Trombose e trombofilia

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Trombose e trombofilia
Objetivos de aprendizagem: 
- Conhecimento prévio: interpretação dos componentes do coagulograma (TAP, INR, TTPA, TS, Plaquetas). 
- Caracterizar os fatores de risco e a fisiopatologia da trombose com base na tríade de Virchow, diferenciando trombo arterial e venoso. 
- Caracterizar TVP do ponto de vista clínico, conhecer os testes confirmatórios, suas complicações (p.ex. TEP) e o tratamento padrão (heparina > varfarina > duração). 
- Explicar o mecanismo de ação da heparina e da varfarina, correlacionando com suas respectivas repercussões no coagulograma. 
- Conhecer as principias faixas terapêuticas de INR e a conduta em caso resultado acima da mesma. 
- Conhecer os principais tipos de trombofilias hereditárias (Fator V de Leiden, Mut gene protrombina, homocisteína, def de prot C, S e AT III) e adquiridas (anticoagulante lúpico e anticorpo anticardiolipina) e explicar como cada uma delas aumenta o risco de trombose. 
- Citar os novos anticoagulantes e seu mecanismo de ação (rivaroxabana e apixabana – inibição do FXa; e dabigatrana – inibidor direto de trombina).
Exames
A integridade do funcionamento das diferentes vias da coagulação é tradicionalmente avaliada por meio dos tempos de protrombina (TP) e tromboplastina parcial ativada (TTPA). O tempo de coagulação é um teste robusto e consideravelmente menos específico que o TP e o TTPA, sendo pouco utilizado na prática clínica por essa razão. 
Assim, o coagulograma é exame de triagem para verificação da hemostasia, que compreende: 
- Tempo de Sangramento (TS); 
- Tempo de Coagulação (TC); 
- Tempo de Ativação da Protrombina (TAP ou TP); 
- Tempo de Ativação Parcial da Tromboplastina (TTPA); 
- Teste de Função Plaquetária.
Trombos – definição 
Trombos são massas sólidas ou tampões formados na circulação por constituintes do sangue (plaquetas, fibrina forma a estrutura básica e células vermelhas), que podem levar à isquemia por obstrução vascular local ou embolia a distância. 
Trombose, tanto arterial como venosa, é mais comum à medida que aumenta a idade e quase sempre é associada a fatores de risco, como cirurgias ou gravidez
Trombose venosa
A tríade de Virchow sugere que há três componentes importantes na formação do trombo: 
1. Lentidão do fluxo sanguíneo;
2. Hipercoagulabilidade sanguínea; 
3. Lesão da parede vascular
Na trombose venosa, o aumento de coagulabilidade do sangue e a estase são mais importantes, pois a estase permite que a coagulação do sangue seja completada no local de início do trombo.
O trombo inicial aumenta e progride em direção distal e proximal, atingindo veias cada vez maiores e alcançando finalmente os troncos coletores principais da região. Este trombo, geralmente misto, é constituído por camadas de elementos figurados do sangue misturados em uma rede de fibrina. 
O trombo é descrito como tendo: 
• Cabeça: parte inicial aderente à parede da veia; 
• Corpo: aderente lateralmente, parcial ou completamente, à parede da veia; 
• Cauda: parte flutuante, livre na corrente sanguínea, distal e proximal, e unida ao corpo.
O trombo inicialmente está livre na corrente sanguínea, preso apenas pela cabeça; a irritação da parede da veia desencadeia um reflexo simpático que determina venospasmo, o qual fixa o trombo, com consequente bloqueio da circulação. A parede da veia, irritada, torna-se sede de um processo inflamatório. Formam-se capilares de neoformação que, atravessando a parede da veia, penetram no trombo, organizando-o. A veia e o trombo se transformam num cordão fibroso e duro. 
Com isso, a parte livre do trombo, isto é, a que flutua na corrente sanguínea, pode desprender-se parcial ou totalmente, ocasionando a embolia pulmonar.
Quanto mais rápida for a organização, menor será o fragmento do trombo que se destaca, menor, por conseguinte, a gravidade da embolia. Quanto mais lento for o fluxo sanguíneo nas veias atingidas, maior é o crescimento do trombo, possibilitando a formação de caudas compridas e grossas que, quando se destacam, ocasionam embolias mais graves.
Trombose arterial
Aterosclerose da parede arterial, ruptura de placa e lesão endotelial expõem o sangue ao colágeno subendotelial e ao fator tecidual. Isso inicia a formação de um nicho de plaquetas no qual elas aderem e se agregam.
