Etica e violencia sexual

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DM RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA 
Ginecologia e Obstetrícia 
 Violência sexual
ÉTICA 
Princípios 
▪ Beneficência – sempre beneficiar o pct. 
▪ Não maleficência - o ato médico não pode 
provocar, trazer uma maleficio ao pct. 
▪ Justiça - equidade 
▪ Autonomia - muito presente principalmente na 
GO. É a questão da pct ter juízo crítico e poder 
decidir se ela realmente quer realmente ser 
submetida a um procedimento, a um determinado 
ato médico que estamos propondo. 
 
No questão jurisdição 18 anos é a maioridade, no 
entanto na medicina, se pct for de menor, e observamos 
que ela tem consciência e coerência podemos sim 
orientá-las e falar o método contraceptivo, e não precisa 
chamar os responsáveis. Agora, se for abuso sexual é 
diferente, vc tem que chamar os responsáveis. Além 
disso, não pode compartilhar as informações passadas 
pela filha de menor de idade com os repoisáveis – sigilo 
médico. 
Três exceções que podemos quebrar o sigilo médico: 
autorização expressa (CID, no atestado), dever legal 
(doenças de notificação compulsórias – tem que 
informar a vigilância epidemiológica) e risco a terceiro 
(por exemplo, paciente com HIV e o parceiro não quer 
contar ao seu acompanhante). 
VIOLÊNCIA SEXUAL 
Conceito 
▪ Estupro é qualquer ato libidinoso não consentido 
por uma das partes; 
▪ A ONU considera violência contra a mulher 
“qualquer ato ou conduta baseada no gênero, que 
cause morte, dano ou sofrimento físico, sexual ou 
psicológico à mulher, tanto na esfera pública como 
na esfera privada”; 
▪ É preciso entender que, para quem sofreu tal 
crime, o simples fato de ter de procurar o sistema 
de saúde e/ou a delegacia de polícia já é um 
agravo resultante dessa violência; 
 
Epidemiologia 
▪ Muitas vezes ocorrem dentro do ambiente 
familiar, as principais vítimas são mulheres com 
menos de 20 anos, muitas vezes o estuprador é 
um conhecido da vítima (do próprio núcleo 
familiar), é independente de classe social (não é só 
na periferia, mesmo em classe bem favorecidas, 
esse crime acontece); 
▪ No Brasil, 135 mulheres são estupradas por dia, 1 
a cada 11 minutos, a maioria (70%) delas são 
estupradas pelo pai, avô, padrasto, irmão, primo, 
tio, cunhado, amigo da família (conhecidos da 
vítima, fazem parte do núcleo familiar); 
▪ O papel do médico é acolher a vítima, pois ela vai 
chegar extremamente fragilizada, ela precisa ser 
acolhida e ouvida, o ambiente hospitalar TEM QUE 
SER um ambiente DE conforto, perguntar se ela 
quer que chame algum familiar, amiga, e é muito 
importante o 
▪ NÃO JULGAMENTO 
 
Atendimento 
▪ Deve ser definido local específico, 
preferencialmente fora do espaço físico do pronto 
socorro ou da triagem, a fim de garantir a 
necessária privacidade durante a entrevista e os 
exames → acolhimento. 
 
Anamnese: 
▪ Deixar a paciente falar, ouvir o que ela quiser 
falar; não precisa saber de todos os detalhes – 
respeitar a paciente – algumas querem contar 
tudo, outras não. Deve ser respeitado; 
▪ O ideal é ter uma equipe multidisciplinar. 
 
