Punção liquórica HM7

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MENINGITE E PUNÇÃO LIQUÓRICA 
E3: NEURO I – Meningite e punção liquórica - 5ªM: Prof. Luan Côrtes, Neurologista 
• Temas a serem explorados 
• Punção lombar para coleta do líquido cefalorraquidiano (LCR), incluindo indicações do procedimento, 
contraindicações, preparação, técnica e complicações; e 
 • Interpretação básica da análise do LCR quando da suspeita de meningite, incluindo valores normais 
dos parâmetros avaliados e padrões sugestivos de determinadas etiologias. 
INTRODUÇÃO 
A punção lombar (PL) é um procedimento realizado para coletar uma amostra do líquido 
cefalorraquidiano (LCR). É realizado através da inserção de uma agulha entre duas vértebras da região 
lombar. É uma importante ferramenta diagnóstica para diversas condições neurológicas infecciosas, como 
meningite e encefalites, e não infecciosas, como hemorragia subaracnóidea. 
Além de ferramenta diagnóstica, a punção lombar também pode ser utilizada como estratégia terapêutica 
para inserção de medicamentos no LCR, como antibióticos e quimioterápicos. 
O exame do LCR pode ser importante para o diagnóstico de pseudotumor cerebral, e cada vez mais será 
utilizado para pesquisa de biomarcadores que auxiliam no diagnóstico e tratamento de várias doenças, 
até mesmo neurodegenerativas, como a doença de Alzheimer. 
LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO 
O líquido cefalorraquidiano (LCR) é um líquido incolor, que circula o cérebro e a medula espinhal através 
do espaço subaracnoideo, ventrículos cerebrais e o canal central da medula. Apresenta peso molecular 
baixo e está em equilíbrio osmótico com o sangue, sendo constituído de pequenas concentrações de 
proteína, glicose, lactato, enzimas, potássio, magnésio e concentrações relativamente elevadas de cloreto 
de sódio. É produzido nos plexos coroides dos ventrículos cerebrais e no epitélio ependimário, sendo que 
70% do LCR é derivado de filtração passiva do sangue e secreção através do plexo coroide. 
FUNÇÕES IMPORTANTES DO LIQUOR 
O LCR é essencial para o bom funcionamento do sistema nervoso central (SNC) e tem como funções 
importantes: 
Proteção mecânica do sistema nervoso central: ao envolver o tecido nervoso, o LCR distribui difusamente 
qualquer força aplicada sobre sistema o que ajuda a diminuir o impacto gerado durante traumas, 
minimizando lesões teciduais. Funciona, mais ou menos, como o líquido amniótico para o feto, que o 
protege de receber diretamente impactos que podem causar lesão fetal. 
 Torna o encéfalo mais leve: da mesma forma que ficamos mais leves dentro de uma piscina, o encéfalo 
recoberto pelo LCR passa a ter um peso expressivamente menor. Isso também ajuda a diminuir o impacto 
durante traumas. 
Promove a homeostase no sistema nervoso: por meio de trocas químicas com o interstício, o LCR 
equilibra o microambiente neural ainda que existam alterações químicas sistêmicas, como no plasma 
 
