INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO REDUZIDA

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INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO REDUZIDA 
A fisiopatologia requer uma injúria a estruturas cardíacas de forma brusca ou gradual, e mecanismos compensatórios são 
deflagrados como o estímulo à vasoconstricção. O sistema nervoso (SN) simpático promove a ativação do sistema renina-
angiotensina-aldosterona (SRAA), com retenção de sódio e água, e esses mecanismos compensatórios promovem o 
remodelamento cardíaco. 
 
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS E DIAGNÓSTICO: 
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome complexa na qual o coração é incapaz de bombear sangue de forma a atender às 
necessidades metabólicas tissulares, ou pode fazê-lo somente com elevadas pressões de enchimento. Tal síndrome pode ser 
causada por alterações estruturais ou funcionais cardíacas e caracteriza-se por sinais e sintomas típicos, que resultam da redução 
no débito cardíaco e/ou das elevadas pressões de enchimento no repouso ou no esforço. 
A despeito de grandes avanços terapêuticos, a IC é uma síndrome grave e muito prevalente, acometendo no mundo cerca de 23 
milhões de pessoas. A sobrevida após 5 anos de diagnóstico pode ser de apenas 35%, com prevalência que aumenta conforme a 
faixa etária (aproximadamente de 1% em indivíduos com idade entre 55-64 anos, chegando a 17,4% naqueles com idade maior ou 
igual a 85 anos). Dados recentes distinguem a mortalidade tardia (1 ano) entre portadores de IC crônica, conforme a classificação 
por fração de ejeção (Quadro 1), atingindo maior taxa em portadores da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida 
(ICFEr) (8,8%), seguida da insuficiência cardíaca com fração de ejeção intermediária (ICFEi) (7,6%) e da insuficiência cardíaca com 
fração de ejeção preservada (ICFEp) (6,3%). 
A IC pode ainda ser classificada pelo tempo de evolução (aguda vs. crônica), estágios evolutivos e estágios funcionais. 
 
No Brasil, dados do registro BREATHE revelam elevada taxa de mortalidade intra-hospitalar, uma das mais altas do mundo ocidental. 
Além disso, identificam como principal causa de reospitalizações a má aderência à terapêutica específica da IC. A etiologia 
isquêmica é a mais prevalente no mundo. Em nosso meio, o inadequado controle de comorbidades com a hipertensão arterial e o 
diabete, além da persistência de doenças negligenciadas como febre reumática e doença de Chagas, justificam causas frequentes 
dessa síndrome. 
 
FISIOPATOLOGIA: 
Qualquer insulto ao funcionamento das estruturas cardíacas pode promover a evolução para IC. A instalação do dano ao 
funcionamento cardíaco pode ter início brusco como no infarto agudo do miocárdio (IAM) ou insidioso como nas crônicas 
sobrecargas de volume ou pressão. Na maioria dos casos, após determinado insulto, os pacientes se mantêm longos períodos 
assintomáticos antes de manifestar os primeiros sinais ou sintomas e descompensação. Mecanismos compensatórios deflagrados 
pelo dano cardíaco estão relacionados aos períodos assintomáticos. 
Precocemente ocorre a ativação do sistema nervoso (SN) simpático, que permite aumento na frequência cárdica com influência 
direta sobre o débito cardíaco, estímulo aos receptores beta-adrenérgicos do miocárdio, promovendo maior força contrátil, além de 
influir sobre o endotélio com estímulo à vasoconstricção. O SN simpático promove ainda a ativação do sistema renina-angiotensina-
aldosterona (SRAA). O SRAA estimula a retenção de sódio e água com a elevação das forças de Frank-Starling, que permitem a 
sustentação inicial do débito cardíaco. No entanto, esses mecanismos compensatórios promovem também o remodelamento 
cardíaco (hipertrofia dos miócitos, apoptose celular e deposição de fibrose). Com o passar do tempo, tais mecanismos entram em 
falência e surgem os primeiros sinais e sintomas de IC. 
 
DIAGNÓSTICO 
História e exame físico detalhados são fundamentais para a identificação da IC. No entanto, em pacientes em estágios mais crônicos, 
a detecção de sinais e sintomas congestivos pode não ser tão simples pela ação de processos adaptativos. Nesses casos, exames 
complementares são de grande auxílio no diagnóstico inicial ou na identificação de sintomas e sinais de descompensação clínica. 
 
