Manejo do Trauma - Clínica Cirúrgica

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CIRURGIA I
Trauma
As mortes ocasionadas pelo trauma possuem distribuição trimodal, sendo que o primeiro momento (TCE, TRM) não possui tratamento, apenas prevenção. O segundo momento (minutos até 24h) depende do sistema de saúde e do ATLS. O terceiro momento (mais de 24h) depende dos sistemas de saúde e da medicina.
· 50% - Segundos a minutos (TCE, trauma cardíaco, medular, lacerações de aorta)
· 30% - Minutos até 24h (lesões possíveis de tratar)
· 20% - Acima e 24h (sepse, disfunção sistêmica de múltiplos órgãos, TEP)
Atendimento inicial
	A
	Coluna cervical (colar + prancha rígida) + via aérea
	B
	Respiração - O2, exame físico, oxímetro
	C
	Circulação - AV, reposição volêmica, controle da hemorragia
	D
	Disfunção neurológica – Glasgow, pupilas, extremidades
	E
	Exposição + controle do ambiente – prevenção de hipotermia
A) COLUNA CERVICAL + VIA AÉREA
· Estabilizar a coluna cervical (colar + prancha)
· Via aérea: via aérea está pérvia?
 VIA AÉREA ESTÁ PÉRVIA?
SIM				 NÃO
Fonação preservada	 Afastar corpo estranho
 (perguntar o nome)Via aérea artificial
Oferecer O2
11l/min
/////////
INDICAÇÕES VA ARTIFICIAL
· Apneia 
· Proteção de via aérea 
· Incapacidade de manter oxigenação com máscara
· TCE grave (Glasgow ≤ 8)
 
 VIA AÉREA – TIPOS: DEFINITIVA x TEMPORÁRIA
	Via aérea definitiva
	Via aérea temporária
	Protege a via aérea
Balonete insuflado
Ex.: IOT*, INT, crico cirúrgica, traqueostomia
	Não protege a via aérea
Ex.: crico por punção, máscara laríngea, combitubo
Obs.: a intubação orotraqueal é a mais utilizada, mas o padrão ouro irá depender da situação de cada paciente. Na IOT tem o tempo de uma apneia. Como saber se esta bem entubado? Exame físico, capnografia, raio-x. Para uma intubação nasotraqueal é necessário um paciente cooperativo, o que nem sempre teremos em caso de trauma. Se não consigo ou não posso intubar, se usa máscara laríngea ou combitubo (temporários). Se não tiver nenhum, parte-se para a cricotireodostomia (definitiva). A traqueostomia é deixada como um procedimento eletivo.
	A cricotireoidostomia deve ser cirúrgica, sendo contraindicada em < 12 anos; neste caso, optar por cricotireoidostomia por punção, com jelco Y à 15L/min, com relação I:E 1:4 por no máximo 30-45 minutos.
Indicações de cricotireoidostomia:
· Impossibilidade de visualizar vias aéreas
· Trauma maxilofacial extenso
· Distorção anatômica do pescoço
Traqueostomia
Grande indicação: FRATURA DE LARINGE (presença de rouquidão, enfisema, palpação de instabilidade na região da laringe).
· Na fratura de laringe pode-se tentar a intubação orotraqueal, não a conseguindo, partiremos para a traqueostomia (última edição do Sabiston e do ATLS).
B) RESPIRAÇÃO
· Oferecer O2
· Exame físico respiratório
· Oximetria de pulso
3 armadilhas do “B”: pneumotórax hipertensivo e aberto e hemotórax
Pneumotórax Hipertensivo
· Trauma contuso com lesão em saco de papel (“bolota de ar no tórax do paciente”).
· Desvio contralateral da traqueia, enfisema subcutâneo, turgência jugular, timpanismo, MV abolido, hipotensão (choque obstrutivo).
· Diagnóstico clínico!
· Conduta IMEDIATA: toracocentese no 4º ou 5o EIC linha hemiclavicular
· Tratamento definitivo: toracostomia com selo d’agua no 4o/5º EIC, entre as linhas axilares anterior e média.