A deposição de plaquetas e a formação do trombo são importantes na patogênese da aterosclerose. O fator de crescimento derivado de plaquetas estimula a migração e a proliferação de células musculares lisas e fibroblastos na íntima arterial. O crescimento do endotélio e o reparo no local da lesão arterial, assim como o trombo incorporado, resultam no espessamento da parede do vaso. 
Além de bloquear as artérias localmente, êmbolos de plaquetas e fibrina podem soltar-se do trombo primário e ocluir artérias distais. Exemplos são trombos da artéria carótida causando trombose cerebral e ataques isquêmicos transitórios e trombos de válvulas e câmaras cardíacas levando a embolias e a infartos isquêmicos.
Fatores de risco
TVP
A trombose venosa profunda (TVP) caracteriza-se pela formação de trombos dentro de veias profundas, com obstrução parcial e oclusão, sendo mais comum nos membros inferiores
Quadro clinico 
A sintomatologia da trombose venosa aguda é variável, podendo-se distinguir 3 tipos clínicos, conforme a localização da trombose e/ ou do desprendimento de fragmentos de trombo: 
• indeterminado; 
• localizado; 
• tromboembólico.
No tipo indeterminado, o paciente não apresenta qualquer sintoma característico. Geralmente o paciente é acamado, podendo apresentar taquicardia, taquipneia e mal-estar geral. 
No tipo localizado, além dos sintomas gerais, iguais aos do tipo indeterminado, surgem, no local da trombose ou no território drenado pela veia comprometida, dor, edema, alteração da temperatura e da cor da pele e ingurgitamento das veias superficiais.
 A dor é de intensidade variável e súbita, que piora com a movimentação e melhora com repouso e elevação do membro comprometido. O edema é o sinal mais característico da trombose venosa aguda, aparecendo na maioria dos casos. Localiza-se na região imediatamente abaixo da trombose, e, quando esta acomete ambas as veias ilíacas ou a veia cava inferior, o edema chega ao períneo, à região glútea e aos membros inferiores. 
Nas primeiras horas após a instalação da trombose, ocorre diminuição da temperatura da pele em virtude de vasoespasmo reflexo; no entanto, com o desaparecimento deste e o desenvolvimento de processo inflamatório no local do trombo há aumento da temperatura no membro ou no local comprometido. A alteração de cor mais frequente é a cianose, em razão da estase venosa. Quando ocorre trombose em veias profundas, o retorno venoso passa a ser feito pelas veias superficiais, as quais ficam muito ingurgitadas.
No tipo tromboembólico, fragmentos do trombo se desprendem e se alojam no pulmão, ocasionando a embolia pulmonar. As manifestações gerais e locais, juntam-se as pulmonares. Êmbolos pequenos localizam-se nas artérias pulmonares mais periféricas, provocando dor do tipo pleurítico, ou seja, em pontada, intensa e relacionada com os movimentos respiratórios, dispneia e tosse.
Diagnostico 
O diagnóstico deve se basear na anamnese, exame físico, combinados com a realização de testes laboratoriais e exames de imagem. O sistema de predição clínica mais utilizado é o escore de Wells.
Exame físico 
Análise do quadro clínico, podendo consistir de dor, edema, eritema, cianose, dilatação do sistema venoso superficial, aumento de temperatura, empastamento muscular e dor à palpação.
Durante o exame físico alguns testes clínicos podem auxiliar no diagnóstico, entre eles:
• Sinal de Homans: caracterizada por dor ou desconforto na panturrilha após dorsiflexão passiva do pé. 
• Sinal da Bandeira: menor mobilidade da panturrilha quando comparada com o outro membro. 
• Sinal de Bancroft: dor à palpação da panturrilha contra estrutura óssea.
Escore de Wells 
É baseado em sinais e sintomas, fatores de risco e diagnósticos alternativos, estimando a probabilidade pré-testepara TVP.
 Interpretação: 
• -2 a 0: baixa probabilidade; 
• 1 a 2: média probabilidade;
• > 3: alta probabilidade. 
O escore de Wells apresenta melhor resultado para avaliação de pacientes jovens sem comorbidades ou história prévia de tromboembolismo venoso, que em outros paciente. 
