Sepse

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 Gabi Helena T69 
SEPSE 
11.02.2022 
 A sepse é a principal causa de morte nas UTIs e uma das principais causas de 
mortalidade hospitalar tardia, superando o infarto do miocárdio e o câncer 
 Em 10 anos, não houve mudança da mortalidade, pois não recebe a atenção 
necessária 
DEFINIÇÃO 
SEPSE 1.0 (1991): 
 Septicemia → acreditava-se ser um problema no sangue 
 Presença de 2 ou + dos 4 critérios clínicos são necessários p/ seu diag (SIRS) 
SEPSE 2.0 (2002): 
 Sepse, sepse grave e choque séptico 
 Necessário ter infecção e 2 ou + dos 4 critérios de SIRS 
SEPSE 3.0 (2016): presença de disfunção orgânica ameaçadora à vida secundária à 
resposta desregulada do organismo à infecção 
 A presença dos critérios da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) 
não é mais necessária para a definição e aboliu-se o termo “sepse grave”, pois 
toda sepse é um quadro grave 
 Disfunção orgânica: aumento em 2 pontos no escore SOFA (Sequential Organ 
Failure Assessment) 
 Choque séptico: um subgrupo dos pacientes com sepse que apresentam 
acentuadas anormalidades circulatórias, celulares e metabólicas e associadas 
com maior risco de morte do que a sepse isoladamente 
o Critérios diagnósticos de choque séptico: necessidade de vasopressor 
para manter uma PAM > 65mmHg após a infusão adequada de fluídos, 
associada a nível sérico de lactato > 2mmol/L 
Sepse: disfunção com suspeita de infecção!! 
CRITÉRIOS 
1. CRITÉRIOS DE SIRS: necessário 2 ou + critérios para classificar 
 Temperatura corporal >38° ou < 36°C; 
 FR > 30 irpm ou pCO2 < 32 mmHg 
 FC > 90 bpm 
 Leucocitose > 12.000 céls/mm³ ou < 4.000 céls/mm³ ou + que 10% de céls 
imaturas na periferia 
*Obs: na sepse: identifica o RISCO de infecção → não é mais um sinônimo de sepse!! Isso pois a sepse é uma 
disfunção com suspeita de infecção 
Obs 2: nem todo paciente que tem > 2 critérios de SIRS terá sepse → ex: politrauma, pós operatório de 
grandes cirurgias 
*Obs 3: possui alta sensibilidade, mas baixa especificidade 
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2. CRITÉRIOS SSC (Surviving Sepsis Campaing 2012): 
 Variáveis gerais: 
o Febre (>38,3°) 
o Hipotermia (temperatura basal < 36oC) 
o FC > 90 bpm ou mais do que 2 sd acima do valor normal para a idade 
o Taquipneia 
o Estado mental alterado 
o Edema significativo ou balanço fluído positivo (> 20 ml/kg acima de 
24h) 
o Hiperglicemia (G no plasma > 140mg/dl ou 7,7mmol/L) na ausência de 
diabetes 
 Variáveis inflamatórias 
o Leucocitose (glóbulos brancos > 12.000 uL-1) 
o Leucopenia (glóbulos brancos < 400 uL-1) 
o Contagem de glóbulos brancos normal com > 10% de formas imaturas 
o Proteína C reativa no plasma + do que sd acima do valor normal 
o Procalcitonina no plasma > 2 sd acima do valor normal 
 Consegue definir o uso de antibióticos 
 Variáveis Hemodinâmicas: 
o Hipotensão arterial: 
 PAS < 90, PAM < 60 ou redução PAS > 40 em adultos ou menos 
de 2 sd abaixo do normal para idade 
 Variáveis de disfunção de órgãos: 
o Hipoxemia arterial (PaO2/FIO2 < 300) 
o Oligúria aguda (diurese < 0,5ml/kg/h por pelo menos 2h apesar da 
ressuscitação fluída adequada) 
o Aumento de creatina > 0,5mg/dl ou 44,2 mmol/L 
o Anormalidades de coagulação (RNI > 1,5 ou TTPA > 60s) 
o Íleo (ausência de sons intestinais) 
o Trombocitopenia (contagem plaquetas < 100.000 uL-1) 
o Hiperbilirrubinemia (bb total no plasma > 4 mg/dL ou 70 umol/L) 
 Variáveis de perfusão tissular: 
o Hiperlactatemia (1 mmol/L)**importante 
o Diminuição do enchimento capilar ou mosqueamento 
3. CRITÉRIO SOFA 
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 Aumento de 2 pontos já consiste em alto risco de disfunção orgânica 
 Avalia disfunção orgânica com critérios laboratoriais (SOFA ≥ 2) 
4. CRITÉRIO QUICK SOFA 
1. Alteração de nível de consciência: escore segunda a escala de Gasglow 
inferior a 15 
2. FR ≥ 22 irpm 
3. PAS ≤ 100mmHg 
 Critérios ≥ 2: ↑↑ risco de mortalidade 
 1 critério: ATENÇÃO!!!! OLHO!! (países como Brasil) 
 É uma ferramenta para TRIAGEM → identifica a GRAVIDADE e não definição 
de sepse 
o É para ser utilizada a beira leito para identificar rapidamente pacientes 
adultos com maior probabilidade de ter desfechos clínicos 
desfavoráveis se eles apresentarem infecções → “não perca tempo, se 
você ainda não fez nada, por favor aja agora com rapidez” 
Obs: não é necessário esperar pela presença de dois critérios qSOFA para dar início ao 
tratamento, pois trata-se apenas de um alerta a respeito da gravidade da doença 
que o paciente já apresenta 
5. Critério MEWS: sistema de alerta precoce modificado 
 