Pneumotórax Aberto
· Trauma penetrante, com orifício > 2/3 do diâmetro da traqueia.
· Conduta: curativo quadrangular fixado em 3 pontos
· Tratamento definitivo: toracostomia com drenagem em selo d’água no 5º EIC e fechamento cirúrgico da ferida
· Se ptx simples/pequeno (20-30% do hemitórax): não drenar, observar por 24h. Se necessidade de transporte aéreo ou ventilação mecânica, drenar!
· Se drenar e não melhorar → lesão de grande VA (brônquio fonte) realizar IOT seletiva ou 2º dreno!
Diagnóstico por broncoscopia e tratamento por toracotomia
Hemotórax maciço
· Mais de 1500ml ou 1/3 da volemia na cavidade torácica - maioria tem sangramento autolimitado!
· Clínica: jugular colabada, macicez, MV abolido, hipotensão (choque hipovolêmico)
· Conduta: transfusão, restaurar volemia, toracostomia 5º EIC com drenagem em selo d’água
· Pegadinha -> indicações de toracotomia: drenagem imediata de 1500ml, drenagem de 200ml/h por 2 a 4h, necessidade persistente de transfusão 
C) CIRCULAÇÃO + CONTROLE DA HEMORRAGIA
· Até que se prove o contrário, paciente vítima de trauma apresenta CHOQUE HEMORRÁGICO HIPOVOLÊMICO!
· De onde o paciente pode sangrar: abdome, pelve, tórax e fratura de ossos longos
1º – ACESSO VENOSO:
Escolha: acesso venoso periférico
· Lei de Poiselle: quanto mais calibroso e curto o acesso, maior a velocidade de infusão de volume!
· Se periférico não for possível: acesso central, dissecção de safena ou punção intraóssea.
· Crianças < 6 anos: 1ª escolha AVP; 2ª opção é a punção intraóssea!
2º – REPOSIÇÃO COM CRISTALÓIDE (SF0,9% ou RL) AQUECIDO (37 – 40°)
· Volume: Adulto: 1 litro / Criança: 20 mL/kg
· Avaliação da resposta: avaliação dos sinais vitais ou da diurese. Sem resposta = sangue
	ESTIMATIVA DE PERDA VOLÊMICA
	
	I
	II
	III
	IV
	PA
	NORMAL
	DIMINUÍDA
	FC
	NORMAL
	≥ 100
	≥ 120
	> 140
	PERDA
	PEQUENA
	≥15% volemia
	≥ 30%
	≥ 40%
	
	< 750 ml
	> 750 ml
	> 1500 ml
	> 2000 ml
	DIURESE
Adulto → 0,5mL/kg/h
Criança → 1ml/kg/h
< 1ano → 2ml/kg/h
· Avaliar a diurese do paciente por SONDA VESICAL através da diurese!
· Se sangue no meato, hematoma perineal, retenção urinária, fraturas de pelve, deslocamento cefálico da próstata (ao toque: “próstata flutuante”) → pensar em LESÃO DE URETRA = NÃO SONDAR! 
· Realizar cistostomia se algum dos fatores acima!
· Na suspeita de lesão uretral, antes de sondar, realizar URETROCISTROGRAFIA RETRÓGRADA!
