Aula 12 - Traumatismos

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Traumatismos 
CONSIDERAÇÕES GERAIS 
 Traumatismo cranioencefálico (TCE) 
o Em 25% dos traumas contusos ou fechados 
o Associados a altas taxas de mortalidade e 
morbidade 
o Morte decorre de aumento progressivo da 
PIC (pressão intracraniana) 
o Causas: acidentes com carros, tiros, 
facadas, chutes, mordidas e quedas 
 
 Traumatismo medular 
o Maioria com lesões em outros órgãos 
o Casos de concussão são mais 
associados à mortalidade e 
morbidade do que compressão 
o Causas: acidentes com carros, tiros, 
mordidas e quedas 
o Não esquecer de hérnia de disco 
intervertebral traumática (Hansen III) 
 
 Traumatismos nem sempre são evidentes 
 
AUTORREGULAÇÃO 
 PAM – PIC = PPC 
 Encéfalo tem mecanismos para tentar reduzir 
a PIC, quando a PIC aumenta demais e o 
encéfalo perde a capacidade de controle a 
PPC cai 
 No trauma os vasos encefálicos são rompidos 
e perdem a capacidade de autorregulação, 
causando isquemia encefálica ou medular se 
a PAM cair
 
FISIOPATOLOGIA 
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO TRAUMATISMO MEDULAR 
Lesão 
primária 
(direta) 
Parênquima, vasos, ossos → Compressão, 
contusão, laceração, tração 
Concussão, hemorragia, edema, fratura, luxação → morte e 
dano de neurônios, axônios e células da glia 
Lesão 
secundária 
(processos 
bioquímicos) 
 
EXCITOTOXICIDADE 
o Glutamato vaza e não 
é removido 
o Estimulam vizinhas 
o Consomem ATP 
o Influxo de Na e Ca 
o Ca ativa enzimas 
(destruição) 
o Na atrai água (edema 
citotóxico) 
MUDANÇAS VASCULARES 
o Hemorragia, obstrução e 
destruição dos vasos 
o Perde autorregulação 
(hipotensão = isquemia) 
o Edema vasogênico 
o Hipoxemia 
o Anaerobiose / acidose 
Inativa bombas de Ca e Na 
ESTRESSE 
OXIDATIVO 
o Favorecido por 
isquemia, ferro 
(hemorragia), 
Ca e lipídeos 
o Peroxidação 
de membranas 
INFLAMAÇÃO 
o Neurônios lesados, 
liberam mediadores 
o Ca ativa enzimas 
o Iniciam coagulação 
(trombose e 
isquemia) 
Objetivos do tratamento 
 Dano causado por LESÃO PRIMÁRIA FOGE, em 
geral, do CONTROLE do clínico 
 Única forma de intervenção é a 
ESTABILIZAÇÃO de fraturas e remoção de 
hemorragias 
 Intervenção visa EVITAR QUE A CASCATA DE 
DANOS SECUNDÁRIOS afete o tronco 
encefálico e imponha perda excessiva de 
tecido cerebral 
 Não há dados clínicos retrospectivos e 
prospectivos suficientes acerca de TCE canino 
e felino, o que faz as recomendações serem 
feitas a partir de estudos em humanos 
 
Abordagem inicial 
 ABC do trauma 
 Fluidoterapia 
 Vasopressores 
 Oxigenação 
 Testes rápidos (hematócrito, proteínas totais, 
glicemia, uréia e creatinina) 
 