 
Exame físico 
▪ Perguntar se ela autoriza ser examinada 
▪ Os dados obtidos durante a entrevista e nos exames 
físico e ginecológico e os resultados de exames 
complementares e relatórios de procedimentos 
devem ser cuidadosamente registrados no 
prontuário 
▪ O atendimento psicológico deve ser iniciado o mais 
brevemente possível, de preferência desde a 
primeira consulta, mantido durante todo o período 
de atendimento e pelo tempo necessário; 
▪ No serviço de saúde, devem ser realizados exame 
físico completo, exame ginecológico com reparo de 
eventuais lesões genitais presentes e coleta de 
amostras de sangue para exames laboratoriais; 
▪ Se tiver esperma na região → é a oportunidade de 
coletar o esperma, e deixa fixado em papel de filtro 
e ele vai ficar acondicionado junto com o prontuário 
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da paciente. Deixar até a polícia abrir um inquérito 
para investigar o criminoso 
 
Exames laboratoriais 
▪ Beta-HCG, testes rápidos: HIV, sífilis, hepatite B e C 
▪ Se não tiver os testes rápido: VDRL, HBSag, Anti 
HCV, anti-HIV; 
 
Após o acolhimento 
1. Procedimentos legais – medidas legais que a 
legislação brasileira exigi 
2. Que ela pode engravidar do criminoso 
3. Pode pegar IST’s não virais 
4. Pode pegar IST’s virais 
 
1.Procedimentos legais 
▪ Nova lei: Todos os casos de atendimento de 
vítimas de violência sexual devem ser 
comunicados à autoridade policial local. 
▪ Não é necessário apresentar Boletim de 
Ocorrência (BO) policial no atendimento. 
▪ Fazer a ficha de notificação compulsória imediata 
- Ficha de Notificação e Investigação de Violência 
Doméstica, Sexual e/ou Outras Violências. ” 
▪ Se for menor de idade → acionar também o 
conselho do tutelar ou a vara da infância e 
juventude. 
 
2.Contracepção de emergência 
▪ Os gestores de saúde têm a responsabilidade de 
garantir a disponibilidade e o acesso adequado à 
Anticoncepcional de emergência (AE). 
▪ A AE é desnecessária se a mulher ou a adolescente 
estiver usando regularmente método 
contraceptivo de elevada eficácia no momento da 
violência sexual. 
 
▪ A AE não produz efeitos sobre o endométrio, não 
modifica sua receptividade e não altera as 
condições para a implantação do blastocisto, caso 
a fecundação ocorra. Por esses mecanismos, a AE 
impede somente a fecundação, logo não é 
abortivo. 
 
▪ Primeira escolha da AE hormonal: o 
levonorgestrel 1,5 mg Dose única. 
▪ A AE deve ser realizada o quanto antes, dentro do 
limite de 5 dias (120 horas) da violência sexual. 
▪ A única contraindicação absoluta da AE, categoria 
4 da OMS, é a gravidez confirmada. 
 
3.Profilaxia das ISTs não virais (são em dose única) 
▪ Penicilina benzatina 2.400.000 UI IM (sífilis) – 
metade em cada nádega. 
▪ Ceftriaxona 500mg IM (gonococo) 
▪ Metronidazol 2g VO (tricomoníase) 
▪ Azitromicina 1g VO (Chlamydia). 
 
 
 
 
 
 
4.Profilaxia das ISTs virais 
▪ HIV 
▪ Iniciar até 3 dias. Por 4 semanas (28dias) 
▪ Tenofovir 300mg 
▪ Lamivudina 300mg 
▪ Dolutegravir 50mg. Se gravida no 1º 
trimestre substituir por Atazanavir + 
Ritonavir 
 
▪ Hepatite B 
▪ Esquema vacinal incompleto 
▪ Completar 
▪ Não vacinados ou desconhecidos 
▪ Imunoglobulina (até 14 dias) + vacina 
▪ IGHAHB – 0,06 mL/kg, IM –, em sítio de 
aplicação diferente da vacina (esta no 
deltoide). No caso de o volume a ser 
administrado ultrapassar 5 mL, deve-se 
dividir a aplicação em duas áreas corpóreas 
diferentes; 
▪ A gravidez, em qualquer idade gestacional, não 
contraindica a imunização para a hepatite B nem a 
oferta de IGHAHB; 
 
 
 
