Insuficiência Cardíaca (ICC)

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Acad. Pedro Paulo Brito 19.1
Insuficiência Cardíaca 
Introdução 
Definição 
· Condição em que o coração não consegue bombear sangue de acordo com a demanda tecidual 
· Aumento da pressão de enchimento (P. diastólica final) para compensar a insuficiência
· Isso gera sintomas como síndrome congestiva pulmonar (aumento da pressão de enchimento do VE), exaustão e síncope (baixo débito)
· Perda de massa cardíaca, com hipertrofia ou dilatação (descompensação) 
OBS: A ICC (insuficiência cardíaca congestiva) é uma consequência da IC. Uma vez que o coração não bombeia corretamente, gera uma congestão venosa, que aumenta a pressão venocapilar, provocando extravasamento de líquido
Fatores de risco 
· Hipertensão arterial e diabetes 
· DAC 
· Etilismo
· Infecções virais 
· Disfunções valvares 
· Doença de chagas 
Fisiopatologia 
IC esquerda 
· Disfunção cardíaca esquerda (insuficiência ventricular esquerda)
· Congestão pulmonar: dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna
· IAM, cardiopatia hipertensiva, doença valvar (estenosa mitral) 
IC direita 
· Disfunção cardíaca direita (insuficiência ventricular direita)
· Congestão sistêmica: estase de jugular, hepatomegalia, ascite, edema de MMII)
· Cor pulmonale (relacionada à DPOC, obesidade, TEP ou hipertensão pulmonar), IAM, miocardiopatia 
IC biventricular
· Disfunção nos 2 ventrículos 
· Congestão pulmonar e sistêmica 
· Geralmente acontece um IVE, que repercute no pulmão, que provoca IVD
IC sistólica 
· Perda da capacidade contrátil do miocárdio 
· Redução na fração de ejeção, dilatação ventricular 
· Baixo débito cardíaco, aumento do volume de enchimento e da pressão de enchimento (gera congestão pulmonar) 
IC diastólica
· Contração normal, mas existe restrição do enchimento 
· Aumento da pressão de enchimento (pela redução da complacência) 
IC de baixo débito 
· Disfunção sistólica do VE reduz o débito cardíaco, gerando hipoperfusão tecidual
IC de alto débito
· Condições que exigem um maior trabalho cardíaco para atender a demanda metabólica.
· O DC está alto, mas abaixo do desejado 
· Não é o foco de hoje
Mecanismos compensatórios
· Lei de frank-starling 
· Maior o volume diastólico final, maior o débito sistólico e a fração de ejeção
· Se tem mais sangue no coração, mais as células se contraem, mais se ejeta sangue 
· Retenção de sódio e água pelos rins 
· SRAA (ativado pela hipoperfusão renal) 
· Estimulação de barorreceptores pela redução do débito e aumento da contração 
· Hipertrofia ventricular é um mecanismo compensatório inicial, que a longo prazo piora a função diastólica, se torna fator de risco para eventos cardiovasculares 
Manifestações clínicas 
· Geralmente permanece assintomático por vários anos (mecanismos adaptativos) 
· Os sintomas são consequências do baixo débito, e da síndrome congestiva (pensar, que é o que vem depois do problema e antes do problema, respectivamente) 
Sinais e sintomas
· Síndrome congestiva pulmonar 
· Aumento de líquido intersticial e intra-alveolar 
· Dispneia aos esforços: aumento do trabalho respiratório durante esforço, (já que a pressão de enchimento aumenta durante esforço)
· Ortopneia: redistribuição de líquido para circulação central
· Às vezes utiliza mais de um travesseiro para dormir 
· dispneia paroxística noturna: acorda na madrugada em franca dispneia 
· Tosse seca: congestão da mucosa brônquica, geralmente noturna 
· Edema agudo de pulmão 
· Taquidispneia e ortopneia 
· Insuficiência respiratória, com cianose central (hipoxemia grave)
· Expectoração de líquido rosa espumado, advindo do edema alveolar 
· Estertores pulmonar, audível acima da metade inferior dos hemitórax. 
· Síndrome congestiva sistêmica 
· Hipertensão arterial pulmonar: devido ao aumento da disfunção do VE, levando o VD também à falência 
· Edema de MMII
· Ascite 
· Derrame pleural 
· Hepatomegalia congestiva
· Turgência jugular
· Choque cardiogênico: hipoperfusão generalizada, hipotensão, não responde à volemia 
Exame físico 
· Pulso arterial
· Baixa amplitude (baixo débito) 
· Pulso venoso de turgência jugular
· A estase de jugular é um sinal precoce de IVD 
· Pulso venoso: aumento de onda A (alta pressão de enchimento do VD)
· Reflexo hepatojugular: pressão no QSD, aumento do pulso jugular. 
