Tireoidites: tipos, sintomas e diagnóstico

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TIREOIDITES 
Gama de doenças com diferentes etiologias, caracterizadas por um processo inflamatório da glândula 
tireoide, podendo levar à disfunção tireoidiana transitória ou permanente. De acordo com sua evolução 
clínica, são classificadas em agudas, subagudas e crônicas. 
 
* Eventualmente, pode ser causada por fungos ou Pneumocystis jirovecii, sobretudo em 
imunodeprimidos. 
 
1) TIREOIDITE AGUDA 
A tireoidite aguda (TA), também chamada de tireoidite supurativa aguda ou infecciosa, é uma doença 
rara, mas sua incidência tem aumentado em decorrência da elevação do número de pacientes 
imunodeprimidos. Em geral, a TA tem origem bacteriana (70% dos casos) e, teoricamente, qualquer 
microrganismo pode estar envolvido. Os agentes etiológicos mais comuns são Staphylococcus aureus, 
Streptococcus pyogenes e Streptococcus pneumoniae. 
A baixa frequência da TA resulta da resistência da tireoide a infecções, em função de sua encapsulação, 
seu alto teor de iodo, seu rico suprimento sanguíneo e sua extensa drenagem linfática. 
A TA é mais frequente em indivíduos com doença tireoidiana prévia (câncer, tireoidite de Hashimoto [TH] 
e bócio multinodular) ou com anomalias congênitas (p. ex., persistência do cisto tireoglosso ou fístula do 
seio piriforme; anormalidades do terceiro e quarto arcos). Em adultos sem doenças preexistentes ou 
inatas, a causa mais habitual é a disseminação hematogênica ou linfática de infecção oriunda de vias 
respiratórias superiores ou a distância para a tireoide com alteração prévia. 
TA também é mais observada em imunodeprimidos, debilitados ou idosos. Ela é particularmente comum 
em portadores de síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). Outros fatores de risco raramente 
descritos foram endocardite, punção aspirativa por agulha fina (PAAF) e abscesso dentário. TA também é 
mais prevalente em crianças do que em adultos. 
 
 
Diagnóstico: 
Manifestações clínicas: 
Normalmente o quadro da TA tem início súbito, mas pode desenvolver-se gradualmente, dependendo do 
microrganismo envolvido. O acometimento é, em geral, assimétrico. Os sintomas mais usuais são dor 
cervical anterior unilateral (podendo irradiar-se para a mandíbula ou o ouvido homolateral), febre, 
sudorese e astenia. Podem ocorrer calafrios, se houver bacteriemia; disfonia e disfagia também podem 
ser observadas. O quadro pode ocasionalmente agravar-se, com desenvolvimento de sepse. Os sintomas, 
geralmente mais óbvios em crianças do que em adultos, frequentemente são precedidos por uma 
infecção aguda do trato respiratório superior. 
Em adultos, a TA pode muito raramente manifestar-se por massa indolor na face anterior do pescoço, 
simulando um carcinoma. Sintomas de hipertireoidismo são excepcionalmente detectados, quando a 
tireoidite é difusa (situação mais comum diante de infecção por fungos ou micobactérias). 
Ao exame físico, notam-se sinais flogísticos no lado acometido da tireoide, com pele eritematosa, intensa 
dor à palpação e, às vezes, flutuação. O lobo esquerdo tireoidiano é mais atingido, sobretudo quando 
existe uma fístula piriforme. Linfadenomegalia cervical é comum. Sinais de hipertireoidismo (p. ex., 
taquicardia, pele quente, tremor nas mãos etc.) são excepcionalmente encontrados. 
Alterações laboratoriais: 
Leucocitose com desvio à esquerda e elevação da velocidade de hemossedimentação (VHS) ocorrem na 
maioria dos casos; sua ausência pode indicar infecção anaeróbica. A função tireoidiana mostra-se 
geralmente normal, com anticorpos antitireoidianos (antitireoperoxidase [antiTPO] e antitireoglobulina 
[antiTg]) comumente indetectáveis. A ocorrência de hipertireoidismo é excepcional, como já comentado, 
e resulta da liberação de uma grande quantidade de hormônios tireoidianos na circulação. A captação do 
iodo radioativo nas 24 horas (RAIU/24 h) pela tireoide é normal; contudo, pode estar reduzida, se a 
inflamação da glândula for difusa. Na cintilografia, hipocaptação pode ser observada na região envolvida. 
A ultrassonografia (US) da tireoide geralmente possibilita a localização do abscesso ou do processo 
supurativo. O diagnóstico da TA é confirmado por citologia obtida por PAAF. O material coletado é 
submetido a bacterioscopia e cultura. Histologicamente, encontra-se na TA um infiltrado de leucócitos 
polimorfonucleares e linfócitos, o qual pode vir associado a franca necrose tireoidiana e formação de 
abscesso. 
 
 
 
Diagnóstico diferencial: 
A principal distinção a ser feita é com a tireoidite granulomatosa subaguda (TGSA), uma vez que ambas 
são clinicamente similares, mas requerem tratamentos distintos. Na TA, em geral, a dor tem maior 
intensidade, e também é mais comum a linfadenomegalia cervical. Da mesma maneira, eritema ou 
formação de abscesso aponta para o diagnóstico de TA. Leucocitose com desvio à esquerda e elevação da 
VHS são comuns em ambas as situações, mas sinais de hipertireoidismo são bem mais frequentes na 
TGSA. Evidência laboratorial de hipertireoidismo com captação cervical ausente ou muito baixa (em geral, 
< 2%) do radioiodo à cintilografia praticamente confirma o diagnóstico de TGSA. 
 
