Exemplo de Anamnese- Neuropatia diabética

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Clínicas
Atividade formativa 1- prof. yuri toleto- P5- Terça 13:20- unit al
Aluna: Beatriz Valiante Alves da Silva – 04/02/22
Caso 1
Nome: Maria José Providência: Coité do Nóia- AL
Idade: 44 anos Religião: Católica
Estado civil: Solteira Profissão: Dona de casa
Naturalidade: Coité do Nóia- AL Sexo: Feminino
qpd
Junta estranha já 6 meses, essa junta era em pé direito e agora está nas mãos e pés, devido a um ferimento nesse local com um carrinho de máquina.
HDA
Dor neuropática intermitente crônica intensa (8 na escala analógica de dor), localizada, sem edema e irradiação. Relata alodínia, artralgia e hiperalgesia devido a lesão em batida há 6 meses com demora na cicatrização. Refere melhora ao encerrar os estímulos e deambular, não refere sinais de piora. Sedentária, porém com perda de peso não ponderada antes da queixa principal; poliúria; polidipsia; fezes a cada 3 dias em média com consistência 3-4 na escala de Bristol. Relata diminuição da acuidade visual recente. Não faz uso de medicações.
Is
	SISTEMAS
	SINTOMAS
	Sintomas gerais
	Alterações de peso (emagrecimento)
	Pele e fâneros
	Alodínia; Hiperalgesia
	Cabeça e pescoço
	Alteração da acuidade visual
	TGI
	Constipação (fezes a cada 3 dias); consistência normal
	Sist. geniturinário
	Polaciúria; Polidipsia
	Sist.osteoarticular
	Artralgia
Nega alterações em outros sistemas.
Perguntas da atividade
A) Qual o principal tipo de dor manifesta pelo paciente? Dor neuropática intermitente crônica (alodínia tegumentar e hiperalgesia).
B) Descreva a possível causa do quadro álgico do paciente. Neuropatia diabética: polineuropatia simétrica distal.
C) Cite 1 exame complementar para ajudar no seu diagnóstico diferencial. Eletroneuromiografia e exame laboratorial completo (hemograma, TSH, nível sérico de folato e vit. B12).
rAciocínio clínico-diagnóstico
As indicações como perda de peso, polidipsia (sede/ingestão de água excessiva), poliúria e a alteração de acuidade visual são relatos frequentes de diabetes. A queixa mais importante na minha avaliação do caso foi a lesão com demora na cicatrização no pé direito, que é um sinal de alerta para o pé diabético, onde no caso da polineuropatia simétrica distal da neuropatia diabética atinge inicialmente os nervos periféricos dos membros inferiores.
Consequentemente, teremos os sintomas afirmados pela paciente como a hiperalgesia ao toque, inclusive em repouso, melhorando ao deambular, podendo a dor irradiar para a panturrilha “em bota” e depois para as mãos “em luva”.
CORREÇÕES:
No interrogatório sintomatológico não precisa colocar as queixas que foram colocadas na História da Doença Atual, somente vamos adicionar as outras que o paciente colocar que no nosso julgamento não tenham correlação com o problema principal ou que ele fale depois, lembrando depois no IS.