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sanguíneo. Também realiza o transporte de substâncias tóxicas geradas pelo metabolismo das células 
nervosas. 
Comunica regiões do SNC: hormônios hipotalâmicos podem alcançar regiões do sistema nervoso central 
por meio da circulação liquórica. Com relação a sua constituição, o LCR possui mais cloretos e menos 
proteínas do que o plasma sanguíneo. 
Circulam em média 150 ml de LCR no sistema nervoso diariamente. Sua produção é contínua, a partir da 
filtração ativa e seletiva do plasma pelo epitélio ependimário. Há, também, drenagem do LCR para a 
circulação sistêmica, realizada constantemente pelas granulações aracnóideas. Dessa forma, o balanço 
entre produção e reabsorção de LCR garante sua renovação e também promove sua circulação no sistema, 
ao gerar diferença de pressão entre os seus locais de produção e de absorção. 
O LCR é produzido pelas células ependimárias localizadas na superfície dos ventrículos e pelos plexos 
corióideos, enovelados vasculares aderidos a tecido ependimário responsáveis por produzir cerca de 60% 
do LCR circulante. Os plexos corióideos ficam localizados no teto do III e IV ventrículos e no corno inferior 
e porção central dos ventrículos laterais. 
Já sabemos que o LCR é formado pela filtração do plasma do sangue. Contudo, diversas substâncias do 
plasma não conseguem alcançar o tecido nervoso, pois são filtradas por barreiras, que visam a garantir a 
proteção do sistema nervoso, impedindo que substâncias ou microrganismos que poderiam alterar seu 
funcionamento acessem o SNC. 
INDICAÇÕES 
A PL tem indicações diagnósticas e terapêuticas. As principais indicações diagnósticas são as doenças 
infecciosas, inflamatórias, vasculares, metabólicas e neoplásicas que acometem o sistema nervoso 
central (SNC). 
As indicações terapêuticas consistem nos casos em que há necessidade de administração intratecal de 
anestésicos, antiespásticos, antibióticos, quimioterápicos, radioisótopos (p.ex., DTPA-Tc99m – 
cisternocintilografia para o estudo do fluxo liquórico) e contrastes hidrossolúveis (p.ex., iopamidol – 
cisternotomografia em investigação de fístulas liquóricas). 
A PL também é utilizada em situações nas quais é necessário o alívio da pressão intracraniana (p.ex., 
pseudotumor cerebral – hipertensão intracraniana benigna) e como teste terapêutico (p.ex., tap test – 
punção drenagem em casos de hidrocefalia de pressão normal), além de ser importante fonte de 
obtenção de novos biomarcadores. 
As indicações precisas de quando uma PL deve ser realizada são muito abrangentes. Algumas das mais 
importantes indicações para a realização da PL incluem a suspeita de infecção do SNC (p.ex., meningites 
bacterianas, meningoencefalites ou encefalites virais), febre de origem indeterminada em lactentes e 
portadores de imunodeficiência, avaliação de comprometimento neurológico de doenças oportunistas 
(p.ex., neurocriptococose) e sistêmicas (p.ex., neurossífilis) em pacientes imunocomprometidos e 
suspeita de hemorragia subaracnoide com tomografia computadorizada (TC) de crânio sem sinais de 
sangramento. 
A PL mostra-se bastante útil em desordens neuroimunológicas, como a escleorose múltipla (doença 
desmielinizante), doença de Devic (neuromielite óptica) síndrome de Guillian-Barré (polirradiculoneurite) 
e doenças metabólicas (p.ex., doenças mitocondriais), além de ser de fundamental importância na 
 
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avaliação de possível infiltração do espaço subaracnoide por leucemias, linfomas e carcinomas 
(carcinomatose meníngea). 
 
• O uso mais comum do LP é para confirmação ou exclusão diagnóstica de meningite em 
pacientes que apresentam alguma combinação de febre, estado mental alterado, dor de 
cabeça e/ou sinais meníngeos. 
CONTRAINDICAÇÕES 
 Definida a necessidade da análise do LCR e, portanto, a necessidade de se realizar uma PL, os pacientes 
devem ser cuidadosamente avaliados para minimizar os riscos de possíveis complicações. 
 