 
 
 
Tratamento: 
A terapêutica consiste em antibioticoterapia apropriada, orientada por bacterioscopia e cultura do 
material obtido pela PAAF. Nos casos mais graves, o paciente deve ser internado para receber 
antibioticoterapia ou terapia antifúngica parenteral. Se nenhuma bactéria for isolada, pode-se iniciar 
tratamento empírico de amplo espectro. Em pacientes pediátricos, deve-se realizar tomografia 
computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) da região cervical para investigar se há fístula 
comunicante, como a do seio piriforme, que é o sítio mais frequente de infecção em crianças. Caso essas 
fístulas sejam encontradas, elas devem ser removidas para prevenir recorrências da TA. Qualquer 
abscesso deve ser drenado, seja por PAAF ou por cirurgia. 
Prognóstico: 
As infecções tireoidianas são potencialmente letais e seu prognóstico depende de pronto reconhecimento 
e tratamento adequado. A taxa de mortalidade pode chegar a 12%. A resposta ao tratamento clínico é 
geralmente satisfatória. Em alguns pacientes, entretanto, a destruição da tireoide pode ser tão intensa 
que resulte em hipotireoidismo. Assim, pacientes com tireoidite difusa devem ser avaliados 
periodicamente, para que se determine o status funcional tireoidiano. 
 
2) TIREOIDITES SUBAGUDAS 
Incluem-se a TGSA, que caracteristicamente é dolorosa, a tireoidite linfocítica subaguda (TLSA), que é 
indolor, e a tireoidite pós-parto. A TLSA surge de modo esporádico ou após partos ou abortos, 
caracterizando a chamada tireoidite pós-parto. 
 
2.1) TIREOIDITE GRANULOMATOSA SUBAGUDA 
Apresenta uma multiplicidade de sinônimos, sendo os mais usados: tireoidite de De Quervain, tireoidite 
subaguda dolorosa, tireoidite de células gigantes e tireoidite granulomatosa. A TGSA é um processo 
inflamatório autolimitado que constitui a causa mais comum de dor na tireoide. 
Pode ocorrer em qualquer idade, mas acomete principalmente indivíduos entre a 3ª e 5ª década de vida. 
Apenas 9% dos casos surgem antes dos 30 anos de idade, e crianças raramente são acometidas. A 
incidência é 5 vezes maior no sexo feminino. 
Acredita-se que a TGSA seja causada direta ou indiretamente por infecção viral da glândula tireoidiana. 
Frequentemente, ela surge após infecção aguda do trato respiratório superior, e sua incidência é maior 
no verão, correlacionando-se com o pico de incidência do enterovírus. Outros estudos relacionam a TGSA 
com caxumba, sarampo, doença da arranhadura do gato, encefalite de Saint Louis e outros vírus 
(influenza, adenovírus, ecovírus, Coxsackie, EpsteinBarr etc.). 
Recentemente, a TGSA foi relacionada com a infecção pela influenza H1N1, com a vacinação contra esse 
vírus e com a vacinação contra a influenza, bem como com a doença mão-pé-boca (causada pelo vírus 
Coxsackie B4). 
Uma predisposição genética é provável em razão da associação frequente com antígenosde 
histocompatibilidade HLA-Bw35. 
Histologicamente, a TGSA é caracterizada por infiltração de polimorfonucleares, mononucleares e células 
gigantes, com formação de microabscessos e fibrose. Isso resulta em destruição dos folículos e proteólise 
da tireoglobulina. 
 
Diagnóstico 
Manifestações clínicas: 
O quadro da TGSA tende a começar com uma fase prodrômica, caracterizada por astenia, mal-estar, 
artralgia, mialgia, faringite e febre baixa. Posteriormente, intensifica-se a febre (pode chegar a 40°C) e 
surge dor na região da tireoide, moderada ou intensa, que pode inicialmente comprometer apenas um 
dos lobos, ou já de início envolver toda a glândula. 
Ela agrava-se com a tosse, a deglutição e a movimentação do pescoço. Além disso, pode irradiar-se para 
a região occipital, parte superior do pescoço, mandíbula, garganta ou ouvidos, o que leva alguns pacientes 
a procurar inicialmente um otorrinolaringologista. Pode, também, irradiar-se para a parte superior do 
tórax. Aproximadamente 50 a 60% dos pacientes apresentam sintomas e sinais de hipertireoidismo, 
porém a dor e a hipersensibilidade local são os aspectos dominantes da doença. 
A ausência de dor não exclui, contudo, o diagnóstico, havendo na literatura o relato de casos de TGSA 
indolor, confirmados por biopsia. Paralisia transitória das cordas vocais também ocorre ocasionalmente. 
Caracteristicamente, a evolução da TGSA consiste em quatro fases: 
(1) fase dolorosa aguda inicial com hipertireoidismo 
(2) eutireoidismo 
(3) hipotireoidismo 
(4) eutireoidismo 
Entretanto, nem todos os pacientes seguem essa evolução, e alguns deles podem cursar apenas com um 
leve hipertireoidismo, seguido de recuperação funcional da glândula. Além disso, as fases de hiper ou 
hipotireoidismo podem passar despercebidas ou ter uma duração menor nos casos menos graves. A fase 
dolorosa aguda inicial e o hipertireoidismo são transitórios, geralmente regredindo no período de 2 a 6 
semanas, mesmo no paciente não tratado. Em alguns pacientes, uma tireoidite sintomática, mas não o 
hipertireoidismo, pode persistir por vários meses. O hipertireoidismo resulta do processo de destruição 
dos folículos, com consequente liberação de tireoglobulina, hormônios tireoidianos e outras aminas 
iodadas na circulação. Em função da destruição do parênquima tireoidiano, até 70% dos pacientes podem 
apresentar hipotireoidismo, o qual é geralmente transitório (duração variável, de algumas semanas a 
meses) e pode ser subclínico ou manifesto. É precedido pela fase de eutireoidismo, que pode prolongar-
se por várias semanas. A maioria dos pacientes com hipotireoidismo é assintomática. Em regra, a glândula 
é totalmente reconstituída, e a função tireoidiana normaliza-se; entretanto, hipotireoidismo permanente 
pode acontecer. 
Ao exame da tireoide, encontra-se um bócio nodular, de consistência firme, bastante doloroso e, na 
maioria das vezes, unilateral. A dor e a hipersensibilidade local muitas vezes não tornam possível ao 
médico delimitar a lesão. Raramente pode haver eritema e calor na pele sobrejacente, casos em que o 
processo inflamatório é mais intenso. Adenopatia cervical é rara. 
 