Em geral, exames complementares simples como eletrocardiograma em repouso, radiografia de tórax, dosagem sérica de BNP 
ou NT-pró-BNP e ecocardiograma transtorácico são suficientes na abordagem inicial, além de fornecer condições para 
classificação e definição do prognóstico. 
 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 
Abordagem multidisciplinar em modelo de clínica de insuficiência cardíaca 
Programas de manejo multidisciplinar de doença crônica, pautados na educação dos pacientes e cuidadores, aliados à monitoração 
mais rigorosa, são uma estratégia reconhecida no tratamento da ICFEr, levando a resultados positivos em desfechos clínicos como 
hospitalizações, atendimentos em unidades de emergência e qualidade de vida. Nessa programação, além das orientações gerais 
relacionadas ao tratamento (não farmacológico e farmacológico) e prognóstico, deve ser reforçado o estímulo ao autocuidado (peso 
diário, atividade física, cuidados com dieta, uso regular dos medicamentos, observar sinais e sintomas de descompensação). 
Restrição hidrossalina: 
A restrição de sódio em pacientes com ICFEr continua sendo motivo de muita controvérsia. Não existem grandes estudos 
randomizados que amparem essa conduta. Sabemos apenas que o consumo excessivo pode atuar como fator de descompensação 
da doença, por deflagrar hipovolemia. Por sua vez, a restrição excessiva também pode ser deletéria e agravar a resposta neuro-
hormonal. Com base nisso, a diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) recomenda que a ingesta de sal não ultrapasse 
7 g diários. Quanto à restrição hídrica, a situação não é diferente, e não temos consenso. 
Controle do peso: 
Sabemos que a obesidade, especialmente em graus avançados, é indutora de remodelamento miocárdico com comprometimento 
da função ventricular e que a perda de peso nos pacientes com obesidade mórbida é segura e desejável. Porém, as recomendações 
de perda de peso em pacientes com obesidade leve ou sobrepeso não são tão categóricas. E isso se deve ao “paradoxo da 
obesidade”, fenômeno documentado em estudos observacionais nos quais a mortalidade era menor em pacientes com IC e IMC 
entre 30-35 kg/m2 quando comparados com os que tinham IMC normal. 
Tabagismo e uso de bebidas alcoólicas: 
Todos os pacientes devem interromper o hábito tabágico, e aqueles que não o conseguem por conta própria devem ser encorajados 
a procurar serviços especializados. O uso de bebidas alcoólicas também pode ser deletério em pacientes portadores de IC, seja 
pela capacidade de induzir diretamente a disfunção ventricular ou pela possibilidade de desencadear arritmias. Pacientes com 
cardiomiopatia alcoólica devem ser orientados a interromper completamente o hábito. 
Reabilitação cardíaca: 
Existem muitas evidências de que a redução da atividade física contribui para a redução da capacidade funcional na ICFEr, porém 
ainda é incomum a prescrição de exercícios supervisionados para esses pacientes. E isso ocorre mesmo com a reabilitação cardíaca 
se revelando como estratégia terapêutica segura, minimizando o comprometimento progressivo da condição física durante a 
evolução da doença. Apesar de o único grande estudo randomizado com reabilitação cardíaca e IC não ter demonstrado redução 
na mortalidade, ele e vários outros estudos menores demonstraram que o treinamento físico regular aumenta a capacidade funcional, 
melhora a qualidade de vida e reduz hospitalizações. Considerando esses dados, podemos afirmar que a reabilitação está indicada 
no paciente com ICFEr, preferencialmente com o tratamento farmacológico maximizado, sendo proscrita somente em pacientes 
instáveis. 
Vacinação: 
A taxa de vacinação para influenza e pneumococo nos pacientes com IC é classicamente reduzida em nosso meio, com valores que 
se revelam particularmente baixos entre os indivíduos que descompensam.Recomenda-se que a vacina anti-influenza seja feita 
anualmente e a vacina antipneumocócica a cada 5 anos. 
 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: 
O tratamento farmacológico da ICFEr tem três objetivos primordiais: reduzir a mortalidade, reduzir a morbidade e melhorar a 
qualidade de vida. 
Os medicamentos que têm essas três características são: inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), 
bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA), inibidores da neprilisina e dos receptores da angiotensina (INRA), 
betabloqueadores, antagonistas dos receptores mineralocorticoides (ARM), inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (iSGLT2), 
hidralazina com nitrato e ivabradina. 
Os medicamentos que apenas reduzem a morbidade e melhoram a qualidade de vida são: digoxina e diuréticos de alça e tiazídicos. 
Os principais medicamentos e suas respectivas doses-alvo são descritos na Tabela 1. As principais recomendações dos 
medicamentos utilizados na ICFEr são descritas nos Quadros 5 e 6. Um fluxograma de tratamento farmacológico da ICFEr é 
proposto na Figura 1. 
 