Escore Recomendações de avaliação e 
frequência 
1 A cada 4 horas 
2 A cada 1 hora 
3-5 < 1 hora 
>5 A cada meia hora 
< 5 mas algum sinal ou sintoma 
preocupante 
Observação direta da enfermaria 
 
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PROTOCOLO 
 
Exemplo 1: 
 Paciente masculino 50 anos acude sozinho ao Pronto socorro referindo 
cansaço e falta de ar. 
 Ao passar pela triagem apresenta-se: confuso, Glasgow 14, T38,5ºC, FC 108bpm 
 Primeiro: critérios de SIRS: risco de infecção 
 Segundo: qSOFA → 1 critério 
 Tem disfunção orgânica? ATENÇÃO!!! 
 
 
DISFUNÇÃO ORGÂNICA SEM SIRS 
 Pacientes imunossuprimidos 
 Idade avançada 
Sempre temos que avaliar se esses pacientes possuem algum tipo de infecção para excluir riscos 
CONDUTA 
Materiais: início de protocolo quando em suspeita de sepse 
 Kit sepse: recipientes de coleta de culturas, lista de exames, carimbo sepse, 
ficha de solicitação de antimicrobianos (FSA) 
 Carimbo sepse 
 Sistema de Enlace de Dispensação de Antimicrobiano na Sepse 
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 Lista do uso racionado de antimicrobianos segundo para o protocolo de sepse 
na instituição 
SUSPEITA DE SEPSE 
1. Antibioticoterapia e foco infeccioso 
 Antibiótico < 1 hora!!!! → GOLDEN HOUR 
 Amplo Espectro 
 Seguir Guia de Antibioticoterapia Empírica para Sepse da Instituição; 
 Descalonar após resultados de culturas 
 Avaliar a suspenção se descartada a sepse. 
 Coleta de culturas 
2. Coleta de culturas 
 2 hemoculturas no mesmo momento r acessos diferentes (preferência) ou de 
outros focos necessários 
3. Guia de uso Racionado de Antimicrobianos 
 Antibioticoterapia segundo SCCIH baseado na flora hospitalar da santa casa 
de Bragança Paulista 
 Direcionar especto do antibiótico: 
o 62% dos casos são Gram, 47% são Gram +, e 19% fungos 
 Gram -: E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella species 
 Gram +:Staf aureus, Strepto pneumoniar 
FOCO PRIMEIRA LINHA SEPSE 
IVAS (faringoamigalites, sinusite) Amoxicilina oral ou em 
associação a 
clavulonato. 
Se alergia Azitromicina 
 Penicilinas 
Pulmão 
PNM 
Idosos, tabagistas 
Atipica 
Clavulin (comunitária) 
Levofloxacino 
Associar Azitromicina 
Ceftriaxona, cefepime, piperacilina-
tazobactam**, carbapenêmicos** 
 
Se internação prévia, germes 
multirresistentes conhecidos 
SNC Ceftriaxona avaliar variáveis 
ITU Ciprofloxacino ceftriaxone / Piperacilina-tazobactam** 
 
Pele 
Se DM ou inmunosuprimido 
 
Oxacilina 
Associar clindamicina 
ou quinolona 
(ciprofloxacino) 
 
Vancomicina se internação prévia e 
infecção por germes multirresistentes 
conhecidos e cobertura p 
pseudomonas.. 
Infecção Abdominal Ciprofloxacino + 
Metronidazol 
-jovens: comunitária: 
Amox/clav. 
- 50a + comorbidades ou 
DM: 
cefepime+metronidazol 
Piperacilina-Tazobactam** 
Avaliar Risco de Infecção fúngica 
(DM / NPT / oncológica) 
Azólicos Equinocandida ou anfotericina** 
 
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Impacto: mortalidade cai muito com antibiótico na primeira hora 
MEDIDAS DE SUPORTE 
 
