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Glândula tireoide ❖ Situada na porção anterior do pescoço ❖ Altura da 5ª à 7ª vertebra cervical ❖ Peso médio 20 a 30g (mais pesada nas mulheres) ❖ Formato de H com dois lobos ❖ Mede 4cm de altura, 2cm de largura e 3 a 4cm de espessura ❖ Suprida pelas artérias tireóideas superior, inferior e média. ❖ A drenagem venosa é realizada pelas veias tireoidianas superiores, médias e inferiores. ❖ Rede de drenagem linfática: essa rede caminha para os linfáticos subcapsulares na superfície da glândula, e, daí, para os coletores externos. A primeira estação de drenagem no pescoço são os linfonodos do compartimento central ou nível VI. As estações subsequentes são os níveis III e IV (jugulocarotídeo médio e baixo) do pescoço e os linfonodos mediastinais superiores. Pode ainda haver uma drenagem para o nível V (supraclavicular), o nível II (jugulocarotídeo alto). ❖ Função: a tireoide é regulada pelo eixo hipotálamo-hipófise-tireoide e por outros fatores como o nível de iodo. A principal regulação ocorre pela tireotrofina (TSH) ou pelo hormônio estimulador da tireoide. O TSH aumenta a produção de hormônios tireoidianos e possui, ainda, um efeito trófico. Há incremento na produção de TSH com a liberação de tireotrofina (TRH). Com o aumento de liberação de hormônios tireoidianos, ocorre diminuição da liberação de TSH e TRH. ❖ Além do TSH, outros hormônios influenciam as células tireoidianas, como o hormônio luteinizante (LH), a gonadotrofina coriônica, os estrógenos, a insulina e o hormônio de crescimento (GH). ❖ Os hormônios secretados pela glândula tireoide são a tiroxina (T4), a tri- iodotironina (T3) e pequenas quantidades de precursores hormonais monoiodotirosina (MIT) e di- iodotirosina (DIT). A tireoide secreta 80% de T4 e 20% de T3. Nos tecidos periféricos, T4 é convertido em T3 com atividade biológica superior. Anamnese ❖ As doenças da tireoide são mais frequentes nas mulheres e surgem em faixas etárias distintas. Bócios multinodulares acontecem principalmente após os 40 anos. ❖ Naturalidade e procedência: saber do paciente pois ele pode ser de áreas pobres em iodo (regiões de bócio endêmico). ❖ Profissão: algumas profissões há manipulação de material que contém iodo, antissepticos iodados ou hormônios tireoidianos. Podem surgir o “hipertireoidismo factício”. ❖ O paciente procura o médico se queixando de “problema na tireoide”, cansaço, nervosismo, dispneia e palpitações. Podem aparecer com “caroço no pescoço”. ❖ Fatores desencadeantes ou concomitantes: puberdade, gestação, traumas emocionais ou físicos e infecções. ❖ Uso de medicamentos: substâncias iodadas (xaropes, contrastes radiológicos), medicamentos cardiológicos (propranolol, amiodarona). Sinais e sintomas Normalmente são sintomas e sinais locais, sintomas gerais e alterações psicológicas. ❖ Dor: Sua causa principal é a tireoidite aguda ou subaguda. Mais raramente, pode ser ocasionada por hemorragia ou necrose de um nódulo tireoidiano. Na tireoidite subaguda, a dor deve ser diferenciada da amigdalite ou da faringite. A dor: piora com a deglutição ou com a palpação; irradiação para os arcos mandibulares ou ouvidos, acompanhada de aumento do volume da glândula, sintomas de hipertireoidismo, febre baixa e mal-estar geral. ❖ Dispneia: manifestação incomum, causada pela compressão da traqueia, principalmente quando o paciente flete a cabeça. ❖ Disfonia: ou rouquidão é provocada pela compressão do nervo laríngeo recorrente. ❖ Disfagia: decorre da compressão ou invasão neoplásica do esôfago. É de suma importância a caracterização do tempo de evolução, pois há pacientes que sabem da presença de um nódulo por vários anos. Entretanto, um crescimento rápido, em semanas ou poucos meses, levanta sempre a suspeita de câncer. Sintomas de hiperfunção tireoidiana (hipertireoidismo): ❖ Aumento do metabolismo basal ❖ Hipersensibilidade ao calor ❖ Aumento da sudorese corporal ❖ Perda de peso ❖ Aumento do apetite (mas o paciente emagrece). ❖ Poliúria e polidipsia, denunciando a presença de diabetes melito, podem estar presentes e ocorrem em razão do aumento do metabolismo dos carboidratos e dos lipídios (gliconeogênese). ❖ Sugestivas de hipertireoidismo: queixas de nervosismo, irritabilidade, ansiedade, insônia, tremores, choro fácil e hiperexcitabilidade. ❖ Sistema cardiovascular: taquicardia, palpitações e dispneia de esforço, fibrilação atrial, miocardiopatia tireotóxica. Aumento do volume de ejeção e da frequência cardíaca, assim como vasodilatação periférica, reproduzindo o quadro da síndrome hipercinética, ou seja, hiperatividade cardíaca, bulhas hiperfonéticas, aumento da pressão arterial sistólica e queda da diastólica (pressão diferencial aumentada), pulso rápido, com frequência entre 100 e 160 bpm. É comum o encontro de ritmo irregular causado por fibrilação atrial e de sopro sistólico na área pulmonar ❖ Sistema digestivo: aumento da motilidade intestinal (diarreia). ❖ Sistema reprodutor: alterações menstruais, oligomenorreia, ginecomastia, amenorreia ou polimenorreia. No homem: perda da libido e impotência. ❖ Sistema musculoesquelético: fraqueza muscular (principalmente cinturas pélvica e escapular). O paciente refere dificuldade para se levantar, subir escadas, pentear os cabelos. ❖ Sintomas oculares: exoftalmia com exoftalmopatia. A exoftalmopatia é autoimune, com isso, o globo ocular é empurrado para fora. O paciente relata lacrimejamento, fotofobia, sensação de areia nos olhos, dor retro-ocular, edema subpalpebral e diplopia. ❖ Na retração da pálpebra superior, a esclera aparece acima da íris, tornando os olhos "abertos" e produzindo o “olhar de medo ou de espanto”, o que configura a fácies basedowiana. ❖ Sistema nervoso: paciente se mostra irrequieto, hipercinético, fala rapidamente, demonstra apreensão e costuma segurar firmemente as mãos entre os joelhos, além de apresentar tremores finos nas mãos. Observa-se também hiper-reflexia, sendo o reflexo aquileu o que melhor traduz essa alteração. ❖ Pele e fâneros: pele fina, sedosa, úmida e quente, devido à vasodilatação. As mãos são quentes e úmidas. Unhas podem se apresentar descoladas do leito, chamadas onicolise (unhas de Plummer). Cabelos são finos e lisos, algumas vezes podem aparecer vitiligo, anemia perniciosa e miastenia gravis. Sintomas e sinais de hipofunção tireoidiana (hipotireoidismo): ❖ Cansaço, hipersensibllidade ao frio e tendência para engordar são as principais queixas, que podem evoluir para intenso cansaço, desânimo e dificuldade de raciocínio. ❖ Em grau mais avançado, surgem desatenção, desleixo com a aparência e com os próprios pertences, apatia, lentidão de movimento e da fala (voz arrastada, rouquenha), letargia e coma. Em geral, o coma é desencadeado por estresse (infecções, traumas, cirurgia) ou por medicamentos (anestesia, barbitúricos e tranquilizantes). ❖ Comum: constipação intestinal (fezes secas e endurecidas). Galactorreia, amenorreia, infertilidade, diminuição da libido, ginecomastia, parestesias (formigamento), dores musculares e dores articulares. Osteoporose, hipercalemia (náuseas, vômitos e anorexia). ❖ Acontece diminuição da sudorese, pele seca e descamada, unhas fracas e quebradiças, cabelos ressecados e queda. ❖ Edema de membros inferiores e periorbital. ❖ Fácies mixedematosa: fisionomia apática, pele infiltrada, com bolsas subpalpebrais, enoftalmia e, às vezes, língua protrusa (macroglossia). ❖ Os pacientes se mostram calmos e desinteressados, participam pouco da consulta e demonstram dificuldade para se lembrar de fatos e datas. A voz é rouca e arrastada. Seus movimentos são lentos, preguiçosos, levando-osa demorar na execução das manobras do exame físico, tais como trocar de roupa, sentar-se e levantar-se. O exame do sistema nervoso mostra lentidão dos reflexos