 
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Momento de realização dos testes: 
• Bioquímica (ALT): momento da exposição (D0), 45 dias 
após a exposição (D45), 90 dias após a exposição (D90) e 
180 dias após a exposição (D180); 
• Sorologia (anti-HCV): D0, D90 e D180; 
• HCV-RNA (PCR qualitativa): recomenda-se realizá-lo 
no nonagésimo dia (90) após a exposição, considerando 
a inexistência de medidas profiláticas, a exemplo de 
vacinas e imunoglobulinas, e diante de algumas 
evidências de que o tratamento da infecção aguda com 
antivirais (por exemplo: interferona) poderia prevenir a 
evolução da doença crônica; 
 
• Excepcionalmente, a avaliação sorológica deve ser 
repetida com 12 meses: nos casos que envolvem 
agressores coinfectados pelo HIV/HCV e quando a 
mulher tiver história de imunossupressão. A testagem 
anti-HIV também deve ser recomendada para mulheres 
que apresentem quadro sugestivo de infecção aguda 
pelo HIV, independentemente do intervalo desde a 
exposição; 
INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO 
▪ O Código Penal não exige nenhum documento para 
a prática do abortamento em casos de estupro, a 
não ser o consentimento da mulher; 
▪ Não é passivel de punição aborto em gestações 
motivadas por estupro. Não precisa de BO e não 
autorização do juíz. 
▪ O Código Penal afirma que a palavra da mulher que 
buscaos serviços de saúde afirmando ter sofrido 
violência deve ter credibilidade, ética e legalmente, 
devendo ser recebida como presunção de 
veracidade; 
▪ O objetivo do serviço de saúde é garantir o exercício 
do direito à saúde, portanto não cabe ao 
profissional de saúde duvidar da palavra da vítima, 
o que agravaria ainda mais as consequências da 
violência sofrida; 
Exigências Legais 
▪ Comunicados à autoridade policial - Todos os casos 
de pacientes que solicitem a realização de 
abortamento por gravidez motivada por estupro. 
▪ Termo de relato circunstanciado – pct vai contar o 
que ocorreu para dois profissionais da saúde. 
▪ Parecer técnico do médico – pct vai conversar com 
o médico e este vai avaliar se o tempo da idade 
gestacional é compativel com a violência. 
▪ Termo de aprovação do procedimento – redigito 
por 3 profissionais da saúde (medico, enfermeiro e 
psicologo) 
▪ Termo de responsabiliade – que todas as 
informações que a pct falou são veridicas. 
▪ Termo de consentimento – que concorda com o 
procedimento. 
 
▪ Menos de 16 anos precisa da assinatura dos pais. 
▪ Se exister divergências entre as partes → tem que 
acionar o poder público. 
 
▪ Objeção de consciência: o médico não quer realizar 
o procedimento e passa o caso para outro médico. 
É só para pessoas e não para instituições (igreja, 
hospital) 
 
Prática do stealhing 
▪ É uma prática que consiste na retirada do 
preservativo durante uma relação sexual 
consentida e tem se tornado uma prática comum 
atualmente; 
▪ Existe o consentimento do casal em ter a relação 
sexual com preservativo, mas, durante o ato, sem 
que a mulher perceba, o homem retira o 
preservativo, sendo este cenário enquadrado como 
estupro; 
▪ Portanto, a mulher que buscar o atendimento deve 
receber todas as profilaxias indicadas. Se houver 
gestação, a prática do aborto também é permitida 
nos mesmos moldes das interrupções legais; 
 
Aborto legal 
▪ Estupro 
▪ Risco de vida materna - são necessários avaliação 
multiprofissional de, no mínimo, dois médicos, de 
modo que ambos devem elaborar um laudo 
atestando que existe risco de óbito, caso a gestação 
prossiga, consentimento informado e que essa seja 
a maneira mais adequada de preservar a saúde da 
gestante → aqueles casos que a paciente tem 
cardiopatia grave por exemplo, que a própria 
fisiologia da gestação faz com que fique 
potencializada; nesses casos tem que ter laudo de 2 
médicos: de preferência um GO e um especialista da 
área + consentimento da gestante; 
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Ginecologia e Obstetrícia 
▪ Anaencefalia → o laudo tem que ser feito por 2 
médico além do exame ultrassonográfico realizado 
a partir da 12ª semana de gestação e deve conter: 
Duas fotografias, 
identificadas e datadas, 
uma com a face do feto 
em posição sagital e a 
outra com a visualização 
do polo cefálico no corte 
transversal, 
demonstrando a ausência 
da calota craniana e de 
parênquima cerebral 
identificável; 
 