· Controle da hemorragia: se sangramento externo → compressão. O torniquete pode ser feito em alguns casos quando não se puder conter o sangramento apenas com a compressão, por até 6 horas. Pode ainda fazer a toracotomia de reanimação para esvaziar tamponamento cardíaco 
· Vestimenta pneumática: contraindicada se lesão diafragmática
Toracotomia de Reanimação: indicada no trauma penetrante torácico com PCR em AESP com sinais de vida (pupilas reativas, movimentos espontâneos, atividade organizada no ECG)
Armadilhas do “C”
Fratura em livro aberto (open book) – disjunção do anel pélvico:
· Sangramento venoso difuso na pelve, choque por lesão de plexo venoso 
· Fazer a redução da pelve (com tiras específicas, lençol amarrado à pelve); em alguns casos é necessária a fixação externa 
Tamponamento cardíaco
· Normalmente por trauma penetrante, precisa de 200 a 400ml de sangue no saco pericárdico
· Clínica -> tríade de beck: turgência jugular, hipotensão, hipofonese de bulhas; pulso paradoxal (queda > 10mmHg durante a inspiração), sinal de kussmaul (aumento da TJ durante a inspiração)
· Tratamento: toracotomia, se não disponível, a pericardiocentese estabiliza o paciente temporariamente com a retirada de 15-25 ml de sangue
D) DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
· Escala de Glasgow
· Avaliar pupilas
· Movimento das extremidades
E) EXPOSIÇÃO + CONTROLE DO AMBIENTE
· Avaliar o paciente – virar o paciente / retirar as roupas
· Prevenir a hipotermia
RX durante a avaliação primária: perfil coluna, tórax e pelve desde que não atrapalhe o andamento do ABCDE
TRAUMA DE TÓRAX
Além daqueles supracitados...
Tórax Instável
· Fratura de ≥ 2 arcos costais consecutivos, sendo que cada arco costal esteja fraturado em pelo menos 2 pontos
· Dor intensa + respiração paradoxal. Não mata o paciente, só dói, o que mata é o que acontece no parênquima em decorrência da fratura (debri inflamatório que pode levar à pneumonia, atelectasia e IR)
· Conduta: analgesia + O2
· Contusão Pulmonar (maior problema): se PaO2 < 65 ou SatO2 < 90% pode IOT + VM
Contusão Miocárdica
· Trauma contuso que pega o VD, gerando insuficiência cardíaca (IVD), arritmias, bloqueio de ramo direito
· Diagnóstico: clínica + ecodoppler/ECG. Não se pede marcador de necrose. Definitivo é o AP
· Conduta: monitorização 24h (mais vulnerável a arritmia maligna)+ dobutamina
Laceração de Aorta
· Laceração ao nível do ligamento arterioso hematoma tampona em 20% dos casos (aorta permanece tamponada por até 24h)
· Lesão depois de subclávia E pulso normal em MS e diminuído em MI
· Diagnóstico: clínica + imagem RX: alargamento do mediastino > 8 cm, perda do contorno aórtico
· TC (sensibilidade e especificidade de 100%): quando positiva deve ser complementada com aortografia (padrão ouro).
· Conduta: Bbloq, se possível. O definitivo é cirúrgico (toracotomia esquerda ou terapia endovascular) 
TRAUMA ABDOMINAL
Trauma fechado: órgão mais acometido é o baço!
Trauma penetrante	
· Arma de Fogo: delgado
· Arma Branca: fígado
Sinal do cinto de segurança: lesa mais o intestino delgado!
Quais exames solicitar no trauma abdominal?
· TC: melhor exame para trauma abdominal, mas exige estabilidade hemodinâmica!
· Avalia de f
· orma específica as lesões abdominais
· Avalia retroperitônio
· Lavado Peritoneal (LPD): exame mais sensível para encontrar sangue no abdome, mas leva tempo 
· O sangue da incisão pode fazer falso-positivo
· Inicia-se aspirando → se houver ≥ 10ml sangue ou restos alimentares = LPD positivo OU
· Instilar 1L cristaloide aquecido ou 10ml/kg (criança), aguardar 5min e coletar efluente.
· Hemácias > 100.000, leuco > 500, amilase > 175, bile = LPD positivo
· FAST: analisa os seguintes locais (losango abdominal):Quando indicar o LPD / FAST?
 - Contusão abdominal c/ exame físico não confiável (↓ consciência)
 - Politraumatizado em que o abdome pode ser possível fonte hemorrágica
 - Hipotensão ou choque no politrauma sem causa aparente
· Saco pericárdico
· Espaço hepatorrenal
· Espaço esplenorrenal
· Pelve/fundo de saco
Não avalia retroperitôneo, mas é o exame mais rápido 
· E-FAST: FAST extendido, avalia também o espaço pleural!
· Videolaparoscopia: avalia lesões penetrantes na transição toracoabdominal 
Como indicar laparotomia?