· Precórdio
· Ictus de VE difuso (mais de 2 polpas digitais), fraco, deslocado (lateral à linha hemiclavicular, inferior ao 5º EIC)
· Ausculta cardíaca 
· B1 hipofonético (hipocontratilidade do VE)
· B2 hiperfonético (hipertensão arterial pulmonar)
· B3 pode estar presente
· Desaceleração do fluxo de sangue no final da fase de enchimento rápido da diástole. 
· B4 pode acontecer
· Sopro sistólico pode ser audível em foco mitral, por uma insuficiência mitral devido à dilatação do VE (o sopro sistólico ocorre entre B1 e B2, devido à alteração do fluxo cardíaco)
· Sopro sistólico em foco tricúspide pela insuficiência tricúspide devido à dilatação do VD, aumenta na inspiração profunda (Rivero-carvalho)
· Aparelho respiratório
· Estertor pulmonar em terço inferior, pela congestão e edema pulmonar 
· Anasarca
· Fase avançada da ICC
· Edema generalizado 
· Hepatopatia congestiva 
· Dolorosa (distenção da cápsula de glyson) 
· Cheynes-stokes 
· Períodos de apneia, alternando com taquipneia
· Geralmente durante o sono
Etiologias
Causas sistólicas
· Cardiopatia dilatada 
· HAS, doença isquêmica, cardiomiopatia chagásica 
· Valvopatia
· Estenose aórtica
· Insuficiência aórtica 
· Insuficiência mitral 
Causas diastólicas
· HAS, fibrose, miocardiopatia hipertrófica 
· Envelhecimento é uma causa de IC diastólica 
Confirmação do diagnóstico 
· Boa anamnese e exame físico
· Critérios de Framingham para diagnóstico de IC
· Radiografia de tórax, ECG
· Métodos que afastam e aproximam diagnóstico: BNP, eco-doppler, cintilografia, cateterismo
Radiografia de tórax
· Cardiomegalia (índice cardiotorácico >50%)
· Mergulho do coração no diafragma 
· Aspecto de bota 
· Sinais de congestão pulmonar
· Inversão da trama vascular (edema intersticial nos lobos inferiores dificulta a troca) 
· Linhas B de kerley: ingurgitamento linfático, edema pulmonar 
· Infiltrado intersticial e alveolar, geralmente peri-hilar (asa de borboleta)
· Derrame pleural, com apagamento do recesso costofrênico 
Eletrocardiograma
· Ecg normal pode excluir disfunção sistólica, tornando o diagnóstico improvável 
· É bom para avaliar comorbidades (doenças subjacentes, como coronariopatia, HAS, cardiopatias) 
Ecocardiograma-doppler 
· Confirmação diagnóstica, avaliação etiológica, perfil hemodinâmico e prognóstico 
· Divide em sistólica e diastólica (Fração de ejeção < 50%, indica sistólica) 
BNP
· Feito na incapacidade do ECO
· Produzido pelo estiramento do miocárdio 
· Ligado ao aumento das pressões 
PET e SPECT
· SPECT: Avalia perfusão miocárdica e função ventricular 
· PET: Avalia viabilidade miocárdica, técnica de referência 
Ressonância magnética
· Excelente acurácia e reprodutibilidade na quantificação de massa, volume e função do VE e VD, e a viabilidade miocárdica (realce tardio)
Prognóstico
· Existem diversos determinantes: NYHA, classificação evolutiva, fração de ejeção, disfunção diastólica, complicações
· Vamo falar da NYHA, da evolutiva e complicações 
Classe funcional NYHA
· avalia o grau de comprometimento das atividades diárias
Classificação evolutiva 
· a evolutiva analisa estágios clínicos 
Complicações
· TEP: trombo em veias femorais pela estase venosa 
· Arritmias
Tratamento
· dieta 
· repouso para pacientes descompensados, classe III ou IV
· clínica de reabilitação 
· drogas que aumentam a sobrevida da IC sistólica: drogas como inibidores de ECA, betabloqueadores 
· aliviadores de sintomas: diuréticos, digitálicos (inotrópico positivo – contração, ação colinérgica – redução da frequencia cardíaca e ação arritmogênica – pode prover extrassístoles)
Referências: 
· Aula (AVA)
· Resumo PP semio resp (4º semestre) 
· Clínica médica dos sinais e sintomas 
· Material MSD ava
· Medcurso pneumo I e II
Clínica I: tutoria