profundos, mais evidente no reflexo aquileu. Exame físico da tireoide Inspeção, palpação e ausculta. Inspeção e palpação: ❖ definir a forma e tamanho da glândula, se houver aumento, deve- se esclarecer se é global ou localizado. ❖ Ao inspecionar e palpar a tireoide, solicite que o paciente realize deglutições "em seco", o que permite caracterizar melhor o contorno e os limites da tireoide. ❖ Definir a forma e os limites da tireoide. ❖ Por meio da palpação, determinam- se o volume ou as dimensões da glândula, seus limites, a consistência e as características da sua superfície (temperatura da pele, presença de frêmito e sopro). ❖ Além disso, é importante dar atenção especial à hipersensibilidade, à consistência e à presença de nódulos. Manobras para palpar a tireoide: ❖ Abordagem posterior: paciente sentado e examinador de pé atrás dele. As mãos e os dedos rodeiam o pescoço, com os polegares fixos na nuca e as pontas dos indicadores e médios quase a se tocarem na linha mediana. O lobo direito é palpado pelos dedos da mão esquerda, enquanto os dedos da outra mão afastam o esternocleidomastóideo. Para o lobo esquerdo, as coisas se invertem ❖ Abordagem anterior: paciente sentado ou de pé e o examinador sentado ou de pé na sua frente. São os polegares que palpam a glândula, enquanto os outros dedos apoiam-se nas regiões supraclaviculares. ❖ Paciente e examinador nas mesmas posições da abordagem anterior, com a palpação com uma das mãos que percorre toda a área da tireoide. Exame físico geral Oftalmopatia: No exame dos olhos, observa-se se há edema palpebral e da conjuntiva, protrusão ocular (exoftalmia), hiperemia e edema conjuntiva! e quemose. Tais alterações, que constituem oftalmopatia tireotóxica, podem ser agrupadas em classes. Mixedema pré-tibial: No mixedema pré- tibial, as lesões cutâneas afetam a face anterolateral da perna, mas não ficam necessariamente limitadas à área pré-tibial. Palpação da tireoide. Doenças da tireoide As principais afecções da tireoide são os bócios (uni ou multinodulares), as tireoidites, as disfunções tireoidianas e o câncer de tireoide. Paratireoides As paratireoides, quase sempre em número de quatro, situam-se atrás da tireoide, acopladas à sua face posterior, na altura dos polos inferiores e superiores de cada lobo. As paratireoides secretam o hormônio paratireoidiano ou paratormônio, um polipeptídio cujas principais funções estão relacionadas com o metabolismo do cálcio e as unidades metabólicas dos ossos. Os órgãos-alvo do paratormônio são, portanto, os ossos e os rins. SINAIS E SINTOMAS Hipoparatireoidismo: caracterizada por secreção ou ação deficiente do paratormônio (PTH), com redução dos níveis plasmáticos de cálcio e aumento dos níveis de fosfato, na presença de função renal normal. Os sinais e os sintomas mais importantes do hipoparatireoidismo são atribuíveis à hipocalcemia. ❖ Manifestações agudas: Tetania: irritabilidade neuromuscular. Os sintomas da tetania podem ser leves (dormências periorais, parestesias de mãos e pés, câimbras musculares) ou graves (espasmo carpopodal, laringospasmo e convulsões focais ou generalizadas). Há pacientes que apresentam sintomas menos específicos como fadiga, irritabilidade, ansiedade e depressão, bem como alguns que, mesmo com hipocalcemia grave, não apresentam sintomas neuromusculares. Convulsões Alterações cardiovasculares: hipotensão, redução da contratilidade miocárdica e insuficiência cardíaca congestiva, por meio de mecanismo ainda não definido. A hipocalcemia causa prolongamento do intervalo QT no eletrocardiograma, que se associa a repolarização ventricular precoce e desencadeia arritmia cardíaca. Papiledema ❖ Manifestações crônicas Distúrbios extrapiramidais: Alguns dos pacientes com essa doença desenvolvem parkinsonismo; outros, distúrbios do movimento (distonia, hemibalismo, coreoatetose) ou demência, enquanto há aqueles que permanecem