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Apesar de não haver contraindicações absolutas para a realização desse procedimento, deve-se ter 
cuidado em pacientes com: 
• Sinais de Herniação cerebral 
• Aumento da pressão intracraniana (PIC) 
• Trombocitopenia ou outra coagulopatia, incluindo terapia anticoagulante em andamento 
• Abscesso epidural espinhal suspeito 
• Insuficiência Cardíaca congestiva grave 
Vale ressaltar que se a punção lombar for adiada na vigência de suspeita de meningite bacteriana, deve-
se colher hemoculturas e instituir imediatamente a antibioticoterapia empírica. Medidas 
intervencionistas, como uso de antibióticos e esteróides, também devem ser instituídas na suspeita de 
pressão intracraniana elevada. 
MATERIAIS NECESSÁRIOS 
Os materiais necessários para o procedimento incluem: 
• Termo de consentimento assinado 
• Máquina de USG, se necessário 
• Agulha para punção lombar com estilete de calibre 20 ou 22 
• Solução para degermação da pele 
• Campos estéreis 
• Tubos para coleta de amostra do LCR 
• Luvas estéreis• Manômetro, em alguns casos 
PUNÇÃO LOMBAR (PL) – TÉCNICA 
Uma adequada compreensão anatômica e o cuidadoso posicionamento do paciente são os dois principais 
pontos para a realização de uma PL de sucesso. Quanto às estratégias de posicionamento, os pacientes 
podem ser colocados em decúbito lateral, com o pescoço e os joelhos fletidos (posição fetal), ou sentados, 
com o pescoço e costas em anteroflexão. 
Para a punção em crianças e lactentes, existem outras possibilidades de posicionamento. Caso haja 
necessidade de se aferir a pressão liquórica de abertura (ou inicial), a posição de escolha é sempre o 
decúbito lateral. Várias fórmulas foram propostas para que a pressão de abertura possa ser medida com 
precisão a partir da posição sentada, porém sem sucesso. 
 Na posição de decúbito lateral, o pescoço do paciente, quadris e joelhos devem ser flexionados. Toda a 
coluna deve ficar paralela à mesa, e o plano coronal do tronco deve formar um ângulo reto com o piso. 
Deve-se assegurar que os ombros do paciente estejam perpendiculares à mesa. A flexão das costas 
compensará a lordose lombar fisiológica, favorecendo a abertura dos processos espinhosos. Uma vez que 
o paciente esteja bem posicionado, o examinador coloca o dedo indicador na parte superior das cristas 
ilíacas, com a reunião dos polegares na linha média. A intersecção da linha que une a parte superior de 
ambas as cristas ilíacas identifica o espaço intervertebral L3-L4 ou a ponta do processo espinhoso L4. 
 
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 O examinador pode identificar outros processos espinhosos e interespaços por palpação, porém esse 
procedimento pode ser mais difícil em pacientes com obesidade ou edema. O cone medular termina ao 
nível de L1-L2 em 94% da população adulta, e estende-se a um espaço inferior nos 6% restantes. Dessa 
maneira, deve-se evitar a punção em L1-L2 e L2-L3 a fim de minimizar o risco de danos ao cone medular. 
Portanto, L3-L4, L4-L5 e L5-S1 são os interespaços mais seguros. 
 
Uma vez identificado o espaço adequado para a realização da punção, deve- -se realizar assepsia da pele 
com técnica-padrão. Anestesia local pode ser realizada com cloridrato de lidocaína 0,5% sem 
vasoconstritor, por aplicação inicialmente subcutânea até camadas mais profundas. 
Agulhas 22G são melhores para a aferição da pressão de abertura (inicial), mas agulhas de menor calibre 
(23-25G) reconhecidamente minimizam a ocorrência de cefaleia pós-punção. A agulha deve ser inserida 
na linha média, na direção do umbigo, com o bisel paralelo às fibras longitudinais da dura-máter, o que 
permite que as fibras durais sejam divulsionadas (separadas) em vez de cortadas (rompidas). 
A inserção da agulha na linha média reduz a possibilidade de ferimentos das raízes nervosas que se 
encontram lateralmente posicionadas. A agulha passa através do ligamento supraespinhoso e do 
ligamento amarelo, gerando, muitas vezes, um click quando a dura-máter é perfurada e o espaço 
subaracnoide é atingido. O mandril deve permanecer sempre dentro do bisel da agulha quando esta 
avança, a fim de minimizar a possibilidade de introdução de tecido dentro do canal vertebral. Quando o 
mandril é removido, o LCR deve aparecer rapidamente. Se isso não acontecer, o mandril deve ser 
 