Exame laboratorial 
O exame utilizado é o Teste D-dímero. Apresenta alta sensibilidade, mas pouca especificidade para o diagnóstico da TVP. *excluir suspeita de paciente não complicados 
O D-dímero é um dos produtos da degradação da fibrina. Está presente em qualquer situação na qual haja formação e degradação de um trombo, não sendo, portanto, um marcador específico de TVP, podendo estar elevado em situações fisiológicas ou patológicas diversas, como: idade avançada, puerpério, gestação, cirurgia, trauma, neoplasia e processos inflamatórios e/ou infecciosos. 
A dosagem do D-dímero deve ser utilizada em pacientes de baixa probabilidade clínica para TVP, já que não apresenta 100% de sensibilidade. Em pacientes com alta probabilidade pré-teste para TVP ou EP a utilidade é questionável.
Diagnostico de imagem 
- ECO doppler colorido 
O método diagnóstico mais frequente é o Eco doppler colorido venoso. Apresenta menor acurácia em veias distais, de membros inferiores e em pacientes assintomáticos. É o exame de escolha para o diagnóstico de TVP, com sensibilidade de 96% e especificidade de 98%.
- Venografia/ flebografia 
É considerado o exame padrão ouro. É realizado com contraste e indicado apenas quando os outros testes são incapazes de definir o diagnóstico, pois possui custo elevado, risco de reações adversas ao contraste, é desconfortável para o paciente e contraindicado para pacientes com insuficiência renal.
- Tomografia computadorizada helicoidal 
Útil para pacientes com suspeita de TVP, em que o Eco não pode ser realizado, seja por limitação técnica ou suspeita de anomalia venosa. Bom para diagnostico de EP. Mais especificidade do que a cintilografia. Achado de TVP em pacientes com suspeita de EP é suficiente para determinar inicio do tratamento. 
- Angiografia pulmonar -> casos de dúvida 
Padrão ouro para diagnostico de EP. É um exame invasivo, de alto custo e precisa do uso de contraste. 
- Cintilografia pulmonar 
Boa opção para diagnostico de EP. Muito especifica porem pouco sensível. Resultado normal excluí EP e positivo necessita de exame adicional. 
 
Tratamento 
Para pacientes com alta suspeita clínica de TVP, recomenda-se iniciar o tratamento com anticoagulantes enquanto se aguarda a confirmação do diagnóstico. O objetivo é evitar a extensão do trombo e dar tempo para o sistema fibrinolítico fisiológico degrade a rede de fibrina e normalizar o fluxo. O tratamento inicial deve ser realizado com: Heparina de Baixo peso molecular (HBPM), Heparina não fracionada (HNF), fondaparinux ou anticoagulantes orais a longo prazo. 
Recomenda-se a duração do tratamento inicial por pelo menos 5 dias. Associado aos antagonistas da vitamina K (AVK) desde o primeiro dia de tratamento, até que o INR esteja em nível terapêutico, que é entre 2-3, por dois dias consecutivos. A partir deste momento, as drogas parenterais podem ser suspensas com segurança. Não sendo recomendado, o tratamento inicial APENAS com AVK, pois está associado à altas taxas de recorrência sintomática e risco de necrose cutânea.
Fibrinolíticos induzem a lise do trombo, podem ser usados em alguns casos preferíveis. 
Filtro de veia cava inferior, impedem passagem de trombos que possam migrar para as artérias pulmonares e provocar EP. Utilizados em casos com contraindicação de uso de anticoagulantes. São associados ao aumento de TVP a longo prazo. 
Medicamentos
- Heparina 
A heparina é um mucopolissacarídeo não fracionado, sendo um inibidor da coagulação do sangue, pois potencializa a atividade da antitrombina. Como a heparina não é absorvida pelo TGI, deve ser administrada por injeção. 
A heparina potencializa drasticamente a formação de complexos entre antitrombina e os fatores de coagulação serina-protease ativados, trombina (IIa) e fatores IXa, Xa e XIa. A formação de complexos inativa irreversivelmente esses fatores; além disso, a heparina diminui a função plaquetária
As mais usadas são a heparina não fracionada (HNF) e a de baixo peso molecular (HBPM). Ambas possuem mesma função (aceleram a inativação dos fatores de coagulação pela antitrombina), mesmo uso terapêutico e mesmos efeitos adversos, apenas divergindo quanto ao mecanismo de ação e farmacocinética.
• As HNF consistem numa mistura de glicosaminoglicanos aniônicos de cadeias retas, com ampla faixa de massas moleculares. O efeito anticoagulante da HNF ocorre por meio de sua interação com antitrombina III (ATIII), resultando numa rápida inativação da coagulação. Essa alfa-globulina que atua inibindo os fatores IIa (trombina), Xa, IXa, XIa e XIIa. A HNF apenas acelera essa inibição. Após a ligação com a ATIII, há uma alteração conformacional na HNF que ajuda na catálise de inúmeras outras ATIII. 
