Antibioticoterapia: Uso e Resistência

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Antibioticoterapia
Lavínia Vasconcellos Patrus Pena 2021
2021
Meningite Bacteriana Aguda -> principais agentes: S. Pneumoniae, N. meningitidis, H. Influenzae b, L. monocytogenes, S. aureus, S. agalactiae
Antibióticos: substâncias produzidas por organismos vivos (fungos, bactérias etc.) que inibem o crescimento ou destroem outros microrganismos 
· Em sentido + amplo: incluir as substâncias sintéticas ou semissintéticas com a mesma ação 
· Conhecimento dos processos moleculares de replicações bacterianas permitiu o desenvolvimento racional de compostos que interferem no seu ciclo vital
Uso irracional de antibióticos 
· Infecções virais (sarampo, catapora e 90% das infecções do trato respiratório superior) 
· Tratamento de estados febris de origem desconhecida
· Dosagem ou frequência incorretas
· Necessidade de outras condutas simultâneas, (ex. drenagens, remoções etc.)
· Falta de conhecimentos bacteriológicos
Susceptibilidade / resistência aos antibióticos
· [] do antibiótico no local da infecção deve ser suficiente para inibir o crescimento do microrganismo agressor, e não ser tóxica ao hospedeiro -> definição individual
· Defesas do hospedeiro preservadas = agentes bacteriostáticos (inibir o crescimento -> controlar um pouco a resposta e o sistema imune do organismo do individuo ajudar também)
· Defesas do hospedeiro diminuídas = agentes bactericidas (destruição)
Prevenção da resistência bacteriana: vacinação apropriada, cateteres estéreis, lavagem mãos, antibioticoterapia baseada padrões locais, infecção Vs colonização (cateter), profilaxia
Escolha de um antibiótico -> 3 situações frequentes: 
· Terapia empírica (inicial): agente não foi identificado e existe risco na espera: escolher antibiótico de largo espectro ou associações
· Terapia racional (definitiva): agente agressor identificado: espectro estreito e atóxico
· Terapia profilática: cirurgias (+ comum: infecções de pele) ou contato íntimo com a bactéria: escolher o + indicado (usualmente usa-se uma dose menor)
	1900
	Relatos do uso de arsênico para tratar sífilis
	1936
	Uso clínico das sulfonamidas
	1940
	Valor terapêutico da penicilina e da estreptomicina -> era moderna da terapia antibiótica
	1950
	Anos dourados” da quimioterapia antimicrobiana
Inevitável Destino dos Antibióticos
· Glicopeptídeos: classe com maior potência para os gram positivos
	1944
	S. aureus resistente à Penicilina
	1961
	SARO: S. aureus resistente à Oxacilina
	1997
	GISA: S. aureus intermediário aos Glicopeptídeos
	2002
	GRSA: S. aureus resistente aos Glicopeptídeos
Princípios de Antibioticoterapia
Situação ideal:
· Diagnóstico do estado infeccioso
· Diagnóstico etiológico (de certeza) diferente de diagnóstico presuntivo
· Conhecer sensibilidade do germe -> utilizar ATB dirigido ao agente e menor espectro
Aspectos importantes sobre uso de ATB: mecanismo de ação, espectro de atuação, farmacocinética (interações e efeitos adversos), posologia e principais indicações clínicas 
Principais classes: Betalactâmicos (parede celular), Aminoglicosídeos, Macrolídios, Lincosamidas, Quinolonas, derivados de Imidazólicos
Glicopeptídeos, Cloranfenicol/Tianfenicol, Tetraciclinas, Polimixinas, Estreptograminas, Derivados da Sulfa
Via de administração 
· Via oral: tratamento de casos leves a moderados -> comodidade, economia, facilidade de uso 
· Via endovenosa: via de escolha para infecções graves 
· Nível terapêutico imediato 