Alterações laboratoriais 
A alteração mais marcante da TGSA é a intensa elevação da VHS, a qual geralmente excede 50 mm/h. 
Aumento dos níveis de proteína C reativa (PCR) também é comum. Há leve anemia normocítica, 
normocrômica, e a contagem leucocitária é normal ou discretamente elevada. Alteração da função 
hepática pode ocorrer na fase inicial da doença. 
Na fase de hipertireoidismo, observa-se elevação (geralmente moderada) dos níveis séricos de 
tireoglobulina, triiodotironina (T3) e tiroxina (T4), refletindo o extravasamento dessas substâncias para a 
circulação, em razão da ruptura dos folículos. Os níveis séricos de T4 são desproporcionalmente elevados 
em relação aos de T3 (relação T3/T4 < 20), em função das maiores concentrações intratireoidianas de T4. 
Caracteristicamente o hormônio tireoestimulante (TSH) está suprimido. Na fase de hipotireoidismo, 
observam-se valores baixos de tiroxina livre (FT4) e elevação do TSH. 
A RAIU/24 h é muito baixa (geralmente < 1% e sempre < 5%) durante o processo inflamatório agudo, 
conforme mencionado. Nessa fase, a cintilografia com iodo radioativo mostra um padrão irregular de 
distribuição do radioisótopo ou a glândula totalmente “apagada”. A captação de tecnécio pela tireoide 
pode, entretanto, estar normal, observando-se, à cintilografia, área de hipocaptação no local afetado. 
À US, observam-se áreas hipoecoicas irregulares e mal delimitadas, localizadas nas regiões subcapsulares. 
O mapeamento com Doppler colorido mostra vascularização normal ou reduzida devido ao edema do 
parênquima. 
A concentração sérica dos anticorpos antitireoidianos geralmente é normal, mas pode elevar-se 
transitoriamente em alguns pacientes. Isso se deve a uma resposta imunológica secundária a antígenos 
liberados pela tireoide. 
 
 
Em resumo, a fase aguda da TGSA caracteriza-se por dor na região cervical anterior e evidências 
clinicolaboratoriais de hipertireoidismo, associadas a RAIU/24 h muito baixa ou ausente. * 
 
Diagnóstico diferencial 
TGSA e hemorragia em cisto ou adenoma tireoidianos representam mais de 90% dos casos de tumoração 
cervical anterior dolorosa. Outras condições são: tireoidite aguda, celulite, infecção em cisto do ducto 
tireoglosso ou cisto branquial, hemorragia em carcinoma tireoidiano e, raramente, TH dolorosa. TGSA 
deve também ser diferenciada de condições que cursam com tireotoxicose e baixa RAIU (p. ex., 
tireotoxicose factícia, tireotoxicose por hambúrguer etc.). Nos casos de TGSA indolor, deve ser feita a 
distinção com a doença de Graves (DG). 
 
Tratamento 
O tratamento da TGSA visa, sobretudo, ao alívio do quadro doloroso. Quando necessário, devem-se 
controlar os sintomas de tireotoxicose e tratar o hipotireoidismo. 
 
Controle da dor 
 Anti-inflamatórios não esteroides: Devem ser tentados inicialmente, mas só se mostram 
eficazes nos casos mais brandos. Podem-se usar o ácido acetilsalicílico (AAS), na dose de 500 mg 
a cada 4 a 6 horas, ou outros anti-inflamatórios mais potentes (nimesulida, naproxeno, piroxicam 
etc.), nas doses usuais. Se não houver melhora em 2 ou 3 dias, inicia-se o uso de um 
glicocorticoide. 
 Glicocorticoides (GC): São indicados nos casos de dor refratária aos anti-inflamatórios não 
esteroides. O alívio dos sintomas ocorre nas primeiras 24 a 48 horas. Caso contrário, o 
diagnóstico deve ser questionado. Em geral, emprega-se a prednisona, na dose inicial de 40 a 60 
mg/dia, ou um outro GC, em dose equivalente, com diminuição gradual durante 4 a 6 semanas 
(iniciar 1 semana após o desaparecimento da dor e da hipersensibilidade local). Em caso de 
recidiva ou agravamento da dor, a dose da prednisona deve ser aumentada, e, posteriormente, 
deve-se tentar uma nova redução gradual. 
 Cirurgia: Tireoidectomia pode ocasionalmente ser necessária nos casos de tireoidite dolorosa 
não responsiva aos GC. 
 
Controle dos sintomas de hipertireoidismo 
 Betabloqueadores: Representam a melhor opção. Mais comumente, usa-se o propranolol. 
 Antitireoidianos de síntese (metimazol, propiltiouracil): Não são indicados, porque não há 
síntese hormonal excessiva, mas, sim, liberação demasiada dos hormônios estocados dentro da 
glândula, devido à destruição dos folículos tireoidianos. 
 
Controle do hipotireoidismo 
 Levotiroxina (LT4): A maioria dos pacientes com hipotireoidismo tem sintomas leves e não 
requer tratamento. Nos casos mais graves ou mais sintomáticos, administram-se 50 ou 100 
μg/dia de LT4 por 6 a 8 semanas. Depois desse período, a medicação deve ser descontinuada, 
com nova avaliação da função tireoidiana após 4 a 6 semanas, para confirmar se o 
hipotireoidismo é permanente ou não. 
 
Prognóstico 
Hipotireoidismo permanente tem sido relatado em até 15% dos casos. A recidiva da TSGA é rara (2 a 4%), 
sendo mais comum nos pacientes que fizeram usode corticoterapia. 
 
2.2) TIREOIDITE LINFOCÍTICA SUBAGUDA (TLSA) 
A TLSA pode ocorrer espontaneamente ou após o término da gravidez, caracterizando a chamada 
tireoidite pós-parto (TTP). 
Estudos imunológicos e histopatológicos têm sugerido que a TLSA seria uma doença autoimune. Alguns 
autores acreditam que ela poderia ser uma forma subaguda da TH, pois os achados histológicos de 
infiltrado linfocítico são semelhantes aos desta última, porém bem menos intensos. A TLSA tem sido 
também descrita em associação com outras doenças autoimunes. Foi detectada uma frequência 
aumentada de HLA-DRw3 e HLA-DRw5 na TLSA, o que torna provável a predisposição genética. 
Os achados histológicos da tireoidite silenciosa são semelhantes aos da TH, embora muitas vezes menos 
acentuados. 
Durante a fase tireotóxica, há infiltração linfocítica acentuada, que pode ser difusa ou focal. No período 
de recuperação ou de hipotireoidismo, encontra-se infiltração linfocítica discreta, com folículos em 
regeneração contendo pouco coloide. 
Meses ou anos depois ainda pode-se reconhecer uma tireoidite linfocítica leve. 
 