• Já as HBPM são moléculas derivadas das HNF submetidas a processo de despolimerização, reduzindo 2/3 do seu peso molecular original. Ao se ligarem com a ATIII, inativam, predominantemente, o fator Xa, se ligando menos à trombina. Após a ligação com a ATIII, há uma alteração conformacional na HBPM que ajuda na catálise de inúmeras outras ATIII.
• Heparina não-fracionada: 
- Aplicação endovenosa (ou subcutânea) 
- Ação imediata. Meia-vida de 1-5h. 
- Monitorização: TTPA 
- Antagonista: sulfato de protamina 
• Heparina de baixo peso molecular: 
- Aplicação subcutânea de 12/12h 
- Geralmente não necessita de monitorização 
- Se monitorização: anti-Fator Xa 
- Antagonista: sulfato de protamina
- Varfarina 
É um cumarínico, sendo esse um antagonista da vitamina K, de modo que o tratamento resulta em diminuição da atividade biológica dos fatores vitamina K-dependentes II, VII, IX e X. 
O efeito dos anticoagulantes cumarínicos é monitorado pelo TP. O INR é calculado a partir dele, baseando-se na relação entre o TP do paciente e um TP médio normal corrigido para a “sensibilidade” da tromboplastina em uso. As indicações e recomendações quanto aos limites desejados para o INR com o tratamento com varfarina estão resumidos na tabela a seguir.
Inibe a enzima Vit K redutase (VKOR) 
- Antagonista da vitamina K 
- Dose variável – 1x ao dia (longe do almoço ou jantar) 
- Efeito anticoagulante em 3-5 dias 
- Monitorização: TP – INR 
- Antagonista: vitamina K e PFC 
- 20% descontinuam por sangramento (pp/ idosos)
Trombofilias hereditárias
Fisiopatologia: mutações nos genes que codificam as proteínas da coagulação e anticoagulantes naturais. Deficiência quantitativa e/ou qualitativa. 
Troboembolismo venoso é uma doença multicausal. Quanto mais fatores envolvidos, maior a chance de TEV. Alta recorrência, 30% dos pacientes tem outro evento em 8 anos. 
Situações sugestivas de trombofilia hereditária: TEV idiopático, <40 anos, TEV em locais incomuns (vasos hepáticos, mesentéricas, cerebrais), TEV recorrente, purpuras fulminans neonatal ou adulto. 
- Fator V de Leiden 
Causa hereditária mais comum de aumento de risco de trombose venosa. No plasma de pacientes com o defeito não há alongamento no TTPA pelo acréscimo de proteína C ativada. A proteína C, quando ativada, cliva o fator V ativado e, assim, a proteína C ativada deveria tornar mais lenta a reação de coagulação e alongar o TTPA. 
A resistência à proteína C ativada é devida a um polimorfismo genético no gene do fator V, que o torna mais suscetível à clivagem pela proteína C ativada. O fator Leiden não aumenta o risco de trombose arterial.
- Deficiência de antitrombina 
A herança é autossômica dominante. Há trombose venosa recidivante que, em geral, começa no início da vida adulta. Ocasionalmente ocorrem trombos arteriais. Concentrados de antitrombina estão disponíveis e são usados para evitar trombose durante cirurgia ou parto. Inibem fatores IIa IXa Xa XIa e XIIa. Resistente ao uso de heparina. 
- Deficiência de proteína C 
A herança é autossômica dominante, com penetrânciavariável. Os níveis de proteína C nos heterozigotos estão em torno de 50% do normal. Caracteristicamente, muitos pacientes têm necrose de pele resultante de oclusão de vasos dérmicos quando tratados com varfarina, supostamente causada por diminuição ainda maior dos níveis de proteína C no primeiro dia ou nos dois primeiros dias de tratamento com varfarina, antes da diminuição dos demais fatores vitamina K-dependentes, em especial os fatores II e X. Proteína C inativa fator Va e VIIIa -> inibe a geração de trombina. Quadro de purpura fulminans (trombose grave, que ocorre nos primeiros meses de vida) -> tratado com transfusão de plasma fresco congelado e de crioprecipitado. 
