DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ, MODIFICAÇÕES GRAVÍDICAS E ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL

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WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
OBSTETRÍCIA I
DIAGÓSTICO DE GRAVIDEZ
A gravidez inicia-se com a nidação, quando o blastocisto se implanta no útero.
· Zigoto → 2 células → 4 células → 8 células → Mórula → Blastocisto
· Os sinais de presunção são as queixas da paciente.
· Os sinais de probabilidade envolvem as alterações locais, mais provável.
· Os sinais de certeza envolvem sentir ou ouvir a gravidez.
Critérios Clínicos
Presunção - Queixa materna / sistêmica / mamária
· Náuseas, polaciúria, mastalgia, atraso menstrual, cloasma (mancha acastanhada na face por estímulo luminoso em região com aumento hormonal), tubérculos de Montgomery (hipertrofia das glândulas sebáceas mamárias), sinal de Hunter (aréola secundária), aumento de mamas.
Probabilidade – Útero, vagina e vulva
· Sinal de Hegar: amolecimento do istmo (entre o corpo e colo do útero)
· Sinal de Piskacek: assimetria uterina
· Sinal de Noble-Budin: preenchimento do fundo de saco lateral
· Sinal de jacquemier: meato e vulva roxos
Certeza – Ouvir ou sentir a gestação
· Sinal de Puzos: a partir da 14ª semana. Rechaço fetal, ao empurrar o útero ele sobe e desce
· Movimentação Fetal: após 18-20 semanas (pelo médico). Útero na cicatriz umbilical.
· Ausculta:
· Sonar > 10-12 semanas
· Pinard > 20 semanas
Critérios Laboratoriais
· HCG sangue/urina – pico na 8ª-10ª semana (sustenta o corpo lúteo até o crescimento da placenta)
· Teste imunológico (urina) detecta HCG
· Sangue (ELISA) quantifica o beta-HCG
· A subunidade alfa é comum no LH, FSH e TSH -> pode ter falso positivo no teste de urina, assim como falso negativo se urina com baixa densidade 
· A subunidade beta (+ específica) só aparece no HCG
· Beta-HCG > 1000 = gestação (95%)
USGTV
	4 semanas → saco gestacional (SG)
5 semanas → vesícula vitelínica
6/7 semanas → embrião / BCE +
SG ≥ 25 mm → tem que ter embrião (>6sem)
(*) Se não aparece o embrião após 8 semanas, a possibilidade é de uma gravidez anembrionária! Se até a sexta semana não tiver embrião, esperar mais duas semanas e repetir USGTV
Se viu saco gestacional, é gestação, mesmo que seja anembrionária
(**) (USGABD → adicionar 1 semana para cada fase)
	USG 6-12 semanas (1º tri) → idade gestacional + fiel
Utiliza-se o CCN (Comprimento Cabeça-Nádega)!
Margem de erro de apenas 5 dias, no 2o trimestre erra duas semanas e, no 3o trimestre, três semanas
MODIFICAÇÕES MATERNAS
Osteoarticulares
· Acentuação da lordose
· Marcha anserina (alarga a base de apoio)
· Relaxamento dos ligamentos (articulações) pela progesterona
Urinárias – filtra por dois, elimina escorias nitrogenadas pelos dois
· ↑TFG em 50%
· ↓Ureia e creatinina (metade dos valores pré-gravídicos) / glicosúria fisiológica
· Compressão ureteral + à direita (dilatação leve à moderada)
Respiratórias – respira por dois
· Hiperventilação
· Aumento do tempo expiratório – maior perda de CO2 para evitar acidose metabólica
· Num determinado momento o diafragma não consegue trabalhar tão bem, ocorrendo...
· Expansão do tórax (alarga espaço intercostal)
· Para compensar a redução da função diafragmática
· Alcalose respiratória compensada
Hematológicas – volume por dois
· ↑Volume plasmático em 50%
· Anemia fisiológica
· ↑20-30% eritrócitos (Hb normal > 11, 2o tri > 10,5)
· ↑50% plasma
· Ocorre uma hemodiluição pelo aumento desproporcional do plasma e eritrócitos
· Leucocitose (sem ↑bastões)
· Tendência pró-coagulante
· Tríade de Virchow (hipercoagulabilidade + estase + lesão endotelial)
· Compressão da cava inferior + ↓retorno venoso
· O período crítico de trombose na gravidez é o puerpério!
· Prevenir trombose: diminuir estase deambulação precoce!!!
Metabólicas – a glicose vai para a criança sempre!
· Hipoglicemia de jejum
· Hiperglicemia pós-prandial A gravidez desenvolve aumento da resistência periférica à insulina para proteção fetal, podendo levar à DMG!
 Mecanismo de passagem transplasentária da glicose: difusão facilitada
	EDEMA
MMII
	Hiperaldosteronismo secundário
	