Tireoidite linfocítica indolor  A forma espontânea da TLSA tem sido também denominada tireoidite 
linfocítica indolor (TLI) ou silenciosa. Ela é mais frequente no sexo feminino (na proporção de 1,5:1 a 2:1) 
e pode ocorrer em qualquer faixa etária (mais comum entre os 30 e os 60 anos de idade). Pode responder 
por, aproximadamente, 1% de todos os casos de tireotoxicose. 
 
Diagnóstico 
Manifestações clínicas 
A exemplo da TGSA, a TLI também pode cursar com quatro fases: hipertireoidismo inicial, seguido de 
eutireoidismo, hipotireoidismo e, finalmente, recuperação funcional da glândula. A doença é, geralmente, 
diagnosticada na fase de hipertireoidismo, com duração de, aproximadamente, 6 semanas a 3 a 4 meses 
(raramente mais). Os pacientes queixam-se de intolerância ao calor, nervosismo, palpitações, 
emagrecimento etc. Algumas vezes, essa fase inicial pode passar despercebida, sendo a doença detectada 
já por sintomas de hipotireoidismo ou apenas pelo bócio, que ocorre em cerca de 50% dos casos e é 
indolor, difuso, com consistência firme e dimensão pequena (duas a três vezes o normal). O 
hipotireoidismo ocorre em 25 a 40% dos casos, pode ser assintomático e geralmente tem um curso de 8 
a 12 semanas, mas há a possibilidade de tornar-se permanente. 
 
Alterações laboratoriais 
O comportamento da função tireoidiana bem como os achados cintilográficos e ultrassonográficos são 
similares aos da TGSA e dependem da fase em que a doença é detectada. Na fase inicial de 
hipertireoidismo, há elevação dos níveis séricos de T3 e T4 livre e da tireoglobulina (pela destruição 
tecidual), com supressão do TSH. Além disso, a RAIU/24 h está sempre baixa. Elevação dos anticorpos 
antitireoidianos é bem mais frequente do que na TGSA: anticorpos antiTg em 24 a 100% (dependendo do 
ensaio utilizado) e antiTPO em 60%. A VHS encontra-se normal (em cerca de 40% dos casos) ou apenas 
discretamente elevada. O hemograma geralmente é normal (leucocitose ocasional). A imagem com 
Doppler colorido geralmente mostra redução da vascularização. 
 
Diagnóstico diferencial 
O principal diagnóstico diferencial da tireoidite indolor é com a DG, da qual se distingue principalmente 
pela ausência de orbitopatia, pela baixa RAIU/24 h e por valores dos anticorpos antirreceptores do TSH 
(TRAb) habitualmente normais (Quadro 34.4). Por outro lado, a destruição da tireoide pelo processo 
inflamatório pode raramente estimular a produção de TRAb, ocasionalmente desencadeando a DG. 
 
Conforme já mencionado, a TGSA raramente é indolor. 
 
 
Tratamento 
Em virtude do caráter transitório da doença e da ausência de dor, a terapêutica da TLI objetiva o controle 
dos sintomas de hiper ou hipotireoidismo, se necessário. 
Controle dos sintomas de hipertireoidismo: 
Como a tireotoxicose na tireoidite silenciosa é geralmente leve, muitas vezes não requer tratamento. 
Quando necessário, utiliza-se um betabloqueador (p. ex., propranolol, 40 mg a cada 6 ou 8 horas) para 
alívio das manifestações hipertireóideas (tremor, palpitações, insônia, nervosismo etc.). Raramente são 
necessárias outras medidas, como o uso de GC, que deve ser reservado para os casos sem resposta 
adequada aos fármacos mencionados. Inicia-se com 40 a 60 mg/dia de prednisona e reduz-se a dose, após 
1 a 2 semanas, em 7,5 a 10 mg/semana. A resposta aos GC é habitualmente satisfatória. Nos casos de 
tireoidite recidivante, excepcionalmente radioiodo ou tireoidectomia subtotal pode ser necessário. 
Tratamento do hipotireoidismo: 
Após a fase tireotóxica, vários pacientes tornam-se temporariamente hipotireóideos. Entretanto, a 
reposição de LT4, em geral, não é necessária nesse período. Somente uma pequena proporção de 
pacientes permanece com hipotireoidismo definitivo, requerendo doses terapêuticas plenas de LT4. 
 
Prognóstico 
O risco do desenvolvimento de disfunção tireoidiana e bócio permanentes é significativamente maior na 
TLSA do que na TGSA. Hipotireoidismo crônico residual ocorre em 20% dos casos de TLSA. As recidivas 
também são bem mais frequentes. 
 
TIREOIDITE PÓS-PARTO 
A tireoidite pós-parto (TPP) é uma doença tireoidiana relativamente comum. É mais comum em mulheres 
com altos títulos de antiTPO no 1º trimestre ou imediatamente após o parto, assim como no caso de 
existência de outras doenças autoimunes, como diabetes tipo 1 ou história familiar de doenças 
tireoidianas autoimunes. A positividade do antiTPO no primeiro trimestre relaciona-se com a TPP em mais 
de 80% dos casos. Ela também foi relatada após abortos espontâneos ou induzidos. 
 
Diagnóstico 
Manifestações clínicas 
A TPP pode apresentar-se por uma das três seguintes maneiras: 
 Apenas hipertireoidismo transitório 
 Apenas hipotireoidismo transitório 
 Hipertireoidismo transitório seguido de hipotireoidismo transitório e, depois, recuperação com 
eutireoidismo. 
Os sintomas de hipertireoidismo, quando ocorrem, geralmente são leves e consistem, sobretudo, em 
ansiedade, fraqueza, irritabilidade, palpitações, taquicardia e tremor. As manifestações do 
hipotireoidismo também costumam ser discretas, tais como astenia, falta de energia e pele seca. Além 
disso, o hipotireoidismo pode associar-se à depressão pós-parto e talvez, também, agravá-la. A maioria 
das mulheres com TPP tem bócio difuso, pequeno e indolor que desaparece após o retorno ao 
eutireoidismo. 
 