 
 
 
 
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA) 
São medicamentos utilizados desde a década de 1980 (IECA) e de 2000 (BRA) com comprovados benefícios em morbidade e 
mortalidade e na qualidade de vida. Os IECA devem ter preferência em relação aos BRA, pois estes mostraram ser não inferiores 
aos IECA; as evidências com os IECA são mais robustas. Os IECA e BRA devem ser usados em pacientes de quaisquer etiologias 
e em todas as classes funcionais da New York Heart Association (NYHA). Os BRA devem ser utilizados quando o paciente tiver 
intolerância aos IECA. Os principais achados relacionados a essa intolerância são tosse persistente e intensa (ocorre em cerca de 
10-20% dos casos) e angioedema (menos de 1%). Os principais eventos adversos dos IECA e BRA são hipotensão arterial, 
hipercalemia e insuficiência renal. 
 
Betabloqueadores 
Entre os principais benefícios estão o efeito no remodelamento reverso ventricular associado ao aumento da fração de ejeção do 
ventrículo esquerdo. Eles devem ser usados em quaisquer etiologias e em todas as classes funcionais da NYHA. É importante 
destacar que, no início do tratamento, alguns pacientes podem piorar um pouco os sintomas, mas isso reverte após alguns dias, 
portanto o paciente deve ser orientado a manter o medicamento. Outro aspecto importante refere-se a pacientes com diabete melito 
(DM), doença pulmonar obstrutiva crônica ou asma, nos quais existe receio da utilização desses fármacos. Esses indivíduos têm os 
mesmos benefícios dos demais, e apenas os pneumopatas graves têm restrições ao uso, podendo ser amenizado pela utilização 
de betabloqueadores cardiosseletivos (bisoprolol e succinato de metoprolol). Constitui contraindicação ao seu uso a presença de 
bradicardia sintomática, bloqueio atrioventricular avançado (exceto se tratado com marca-passo), hipotensão (pressão arterial 
sistólica < 90 mmHg) e doença broncoespástica grave. Não deve também ser iniciado em pacientes com insuficiência cardíaca 
descompensada, sobretudo aguda ou necessitando de tratamento com agente inotrópico positivo beta-agonista intravenoso. 
 
Antagonistas dos receptores mineralocorticoides (ARM) 
As ARM devem ser usados em pacientes de quaisquer etiologias e em pacientes das classes funcionais II-IV da NYHA. Não existem 
evidências para a utilização em pacientes em classe funcional I da NYHA. Os principais eventos adversos dos ARM são hipotensão 
arterial, hipercalemia e insuficiência renal. 
 