· Perguntar se o abdome é cirúrgico:
· Trauma penetrante: tem choque, peritonite, evisceração é cirúrgico!
· Trauma fechado: tem peritonite ou (retro) pneumoperitônio é cirúrgico!
· Se é cirúrgico, prosseguir com laparotomia!
Trauma penetrante não-cirúrgico
· Se foi por arma de fogo: laparotomia (intensidade do trauma é muito elevada; > 95% dos casos há lesão intraperitoneal)
· Se flancos ou dorso: TC antes!
· Se foi por arma branca: fluxograma!
LESÃO POR ARMA BRANCA*				 SIM
LAPAROTOMIA
O ABDOME É “CIRÚRGICO”?
(choque, peritonite, evisceração)
					 NÃO
EXPLORAÇÃO DIGITAL DA FERIDA
NEGATIVA
Não violou peritônio
ALTA
POSITIVA ou DUVIDOSA
OBSERVAR POR 24H: EXAME FÍSICO SERIADO + Hb (HMG) DE 8/8 HORAS
ALTERAÇÃO
REINICIAR DIETA + REVER ANTITETÂNICA + ALTA
SIM
	NÃO
LAPAROTOMIA
ABDOME “CIRÚRGICO” ou CHOQUE
LEUCOCITOSE ou QUEDA Hb > 3g/dL
 * Válido para lesões em abdome anterior	 
CONSIDERAR TC /LPD/FAST
CONDUTA CONVERVADORA: estabilidade hemodinâmica, ter condições de observação/intervenção (TC, angiografia) e não é abdome cirúrgico
	TRATAMENTO CLÍNICO x CIRÚRGICO
	BAÇO
	Quadro clínico: sinal de kehr (dor referida em ombro) 
	
	Tratamento clínico
· Apenas com estabilidade hemodinâmica!
· TC mostrando lesões grau I até III
	
	Tratamento cirúrgico: lesões grau IV ou V
· IV – desvascularização > 25% baço
· V – baço pulverizado
· Cirurgia: esplenorrafia ou esplenectomia parcial/total. Sempre a menor possível!
· Dreno: só se houver lesão de cauda de pâncreas
· Vacinar contra pneumococo, haemophilus e meningococo
	FÍGADO
	Tratamento clínico
· Apenas com estabilidade hemodinâmica e/ou controlou sangramento com angioembolização
	
	Tratamento cirúrgico 
· Se instável hemodinamicamente ou se lesão grau VI (avulsão hepática). Deixar dreno!
· Lesões simples (I, II, III): compressão, hemostáticos tópicos, rafia simples
· Lesões complexas (IV, V, VI): ressecção segmentar
· Se o sangramento for difuso: manobra de Pringle – clampear ligamento hepatoduodenal (clampleia colédoco, a.hepática, v.porta)
· Se continua a sangrar: lesão de cava inferior (retro-hepática) ou veias hepáticas
	DUODENO
Perfuração ou contusão
	Trauma penetrante
· Retropneumoperitônio
· Escoliose antálgica
· Dor lombar irradiando para região escrotal/pequenos lábios 
· Crepitação ao toque retal (ar ao redor do reto, que está extraperitonial)
· Sinais radiológicos: ar delineando rins
· Conduta: laparotomia!
	
	Trauma fechado
· Lesão clássica é o hematoma da parede duodenal – obstrução pelo hematoma que reduz a luz duodenal (náuseas, vômitos)
· Sinais radiológicos
· RX contrastado: imagem em mola em espiral ou empilhamento de moedas
· Melhor exame: TC
· Conduta
· Conservadora: descompressão gástrica + NPT
· Se não melhora em 2 semanas laparotomia!
	INTESTINO DELGADO
	Quadro clinico: sinal do cinto de segurança, pneumoperitôneo, peritonite
· Rafia primária se lesão < 50% da circunferência
· Ressecção + anastomose primária se lesão > 50% da circunferência
	INTESTINO GROSSO 
+ 
RETO
	O segmento mais afetado é o colo transverso!