· Comodidade para administrar doses elevadas 
· Biodisponibilidade é integral (sem perda na absorção ou inativação gástrica) 
· Via Intramuscular
· Tópica 
Betalactâmicos 
Todos têm em comum uma amida cíclica (anel) 
Drogas bactericidas 
Compartilham o mesmo modo de ação, mas tem propriedades muito distintas 
Penicilinas, Cefalosporinas, Carbapenêmicos (ação em bactérias + resistentes -> ambiente intrahospitalar) e Inibidores da Betalactamase 
Ligação a proteínas que se localizam entre as 2 membranas -> impede a ancoragem da proteína entre as 2 membranas da parede celular -> não formação da parede celular
Resistência: 
1928: Fleming descobre a penicilina 
1941: Início do uso da penicilina para fins terapêuticos 
+ de 70 anos depois ainda são as drogas “centrais” no tratamento antimicrobiano de uma enorme variedade de infecções 
Penicilinas 
Naturais
Penicilina G e Penicilina V
Benzilpenicilina: Formas
· Cristalina = eliminação rápida -> 12 a 24 milhões UI/dia
· Procaína (600.000UI) e benzatina (1.200.000UI) = depósito 
Espectro de ação 
· Espiroquetas: Leptospira interrogans e Treponema pallidum 
· Anaeróbios: Clostridium spp, Fusobacterium, Peptostreptococcus sp
· Exceto: B. fragilis 
· Cocos gram negativos: Neisseria meningitidis 
· Cocos gram positivos: Estreptococos: S. pneumoniae, S. pyogenes, S. agalactiae, Streptococcus grupo viridans 
· Outros: Listeria monocytogenes (meningite nos extremos de idade), Actinomyces
· Exceto: Nocardia, Pasteurella multocida 
Indicações + comuns: infecções estreptocócicas: amigdalites, erisipela, endocardites (subagudas), infecções puerperais e dentarias, Actinomicoses (exceto Nocardia), leptospirose e sífilis
Semissintéticas
Penicilinas + Radicais: Isoxazolilpenicilinas, Aminopenicilinas, Ureidopenicilinas, Carboxipenicilinas 
Oxacilina/ Isoxazolilpenicilinas
Após a década de 1940, rapidamente emergiram cepas de S. aureus resistente a penicilina natural
· S. aureus = produção de penicilinase (B-lactamase)
Drogas resistentes à ação das penicilinases -> betalactamases
Ação contra Estafilococos sensíveis à meticilina/oxacilina: MSSA (meticilina susceptível ao S. Aureus) ou Estafilococo oxa-S
Oxacilina -> droga disponível no Brasil 
· Ligação proteica 84-98% (prejudica atividade)
· Eliminação renal ~ 80% 
· Baixa absorção tubo digestivo (uso parenteral) 
· Intervalo de uso: 4-6h (meia-vida curta) 
Indicações: droga de escolha após identificação de estafilococos MSSA: Celulite, Furunculose, Endocardite, PAC, Osteomielite 
Aminopenicilinas
Espectro de ação 
· Cocos gram positivos: Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, S. viridans 
· Enterococos: > atividade E. Faecalis 
· Listeria
· Bacilos Gram negativos: E. coli, Proteus, H. influenzae não produtor betalactamase, Salmonella, Shigella 
Sem atividade contra: Klebsiella, Enterobacter, Serratia, P. aeruginosa, Micoplasma, Clamídia, bacteroides fragilis 
· Resistencia natural a estas bactérias 
Ureidopenicilinas 
Piperacilina (espectro de ação um pouco + amplo que as Aminopenicilinas): dosagem e segurança
· Dose habitual: 200-300 mg/kg/dia 4/4-6/6 h 
· Insuficiência renal: ajuste necessário 
· Insuficiência hepática: sem necessidade 
Piperacilina + Tazobactam 
Inibidores de betalactamase
Inibe uma enzima que destrói os betalactâmicos -> em quadros em que há uma maior chance de resistência ao betalactâmicos
Associação Betalactâmico/IBL
· Betalactamases 
· Cromossômicas (B. fragilis, P. aeruginosa, enterobactérias, MRSA) 