- Deficiência de proteína S 
A deficiência de proteína S foi encontrada em algumas famílias com trombofilia. A proteína S é um cofator da proteína C, e os aspectos clínicos dessa deficiência são semelhantes aos da deficiência de proteína C, incluindo tendência à necrose de pele no tratamento com varfarina. A herança é autossômica dominante.
- Alelo G20210A da protrombina 
O alelo G20210A da protrombina é uma variante que leva a um aumento dos níveis plasmáticos de protrombina e um aumento do risco de trombose da ordem de 5%. É provável que a causa da trombose venosa com essa mutação e, da mesma forma, com níveis altos de fatores VIII, IX e XI, seja o fato de uma geração contínua de trombina resultar em regulação prolongada da fibrinólise para menos, pela ativação do inibidor da fibrinólise ativado por trombina.
- Hiper-homocistenemia 
Altos níveis plasmáticos de homocisteína podem ser genéticos ou adquiridos, e são associados ao aumento do risco de trombose arterial e venosa. 
A homocisteína clássica é uma doença autossômica recessiva rara, causada por deficiência de cistationa-β-sintetase, a enzima responsável pela transulfuração. Doença vascular e trombose são as principais características da doença
Diagnostico laboratorial: começar com um hemograma para triagem da coagulação. Testes funcionais para antitrombina e proteína C, teste antigênico para proteína S, pesquisa da resistência a proteína C (se positiva, analise genética de fator V de Leiden) e análise genética da mutação da protrombina. 
Trombofilias adquiridas
- Síndrome antifosfolipidio 
Pode ser definida como ocorrência de trombose ou abortamento recidivante em associação com evidência laboratorial de anticorpo antifosfolipídio persistente. Os anticorpos predominantes nessa síndrome são dirigidos contra antígenos proteicos que se ligam a fosfolipídios aniônicos, como protrombina. 
Um anticorpo fosfolipídio é o “anticoagulante lúpico” (AL), inicialmente detectado em pacientes com LES e identificado por um alongamento do TTPA, que não é corrigido com mistura plasma paciente (50%) + plasma normal (50%). Quanto à denominação, associa-se a tromboses venosa e arterial.
Idade, obesidade, neoplasias, síndrome nefrótica, doença inflamatória intestinal, trombose venosa superficial previa, lúpus eritematoso sistêmico e etc
Fatores adquiridos transitórios: cirurgia, trauma, cateter venoso central, imobilização, gestação, contraceptivo oral, terapia de reposição hormonal. 
Fatores de origem mista ou incerta: elevação dos níveis dos fatores de coagulação (8,9,11 e fibrinogênio), hiper-homocistenemia e redução dos níveis do inibidor da via do fator tecidual 
Anticoagulantes
- Dabigratana 
Esse anticoagulante consiste num inibidor direto de trombina de ação lenta, aumentando a velocidade na ação inibitória da ATIII na trombina livre e na ligada ao coágulo. 
Seu uso terapêutico é recomendado na profilaxia de AVE e tromboembolismo nos pacientes com fibrilação atrial não valvar. É uma alternativa à enoxaparina na profilaxia de trombose em cirurgias ortopédicas por possuir farmacocinética previsível, não precisando de monitorização.
- Rivaroxabana e apixabana 
Ambos anticoagulantes são inibidores do fator Xa, se ligando ao centro ativo dessa enzima e impedindo a conversão de protrombina em trombina. Da mesma forma que dabigatrana, para eles não há exigência de uso de monitoramento. 
O rivaroxabano é recomendado para a profilaxia tromboembólica (TEP, TVP e AVE) em pacientes com fibrilação atrial não valvar. É bem absorvido pelo trato GI, principalmente quando há ingestão de alimento, se ligando facilmente à proteína plasmática, sendo biotransformado por via hepática, formando metabólitos inativos que serão eliminados pela urina e fezes. Cerca de 1/3 do medicamente original é excretado via urinária. 
O apixabano é indicado como profilaxia de AVE na fibrilação atrial não valvar. Também é bem absorvido pela mucosa gastrointestinal, sendo metabolizado no fígado. 27% do fármaco original é excretado por via renal.