Rafia primária se:
· Lesão < 50% circunferência da parede
· Cirurgia precoce (4-6h)
· Estabilidade hemodinâmica
· Ausência de lesão vascular
· < 6 concentrados de hemácias
· Ressecção + anastomose primária
· Estabilidade hemodinâmica, mas não preenche todos os critérios acima!
· Hartmann ou “Controle de Danos”
· Se instabilidade hemodinâmica!
· Colostomia proximal e reconstrução do trânsito intestinal em outro tempo cirúrgico
Terço distal ou lateral ou posterior do reto:
· Colostomia de proteção + drenagem pré-sacra
	PÂNCREAS
	A maioria exige tratamento cirúrgico.
· TC não mostra lesão do ducto → drenagem!
· TC mostra lesão do ducto
· Lesão de corpo e cauda (esquerda da v. mesentérica sup.)
· Pancreatectomia distal + drenagem
· Cabeça (direita da v. mesentérica superior)
· Lesões simples: drenagem + ressecção
· Graves ou junto com duodeno: Whipple (duodenopancreatectomia)
HEMATOMA RETROPERITONEAL
· Zona 1
· Aorta e cava
· Contuso: explorar (exceto retrohepático)
· Zona 2
· Rins e adrenais
· Contuso: não explorar (exceto se estiver expandindo)
· Zona 3
· Vasculatura pélvica
· Contuso: não explorar (exceto se expandindo ou exsanguinando)
· Se for trauma penetrante, independente da zona, deve-se explorar sempre!
PRESSÃO INTRA ABDOMINAL E SÍNDROME DE COMPARTIMENTO ABDOMINAL (SCA)
· A PIA normal varia entre 5-7mmHg
· Hipertensão abdominal: PIA > 12mmHg mantida ou repetida
· Síndrome compartimental abdominal é quando a PIA é ≥ 21mmHg (grau III) + lesões de órgãos 
· PIA elevada, ↑ pressão de admissão no respirador, hipóxia e hipercapnia, ↓ fluxo sanguíneo esplâncnico e renal, compressão de cava inferior, ↓ DC, ↑ PVC, RVP e PIC
· Conduta: posição supina, reposição volêmica cuidadosa, drenagem de coleções intra-abdominais
· Não melhorou, abdome tenso, IResp ou renal ou TCE grave com HIC → descompressão
· Quando grau IV (PIA > 25) → realizar descompressão!
· PIA > 21mmHg + TCE grave + HIC descompressão!
· Descompressão com peritoneostomia e Bolsa de Bogotá!
	Grau I
	12-15mmHg
	Grau II
	16-20mmHg
	Grau III
	21-25mmHg (28-33cm H2O)
	Grau IV
	> 25mmHg (> 33cm H20)
SCA: 
PIA ≥ 21mmHg + disfunção de órgãos
(IRA, IRPa - dificuldade de ventilação, hipotensão, HIC) + (PAM – PIA < 60mmHg)
CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANOS
· Evita a tríade mortal: hipotermia, coagulopatia e acidose
· Realiza-se uma cirurgia inicial breve, apenas para controle de sangramento, menos tempo de cirurgia aberta reduz a chance da tríade mortal 
· Controle vascular, sutura de lesões orgânicas (reduzir contaminação)
· Encaminhar para UTI para reanimação 
· Reoperação planejada (anastomoses, reconstruções complexas) em melhores condições 
	ABERTURA OCULAR
	RESPOSTA VERBAL
	RESPOSTA MOTORA
	ESPONTÂNEA 4
	ORIENTADA 5
	OBEDECE COMANDO 6
	ESTÍMULO VERBAL 3
	CONFUSA 4
	LOCALIZA A DOR 5
	ESTIMULODOLOROSO 2
	INAPROPRIADA 3
	RETIRA O MEMBRO 4
	AUSENTE 1
	INCOMPRENSÍVEL 2
	FLEXÃO ANORMAL 3
	
	AUSENTE 1
	EXTENSÃO ANORMAL 2
	
	
	AUSENTE 1
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
TCE LEVE: 13-15
TCE MODERADO: 9-12
TCE GRAVE: ≤ 8
· TCE grave: Glasgow ≤ 8, assimetria pupilar, assimetria motora, fratura aberta de crânio, fratura de crânio com afundamento (afundamento > que a espessura do crânio)
Fraturas de base de crânio
· Sinal de Battle
· Sinal do guaxinim	 Não realizar intubação naso! Não passar cateter NG! Pode passar orogástrica
· Hemotímpano
· Rinorreia, otorreia
Neurotrauma
· Choque neurogênico
· PA cai pela perda da aferência simpática
· Lesão alta (acima de T3) faz bradicardia (queda da FC) e vasodilatação
· Choque medular
· Pancada na medula
· Déficit neurológico – flacidez e arreflexia
· Perda do reflexo bulbocavernoso
Os 2 são provocados por lesão medular. Um é choque o outro é pancada.