Alterações laboratoriais 
Os achados laboratoriais da TPP são semelhantes aos da tireoidite silenciosa. Na fase hipertireóidea, 
observam-se níveis altos ou no limite superior da normalidade de T3 e T4, com supressão do TSH e baixa 
RAIU/24 h. Na fase de hipotireoidismo, encontram-se TSH elevado e T4 baixo ou normal. Nas mulheres 
com hipertireoidismo seguido de hipotireoidismo, os níveis séricos de T4 podem permanecer baixos por 
vários dias ou semanas antes que a concentração do TSH exceda os valores normais, em razão da 
supressão do TSH durante a fase de hipertireoidismo. 
Títulos elevados de antiTPO são detectados em até 85% das pacientes, sendo mais altos durante a fase 
hipotireóidea ou logo depois dela. AntiTg são também encontrados em concentrações elevadas, e os TRAb 
podem raramente ser demonstrados, em títulos baixos, durante as fases de hipotireoidismo ou 
recuperação. Resultariam de autoimunização durante a fase de agressão tireoidiana ativa. A VHS pode 
mostrar-se levemente aumentada em algumas pacientes. Em casos de TPP, a US pode mostrar aumento 
da tireoide, com hipoecogenicidade multifocal ou difusa (quase sempre presente), bem como 
calcificações e áreas císticas. 
 
Diagnóstico diferencial 
O principal diagnóstico diferencial da fase de hipertireoidismo da TPP é feito com a DG.2 O 
hipertireoidismo na TPP é geralmente leve (clínico e laboratorialmente) e transitório, o aumento 
tireoidiano é mínimo, e não há orbitopatia. As duas doenças podem, com frequência, ser diferenciadaspor meio de reavaliação após 3 a 4 semanas. Nessa época, a maioria das mulheres com TPP terá 
melhorado, e o estado daquelas com DG permanecerá inalterado. A melhor maneira de distinguir os dois 
distúrbios tireoidianos é pela determinação da RAIU/24 h (baixa na TPP e alta na DG), mas este exame 
não pode ser feito em mulheres que estejam amamentando, e pela demonstração de títulos elevados do 
TRAb (presentes em 80 a 100% dos casos de DG). 
 
Prevenção 
Existem limitadas evidências de que a administração de selênio em gestantes antiTPOpositivas reduza os 
títulos desses anticorpos e a incidência de TPP. 
 
Tratamento 
A maioria das mulheres com TPP não necessitará de tratamento durante a fase de hiper ou 
hipotireoidismo. Em casos de sintomas incômodos de hipertireoidismo, deve-se administrar um 
betabloqueador (40 a 120 mg/dia de propranolol ou 25 a 50 mg/dia de atenolol, diariamente) até que as 
concentrações séricas de T4 se normalizem. As pacientes com hipotireoidismo sintomático devem ser 
tratadas com 50 a 100 μg/dia de LT4, durante 8 a 12 semanas. Depois desse período, a medicação deve 
ser descontinuada, e a paciente, reavaliada após 4 a 6 semanas. 
 
Rastreamento 
Apesar de ainda não haver consenso quanto ao modo de rastreamento da TPP, alguns autores têm 
preconizado, como medida inicial, a determinação dos antiTPO no primeiro trimestre, seguida de 
avaliações periódicas do status tireoidiano, nos casos positivos, durante 6 a 12 meses após o parto. Como 
mencionado, pacientes antiTPOpositivas no início da gravidez apresentam risco elevado (33 a 50%) de 
desenvolver TPP. Entretanto, tal condição também afeta até 30% das mulheres antiTPOnegativas. 
A determinação precoce dos antiTPO na gravidez serviria, também, para identificar mulheres com alto 
risco de aborto espontâneo. Observou-se que, em pacientes antiTPOpositivas, a frequência dessa 
complicação obstétrica foi duas a três vezes maior, em comparação às antiTPOnegativas. Outros autores 
não encontraram, contudo, tal associação. 
Segundo recentes diretrizes da American Thyroid Association28 e da Endocrine Society, o rastreamento 
da TPP é indicado, quando há história pessoal de hipotireoidismo, hipertireoidismo, bócio, positividade 
para anticorpos antiTPO, TPP prévia, tireoidectomia parcial, história familiar de doença tireoidiana, 
sintomas ou sinais de hipo ou hipertireoidismo (incluindo anemia), hipercolesterolemia e hiponatremia, 
diabetes tipo 1 ou outras doenças autoimunes, história de irradiação de cabeça e pescoço, e de 
abortamento espontâneo. Nas gestantes consideradas de alto risco, deve-se rastrear a TPP antes da 
gravidez ou imediatamente após a confirmação dessa condição. Esse rastreamento seria particularmente 
benéfico para mulheres com diagnóstico prévio de TPP, nas quais a prevalência de tireoidite recorrente 
chega a 75%, e para diabéticas tipo 1 (prevalência de até 25%). 
 
3) TIREOIDITES CRÔNICAS 
TIREOIDITE DE HASHIMOTO 
Tireoidite linfocítica crônica, tem etiologia autoimune e é a forma mais comum de tireoidite. 
A TH tem prevalência mundial de 0,3 a 1,5 por 1.000 indivíduos e predomina no sexo feminino (5 a 20 
vezes mais frequente). Ocorre em qualquer faixa etária, mas tem pico de incidência entre 40 e 60 anos de 
idade. 
 