Fluidoterapia 
 Hipotensão (PAS < 120/90 mmHg) e 
hipovolemia são danosas 
 
TABELA DE FLUIDOTERAPIA 
 
TIPO DE FLUIDO DOSE RECOMENDAÇÃO / CUIDADO 
Colóide sintético 
5 a 10 mL/kg 
5 mL/kg/ gatos / 5 a 10 minutos 
Por 15 a 20 minutos e reavaliar 
Limitar a 40 mL/kg/hora 
Hidratados hipotensos 
Solução salina (NaCl 7,5%) 4 a 5 mL/kg 
Por 15 a 20 minutos e reavaliar 
Acompanhar com cristalóide 
Inotrópico e imunomodulador 
Cuidado hipernatremia 
Cristalóide isotônico (NaCl 0,9%) 
(menos água livre que RL) 
20 a 30 mL/kg (cães) 
10 a 20 mL/kg (gatos) 
Por 15 a 20 minutos e reavaliar 
Papa ou concentrado de hemácias 10 a 15 mL/kg 
Administrar em 4 horas 
Meta é normalizar perfusão e elevar 
hematócrito a 25-30% 
 Avaliar se o paciente precisa de sangue total ou plasma fresco congelado (10 a 15mL/kg/ 2x dia) 
 
Em pacientes irresponsivos à fluidoterapia 
Fármaco Dose Recomendação 
Dopamina 
5 a 12 
µg/kg/min 
Vasodilatação inadequada 
Contratilidade reduzida 
Lesão cardíaca traumática 
Norepinefrina 1 a 10 
µg/kg/min 
Vasodilatação inadequada 
Dobutamina 1 a 20 
µg/kg/min 
Contratilidade reduzida 
Lesão cardíaca traumática 
 
Oxigenação 
 Avaliar 
o FR e padrão 
o Coloração de mucosas 
o Auscultação 
o Considerar toracocentese ou dreno 
torácico 
o Gasometria: (PaO2 >90; PaCO2 = 35 a 
45 mmHg) 
o Oximetria (SaO2 > 95%) 
 
 Equipamentos de aporte 
o Máscara facial (temporária) 
o Cânula / cateter nasal (40% / 50 a 100 
mL/kg/min) – canto medial, espirros, 
jugular 
o Cateter transtraqueal 
o Gaiolas 
o Ventilação (inconscientes) 
 
 
 
 
Alterações de padrão respiratório 
 Cheyne-Stokes: caracterizada por períodos 
de hiperventilação e apneia; associada com 
dano em estrutura cortical profunda 
 Hiperventilação: > 25mrm de forma regular; 
ocorre por lesão em ponte, mesencéfalo ou 
hipóxia / acidose) 
 Respiração apnêustica: fase inspiratória 
prolongada, seguida de expiração e apneia; 
lesão em medula obloga (bulbo, porção mais 
caudal do tronco) e prognóstico ruim 
 Hipoventilação alveolar central: curta, lenta e 
regular; medula espinhal 
 
Alteração de padrão cardíaco 
 Reflexo de Cushing (bradicardia com 
hipertensão) 
o Autorregulação e volume máximo se 
esgotam 
o PIC sobe 
o Fluxo sanguíneo cai (isquemia e não 
remove CO2) 
o Aumento CO2 local afeta centros 
vasomotores, libera catecolaminas e 
aumenta PAM, numa tentativa de 
manter a perfusão cerebral 
o Barorreceptores detectam hipertensão 
sistêmica e iniciam bradicardia reflexa 
o Ex: FC pós trauma 160 e PAS 160. Trata. 
FC cai para 40 
 
Avaliação secundária 
 Deve ser feita com animal já normovolêmico e 
com oxigenação adequada 
 Inclui avaliação de outros sistemas corpóreos 
(pulmões, órgãos abdominais e sistema 
musculoesquelético) – pode exigir outros 
exames de sangue e de imagem 
 Antes da sedação, se possível, incluir 
avaliação do sistema nervoso (exame 
neurológico completo) – TC preferida 
 Início da terapia específica 
 Ênfase de exame neurológico varia 
 
TERAPIA ESPECÍFICA PARA TCE 
 Elevação de cabeça 
o Cerca de 15 a 30° 
o Ajuda na redução da PIC por facilitar 
retorno venoso 
o Usar maca inclinada (cuidado com 
obstrução do fluxo jugular) 
 