TCE
LESÕES CEREBRAIS DIFUSAS
 Concussão cerebral → golpe e contragolpe (desaceleração súbita)
· Perda temporária de função neurológica
· Perda imediata da consciência < 6h, geralmente apenas segundos ou poucos minutos
· Pode haver amnésia retrógrada, confusão, convulsão
· Conduta: nada, evitar que tenha outras
 Lesão axonal difusa (LAD) → desaceleração súbita com cisalhamento lesando axônios 
· Perda imediata da consciência
· Coma > 6h com PIC normal
· Pensar em LAD quando o paciente está afundado, Glasgow baixo, porém TC normal na maioria dos casos
· GLASGOW BAIXO + TC INOCENTE = LAD
	Concussão cerebral
“Nocaute”
	Lesão axonal difusa (LAD)
“Lesão por cisalhamento”
	Lesão por desaceleração (ocorre uma desaceleração tanto do tronco quanto do córtex)
Clínica:
Perda súbita da consciência (por até 6 horas)
Conduta: observação
	Além da desaceleração, na LAD também temos uma rotação. A grande causa é o capotamento. Ocorre uma lesão por cisalhamento.
Clínica:
Perda súbita da consciência (por mais de 6 horas)
Atenção: Glasgow baixo + TC “inocente”
LESÕES CEREBRAIS FOCAIS
· Hematomas extradurais/epidural – lesão arterial
· Trauma em face lateral do crânio
· Compromete a artéria meníngea média (abaixo do osso temporal)
· Fatores de risco: trauma grave no osso temporal (do lado da cabeça)
· O paciente bate a cabeça, apaga e acorda por causa da concussão, mas apaga novamente e morre
· Clínica → Intervalo lúcido
· RX: fratura do osso temporal
· TC: lesão hiperdensa biconvexa
· Tratamento cirúrgico se:
· ECG ≤ 8 + anormalidades pupilares / desvio da linha média ≥ 5mm / assintomáticos com espessura do hematoma > 15mm / volume > 30ml
· Hematomas subdurais – lesão venosa
· Efeito de massa → desvio da linha média
· Compromete as veias ponte (no espaço subdural)
· Fatores de risco: atrofia cortical, anticoagulantes
· TC com lesão hiperdensa em crescente, que acompanha a convexidade cerebral
· Clínica progressiva
· Cefaleia unilateral, midríase unilateral, ↑ PIC, coma, hemiparesia contralateral
· 1/3 dos pacientes podem apresentar intervalo lúcido!
· Tratamento cirúrgico se:
· Espessura > 10mm / Desvios da linha média ≥ 5mm / ECG ≤ 8 ou queda ≥ 2 / Assimetria pupilar
	HEMATOMA EXTRA / EPIDURAL
	HEMATOMA SUBDURAL
	· Espaço epidural
· Vaso: artéria meníngea média
· Fator de risco: trauma intenso no osso temporal 
· Clínica: intervalo lúcido (50-60%)
· Neuroimagem: imagem “biconvexa”
	· Espaço subdural
· Vaso: veias ponte
· Fator de risco: atrofia do córtex (idoso, alcoólatra, coagulopatia)
· Clínica: progressiva
· Neuroimagem: imagem “crescente”