	↓ Pressão coloidosmótica
	
	Útero comprime a cava
Cardiovasculares
· Hipercinética → sopro sistólico
· Placenta é uma “fístula” → ↓RVP
· PA = ↓RVP x ↑DC
· ↑DC: máximo 20 – 24 semanas (aumento de quase 30%)
· ↓PA: > queda no 2º trimestre
Gastrointestinais
· Relaxa o EEI (refluxo) pela ação da progesterona
· Relaxa o estômago (broncoaspiração), tempo de esvaziamento gástrico retardado
 Intubação é difícil também por ter piora do edema de mucosa e sangramento 
· Relaxa vesícula (↑ risco de cálculo) – a progesterona relaxa a musculatura e a contração lentifica
 Pode fazer laparoscopia, o melhor período é 2o trimestre
· Relaxa o intestino: ↓ peristalse (constipação)
· Reduz a secreção ácida (↓ úlcera péptica)
PRÉ-NATAL
	CONSULTAS DE PRÉ-NATAL
MS preconiza, no mínimo, 6 consultas, sendo:
	1º trimestre
	1
	Até a 28ª semana
	Consultas mensais
	2º trimestre
	2
	28ª a 36ª semana
	Consultas quinzenais
	3º trimestre
	3
	> 38 semanas
	Consultas semanais
Vitaminas
· Ferro: o ferro profilático (40-60mg Fe elementar) deve ser usado quando Hb > 11, a partir da 20ª semana até 3 meses pós-parto.
· Ácido fólico: 0,4mg – profilático (3 meses antes de engravidar) e até o 1º trimestre
· Prevenir defeitos do tubo neural e anemia megaloblástica
· Pode ser tomado durante toda a gestação, se a gestante quiser
· Filho anterior acometido com defeito do tubo neural ou usuária de anticonvulsivante, usar 10x a dose – 4 a 5mg
Apesar de não ter necessidade, pode ser prescrito polivitamínicos a partir do 2º trimestre, com vitaminas do complexo B e lipossolúveis (A, D, E, K).
· Exercício físico: normal!
· Atividade sexual: normal!
DPP e Idade Gestacional
· Regra de Nagele – utilizar a DUM
· Somar 7 ao dia
· Somar 9 (ou subtrair 3) ao mês
Exemplos:
Paciente menstruou dia 28/10/2016, qual a IG no dia 24/12/2016?
· OUT 3
· NOV 30 57 dias		57 : 7 = 8 semanas
· DEZ 24 
GPA – 
1 parto normal + 1 cesárea de gemelares = G2P2
Gesta e para não importa mais a quantidade de fetos, considera o número de eventos
Vacinas permitidas
· PERMITIDO - Inativos
· Tétano / difteria
· Hepatite A e B
· Influenza
· Raiva
· Meningococo
A dTPa deve ser dada para gestantes desde 2014! Se ela precisa de duas doses, será dT + dTPa. Se precisar de três doses, será 2 dT + dTPa. Prevenção de coqueluche
· A dTPa deve ser dada a partir de 20 semanas, desde 2017.
· Até 2016 era apenas a partir de 26 semanas.
· NÃO PERMITIDO – Atenuados
· Tríplice viral – 30 dias após rubéola ela pode engravidar
· Sabin
· Varicela
· BCG
· Febre amarela (convencer a paciente a não viajar para área de risco, caso for, vacinar!)
EXAMES DE PRÉ-NATAL – são 10 exames na rotina do MS (2012)
· TS e Rh, hemograma, glicemia jejum, VDRL, HIV, HBsAg, EAS, urocultura e toxoplasmose.
· VDRL e HIV podem ser feitos pelo teste rápido!
	T
	Tipagem sanguínea e Rh (Rh- fazer coombs indireto)
	E
	EAS e urocultura (rastrear bacteriúria assintomática)
	S
	Sexuais (HIV, HBV, VDRL)
	T
	Toxoplasmose
	A
	Anemia (hemograma) e Açúcar (glicemia)
	R
	Repetir...
	Repetir na 30ª semana: Hemograma, VDRL, HIV, HBsAg, glicemia jejum, EAS, urocultura
MS 2016 -> eletroforese de hemoglobina, mas os livros não falam disto, só para negras com anemia, etc
Toxoplasmose
· IgG- / IgM- → sem imunidade (repetir todo trimestre)
· IgG+ / IgM- → com imunidade (não necessita repetir toxo)
· IgG- / IgM+ → infecção aguda
· IgG+ / IgM+ → infecção aguda ou crônica
Teste da avidez 
· > 60% (alta) → > 4 meses
· < 30% (baixa) → < 4 meses
· Infecção aguda: espiramicina e rastrear feto via amniocentese
· Infecção fetal: adicionar sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico (intercalar com o tratamento da mãe)
· 3 semanas para cada um; trata a mãe (3 sem), trata o feto (3 sem) ...
USG (não é rotina MS)
· 11 – 14 semanas → TN (rastreio – aneuploidias / doenças cardíacas congênitas)
· Normal: < 2,5 mm
· 20 – 24 semanas → morfológico
Colpocitologia
· Mesma rotina para não-grávidas
· Não há contraindicação para a coleta
Rastreio de infecção por GBS (Strepcoccus agalactiae) (não é rotina MS)
·Swab vaginal e retal entre 35 – 37 semanas
· A infecção por GBS é a maior causa de sepse neonatal precoce
· Rastreio universal
· Não é necessário caso Bacteriúria atual p/ GBS
 (Já faz ATB intra-parto)	 Filho anterior teve GBS
	Profilaxia intraparto para GBS
	· Bacteriúria por GBS
· Filho anterior com GBS
· Swab positivo entre 35-37 semanas
· Sem rastreio com fator de risco
· TP prematuro (< 37 semanas)
· T°ax >38°C intraparto
· RPMO > 18 horas
· Ampicilina 2g EV (Ataque) e 1g 4/4h (Manutenção) ou
· Administrar penicilina cristalina 5 x 106 EV (A) e 2,5 x 106 (M) 4/4h (terapia de escolha) – ATB até clampear o cordão 
	Não fazer se:
· Cesariana eletiva
· Swab negativo < 5 semanas
· Sem rastreio sem risco