Fatores de risco 
Fatores intrínsecos (70-80%) 
Genética. risco aumentado em irmãos de indivíduos afetados e maior taxa de concordância em gêmeos 
monozigóticos, em comparação aos heterozigotos. Os genes imunomoduladores de suscetibilidade à TH, 
identificados e confirmados, são o CTLA4 e o da proteína tirosina fosfatase22 (PTPN22). Os estudos de 
associação da TH com antígenos HLA são pouco consistentes, tendo sido descritas associações a HLADR3 
e DQB1*0301 em caucasianos, HLA-DRw53 em japoneses e HLA-DR9 em chineses. A TH com bócio foi 
associada à HLA-DR5, e TH atrófica, à HLA-DR3. 
A molécula CTLA4 é o principal regulador negativo da ativação dos linfócitos T, pela competição da ligação 
da proteína B7 (expressa na célula apresentadora de antígeno) à proteína coestimuladora CD28. Portanto, 
mutações no gene CTLA4 poderiam resultar em ativação exagerada dos linfócitos T e desenvolvimento de 
autoimunidade. 
Idade. a prevalência de autoanticorpos tireoidianos (TAb) aumenta com a idade. Acredita-se que a idade 
aumentaria o tempo de exposição aos agentes ambientais e produziria alterações na imunorregulação, 
que poderiam contribuir para o surgimento da tireoidite autoimune. 
Sexo. A TH é 10 vezes mais frequente no sexo feminino em comparação ao masculino. O cromossomo X 
poderia estar envolvido nessa diferença. No entanto, o mais provável seria um efeito dos hormônios 
sexuais no sistema imune, em que os estrógenos teriam papel exacerbador e a testosterona, efeito 
protetor. O uso de contraceptivos orais também tem sido citado como outro fator que contribuiria para 
a maior prevalência de TH em mulheres. 
 
Fatores extrínsecos 
Iodo e medicamentos que contêm iodo. Estudos populacionais têm correlacionado um crescimento na 
incidência da TH com o incremento na ingestão de iodo, em regiões com quantidades adequadas de iodo. 
Medicamentos ricos em iodo (p. ex., amiodarona [AMD]) precipitam tireoidite autoimune em populações 
suscetíveis. Nestas, o excesso de iodo aumenta a quantidade intratireoidiana de linfócitos Th17 e inibe o 
desenvolvimento de células T regulatórias, enquanto ele gera uma expressão anormal da citocina TRAIL 
(tumor necrosis factorrelated apoptosisinducing ligand) nos tireócitos, induzindo, assim, apoptose e 
destruição do parênquima. 
Selênio. Micronutriente essencial para a produção de selenoproteínas que exercem um papel importante 
na síntese, no metabolismo e na ação dos hormônios tireoidianos. Sua deficiência foi associada a bócio e 
hipoecogenicidade da tireoide, aspectos característicos da TH; sua suplementação parece modificar a 
resposta imune, reduzindo de modo significativo os títulos de antiTPO e a ecogenicidade da tireoide em 
pessoas com tireoidite autoimune. No entanto, os dados sobre a eficácia da administração de selênio na 
redução dos antiTPO e na prevenção do hipotireoidismo subclínico são ainda conflitantes e inconclusivos. 
Vitamina D. Pacientes com níveis baixos de vitamina D têm maior prevalência de antiTPO. Contudo, ainda 
não há estudos de intervenção com a administração de vitamina D nesses casos. 
Citocinas. O tratamento de pacientes com interleucina2 (IL2) ou interferonα pode precipitar o 
aparecimento de DTA na forma de TH ou DG. 
Radiação. Uma série de estudos mostrou que a exposição à radiação (terapêutica ou acidental) é capaz 
de induzir o surgimento de anticorpos antitireoidianos e DTA. 
Infecção. Evidências que apoiam uma causa infecciosa para DTA incluem sazonalidade em sua incidência, 
variação geográfica e evidência sorológica de uma recente infecção bacteriana ou viral. Vários agentes 
infecciosos têm sido implicados na patogênese das DTA, incluindo Yersinia enterocolitica, vírus Coxsackie 
B, retrovírus, Helicobacter pylori e Borrelia. Em contrapartida, o vírus da hepatite C (HCV) é o único agente 
infeccioso que, por mecanismo ainda não estabelecido, está claramente associado a risco aumentado 
para DTA. 
 
Histopatologia 
Cito-histologicamente, a TH caracteriza-se por um infiltrado de linfócitos, plasmócitos e macrófagos no 
parênquima tireoidiano, com graus variáveis de atrofia e fibrose. As células foliculares podem ser 
pequenas ou hiperplasiadas com epitélio colunar alto. Um achado quase patognomônico são achados de 
células de Hürthle ou células de Askanazy, manifestas como células grandes com núcleo hipercromático, 
vacuolizado e citoplasma eosinofílico. 
 
Patogênese 
Os mecanismos patogênicos da TH não são plenamente conhecidos. No entanto, é sabido que as células 
T CD4+ excessivamente estimuladas desempenham o papel principal nesse processo. As células T 
executam duas funções na patogênese da HT. De fato, as células T helper do tipo 2 (Th2) promovem 
excessivas estimulaçãoe produção de células B e plasmócitos que produzem anticorpos contra antígenos 
tireoidianos, causando tireoidite. Ademais, as células Th1 ativam linfócitos e macrófagos citotóxicos, os 
quais diretamente afetam o tecido tireoidiano, destruindo suas células foliculares. 
Pesquisas recentes têm demonstrado um papel cada vez maior de células recentemente descobertas, 
como Th17 (CD4+IL17+) ou células T reguladoras (CD4+CD25+FoxP3+) na indução de doenças autoimunes. 
O processo de morte celular programada também desempenha um papel igualmente importante na 
patogênese e no desenvolvimento de hipotireoidismo. 
O bloqueio do receptor de TSH por autoanticorpos, que atuam como antagonistas do TSH, pode ser a 
causa de alguns casos da forma atrófica da doença de Hashimoto. 
A TH relacionada ao IgG4 é um novo subtipo dessa doença, caracterizada por inflamação tireoidiana rica 
em plasmócitos IgG4positivos e fibrose acentuada. Ela pode ser parte da doença sistêmica relacionada à 
IgG4. 
 