assintomáticos. Em alguns casos, os sintomas extrapiramidais melhoram com o tratamento à base de vitamina D e cálcio. Doenças oculares: catarata. Manifestações esqueléticas: osteosclerose, espessamento cortical e anormalidades craniofaciais. Anormalidades dentarias Manifestações ectodérmicas: pele seca, áspera e inchada, áreas de alopecia, cabelos secos, unhas frágeis e quebradiças, com estrias transversais características. Alterações renais: hipercalciúria franca e possível nefrolitíase Os sinais de Trousseau e de Chvostek são de extrema importância no diagnóstico do hipoparatireoidismo, pois traduzem irritabilidade neuromuscular por tetania latente devido à hipocalcemia. Sinal de trousseau: manguito do aparelho de pressão insuflado, por 3 min, 20 mm de mercúrio acima da pressão sistólica do paciente. Nos casos de hipocalcemia, ocorrem flexão do punho, extensão das articulações interfalangianas e adução do polegar, configurando o que se costuma chamar de "mão de parteiro". Sinal de chvostek: é pesquisado pela percussão do nervo facial, adiante do pavilhão auditivo. Quando há hipocalcemia, aparece contração da musculatura da face e do lábio superior no lado em que se fez a percussão. É importante ressaltar que o sinal de Chvostek ocorre em 10% da população normal. Hiperparatireoidismo: síndrome clínica resultante do excesso de paratormônio (PTH) que pode ser de três tipos: primário, secundário e terciário. ❖ Hiperparatireoidismo primário (HPTP): resulta da hipersecreção do hormônio da paratireoide (PTH), ou paratormônio, por adenoma em 85 a 95% dos casos, hiperplasia em 5% ou carcinoma em < 1%, sem que haja uma causa extraparatireoidiana. É a causa mais comum de hipercalcemia diagnosticada ambulatorialmente. Manifestações comuns (primário): ❖ nefrolitíase e a doença óssea (osteíte fibrosa cística), ambas por prolongada exposição ao excesso de PTH. ❖ Os sintomas atribuídos à hipercalcemia incluem anorexia, náuseas, constipação intestinal, polidipsia e poliúria. ❖ Renal: Nefrolitíase, hipercalciúria, nefrocalcinose, insuficiência renal crônica e anormalidades na função tubular renal. ❖ Neuromuscular: Fraqueza muscular e fadiga. ❖ Neuropsiquiátricos: sintomas neurocomportamentais como letargia, labilidade emocional, ansiedade, depressão, comportamento psicótico e disfunção cognitiva são frequentes em pacientes com HPTP. ❖ Gastrintestinal: anorexia, vômitos, dores abdominais e constipação intestinal. ❖ Ocular: queratite em banda (depósitos de cálcio na conjuntiva ou na córnea). ❖ Exame físico: Não existem alterações específicas no exame físico do HPTP. Raramente encontram-se depósitos de cálcio na córnea, alterando a acuidade visual (queratite "em bandà'). O exame com lâmpada de fenda, em geral, é necessário para o diagnóstico. ❖ Hiperparatireoidismo secundário: tem como causa principal a insuficiência renal crônica (IRC) e resulta de hipocalcemia crônica, produção deficiente de calcitriol e hiperfosfatemia. Esse quadro pode evoluir para um estado de hipersecreção autônoma de PTH, que, acompanhada de hipercalcemia, caracteriza o hiperparatireoidismo terciário. Manifestações comuns (secundário): ❖ Em geral, é assintomática, mas pode causar fibrose cística (fraqueza), dor óssea e muscular, e necrose avascular. ❖ O hiperparatireoidismo secundário é associado a distúrbios do metabolismo mineral, principalmente do cálcio e fósforo, que parecem predispor a calcificação arterial e aterosclerose, aumentando o risco de mortalidade cardiovasculare por todas as causas. ❖ Exame físico: observam-se protrusão frontal, deformidades ósseas (encurvamento dos membros, costelas em colar de contas) e marcha bamboleante. ❖ Hiperparatireoidismo terciário: estado de hipersecreção autônoma de PTH, acompanhado de hipercalcemia plasmática, geralmente resultantes da evolução de hiperparatireoidismo secundário.
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