas logo no início da doença,quando o paciente de DM2 começa a apresentar sintomas, a doença já está presente há muitos anos. Por isso, para o DM2 devemos rastrear as complicações crônicas no momento do diagnóstico.
· MEMÓRIA METABÓLICA:
· Um “print” que fica nas células do sistema nervoso central dos níveis glicêmicos no momento do diagnóstico: se o paciente faz um controle adequado de início, ele passará pouco tempo com níveis glicêmicos alterados e a glicotoxicidade vai ser menor – logo, a memória vai ser benéfica.
· Se o paciente não faz um controle glicêmico e pressórico adequado ao diagnóstico, essa memória será prejudicial, fazendo com que o paciente tenha complicações mais cedo. 
· Dessa forma, ao fazer o diagnóstico é necessário fazer um reset dessa memória metabólica, prezando pelo controle dos níveis glicêmicos, nos níveis lipídicos e pressóricos, evitando a inércia no tratamento e começando com um controle estrito desde o diagnóstico, para evitar complicações futuras – ou seja, a memória depende tanto do diagnóstico quanto do tratamento precoce e adequado.
· RETINOPATIA DIABÉTICA (RD) /DOENÇA OCULAR DO DIABÉTICO:
· Complicação arrastada e que precisa ser rastreada. 
· Principal causa de cegueira em adultos. 
· Após 20 anos de DM, 90% dos pacientes com DM1 e 60% com DM2 apresenta algum grau de RD. Quanto maior o tempo de evolução da DM, maior o risco de RD – e sua gravidade se relaciona com o controle glicêmico e o tempo de doença. Ainda, outras patologias oculares ocorrem de forma mais precoce e mais frequente em pacientes diabéticos, como o glaucoma e a catarata.
· Fisiopatologia: 
· A HbA1C tem relação estreita com complicações.
· O principal substrato para essa complicação é a hiperglicemia crônica (alguns estudos abaixo): 
· DCCT: A terapia intensiva do DM reduzia em 76% da incidência de RD no DM1 → no DM1 predominam as complicações microvasculares, retinopatia, neuropatia e doença renal do diabetes; 
· UKPDS: A cada redução de 1% na HbA1c reduzia 37% de RD no DM2 → no DM2 predominam as complicações macrovasculares, doença arterial coronariana, doença arterial periférica e AVE.
· A redução é maior do DM1 por serem mais prevalentes nesse tipo as complicações microvasculares (retinopatia); entretanto, o número de pacientes com retinopatia acaba por ser equivalente nos dois grupos, já que há muito mais pacientes com DM2. 
· A hiperglicemia crônica (tempo descontrolado e níveis) leva a perda de pericitos (capa ao redor da célula), espessamento das células e alteração do fluxo sanguíneo. No caso da retina, essas alterações geram extravasamento de sangue que levam a hemorragias e a edema macular (principal achado quando há perda visual). Esse quadro gera uma oclusão capilar e isquemia (infarto), que inicia o processo de neovascularização. Além disso, com o aumento dos fatores de crescimento, vai ter uma maior fibrose do tecido ocular; pode haver o mais dramático na RD, que é o descolamento da retina; quando o paciente evolui com hemorragia vítrea, com uma perda visual leve a grave, ele ainda tem opções de tratamento, podendo recuperar um pouco a visão, igual no edema macular.
· Classificação (gravidade da retinopatia): 
· Sem retinopatia → ausência de anormalidades; 
· Retinopatia Diabética não proliferativa (RDNP) leve → apenas microaneurismas;
· RDNP moderada → achamos mais abundantes que microaneurismas, mas menos do que na RDNP grave; 
· RDNP severa → pelo menos um dos achados: 
· Mais de 20 hemorragias retinianas (quatro quadrantes); 
· Dilatação venosa (em dois quadrantes); 
· Anormalidades microvasculares intrarretinianas (um quadrante);
· RDNP muito severa → duas das 3 alterações acima; 
· RD proliferativa (RDP) → neovascularização / áreas de fibrose, hemorragia vítrea, descolamento de retina; mais próximo da perda visual;
· Importante para ditar o tratamento. 