Diagnóstico 
Manifestações clínicas 
A maioria dos pacientes com TH é assintomática. Geralmente, o diagnóstico é feito por investigação a 
partir de anormalidades em exames de rotina ou pela detecção de um bócio discreto ao exame físico. 
Sintomas de hipotireoidismo são a queixa inicial do paciente com TH em 10 a 20% dos casos. O 
hipertireoidismo é bem menos frequente, ocorrendo em menos de 5% dos casos. Alguns pacientes 
cursam com alternância de hipo e hipertireoidismo. 
O bócio é observado na maioria dos casos. Geralmente é difuso, mas, não raramente, pode ser uni ou 
multinodular. Em geral, é indolor, de consistência firme, superfície irregular ou lobulado e de tamanho 
variável. Mais comumente, o volume da tireoide corresponde a 2 a 4 vezes o normal. Ocasionalmente 
pode haver queixa de dor, em geral de intensidade leve, ou apenas desconforto local. Muito raramente, 
o quadro doloroso pode mimetizar a tireoidite granulomatosa. Nos casos de crescimento rápido do bócio, 
pode haver sintomas de disfagia, dispneia e rouquidão por pressão sobre estruturas cervicais. Existe ainda 
a tireoidite atrófica, que seria a evolução tardia da TH, com anticorpos também positivos, porém sem 
bócio e geralmente cursando com hipotireoidismo. No passado, era chamada de mixedema primário. 
Na TH, há uma relação temporal quanto às suas manifestações clínicas. O hipotireoidismo incide 
progressivamente com o avançar da idade. Já a ocorrência de bócio é inversamente proporcional. 
 
Alterações laboratoriais 
A principal característica laboratorial da TH são os anticorpos antiTPO, encontrados em títulos elevados 
em cerca de 80 a 99% dos pacientes. Anticorpos antiTg são detectados em até 60% dos casos (Quadro 
34.6). Sua dosagem rotineira não é indicada. De fato, enquanto 95% dos pacientes positivos para antiTg 
também o são para antiTPO, cerca de 50 a 60% dos soropositivos para antiTPO são negativos para antiTg. 
Em pacientes jovens com TH, os antiTPO tendem a se apresentar com níveis séricos mais baixos do que 
os dos adultos. Os TRAb podem ser positivos em 6 a 60% dos casos de TH, mas com nítida predominância 
de TRAb bloqueadores (ver Quadro 34.6). Na TH, os níveis de FT4 e TSH podem estar compatíveis com 
hipotireoidismo, eutireoidismo ou, raramente, hipertireoidismo. É comum o achado de hipotireoidismo 
subclínico (TSH elevado com FT4 normal). Esses pacientes tendem a progredir para o hipotireoidismo 
franco. Em alguns estudos, a taxa de progressão foi de 3 a 5% ao ano, sendo prevalente em mulheres com 
mais de 60 anos de idade. 
A RAIU/24 h pode estar normal, baixa ou elevada, sendo de pouca utilidade para o diagnóstico, assim 
como a cintilografia. 
O aspecto ultrassonográfico da TH foi bem estudado e é descrito como uma tireoide difusamente 
aumentada, heterogênea e hipervascular, com micronódulos, septações ecogênicas e diminuição da 
ecogenicidade. Tais características ultrassonográficas podem anteceder as alterações bioquímicas e são 
muito sugestivas. Na fase final da tireoidite crônica, a glândula apresenta-se de tamanho reduzido com 
contornos irregulares e mal definidos e com textura heterogênea em razão da intensa fibrose. São comuns 
os achados de pseudonódulos e calcificações. 
 
A avaliação citológica pela PAAF confirma o diagnóstico, porém não é fundamental. Torna-se mandatória 
no caso de dor local, crescimento rápido ou palpação de nódulos, para investigação da possibilidade de 
neoplasias associadas. 
 
Diagnóstico diferencial 
A TH deve sempre ser a primeira hipótese diagnóstica em pacientes com hipotireoidismo primário ou 
bócio difuso atóxico. Nessas situações, achados de anticorpos antiTPO em títulos elevados confirmam o 
diagnóstico. Devem, também, ser considerados em qualquer paciente com bócio nodular atóxico, mas 
nesses casos a PAAF torna-se obrigatória para pesquisa de uma eventual neoplasia tireoidiana. Em 
pacientes com hipertireoidismo e bócio difuso, a oftalmopatia infiltrativa e antiTPO em títulos não muito 
elevados são mais indicativos da DG. 
Raramente, oftalmopatia infiltrativa pode ser observada em pacientes com TH, na ausência de 
hipertireoidismo. Na realidade, TH e DG são síndromes muito intimamente relacionadas e fazem parte do 
espectro das DAT. 
 
Doenças associadas 
Doenças autoimunes. A TH pode ser associada a outras doenças autoimunes, endócrinas ou não, 
caracterizando a síndrome poliglandular autoimune. A associação mais comum é com o diabetes melito 
tipo 1. 
Neoplasias tireoidianas. A concomitância de TH com o carcinoma papilífero de tireoide (CPT) não é rara, 
mas aparentemente não tem relação causal. Nessa situação, o CPT parece ser menos agressivo e cursar 
com menor tamanho, bem como com taxas de recorrência e mortalidade mais baixas. Em contrapartida, 
a maioria dos casos de linfoma primário da tireoide ocorre em pacientes com TH (risco 60 a 80 vezes 
maior). Deve-se sempre pensar nessa associação, diante de um nódulo de crescimento rápido em 
pacientes com TH. 
Outras enfermidades. Pacientes com síndrome de Down ou de Turner têm risco aumentado para TH. O 
mesmo parece acontecer com a síndrome dos ovários policísticos, conforme recentemente relatado. 
Encefalopatia de Hashimoto (EH). Trata-se de uma condição recentemente descrita que tem prevalência 
estimada de 2,1:100.000 e caracteriza-se por encefalopatia e altos títulos de anticorpos antiTPO no soro, 
com boa resposta à terapia com GC. Até o momento, não foi definido se esses anticorpos representam 
um epifenômeno imune em um subgrupo de pacientes com processos encefalopáticos ou se realmente 
estão envolvidos nos mecanismos patogênicos da EH. 
 