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realocado e deve ser realizada uma rotação de 90° na agulha. Se o LCR ainda não fluir, o mandril deve ser 
realocado, e a agulha deve progredir suavemente repetindo-se o procedimento anterior. 
 Quando a agulha estiver devidamente posicionada no espaço subaracnoide e o LCR estiver sendo 
drenado, um manômetro deve ser conectado para a aferição da pressão de abertura (inicial). Para 
determinar a pressão, utilizam-se manômetros calibrados em mm ou em cm H2 O, de coluna hidrostática 
livre (tipo Strauss), aneroides (tipo Claude) ou eletrônicos digitais. Em caso de lenta subida da pressão 
liquórica no manômetro, deve-se considerar a possibilidade de obstrução parcial da ponta da agulha por 
uma raiz nervosa ou por uma membrana da meninge ou de hipotensão liquórica. Uma ligeira rotação da 
agulha deve reposicioná-la longe de qualquer obstrução parcial. O LCR deve ser coletado, 
preferencialmente por gotejamento ou aspiração lenta. 
COMPLICAÇÕES 
A PL é um procedimento bem tolerado pelo paciente quando realizada por profissional experiente, 
porém, não é isenta de riscos e complicações. São possíveis complicações da PL: herniação cerebral, 
infecção, sangramento, dor lombar, sintomas radiculares, dor de cabeça e, mais raramente, diplopia e 
perda auditiva. 
A punção lombar é um procedimento considerado seguro, mas complicações podem ocorrer mesmo 
quando utilizada corretamente a técnica. Essas complicações incluem: 
• Cefaléia – é uma das complicações mais comuns após a PL, e é causada por vazamento de líquido 
cefalorraquidiano (LCR) da dura-máter e tração em estruturas sensíveis à dor 
• Infecção 
• Sangramento 
• Herniação cerebral – é a complicação mais séria da PL. A preocupação com essa complicação 
resultou na instituição de tomografia computadorizada (TC) de rotina prévia em alguns serviços. 
Entretanto, no caso de meningite, onde a terapia deve ser introduzida o mais precocemente 
possível, não se realiza a TC prévia rotineiramente. A exceção é nos casos de apresentação de 
um ou mais dos fatores de risco: 
• Estado mental alterado 
• Sinais neurológicos focais 
• Papiledema 
• Imunocomprometimento 
• Convulsões ou história de doença do sistema nervoso central 
Pacientes com esses fatores de risco clínicos devem fazer uma tomografia computadorizada para 
identificar possíveis lesões de massa e outras causas de aumento da PIC. Independentemente da decisão 
de realizar PL, estes pacientes exigem intervenções urgentes como elevação da cabeça, hiperventilação e 
manitol intravenoso. 
• Paralisia abducente – Acredita-se que isso resulte de hipotensão intracraniana e geralmente é 
acompanhado por outras características clínicas de cefaleia. A maioria dos pacientes se recupera 
em alguns dias ou semanas. 
• Dor radicular ou dormência 
• Dor lombar – é comum a queixa de dor no sítio da punção, que pode persistir por alguns dias. 
ANÁLISE DO LCR 
 
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Para o diagnóstico liquórico as pesquisas laboratoriais são de extrema importância para o diagnóstico 
de meningite. Através dessas metodologias é possível avaliar a intensidade do processo inflamatório, 
além da determinação dos agentes etiológicos e pesquisa de anticorpos específicos que informam de 
maneira indireta qual é a infecção. 
O processo de investigação que será feito no LCR, começa com o condicionamento psíquico do 
paciente e, logo após a extração, são analisadas as características físicas do material, passando para 
os exames laboratoriais que verificam o aspecto e a cor, indo para as pesquisas citológicas, análises 
bioquímicas, microbiológicas e investigação imunológica. Outras finalidades da extração é a 
descompressão do sistema nervoso e o uso desta via para infusões de medicamentos. 
 Sendo constituído de pequenas concentrações de proteína, glicose, lactato, enzimas, 
potássio, magnésio e concentrações relativamente elevadas de cloreto de sódio. 
 