Novos anticoagulantes orais: 
- Dabigatrana (inibe trombina), Rivaroxabana (inibe FXa) e Apixabana (inibe FXa) 
- Não inibem PS e PC 
- Não necessitam de monitoramento laboratorial 
- Menor risco de sg/ SNC vs varfarina 
- Antídotos disponíveis, mas pouco acessíveis
Fatores dependentes de vitamina K -> II, VII, IX e X 
Contraceptivos orais
- + fat. coagulação, + resistência a prot. C ativada, - PS livre, + TAFI, + TFPI 
- Hormônios combinados (E+P): + 8x incidência de TEV 
- Dose do estrogênio é importante 
- Progesterona 2ª e 3ª geração: risco de trombose é menor 
- Via oral ou trans dérmica: sem diferença quanto a risco
Recorrência de TEV
• Sexo masculino (recorrência é 60% maior do que em mulheres) 
• TEV idiopatico (recorrência 2,5x maior do que em TEV provocada) 
• D-dímero elevado após suspensão de anticoagulante 
• Câncer
* Uma trombose venosa é dita idiopática (não provocada) quando ocorre na ausência de qualquer fator de risco mencionado anteriormente. 
Cerca de 50% dos pacientes que apresentam o 1º episódio de trombose idiopática tem trombofilia subjacente
TEP 
• Quadro grave de instalação súbita:
- Dor torácica e dispnéia, morte súbita 
- Êmbolos (trombos circulantes) obstruem a circulação pulmonar. 95% dos trombos provêm das veias profundas dos membros inferiores.
• Diagnóstico (difícil):
- Angiotomografia pulmonar 
- TC tórax helicoidal 
- Cintilografia pulmonar de ventilação / perfusão
Revisão perguntas
1- Em relação a varfarina (Marevan) 
*A meia vida da varfarina é de cerca de 3 a 5 dias 
Se usa muito no SUS e funciona muito bem 
Quanto tempo antes parar de tomar para uma cirurgia? -> 5 dias antes do procedimento 
*Mecanismo de ação -> antagonista da Vit K
Os fatores II, VII, IX e X dependem de Vit K 
Alimentação: folhas verdes escuras possuem muita Vit K, por isso o paciente deve manter a quantidade de ingestão das folhas “a mesma”
Índice para a varfarina -> INR 2-3 
Portador de válvula mecânica -> INR 3-4/ 2,5-3,5 
Antidoto da varfarina -> Vit K 
2- Mulher de 40 anos evolui com EP após longa viagem. Faz uso de levotiroxina (hormônio de tireoide), glifage e contracepitivo oral. 
O exame de Ecodoppler de mmii deve ser feito para investigar 
Tríade de Virchow -> estase sanguínea + estado de hipercoaguabilidade + lesão do vaso 
Estase -> viagem longa 
Hipercoagulabilidade -> contraceptivo oral. Estrogênio é o fator que causa, pacientes devem usar apenas progesterona 
3- Mulher de 51 anos, com dor e edema em perna direita a 3 dias. Nega cirurgias, traumas e não há sinais flogísticos no local. 
Suspeita inicial é de trombose de caráter idiopático ou espontâneo 
D- dímero positivo não confirma diagnostico, mas o valor negativo exclui 
TVP não altera coagulograma -> TP e TTP normal -> faz para saber o tanto que está normal para o tratamento com anticoagulante 
Anticoagulantes ->tratamento de trombose venosa geralmente 
Aspirina (AAS) -> antiagregante e não anticoagulante 
4- Gráfico comparando trombose idiopática e secundaria com o risco de recorrência de trombose 
Espera – se que a prevalência de trombofilias hereditárias seja maior no grupo com trombose idiopática 
5- Com relação ao mecanismo das heparinas
A meia vida da heparina não fracionada é mais curta que a da heparina de baixo peso molecular 
A heparina não fracionada potencializa a ação da antitrombina IIIO teste usado é o TTPA 
6- Medida para reversão do quadro de uma paciente de 66 anos com hemorragia digestiva alta, em uso de varfarina com INR= 12 
Transfundir plasma fresco congelado é a medida de emergência 
Administrar Vit K também pode ser feito, mas não é emergencial. Leva dias para começar a fazer efeito 
Suspender uso de varfarina
7- Paciente de 42 anos, uso de varfarina com exames adequados 
 INR=2,5 e TTPA=35 s 
8- Mulher com 43 anos, com TVP. Fumante, toma anticomcepcional, tem hipertensão e dislipidemia. Recomendação para reduzir risco de trombose venosa 
Suspender a pílula combinada
9- Sobre TVP 
Na suspeita o exame de primeira escolha é o ECO doopler 
*Só usa TTPA para controle quando tem o uso de heparina não fracionada 
10- Mulher de 33 anos, uso de varfarina por conta de TVP há 2 meses, descobre gravides. Melhor recomendação
Trocar varfarina por heparina de baixo peso molecular