 
 
 
Tratamento 
Pacientes com TH e eutireoidismo, em geral, não requerem tratamento. A reposição com LT4está 
prioritariamente indicada para pacientes hipotireóideos. GC e cirurgia raramente são necessários. 
Reposição de levotiroxina 
A dose da LT4 deve ser suficiente para reduzir o TSH a valores entre 0,5 e 2,5 μUI/mℓ (em geral, 75 a 125 
μg/dia em mulheres e 100 a 200 μg/dia em homens). Também tem se recomendado o uso da LT4 em 
pacientes com TH que apresentem hipotireoidismo subclínico (TSH elevado, com T3 e T4 normais), uma 
vez que é elevada a progressão para o hipotireoidismo franco nesses casos. 
Uma vez iniciada, em geral, a reposição de LT4 não tem prazo definido. Entretanto, estima-se que até 10% 
dos pacientes inicialmente hipotireóideos futuramente poderão recuperar a função tireoidiana normal. 
Isso poderia resultar da redução de anticorpos citotóxicos, modulação de anticorpos bloqueadores para 
o receptor do TSH ou algum outro mecanismo. 
Além do alívio sintomático, o tratamento com LT4 pode reduzir o tamanho do bócio e geralmente leva à 
diminuição dos níveis de antiTPO, mas a normalização dos mesmos, na prática diária, não é frequente. 
Glicocorticoides 
GC podem ser úteis nos raros casos acompanhados de dor tireoidiana importante, ou nos casos com bócio 
de crescimento rápido que leve a sintomas compressivos, masessa apresentação é, também, bastante 
infrequente. 
Cirurgia 
Tireoidectomia subtotal geralmente é indicada no caso de sintomas compressivos ou de dor refratária ao 
tratamento medicamentoso. Motivações estéticas (bócios muito volumosos) ou malignidade (confirmada 
ou suspeitada) em nódulo tireoidiano são outras indicações cirúrgicas. 
 
TIREOIDITE DE RIEDEL 
Também chamada de tireoidite fibrosa invasiva, a TR é a tireoidite mais rara e tem etiopatogênese 
desconhecida. Sua incidência é de apenas 0,05% entre pacientes submetidos à tireoidectomia. Na Mayo 
Clinic, nos EUA, foram confirmados histologicamente 20 casos entre 42.000 tireoidectomias realizadas 
entre 1920 e 1955. TR acomete, em geral, indivíduos entre a quarta e a sexta década de vida, embora 
existam casos descritos em indivíduos de 23 a 78 anos de idade. É 2 a 4 vezes mais comum no sexo 
feminino. 
 
Manifestações clínicas 
A TR é caracterizada por fibrose extensa da glândula tireoide, que também afeta os tecidos adjacentes. 
Clinicamente, ela assemelha-se a linfoma ou carcinoma anaplásico tireoidianos, apresentando-se como 
um bócio de consistência endurecida. 
Geralmente, existe história de crescimento cervical indolor, com progressão e evolução variáveis, de 
poucas semanas a vários anos. Os sintomas frequentes são compressão esofágica ou traqueal, disfagia, 
sensação de peso ou pressão em região cervical, rouquidão e estridor (por lesão do nervo laríngeo 
recorrente) e sintomas respiratórios (dispneia, tosse, sensação de sufocamento e até asfixia). A queixa de 
dor é incomum. Pode ocorrer hipotireoidismo, se o comprometimento da glândula for extenso. A maioria 
dos pacientes apresenta astenia e adinamia, mesmo sendo eutireóideos. Ocasionalmente pode haver 
hipoparatireoidismo associado, o qual pode, às vezes, preceder a TR. 
O exame físico revela massa cervical de consistência endurecida, descrita como lenhosa, normalmente 
indolor, de dimensões que podem variar de pequenas a muito grandes, em geral de comprometimento 
difuso, podendo ser unilateral. É aderente e invade estruturas circunjacentes, como músculos, vasos e 
nervos. A sua consistência tende a ser mais endurecida do que a dos carcinomas. Raramente ocorre 
linfadenomegalia e, quando há, está associada a grandes lesões. 
Uma vez diagnosticado o comprometimento tireoidiano, deve-se ficar atento a possíveis alterações em 
outros locais, principalmente à fibrose retroperitoneal. 
 
Doenças associadas 
Foram descritas associações da TR com fibrose de glândulas salivares, de glândulas lacrimais, fibrose 
mediastinal, retroperitoneal, colangite esclerosante e pseudotumor de órbita. Trata-se de uma mesma 
patologia com amplo espectro de manifestações. É raro ocorrer fibrose extracervical em mais de uma 
localização. Um terço dos pacientes com TR acompanhados a longo prazo desenvolvem alguma forma de 
fibrose extracervical; no entanto, menos de 1% dos pacientes com fibrose peritoneal apresenta TR 
associada. 
 
Diagnóstico laboratorial 
A PAAF, na maioria dos casos, não é elucidativa. Esse procedimento é de difícil execução, dada a rigidez 
do tecido. O diagnóstico deve ser confirmado por biopsia a céu aberto. O exame histológico é essencial, 
já que clinicamente a TR pode ser confundida com carcinoma. 
Devido à extensa fibrose ou à concomitância de TH, hipotireoidismo primário pode acometer 25 a 80% 
dos pacientes com TR. Títulos elevados de anticorpos antitireoidianos são encontrados em 67 a 90% dos 
casos. Entretanto, não está definido se esses anticorpos são uma causa ou consequência da destruição 
fibrótica da tireoide. O hemograma geralmente está normal ou revela leucocitose. A VHS mostra-se um 
pouco elevada. 
A RAIU/24 h em regra está normal. À cintilografia, podem-se evidenciar áreas frias, que correspondem à 
extensão da lesão. Tanto a US quanto a TC são úteis para delimitar o envolvimento tireoidiano. O exame 
histopatológico tem como característica uma fibrose intensa comprometendo a glândula total ou 
parcialmente e que se estende além da cápsula, podendo envolver nervos, vasos, tecido muscular, 
adiposo e até as paratireoides. 
 
Tratamento 
Nos casos em que há sintomas compressivos ou suspeita de malignidade, é indicado o tratamento 
cirúrgico. 
Alívio dos sintomas compressivos nos estágios iniciais da doença já foi relatado com os GC, tamoxifeno e 
metotrexato. Os hormônios tireoidianos também têm sido utilizados, porém essa indicação não está bem 
clara quando não há hipotireoidismo. 
Prognóstico 
O curso da TR é benigno, com progressão geralmente lenta, podendo estacionar ou mesmo involuir sem 
nenhuma terapêutica. Melhora dos sintomas compressivos não responsivos ao tratamento 
medicamentoso é obtida com a cirurgia.