· Fatores de risco: 
· Tempo de DM;
· Má qualidade do controle glicêmico ou variabilidade glicêmica: por exemplo, um paciente que tem um HbA1C boa, porém à custa de uma variação altíssima da glicemia durante o dia, com picos hipo e hiperglicêmicos; 
· História familiar de DM; 
· HAS; 
· Dislipidemia;
· Doença renal do diabetes;
· Gestação e puberdade → aumento dos esteroides sexuais que aumentam a resistência insulínica; 
· Melhora muito rápida do controle glicêmico em pacientes cronicamente mal controlados: deve ser controlado sim, mas evitar quedas bruscas da glicemia.
· Tabagismo;
· Medicamentos.
· Diagnóstico clínico: 
· A maioria é assintomática → RASTREAR; 
· No DM2 é no momento do diagnóstico → como o paciente é assintomático, o diagnóstico do DM é muito tardio e o paciente já pode apresentar complicações crônicas;
· No DM1 após de 3 a 5 anos de doença → como a clínica é muito florida, o paciente é diagnosticado rapidamente.
· A redução da acuidade visual é um sintoma tardio;
· Hemorragia vítrea;
· Descolamento de retina;
· Glaucoma neovascular.
· Edema macular diabético (EMD): presença e gravidade não estão relacionadas diretamente com o grau de RD, podendo ocorrer em qualquer estágio da doença.
· Pacientes com RD leve podem ter EMD com importante redução de visão e aqueles com RDP e hemorragia vítrea podem apresentar boa acuidade visual sem EMD.
· Fundoscopia é o melhor exame custo-efetivo:
· DM1 – primeiro exame 5 anos após o diagnóstico ou antes caso necessário – com seguimento anual ou mais frequente se tiver retinopatia progressiva ou grave.
· DM2 – ao diagnóstico – com seguimento anual ou mais frequente se tiver retinopatia progressiva ou grave. 
· Gestante (diabética que engravida) – antes da concepção e 1º trimestre – monitorar no 1 ano pós-parto;
· Achados clínicos: 
· Microaneurismas → devem ser quantificados; 
· Hemorragias em chama de vela;
· Exsudatos duros (lipídicos);
· Exsudatos algodonosos (isquêmicos);
· Anormalidades de microvascularização da retina.
· Anormalidades venosas: dilatações localizadas, áreas de grandes vasos de grande calibre e veias “em rosário” ou veia “em salsicha”; 
· Edema macular;
· Descolamento de retina;
· Hemorragia vítrea ou pré-retiniana.
· Exames complementares:
· Indicados conforma a gravidade das alterações;
· Retinografia simples;
· Angiofluoresceinografia da retina;
· Tomografia de coerência óptica de retina;
· Ultrassonografia.
· Tratamento: 
· Otimizar o controle glicêmico para reduzir risco de progressão da RD; 
· Otimizar controle de outras comorbidades: HAS (< 140x90), DLP, doença renal.
· Fotocoagulação a laser: não recupera a visão perdida, mas diminui o risco de perda de visão; efeito colateral de perda do campo visual. Tem no SUS!
· Indicações: 
· RD proliferativa com características de alto risco;
· RD não proliferativa grave;
· Edema macular → podendo ser revertido.
· Farmacomodulação com antiangiogênico (ranibizumabe).
· Edema macular;
· RD proliferativa sem descolamento de retina;
· Neovascularização.
· Implante intravítreo de polímero farmacológico de liberação controlada (dexametasona).
· Edema macular refratário ao antiangiogênico.
· Atenção: 
· Atividade física aeróbica de alta intensidade ou exercícios de resistência devem ser contraindicados na presença de RDP ou RDNP grave, pelo risco de desencadear uma hemorragia vítrea ou descolamento de retina.
· DOENÇA RENAL DO DIABETES (DRD):
· Não é um acometimento apenas do néfron (nefropatia), é uma doença glomerular, e os túbulos também estão acometidos.
· O marcador mais importante é a proteinúria, e a passagem de proteínas pelos túbulos causa lesão do endotélio gerando reações plaquetárias e formação de trombos.
· A doença renal crônica é caracterizada pelo aumento da excreção urinária de albumina (persistente) e diminuição da taxa de filtração glomerular.
· A DM é a segunda causa de doença renal terminal no Brasil e atinge 20-40% dos pacientes com DM. 
· Fisiopatologia:
· Hemodinâmica: 
· Hipertensão glomerular → dilatação da arteríola aferente e constrição da arteríola eferente → nessa fase, não tem sintomas e o diagnóstico só pode ser feito com a biópsia glomerular; as drogas atuam aqui;
· Agressão mecânica a capilares glomerulares