 Manitol (diurético osmótico) 
o Dose: 0,5 a 1,5 g/kg em 10 a 20 min 
o Cuidados: com filtro, limitar a 3 bolus a 
cada 24 horas, manter hidratação, 
manter osmolaridade em 320 mOsm/L 
(evitar IRA – evidências conflitantes) 
o Mitos: não aumenta hemorragia, não 
causa desvio osmótico reverso e não 
tem efeito sinérgico com furosemida 
o Mecanismos de redução da PIC: 
vasoconstrição reflexa por redução de 
viscosidade (rápida), redução na 
produção de LCR, varredura ROS, 
atração edema extravascular para 
espaço intravascular (15 – 30 min/2-5h) 
 
 Salina hipertônica (7,5%) 
o Dose: 4 mL/kg em 15 a 20 minutos e 
sempre com cristalóide 
o Cuidados: hipernatremia, 
hipercloremia, acidose, insuficiência 
cardíaca congestiva, lesão renal 
aguda (menos comum que manitol) 
o Mitos: hipotensão rebote (porque Na é 
absorvido, diferente do manitol) 
o Efeitos: expansão volêmica por 
aumento do gradiente osmótico, 
aumento do débito cardíaco e pressão 
arterial, inotrópica positiva, 
imunomoduladora, melhor nos 
hipovolêmicos e hipotensos 
 Anticonvulsivantes 
o Terapia profilática por 7 dias pós-
trauma 
o Reduz crises imediatas (até 24 horas) e 
precoces (24h – 7 dias), mas não tem 
efeito sobre tardias (> 7 dias) 
o Crises em 54% dos humanos com TCE e 
7% dos cães 
 
 Cirurgia 
o Em caso de hemorragia intracraniana 
acessível à intervenção cirúrgica 
(necessita de TC para confirmar) 
o Reparo de fratura de crânio aberta ou 
deprimida 
o Recuperação de fragmento ósseo ou 
corpo estranho contaminado e 
alojado no parênquima 
o Em animais em deterioração, apesar 
de terapia médica rigorosa 
 
 Não são indicados 
o Glicocorticóides: evidências 
experimentais limitadas do benefício 
de metilpredinisolona (SoluMedrol) em 
altas doses (bolus 30 mg/kg no 
momento em que o paciente é 
recebido e repetir em 2h e 6h), mas 
ensaio clínico prospectivo, 
randomizado e controlado mostrou 
taxas de óbito elevadas. Hemorragia 
intestinal, imunossupressão, 
hiperglicemiao Antioxidantes: dimetilsulfóxido, 
alupurinol, formulações com 
superóxido dismutase, antagonistas de 
receptores de glutamato e opióides, 
bloqueadores de canal de cálcio têm 
evidências experimentais 
o Há estudos de indução de hipotermia 
(reduz citocinas)e de uso de insulina 
(reduz glicemia) 
 
TERAPIA ESPECÍFICA PARA TRAUMA MEDULAR 
 Imobilização em maca rígida 
o 30% das fraturas e luxações não são 
visíveis na radiografia 
 
 Repouso ou cirurgia 
o Coaptação externa (tala, fibra de vidro) e 
repouso restrito em gaiola por 6 a 8 
semanas para permitir a consolidação 
óssea (enfermagem!) 
o Cirurgia de descompressão e/ou 
estabilização é amplamente aceito para: 
plégicos ou com função motora mínima, 
animais que pioram apesar de manejo 
clínico adequado, dor incontrolável, 
evidência clínica ou imagem de fratura 
instável 
 
 Manitol (diurético osmótico) 
o Dose: 0,5 a 1,5 g/kg em 10 a 20 min 
o Cuidados: com filtro, limitar a 3 bolus a 
cada 24 horas, manter hidratação, 
manter osmolaridade em 320 mOsm/L 
(evitar IRA – evidências conflitantes) 
o Mitos: não aumenta hemorragia, não 
causa desvio osmótico reverso e não 
tem efeito sinérgico com furosemida 
o Mecanismos de redução da PIC: 
vasoconstrição reflexa por redução de 
viscosidade (rápida), redução na 
produção de LCR, varredura ROS, 
atração edema extravascular para 
espaço intravascular (15 – 30 min/2-5h) 
 