 Oferta de O2 → as artérias recebem 100% de O2 com pO2 > 90 → as artérias 
passam pelo tecido → passam cateter venoso central → PO2 = 70% → isso 
significa que o tecido está consumindo muito O2, pois está necessitando, sendo 
essa uma dependência patológica (consumo patológico). 
Concomitantemente a esse consumo extremo, há a o aumento do lactato, 
marcando o ponto que chamamos de DO2 crítico 
 DO2 crítico: ponto de transiçãoentre a respiração aeróbica para anaeróbica 
devido ao alto consumo de O2 uma vez que o tecido está em grande 
necessidade de O2 
Obs: cateter venoso central tem que estar no ÁTRIO!! 
TERAPIAS DE SUPORTE 
Procedimentos: após julgamento clínico considerar necessidade de: 
 Punção jugular externa 
 Cateterização arterial (PAM) 
 Cateterização venosa central (PVC) 
 Cateterização vesical (CV) 
 Ventilação mecânica (VM) 
 Catéter duplo lúmen 
 Outros 
Fluidoterapia endovenosa: Tanque vazio? 
 Cristalóides (soro fisiológico a 0,9% ou ringer lactato) IV 30 mg/kg 
 Se persistir hipotensão: a cada 30 min fazer desafio de fluído com observação 
das variáveis dinâmicas (ex. alteração da pressão de pulso, variação do 
volume sistólico) ou estáticas (ex. PA, FC) → se não melhorar após infusão de 
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grande quantidade de líquido dar vasoconstritor (pois o paciente pode estar 
vasodilatado e todo volume que você está dando não fica no vaso) 
 Repetir até PVC entre 8-12 mmHg ou 12-15 mmHg em paciente sob ventilação 
mecânica 
 Observação criteriosa de pacientes cardiopatas 
o Observação de Estertores 
Vasopressores: Tanque cheio? 
 Se a PAM permanecer < 65mmHg apesar de atingir PVC de 8-15mmHg, iniciar 
terapia vasopressora. Pode ser necessário empregar vasopressores 
precocemente como na emergência em pacientes com choque séptico → 
PAM mínima p/ ter perfusão de tecido é de 65mmHg 
 Noradrenalina (1° escolha): titular dose até PAM ≥ 65 a 90mmHg (anote hora 
PAM ≥ 65) 
 Dopamina: titular dose até PAM ≥ 65 a 90mmHg (anote hora PAM ≥ 65) 
 Pacientes pneumopatas: 88-90% 
 Não pneumopatas: 92-95% 
Obs: só utiliza vasopressores se a expansão volêmica não foi adequada 
Avaliações e Reavaliações: 
 Monitorização contínua da ScvO2 ≥ 70mmHg (anote hora) 
 Aferição de PA 
 Solicitar lactato ao fim da 6a hora 
 Transfusão de hemoderivados 
 Se PVC, PAM e Ht foram otimizados, e SvcO2 < 70%, considerar terapia 
inotrópica 
 Dobutamina 2,5 mcg/kg/min, titular a cada 30 min até SvcO2 ≥ 70% até 
20mcg/kgqmin 
Nutrição 
 Glicemia alta: > 180 → aumenta mortalidade 
 Administrar de alimentação oral ou enteral, se necessário, conforme tolerado 
ou fornecimento exclusivo de glicose IV dentro das primeiras 48h de 
diagnóstico 
Controle Glicêmico: prova* 
 Iniciar o controle glicêmico em pacientes com instabilidade hemodinâmica a 
cada 1 ou 2h até estabilização e de 4/4h após 
 Iniciar infusão contínua de insulina se 2 medidas de glicemia > 180 mg/dl 
 Manter níveis glicêmicos < 180mg/dL 
Ventilação Mecânica: 
 Pressão de platô inspiratória < 30 cm H2O 
 Volume corrente - meta de 6 ml/kg 
 Titular menor PEEP necessária p/ impedir colapso alveolar e garantir SaO2 > 90% 
 Manobras de recrutamento devem ser usadas em pacientes sépticos com 
hipoxemia refratária 
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Clearance do Lactato: prova* 
 Marcador prognóstico 
 Queda em + de 10% do nível inicial associou-se a um melhor prognóstico! 
Corticosteróide 
 Paciente dependente de altas doses de vasopressor - administrar 
hidrocortisona 50mg IV de 6/6h → ↓ mortalidade em 2% no 1° mês após 
administrar de CTI + ↓ tempo internação em 1d 
 Não utilizar na ausência de choque, exceto se já fazia uso prévio 
 ILAS 50MG 6/6H / SSC 100mg 12/12H → PROVA*** 
Hemotransfusão: em quem fazer 
 CH: para Hb < 7 g/dl ou disóxia; 
 Plaquetas: se sangramento E < 50.000/mm³ 
 Plasma: se sangramento + INR > 1,5 
RESUMINDO → LEMBRAR!!! 
 SIRS 
 QUICK SOFA (qSofa) 
 SOFA 
 SEPSE 
o Identifique o foco → antibiótico em menos de 1h!! 
o NÃO ESQUEÇA: PEÇA AS CULTURAS! 
 Abordagem Inicial 
 
 
 
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