▪ TODOS OS CASOS: CONSENTIMENTO DA 
PACIENTE! 
SINAIS DE ABUSO SEXUAL EM CRIANÇAS E 
ADOLESCENTES 
Comportamento/sentimento 
▪ Medo ou pânico de certa pessoa ou sentimento 
generalizado de desagrado quando a criança é 
deixada sozinha em algum lugar com alguém; 
▪ Medo do escuro ou de lugares fechados; 
▪ Mudanças extremas, súbitas e inexplicáveis no 
comportamento, como oscilações no humor entre 
retraída e extrovertida; 
▪ Mal-estar pela sensação de modificação do corpo e 
confusão de idade 
▪ Regressão a comportamentos infantis, como choro 
excessivo sem causa aparente, enurese, chupar 
dedos; 
▪ Tristeza, abatimento profundo ou depressão 
crônica. Fraco controle de impulsos e 
comportamento autodestrutivo ou suicida; 
▪ Baixo nível de auto-estima e excessiva preocupação 
em agradar os outros; 
▪ Vergonha excessiva, inclusive de mudar de roupa na 
frente de outras pessoas; culpa e autoflagelação; 
▪ Ansiedade generalizada, comportamento tenso, 
sempre em estado de alerta, fadiga; 
▪ Comportamento disruptivo, agressivo, raivoso, 
principalmente dirigido contra irmãos e um dos pais 
não incestuoso; 
▪ Alguns podem ter transtornos dissociativos na 
forma de personalidade múltipla. 
 
Sexualidade 
▪ Interesse ou conhecimento súbitos e não usuais 
sobre questões sexuais; 
▪ Expressão de afeto sensualizada ou mesmo certo 
grau de provocação erótica, inapropriado para uma 
criança; 
▪ Desenvolvimento de brincadeiras sexuais 
persistentes com amigos, animais e brinquedos; 
▪ Masturbar-se compulsivamente; 
▪ Relatos de avanços sexuais por parentes, 
responsáveis ou outros adultos; 
▪ Desenhar órgãos genitais com detalhes e 
características além de sua capacidade etária. 
 
Hábitos, cuidados corporais e higiênicos 
▪ Abandono de comportamento infantil, de laços 
afetivos, de antigos hábitos lúdicos, de fantasias, 
ainda que temporariamente; 
▪ Mudança de hábito alimentar: perda de apetite 
(anorexia) ou excesso de alimentação (obesidade); 
▪ Padrão de sono perturbado por pesadelos 
frequentes, agitação noturno, gritos, suores, 
provocados pelo terror de adormecer e sofrer 
abuso; 
▪ Aparência descuidada e suja pela relutância em 
trocar de roupa; 
▪ Resistência em participar de atividades físicas;  
frequentes fugas de casa; 
▪ Prática de delitos; 
▪ Envolvimento em prostituição infanto-juvenil; 
▪ Uso e abuso de álcool, drogas lícitas e ilícitas. 
 
Frequência e desempenho escolar 
▪ Assiduidade e pontualidade exageradas, quando 
ainda frequenta a escola. Chega cedo e sai tarde da 
escola, demonstra pouco interesse ou mesmo 
resistência em voltar para casa após a aula; 
▪ Queda injustificada na frequência escolar; 
▪ Dificuldade de concentração e aprendizagem 
resultando em baixo rendimento escolar; 
▪ Não participação (ou pouca) nas atividades 
escolares. 
 
Relacionamento social 
▪ Tendência ao isolamento social com poucas 
relações com colegas e companheiros; 
▪ Relacionamento entre crianças e adultos com ares 
de segredo e exclusão dos demais; 
▪ Dificuldade de confiar nas pessoas à sua volta; 
▪ Fuga de contato físico