· Plasmidiais: Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae e Moraxella catarrhalis
· Inibidores das betalactamases:
· Agem melhor nas betalactamases plasmidiais
· Restauram atividade dos betalactâmicos
· Melhoram muito atividade contra anaeróbios
· Restauram ação contra estafilococos Oxa-S 
Indicações: infecções mistas de origem comunitária, pneumonia aspirativa, peritonite, infecções necrotizantes de partes moles, pé diabético, otite e sinusite de repetição 
Cefalosporinas
Classificação: 5 gerações: 
	1ª geração
	2ª geração
	3ª geração
	4ª geração
	5ª geração
	Cefalotina (cefalexina), Cefazolina, Cefadroxila
	Cefuroxima, Cefoxitina, Cefaclor
	Ceftriaxona, Cefotaxima, Ceftazidima
	Cefepime
	Ceftaroline, Ceftobiprole
Derivadas do ácido 7-aminocefalosporânico (ACA) -> Cephalosporium Acremonium (esgoto da Sardenha) 
· Cefalosporina C em 1953: ATB fraco, mas com amplo espectro de ação e não era destruído pelas betalactamases e com ação anti estafilocócica
Cefalotina foi sintetizada em 1964: 2 radicais 
· R1: espectro de ação; afinidade PBP; R as Betalactamases 
· R2: aumenta a meia-vida 
PrimeiraGeração 
Resistente às betalactamases dos estafilococos Oxa-Sensiveis
Sensível às betalactamases dos gram negativos 
Atividade antimicrobiana: 
· Boa atividade contra cocos gram positivos (exceção enterecocos, MRSA e S. epidermidis) 
· Atividade restrita sobre gram negativo (Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis) 
· Atividade contra anaeróbios (cavidade oral) -> exceção: Bacteroides fragilis
Indicações + comuns: pele, ITU não complicada e ITU em gestantes, profilaxia cirúrgica (Cefazolina), tratamento ambulatorial após esquema parenteral, faringoamigdalite (2ª escolha: estafilococos produtores de penicilinase)
Não recomendadas para sinusite, otite média e PAC -> pouca ação contra H. influenzae e M. catarrhalis
Segunda Geração 
Melhora espectro para gram negativo e perde para gram positivo 
Drogas de posologia muito ruim -> não utilizadas muito na prática
Espectro de Ação: 
· Cocos gram positivos e negativos 
· H. influenzae, M. catarrhalis 
· Enterobactérias (E. coli, Klebsiella, P. mirabilis, Salmonella, Shigella) 
· Bacteroides fragilis (Cefoxitina)
· Não oferece cobertura para Pseudomonas 
Indicações Clínicas: 
· Infecções respiratórias (faringoamigdalite, otite média aguda, sinusite aguda, pneumonia comunitária) -> 2ª escolha 
· Infecções de pele e subcutâneo (celulite sem porta de entrada -> alternativa à AMX/CLAV ou cefalexina) 
· Casos refratários -> pneumococo penicilino-resistente (resistência intermediária), Cefuroxima 
· Infecções urinárias por bacilo gram negativo entérico 
Terceira Geração 
Maior espectro contra gram negativo 
· H. influenzae, M. catarralis, Neisseria spp, Citrobacter spp, 
· Enterobacter spp, Acinetobacter spp, M morganii, Serratia sp
Principais indicações: (Ceftriaxona e Cefotaxima) tratamento empírico de meningoencefalites bacterianas, infecções pneumocócicas, DSTs, infecções intestinais e peritonite bacteriana espontânea 
Ceftazidima: resposta contra Pseudomonas (frequência elevada em ambiente hospitalar)
Melhor penetração SNC -> 1ª opção para meningocefalite
Espectro ação da Ceftriaxona e Cefotaxima 
· Gram positivos e Gram negativos
· Sem atividade contra: 
· Anaeróbios (AMX/CLAV)
· Pseudomonas aeruginosa (Ceftazidima)
· Legionella spp, Chlamydia spp, Mycoplasma spp (Macrolídios, Quinolona)
· Listeria monocytogenes (Ampicilina)
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lAVÍNIA VASCONCELLOS PATRUS pena