FIGURA 1 Fluxograma de tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. 
BRA: bloqueador do receptor de angiotensina; BRE: bloqueio do ramo esquerdo; CDI: cardiodesfibrilador implantável; FA: fibrilação atrial; FC: frequência cardíaca; FE: 
fração de ejeção; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IC: insuficiência cardíaca; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; NYHA: New York 
Heart Association; TRC: terapia de ressincronização cardíaca; VE: ventrículo esquerdo. 
Inibidores da neprilisina e dos receptores da angiotensina (sacubitril/valsartana) 
Até o momento, só existe um representante dessa classe terapêutica que atua simultaneamente no sistema renina-angiotensina-
aldosterona (SRAA) e na endopeptidase neutra, que é o sacubitril/valsartana, utilizado desde 2015, com comprovados benefícios 
em morbimortalidade e qualidade de vida. O sacubitril/valsartana deve ser usado preferencialmente em pacientes já em uso de IECA 
ou BRA, mas que permanecem sintomáticos, porém pode ser utilizado também como primeira terapia. Pode ser utilizado em 
quaisquer etiologias e em pacientes das classes funcionais II, III e eventualmente na IV da NYHA. Os principais eventos adversos 
do INRA são hipotensão arterial, hipercalemia e insuficiência renal. É fundamental destacar que, ao iniciar um ARM ou um IECA ou 
um BRA ou um INRA, devem-se monitorar a função renal e o potássio, sendo necessários exames em cerca de 7-14 dias após o 
início e repetir a cada ajuste de dose e/ou piora clínica. 
Inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (ISGLT2) 
Os inibidores de SGLT2 levam a uma redução da glicose plasmática, inibindo a reabsorção tubular renal de glicose, com a resultante 
glicosúria. Essas mudanças relacionadas à glicemia também estão associadas com natriurese, diurese osmótica, perda modesta 
de peso, aumento do hematócrito e redução da pressão arterial. Esses efeitos representam mudanças potencialmente favoráveis 
que podem levar a uma redução na incidência de IC em pacientes com diabete tipo 2, como inicialmente mostrado no estudo EMPA-
REG. Destacam-se dois recentes estudos: DAPA-HF com dapagliflozina e EMPEROR-reduced com empagliflozina, ambos em 
pacientes com ICFEr com a presença concomitante ou não de diabete tipo 2. Nos dois estudos houve redução do desfecho primário, 
a combinação de tempo para o primeiro agravamento de IC (hospitalização ou visita urgente com necessidade de administração 
intravenosa de terapia para IC) ou morte decorrente de causas cardiovasculares. 
 
Ivabradina 
A ivabradina é uma droga única em seu mecanismo de ação, inibindo seletivamente a corrente If no tecido do nó sinoatrial e 
reduzindo a frequência cardíaca (FC). Ela determina redução do desfecho combinado de morte cardiovascular ou hospitalização 
por IC, redução de hospitalização total, redução de hospitalização por IC e morte por IC. Para ser utilizada, o paciente precisa estar 
em ritmo sinusal, sintomático e com a FC maior que 70 bpm. Pode ser utilizada em quaisquer etiologias e em pacientes das classes 
funcionais II, III e IV da NYHA. O principal evento adverso da ivabradina é a bradicardia sintomática. 
Digoxina 
Apenas melhora a qualidade de vida e reduz hospitalizações, sem impacto na redução de mortalidade. É um medicamento que pode 
ter muitos efeitos colaterais por intoxicação relacionados a níveis séricos maiores que 1,2 ng/mL, podendo inclusive causar morte. 
É recomendada a monitorização dos níveis séricos, procurando mantê-los entre 0,5-0,9 ng/mL. Os principais eventos adversos são 
bradicardia sintomática, bloqueio atrioventricular, extrassístoles ventriculares frequentes, náuseas e vômitos. 
Hidralazina e nitrato 
Esta associação medicamentosa foi a primeira intervenção a mostrar benefício clínico em pacientes com insuficiência cardíaca em 
1986. Porém, quando foi comparado com um IECA, mostrou-se inferior, sendo, portanto, uma terapia de segunda linha. A principal 
indicação, entretanto, é a utilização em indivíduos intolerantes aos IECA ou BRA por insuficiência renal e ou hipercalemia. Em 
indivíduos negros americanos em classes funcionais III e IV da NYHA, já em terapia otimizada, houve benefício adicional. Os 
principais eventos adversos da associação de hidralazina/nitrato são hipotensão arterial, taquicardia reflexa e cefaleia. 
Diuréticos de alça e tiazídicos 
Os diuréticossão os medicamentos mais usados na ICFEr para aliviar os sintomas congestivos. Porém, dependendo da forma como 
são utilizados, em detrimento das drogas com benefícios de mortalidade, podem aumentar as complicações, seja por distúrbios 
hidroeletrolíticos e/ou por arritmias graves. Dessa forma, recomenda-se o uso na menor dosagem possível para manutenção do 
status euvolêmico. Os principais eventos adversos dos diuréticos são hipotensão arterial, distúrbios hidroeletrolíticos, arritmias 
supraventriculares e ventriculares e insuficiência renal.