 Salina hipertônica (7,5%) 
o Dose: 4 mL/kg em 15 a 20 minutos e 
sempre com cristalóide 
o Cuidados: hipernatremia, 
hipercloremia, acidose, insuficiência 
cardíaca congestiva, lesão renal 
aguda (menos comum que manitol) 
o Mitos: hipotensão rebote (porque Na é 
absorvido, diferente do manitol) 
o Efeitos: expansão volêmica por 
aumento do gradiente osmótico, 
aumento do débito cardíaco e pressão 
arterial, inotrópica positiva, 
imunomoduladora, melhor nos 
hipovolêmicos e hipotensos 
 
 Analgesia 
o Corticóides e AINE’s podem ajudar a 
reduzir a dor, mas não exercem 
proteção sobre a medula 
o Evidências limitadas do benefício de 
metilpredinisolona (Solu-Medrol) em 
altas doses (bolus de 30 mg/kg e 
infusão de 5,4 mg/kg/h por 48 horas), 
como antioxidante, mas risco de 
pneumonia e sepse (MUITO 
CONTROVERSO) 
 
 
PROGNÓSTICO TCE 
 Reservado a ruim, mas capacidade de 
recuperação surpreendente 
 Fatores a considerar: 
o Idade 
o Estado físico geral 
o Nível de consciência 
o Presença de reflexos de tronco 
o Presença de lesões concomitantes 
 
 ESCALA DE COMA GLASGOW MODIFICADA 
 
PROGNÓSTICO TRAUMA MEDULAR 
 Depende do tipo e gravidade da lesão 
primária, e eficácia e rapidez de tratamento 
de secundárias e lesões concomitantes 
 Presença de dor profunda se relaciona 
positivamente com bom prognóstico 
 Falta de dor profunda não significa 
incapacidade de recuperar função 
neurológica (12% de externas e 69% em hérnia) 
 Lesões cervicais têm 36% de mortalidade 
cirúrgica e estão relacionadas à 
hipoventilação (mas, de 14 animais, 10 
ventilados sobrevivem) procedimento caro 
 
 
Escala modificada de glasgow 
Atividade motora Pontuação 
Marcha e reflexos espinhais normais 6 
Hemiparesia, tetraparesia ou 
descerebração 
5 
Decúbito, rigidez extensora intermitente 4 
Decúbito, rigidez extensora constante 3 
Decúbito, rigidez extensora constante com 
opistótono 
2 
Decúbito, diminuição ou ausência de 
reflexos espinhais, hipotonia muscular 
1 
 
Reflexos do tronco encefálico Pontuação 
Reflexos pupilares normais e reflexo 
oculocefálico (OC) normal 
6 
Reflexos pupilares lentos a luz com reflexo 
OC normal ou diminuído 
5 
 Miose bilateral sem resposta a luz com 
reflexo OC normal ou diminuído 
4 
 Pupilas ponta de alfinete com reflexo OC 
diminuído ou ausente 
3 
Midríase unilateral sem resposta à luz com 
reflexo OC diminuído ou ausente 
2 
Midríase bilateral sem resposta a luz com 
reflexo OC diminuído ou ausente 
1 
Nível de consciência Pontuação 
Períodos de alerta ocasional e responde ao 
ambiente 
6 
Depressão ou delírio, capaz de responder, 
mas talvez inapropriadamente 
5 
Semicomatoso, responde a estímulos visuais 4 
 Semicomatoso, responde a estímulos 
auditivos 
3 
Semicomatoso, responde a estímulos 
dolorosos 
2 
Comatoso, não responde a estímulos 
dolorosos 
1 
 
 Pontuação final máximo 18 e mínimo 3 
correspondente a somatória das pontuações 
 Animais que pontuam 8 no Glasgow tem 50% 
de chance de sobrevivência