 
Nas coletas do LCR são verificadas as pressões de abertura e final com o auxílio de um manômetro. A 
pressão normal de abertura varia de 10 a 100 mmH2O em crianças abaixo de 8 anos; 60 a 200 mmH2O 
em crianças acima de 8 anos de idade e 90 a 180 mmH2O em adultos. Na meningite a pressão está 
aumentada tanto pela formação do exsudato quanto pela maior secreção de líquor. O aumento da 
pressão além de indicar hipertensão intracraniana, sugere anóxia encefálica e maior risco de sequelas 
neurológicas tardias. 
 
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MENINGITES AGUDAS BACTERIANAS 
As três síndromes clássicas, ou seja, de hipertensão intracraniana, toxêmica e de irritação meníngea são 
acompanhadas por um líquorde aspecto turvo, apresentando pleocitose com predomínio ou 
exclusivamente às custas de neutrófilos, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia. Mais de 80% das 
meningites bacterianas agudas são causadas por pneumococo, hemófilos e meningococo, sendo que nos 
recém-nascidos devem ser considerados as enterobactérias e o estreptococo tipo B. 
O diagnóstico etiológico pode ser 
feito pelo encontro do agente 
etiológico no exame bacterioscópico 
direto (método de Gram) ou o seu 
crescimento em meio de cultura 
próprio. A dificuldade reside na 
sensibilidade de ambos os métodos, a 
qual pode variar de 60 a 85% no 
exame direto e de 70 a 85% na 
cultura. 
Além da visualização direta da bactéria, pode-se pesquisar a presença de antígenos bacterianos mais 
comuns através de prova do látex. Este método, que alia rapidez e grande sensibilidade, utiliza partículas 
de látex marcadas com anticorpos bacterianos específicos, que ao contacto com uma amostra de LCR 
contendo antígeno bacteriano reage com aglutinação visível a olho nu. 
Deve-se ter em mente, que processos 
para meníngeos, como amigdalites, 
mastoidites, otites e sinusites podem, 
por contigüidade, cursar com um 
quadro liquórico menos intenso ao 
encontrado nas meningites 
bacterianas, mais ainda assim com 
neutrorraquia e aumento da 
concentração proteica. Nestes casos a 
pesquisa do agente etiológico resultará 
negativa. 
SÍNDROMES DEMENCIAIS 
Estima-se que em torno de 10% dos indivíduos acima de 65 anos tenham a doença de Alzheimer e esta 
freqüência aumenta à medida que a pessoa envelhece. O exame do LCR mostra aumento dos teores de 
proteína Tau e sua forma hiperfosforilada, fosfo-Tau. A proteína Tau, presente no interior dos neurônios, 
pode, também, estar elevada em outros processos neurodegenerativos, acidente vascular cerebral e 
quadros encefalíticos infecciosos, sendo a forma fosfo-Tau mais específica dos emaranhados 
neurofibrilares e das placas senis, características anátomo-patológicas da doença de Alzheimer. Também 
é observada, na doença de Alzheimer, a diminuição dos teores de Ab 42. Estudo prospectivo recente 
mostra que o aumento da proteína Tau associado à diminuição de Ab 42 tem um alto valor preditivo para 
a doença de Alzheimer. Pode-se também observar o aumento dos níveis de marcadores do stress 
oxidativo, como a 8 hidroxiguanina (8HG) e da proteína AD7C. 
 
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